1. С современных позиций дисбактериоз не яв­ляется самостоятельной нозологической формой.



1.1 На стабильность и состав микрофлоры кишеч­ника влияют факторы внешней и внутренней среды, а она, в свою очередь, определяет здоровье кожи, нор­мальное пищеварение, устойчивость к инфекциям.

1.2 Возрастающая актуальность проблемы дис­биотических состояний усугубляется ухудшающими­ся экологическими условиями жизни; увеличением новорожденных с морфофункциональной незрело­стью; искусственным вскармливанием младенцев; внутриутробной гипоксией.

1.3 На развитие дисбактериоза влияют:
— лечение антибиотиками и химиотерапевтиче­скими средствами;
— аллергодерматозы;
— острые кишечные инфекции, хронические за­болевания ЖКТ;
— снижение иммунологической реактивности ор­ганизма;
— гиповитаминозы (заеды, сухость кожи и слизи­стой);
— неправильный режим питания (диета, голодание).

1.4 В фокусе внимания стоматологов — заболе­вания слизистой оболочки полости рта. При данной патологии часто бывают необходимы параллельные осмотры, обследования пациентов и консультации у врачей педиатров, морфологов, дерматологов, им­мунологов и гастроэнтерологов.

1.5 Согласно отраслевому стандарту («Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». Об­щие вопросы. Приказ МЗСР №321. Москва. 2003 г.), дисбактериоз кишечника определяют как клинико­лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций, который характеризуется изменением регуляции качествен­ного и/или количественного состава нормофлоры, метаболическими и иммунологическими нарушения­ми, у части пациентов сопровождающийся клиниче­скими симптомами поражения кишечника.

1.6 Концентрация микрофлоры полости рта в норме:
— Стрептококки — 106-7
— Лактобактерии — 103
— Стафилококки — 103
— Грибы рода Candida — 102
— Группа кишечной палочки — 0.

2. Дисбактериозы различают:

— Дисбиотический сдвиг.
— Дисбактериоз I-II степени (снижение количе­ства бифидо и/или лактобактерий).
— Дисбактериоз III степени (выраженный дефи­цит бифидо и/или лактобактерий).
— Дисбактериоз IV степени (бактериемия, сеп­сис).

Особенности:

Дисбиотический сдвиг (латентная или компенси­рованная форма):

— выраженные клинические признаки могут от­сутствовать;
— незначительное количественное повышение одного вида условно патогенных микроорганизмов при сохранении нормального видового состава ми­крофлоры полости рта.

Дисбактериоз I-II степени:

— субкомпенсированная форма характеризуется более выраженными изменениями состава микро­флоры: выявление двух-трех патогенных видов на фоне некоторого снижения титра лактобактерий. У больных с бактеритозом I-II степени, как правило, имеются и клинические симптомы болезни.

Дисбактериоз III степени:

— выявление патогенной монокультуры при рез­ком снижении или полном отсутствии физиологиче­ской микрофлоры (лактобактерии, негемолитиче­ский стрептококк).

Дисбактериоз IV степени:

— наличие патогенных видов бактерий с патоген­ными грибами;
— бактериемия, сепсис.

3. Диагностика дисбактериоза основывается на определении как самих организмов в кишеч­ной полости, пристеночной слизи или биоптате, так и продуктов их метаболизма.

4. Техника коррекции дисбактериозов.

1 этап — выявление острого или хронического за­болевания, лежащего в основе нарушений кишечной микрофлоры, устранение провоцирующих факторов:

— непереносимость грудного молока;
— нерациональное питание;
— необоснованное назначение антибактериаль­ных препаратов;
— многообразие стрессовых ситуаций;
— наркомания и др.

2 этап — лечебное питание, соответствующее основному заболеванию (диетотерапия). Новая кон­цепция — «функциональное питание»:

— оптимизация микробной экологии пищева­рительного тракта и употребление продуктов есте­ственного происхождения, содержащих живые би­фидобактерии и лактобациллы;
— антиоксиданты и их комплексы.

5. Пробиотики.

Биологические бактерийные препараты на осно­ве микроорганизмов (представители нормальной микрофлоры человека):

— Бифидосодержащие — обеспечение быстрой нормализации микрофлоры кишечника (Бифидумбак­терин, Бифидол, Бифиформ, Бифилис, Пробифор).

— Препараты лактобактерий — живые лактоба­циллы, подавляют гнилостные микробы и вырабаты­вают лизоцим, интерферон, интерлейкин и др. (Лак­тобактерин, Гастрофарм, Линекс, Аципол).

— Колисодержащие препараты — иммуномодули­рующая активность липосахаридов, воздействующая на выработку специфических и неспецифических фак­торов защиты (Колибактерин, Бификол, Биофлор).

— Препараты из апатогенных представителей других групп и микробных метаболитов — выражен­ное конкурентное свойство против широкого спек­тра патогенных и условно патогенных бактерий (Бак­тисубтил, Энтерол).

— Пргобиотик метаболитного типа — широкий спектр биологической активности (Хилак форте).

— Жидкие пробиотические комплексы — трехком­понентный физиологичный сбалансированный со­став (Нормофлорин Б, Нормофлорин Л).

6. Пребиотики.

Разновидность углеводов, не расщепляющихся в верхних отделах ЖКТ, способных благотворно и мно­гогранно действовать на организм ребенка:

— Инулин.
— Олигосахариды.
— Лактулоза (Дюфалак, Лактусан, Лизолак).

7. Синбиотики.

Препараты, полученные в результате рациональ­ной комбинации пробиотиков и пребиотиков:

— Биовестиин — лакто.
— Ламинолакт
— Бифистин.

8. Кандидоз.

8.1 Термин «кандидоз» подразумевает патологи­ческий процесс, основу которого составляет избыточ­ный рост Candida первично в ЖКТ и вторично в других областях (на слизистой оболочке полости рта, генита­лий, бронхов, в паренхиматозных органах).

8.2 Факторы развития кандидоза полости рта:
— иммунодефициты, нарушение обмена веществ;
— эндокринные заболевания, железодефицит­ные состояния, хронические заболевания ЖКТ и др.;
— гиповитаминозы;
— острые и хронические заболевания (ВИЧ­ инфекция, туберкулез, сифилис и др.);
— длительное применение антибиотиков, цито­статиков, глюкокортикоидов.

8.3 Классификация кандидозов органов пище­варения:
— оро-фарингеальный кандидоз (хейлит, гинги­ вит, заеды, глоссит, стоматит, фарингит);
— кандоз пишевода, желудка, кишечника;
— аноректальный кандидоз.

8.4 Клиническая картина кандидоза:
— температура нормальная;
— чувство жжения и неприятный вкус во рту;
— на слизистой оболочке белый налет образует пленку, напоминающую створоженное молоко.

8.5 Алгоритм лечения кандидоза:

1. Создание в полости рта щелочной среды: 1-2% р-р соды, йодинол и др.
2. Нанесение противогрибковых препаратов: ка­нестен, клотримазол, холисал-гель.
3. Противогрибковые препараты внутрь:
— системные антимикотики: низорал, дифлюкан, фунгизон;
— неадсорбируемые антимикотики: пимафуцин, нистатин (низкая эффективность, высокие суточные дозы).

9. Энтеросорбция — введение в полость кишеч­ной трубки различных веществ естественного и искусственного происхождения, обладающих адсорб­ционной активностью:
— Смекта
— Энтеросгель
— Полифепан
— Лактрофильтрум

10. Иммуномодулирующие средства.

Дисбиотические нарушения сопровождаются значительными изменениями в иммунной систе­ме ребенка. Нарушение гуморального и клеточного иммунитета приводит к снижению резистентности организма, способствует развитию инфекционных, аллергических и аутоиммунных осложнений.

В схему лечения рекомендуются:
— Лизобакт (лизоцимсодержащий препарат).
— Имудон, Ликопид (бактериальные лизаты).
— Полиоксидоний (полимер).
— Кипферон (альфа-2b — интерферон).

11. В схему лечения дисбактериоза в полости рта входят:

11.1 при дисбиотическом сдвиге (латентной или компенсированной форме):
— обследование гастроэнтеролога;
— санация полости рта;
— назначение пребиотических препаратов.

11.2 при дисбактериозе I-II степени (субкомпенси­рованная форма):
— обследование гастроэнтеролога.
— санация полости рта;
— витаминотерапия;
— назначение противомикробных или противо­грибковых средств;
— применение пребиотиков и пробиотиков;
— курс местной иммунокоррекции.

11.3 при дисбактериозе III-IV степени:
— обследование гастроэнтеролога;
— санация полости рта;
— витаминотерапия;
— назначение противомикробных или противо­грибковых средств;
— применение пребиотиков;
— курс местной и общей иммунокоррекции.

12. Перспективным звеном в комплексном лечении дисбактериозов полости рта является применение комбинированных препаратов, облада­ющих сочетанными обезболивающими, противоми­кробными и противовоспалительными свойствами. Использование таких препаратов позволяет одно­временно воздействовать на различные звенья па­тогенеза и симптомы заболевания:

12.1 противовоспалительные:
— уменьшают отечность;
— снимают дискомфорт;
— усиливают местные процессы заживления;
— улучшают микроциркуляцию в очаге воспаления;
— за счет угнетения синтеза циклооксигеназы и простагландинов, стабилизируя клеточную мембрану, ингибируют высвобождение медиатров воспаления.

12.2 быстрое местноанельгирующее:
— объясняется блокированием проведения нерв­ных импульсов и стабилизацией сенсорных рецепто­ров, обеспечивает быстрое и продолжительное об­легчение боли.

12.3 антибактериальное и антигрибковое:
— потенцирует антибактериальный эффект анти­биотиков (тетрациклина, аминопенициллинов и хло­рамфеникола) и повышает антибактериальную эф­фективность макролидов.

13. Выводы.

Врачебная тактика в каждом кон­кретном случае должна определяться:
— характером микробного пейзажа;
— возрастным фактором;
— преморбидным фоном;
— характером вскармливания;
— пищевой переносимостью;
— учетом специфичности лечения основного за­болевания.

Автор: Страхова С. Ю., доцент кафедры детской терапевти­ческой стоматологии МГМСУ