Повторное эндодонтическое лечение

24 ноября 2014, 16:05

За последние несколько лет возможности сохранения зубов благодаря современным методам эндодонтического лечения значительно возросли. Сегодня не только новые технологии и материалы, но и знания о биологических процессах и принципах регенерации позволяют давать положительные прогнозы. Всего несколько лет назад это было невозможно. Значимость влияния биологических защитных механизмов на успех эндодонтического лечения снова и снова иллюстрируется годами бессимптомного течения при неудовлетворительном лечении, которое совершенно не соответствуют современным стандартам. Хотя подобные случаи лечения и необходимо рассматривать, как неудачные, они доказывают значительное влияние биологических факторов защиты на прогноз эндодонтически леченых зубов. Крайне важной также является обнаруженная G. Sundquist тесная взаимосвязь между плотной обтурацией коронковой части и пломбированием корня. Он смог доказать, что плотная обтурация коронковой части зуба вне зависимости от качества пломбирования корневого канала повышает прогноз приблизительно на 25%.

Причинами неудач эндодонтического лечения, как правило, являются биологические причины и ятрогенное повреждение. Неудачое лечение – это следствие сочетания бактериальной инфильтрации различного состава и объема и неэффективного иммунного ответа. Тем не менее, причиной персистирующего заболевания является присутствующая бактериальная инфекция (Sjögren 1997; Ford, Pitt 1982; Orstavik 1990; Naiir 1984).

Несмотря на эйфорию по поводу возможностей современных методик, всегда необходимо понимать, что причиной повторного эндодонтического лечения является ошибка, допущенная при первичном лечении, которую придется исправлять.

Успешное лечение требует строгого следования правилам. Цель повторного лечения – заживление апикального очага или предотвращение его появления (Barthel). В то время как в облитерированных каналах и каналах со сложной анатомией при первичном лечении необходимо следовать общим эндодонтическим принципам, ятрогенная обструкция в канале, как, например, пломбировочный материал или установленные штифты, должна лечится другими методами.

Гуттаперча – самый используемый материал в эндодонтии, для удаления которого существует различные способы. А поскольку, было доказано, что растворяющие агенты неэффективны, производители предлагают многочисленные механические инструменты: ручные, вращающиеся файлы или специально разработанные файлы для повторного эндодонтического лечения. Такие специальные файлы от компаний VDW являются выдающимися благодаря их гибкости и высокой безопасности. VDW предлагает файлы двух размеров (15 и 25 по ISO) с активной верхушкой и одной конусностью (0.05).

Работа этих файлов в канале, запломбированном гуттаперчей, аналогична работе других вращающихся инструментов при первичном препарировании корневого канала. Для того, чтобы избежать возможных проблем, верхний слой гуттаперчи снимается и одновременно размягчается стальными вращающимися инструментами (Gates-Glidden, боры размерами 06–10) или ультразвуковыми инструментами. Боры должны иметь удлиненную ручку, чтобы наконечник не закрывал рабочее поле. Также рекомендованы специально разработанные боры Munce. Кроме этого, возможно использование металлических римеров с гибкой ручкой, однако они ломаются при давлении на пломбировочный материал в канале. Для того, чтобы вводить вращающиеся файлы более безопасно, существует ещё один проверенный метод: нагрев гуттаперчи в верхней прямой части канала с помощью ручных инструментов или специальных инструментов из систем Endo-Twin, ВееFillPack, BeeFill 2 in 1. Если пломбировочный материал в канале представлен одним мастер-штифтом, после введения ручного инструмента (предпочтительно Hedström) в разогретую гуттаперчу, в большинстве случаев она выходит из канала одной порцией. Эта методика особенно рекомендована при выведенном пломбировочном материале за апикальное отверстие, поскольку, вследствие ротационного давление по направлению к апексу, вращающиеся (роторные) инструменты могут вызвать сепарацию или даже дальнейшее продвижение выступающего из канала участка гуттаперчи. Такие фрагменты гуттаперчи извлечению в большинстве случаев не подаются.

Таким образом, системы вращающихся инструментов в основном используются для каналов, запломбированных не на всю длину. Причинами недостаточного пломбирования являются чаще всего ятрогенные ошибки: ступени, ведущие к смещению или спрямлению корневого канала. Врач должен понимать, что вращающиеся инструменты, проходя на всю длину корневой пломбы, неизбежно увеличат ступень. Правильной стратегией в данном случае будет использование предварительно изогнутого ручного инструмента для прохождения апикальной части канала, уходящей в сторону от основного направления канала. Для этой части особенно хорошо подходят зондирующие инструменты (например, С пилот файлы VDW: 06, 08, 10, 12.5 и 15 ISO).

На стадии распломбирования корневого канала при повторном эндодонтическом лечении тип конденсации материала не важен. После латеральной конденсации гуттаперча легче выводится из канала, поскольку в ней меньше дополнительных штифтов и нет плотно упакованной гуттаперчи. Так же легко производится распломбирование каналов, запломбированных по методике одного штифта. Распломбирование каналов, ранее запломбированных методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи, может вызвать следующие проблемы:

А) Система А, Система С, методика жидкой гуттаперчи В данной методике используется быстро вращающийся компактор для того, чтобы непосредственно разогреть или уплотнить предварительно разогретую гуттаперчу, а это может вызвать незаметный отлом компактора.

В то время как гуттаперча конденсируется к апексу, отломок инструмента в большинстве случаев вылетает из канала, как пробка, после чего он может быть легко извлечен. Если, несмотря на это, отломок продолжает находиться в канале и на фоне плотного пломбировочного материала на рентгенограмме остается незамеченным, вращающийся инструмент для повторного лечения может тоже неожиданно сломаться! И единственным лечением в данном случае будет удаление фрагмента сломанного инструмента при помощи ультразвука.

В) Система В, методика непрерывной волны гуттаперчи В зависимости от типа гуттаперчи (альфа или бета) ее устойчивость по отношению к вращающимся файлам будет различна. В узких искривленных корневых каналах файлы для повторного эндодонтического лечения могут подвергаться слишком сильной нагрузке. Поскольку они не похожи на остальные никель-титановые инструменты, крайне важно обратить больше внимания на принципы работы этих файлов. Файлы для повторного эндодонтического лечения должны двигаться исключительно в пломбировочном материале.

Внутри гуттаперчи скорость их вращения может достигать 600 об/мин, способствуя размягчению гуттаперчи и, таким образом, продвижению файла. Необходимо избегать непосредственного контакта инструмента со стенками корневого канала, чтобы не создавать давление, при котором есть риск отлома инструмента. Поскольку в изогнутых каналах это невозможно, важно минимизировать площадь контакта с целью предотвращения эффекта закручивания инструмента. Если использовать хелатные агенты, они будут размазывать остатки гуттаперчи, которые впоследствии затруднительно удалить. Именно поэтому рекомендуется использовать вращающиеся инструменты в сочетании с ручными и только в прямой части корневого канала.

Для удаления пластичного пломбировочного материала производители рекомендуют использовать только файлы Mtwo для повторного эндодонтического лечения 15.05 или 25.05 в зависимости от размера канала. В большинстве случаев одного инструмента будет достаточно. Но, если конусность канала превышает конусность инструмента или когда использование стальных инструментов не представляется возможным, мы используем эти никель-титановые файлы по методике, похожей на методику crown-down. Файл 25.05 в большинстве случаев достигает апикальной трети канала, не встречая сопротивления. А 15.05 продвигается дальше к апексу. Если же канал искривлен в коронковой части или если конусность канала незначительная, в таком случае сначала используется маленький гибкий инструмент 15.05, а затем 25.05, как в методике Step-Back.

Удаление пломбировочного материала из апикальной части канала завершается ручным инструментом (как правило, римером малых размеров). Остатки пломбировочного материала могут быть размягчены химическим путем . Хорошо себя зарекомендовала для такого размягчения лимонная кислота. Через небольшой промежуток времени остатки ирригационных растворов должны быть тщательно высушены бумажным штифтом. Применение хлоргексидина должно производиться с большой осторожностью или не производиться вовсе, поскольку из-за химической реакции с ранее использовавшимися ирригантами возможно образование токсичных осадков. В завершение препарирования канал должен быть расширен и сформирован в соответствии со стандартной техникой препарирования. Файлы для повторного эндодонтического лечения VDW соответствуют форме корневого канала после обработки Mtwo и ProTaper.

При этом необходимо учитывать большую конусность инструментов Dentsply для повторного лечения. Их рекомендуется использовать, только если конусность канала уже значительна, в то время как VDW файлы показаны в большинстве случаев. Файлы для повторного лечения не рекомендуется использовать в облитерированных участках канала, поскольку активная верхушка не только позволяет инструменту легче проходить в канал, но и может вызвать ятрогенное повреждение его стенки – перфорацию.

Из чего следует, что файлы с активной верхушкой использовать можно лишь с большой осторожностью, хотя они значительно облегчают работу. Например, если в гуттаперчевой массе присутствуют полости, активные инструменты легко пройдут в канале, а инструменты с неактивной верхушкой могут изменить направление движения, что вызовет формирование ступени или, в худшем случае, перфорации.

Как и всеми никель-титановыми инструментами, работать файлами для повторного лечения можно только в вертикальном направлении, чтобы избежать формирования ступеньки или спрямления канала. Данные файлы являются одноразовыми инструментами.

Фармгеоком Информ №2

ГК Фармгеоком благодарит пр. Деннхардта за предоставленную статью

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться