Данный клинический случай демонстрирует успешное лечение пациента с повторными неудачами реставраций, вызванными недиагностированным нарушением окклюзии.
Обзор клинического случая
Пациентка, 68 лет, обратилась с жалобами на недавний скол нижнего левого бокового резца и трещину в существующем винире верхнего правого центрального резца. Помимо желания восстановить сколотые зубы и поврежденный винир, она выразила желание получить более белые и длинные зубы, а также предотвратить дальнейшие сколы (Фото 1 и Фото 2). Пациентка также пояснила, что хочет иметь полный комплект зубов с улыбкой, "достойной голливудского фильма".
Фото 1: При обращении пациентка стеснялась своей улыбки и выражала обеспокоенность по поводу сколов на нижних зубах и треснувшего винира на зубе 1.1.
Фото 2: Вид с ретрактором демонстрирует сколы и повреждения предыдущих реставраций. Обратите внимание на линию трещины на дистальной поверхности винира зуба 1.1. Также отмечается недостаточная высота нижних боковых зубов по сравнению с "ступенчатым" возвышением нижних передних зубов.
Общий медицинский и стоматологический анамнез
Из соответствующего медицинского анамнеза: периодический кислотный рефлюкс, купируемый пантопразолом (ингибитор протонной помпы). Пантопразол может ухудшать заживление кости, что потенциально осложняет остеоинтеграцию имплантатов. Пациентка также отметила частую усталость. Сочетание рефлюкса и усталости вызвало подозрение на проблемы с дыхательными путями и возможное апноэ сна. После проведения исследования сна врач исключил диагноз обструктивного апноэ. По классификации Американского общества анестезиологов (ASA) пациентка отнесена ко II классу, так как ее возраст превышал 60 лет.
Пациентка сообщила о сильной тревоге перед стоматологическими визитами, оценив уровень страха как 9 из 10 баллов, что было связано с предыдущим негативным опытом: трудностями достижения анестезии и её быстрым прекращением. В стоматологическом анамнезе также отмечались шероховатости на жевательных поверхностях зубов, задержка пищи дистальнее верхнего левого клыка, чувствительность к холоду, множественные случаи перелома зубов и зубной боли. Пациентка упомянула безболезненное щелканье в левом ВНЧС и ощущение комфорта при положении языка между передними зубами, эпизодическое сжимание зубов при стрессе. Зуб 2.5 был удалён после перелома ниже уровня десны. Она заметила укорочение зубов за последние 5 лет, испытывала стеснение из-за отсутствующих и повреждённых зубов, и выражала желание получить более белые, длинные, симметричные зубы и полную улыбку.
Диагностика, оценка риска и прогноз
Пародонтальный статус: Зубы 1.7, 1.4, 2.4, 2.6 и 2.7 демонстрировали рентгенологическую горизонтальную потерю кости 2–3 мм и клиническую потерю прикрепления (КПП) 3–4 мм. Глубина зондирования этих зубов составляла ≤4 мм с генерализованной кровоточивостью (классификация Американской академии пародонтологии (AAP): стадия II, степень B). Остальные зубы имели <2 мм горизонтальной потери кости по рентгенограмме, глубину зондирования <4 мм и CAL <2 мм (AAP: стадия I, степень B). Общий пародонтальный риск расценен как умеренный на основании наиболее пораженной области (Фото 3).
Фото 3: Панорамная рентгенограмма до операции.
Риск: Умеренный
Прогноз: Благоприятный
Биомеханический статус: Зубы 1.6 и 4.7 имели несостоятельные реставрации с рецидивирующим кариесом. Зуб 1.5 признан невосстановимым из-за неудовлетворительного эндодонтического лечения, поддесневого перелома и недостаточного объема твердых тканей. Эти зубы имели безнадежный прогноз. Зубы 1.7, 1.6, 1.4, 1.1, 2.1, 2.4, 2.6, 2.7, 3.8-3.6 и 4.4-4.6 демонстрировали структурные нарушения в виде эндодонтического лечения и/или реставраций, превышающих одну треть межбугорковой ширины, что определило плохой прогноз (Фото 4 и Фото 5). Зубы без реставраций с умеренной эрозией (1.3, 2.3), зубы под коронками без эндолечения (3.7, 4.7) и зубы с незначительными реставрациями (1.2, 2.2) получили удовлетворительный прогноз. Зуб 2.1 имел сомнительное эндодонтическое лечение и направлен на перепломбирование.
Фото 4: Предоперационный окклюзионный вид зубного ряда верхней челюсти, демонстрирующий биомеханические нарушения нескольких зубов.
Фото 5: Предоперационный окклюзионный вид зубного ряда нижней челюсти, демонстрирующий биомеханические нарушения нескольких зубов.
Риск: Высокий
Прогноз: Неудовлетворительный
Функциональный статус: Максимальное открывание рта составляло 52 мм с щелчком в левом ВНЧС. При пальпации отмечалась болезненность левой жевательной мышцы. За последние 5 лет наблюдались постоянные сколы композитных реставраций на нижних передних зубах. Основная стираемость локализовалась на язычных поверхностях верхних передних зубов и вестибулярных поверхностях нижних передних зубов. Данная картина стираемости в сочетании с положительными ответами в разделе анамнеза об окклюзии и ВНЧС соответствовала диагнозу суженного типа жевательных движений.
Риск: Умеренный
Прогноз: Благоприятный
Дентофациальный статус: В состоянии покоя клыки пациентки не визуализировались, при эмоциональной улыбке наблюдалось чрезмерное обнажение десны (Фото 6 и Фото 7). Верхняя губа смещалась на 12 мм от положения покоя до максимальной улыбки, что указывало на ее гипермобильность. Положение режущих краёв верхних резцов признано приемлемым, но требовалось удлинение зубов для достижения идеальных эстетических пропорций. На зубе 2.1, ранее леченном эндодонтически, темные ткани просвечивали через установленный винир.
Риск: Высокий
Прогноз: Неудовлетворительный
Фото 6: У пациентки отсутствовала визуализация клыков в состоянии покоя.
Фото 7: При эмоциональной улыбке (Дюшенна) наблюдалась гипермобильность губ.
Цели лечения
Лечение было направлено на удовлетворение эстетических пожеланий пациентки за счёт удлинения и отбеливания зубов. Предварительное устранение окклюзионных проблем обеспечивало предсказуемость финального результата. Временные реставрации использовались для увеличения окклюзионного вертикального расстояния (ОВР), позволяя пациентке адаптироваться к новой окклюзии и оценить эстетику до фиксации постоянных конструкций. После достижения стабильности и комфорта биомеханические риски устранялись путем защиты ослабленных зубов полными коронками. Эстетические цели достигались коррекцией цвета, длины и формы передних зубов посредством коронкового удлинения и установки искусственных коронок.
План лечения
План лечения включал пять этапов: контроль заболеваний, депрограммирование и диагностическое восковое моделирование, временное адгезивное восстановление, остеопластическое удлинение коронковой части и установка имплантатов, окончательное протезирование.
Этапы лечения
Этап 1: Контроль заболеваний
Пациентке назначили программу контроля кариеса, включающую двукратное ежедневное применение антикариозного ополаскивателя (Treatment Rinse, CariFree), чистку электрической щёткой и использование зубной пасты с 1.1% нейтрального фторида натрия (3M ClinPro 5000, 3M Oral Care). Кариозные поражения зубов 1.6 и 4.7 препарировали с последующим наложением временных реставраций. Для зуба 2.1 диагноз бессимптомного апикального периодонтита был подтвержден, и он был перелечен эндодонтистом. Пародонтальный статус стабилизировали с помощью скейлинга и полировки корней с контрольным осмотром через 6 недель. После стабилизации тканей и минимизации кровоточивости начали окончательное лечение.
Этап 2: Депрограммирование и диагностическое восковое моделирование
Очки дентофациального позиционирования Kois (Kois Center) использовали для определения горизонтальной плоскости в естественном положении головы пациентки. Полученные данные совместно с анализатором Kois применили для установки модели верхней челюсти в артикулятор Panadent (Panadent) (Фото 8 и Фото 9). Пациентка носила депрограмматор Kois (Kois Center) в течение 3 недель. Успешность депрограммирования подтвердилась при регистрации стабильной точки контакта на депрограмматоре (Фото 10). Регистрацию центральной окклюзии восковыми пластинами (Bite Tabs, Great Lakes Dental Technologies) выполнили для установки модели нижней челюсти относительно верхней в артикуляторе. Диагноз суженного типа жевательных движений подтвердился при выявлении начального контакта между зубами 2.1 и 3.5.
Фото 8: Пациентка в очках дентофациального позиционирования, которые использовали для определения горизонтальной плоскости в естественном положении головы; данное фото применяли для определения корректной плоскости при восковом моделировании верхней челюсти с передачей лицевой дугой и использованием артикулятора.
Фото 9: Модель верхней челюсти, установленная в артикуляторе в естественном положении головы.
Фото 10: Единичная точка контакта на депрограмматоре (синяя точка), подтверждающая завершение депрограммирования.
Фотография, показывающая расположение режущего края верхнего клыка на уровне границы верхней губы в покое, подтвердила отсутствие визуализации клыков (Фото 6). Это установило, что существующее положение режущих краёв верхних резцов является приемлемым и поэтому не будет изменяться. Увеличение длины зубов планировалось достичь в апикальном направлении с помощью эстетического короночного удлинения.
Восковую модель шести передних зубов верхней челюсти испытали в полости рта с использованием временного материала (3M Protemp, 3M Oral Care) для верификации позиции верхней челюсти и воспроизведения длины и цвета новых реставраций (Фото 11 и Фото 12). Фото окклюзионной плоскости нижней челюсти с ретрактором (Фото 2) выявило недостаточную высоту нижних боковых зубов, поэтому восковое моделирование использовали для увеличения их высоты с целью выравнивания окклюзионной плоскости (Фото 13).
Фото 11: Восковое моделирование передних зубов верхней челюсти.
Фото 12: Примерка бис-акрилового композита на основе воскового прототипа при естественной улыбке пациентки.
Фото 13: Восковое моделирование нижней челюсти, вид с окклюзионной поверхности.
Этап 3: Временное адгезивное восстановление
Цель переходного адгезивного восстановления заключалась в увеличении ОВР и устранении преждевременных передних окклюзионных контактов, нарушающих функциональную траекторию пациента. Процедуру выполнили на нижних зубах 3.6-3.3 и 4.6-4.3. С прозрачного оттискного материала (RSVP Clear PVS, Cosmedent) сняли ключ с восковой модели нижней челюсти. Ключ заполнили материалом двойного отверждения (Cosmecore, Cosmedent), разместили на зубах, после чего временные реставрации удалили и придали форму вне полости рта. Зубы обработали пескоструйным аппаратом, протравили 35% фосфорной кислотой, нанесли адгезив (All-Bond Universal, Bisco) и зафиксировали временные конструкции текучим композитом (Beautifil Flow Plus, Shofu).
Временные реставрации эквилибрировали путём осторожного снижения передней платформы депрограмматора и коррекции контактов до достижения равномерных двусторонних одновременных контактов (Фото 14). Функциональную траекторию жевания проверяли в вертикальном положении пациентки с использованием артикуляционной бумаги 200 мкм (Bausch), устраняя окклюзионные помехи посредством удаления синих полос, не соответствующих бугорково-фиссурным соотношениям. На этом же приёме выполнили прямые композитные реставрации (3M Filtek Supreme, 3M Oral Care) на сколотых нижних резцах. Пациентка использовала временные адгезивные реставрации 3 месяца, адаптировавшись к новому ОВР без дискомфорта.
Фото 14: Процедуру выполнили на нижних зубах 3.6-3.3 и 4.6-4.3. Прямые композитные реставрации выполнили на зубах 3.2-4.2.
Этап 4: Остеопластическое удлинение коронковой части и установка имплантатов
Остеопластическое удлинение коронковой части выполнили с использованием восковой модели в качестве ориентира. Дубликат модели применили для изготовления каппы новых десневых краёв (Essix PLUS Plastic, Dentsply Sirona). Перед операцией провели местную анестезию и зондирование борозды для определения типа костного гребня. При выявлении низкой высоты гребня отслоили лоскут на полную толщину с сохранением сосочков зубов от 1.6 до 2.6, используя каппу как шаблон для установки нового уровня краевой кости на 3 мм апикально от планируемого десневого края от линейного угла до линейного угла. Костное ремоделирование зубов 1.4–2 выполнили долотом Оксенбейна (Hu-Friedy) и титановым скейлером для сглаживания костных краев; пациента направили к пародонтологу для установки имплантатов на позициях зубов 1.5 и 2.5.
Этап 5: Окончательное протезирование
После 3 месяцев заживления оценили окончательный уровень тканей и остеоинтеграцию имплантатов; временные реставрации проверили на наличие сколов, завышающих участков и дефектов для подтверждения приемлемости окклюзии; нарушений не выявлено.
Окончательные реставрации устанавливали поэтапно. Сначала заменили временные адгезивные реставрации на постоянные. затем завершили протезирование верхних боковых зубов для создания стабильного воспроизводимого ОВР, после чего последовательно установили окончательные конструкции на верхние и нижние передние зубы.
Полнолитые циркониевые реставрации (Prettau 2, Zirkonzahn) выбрали в качестве материала для постоянных конструкций из-за прочности и способности маскировать темные подлежащие ткани зуба 2.1. Перед фиксацией зубы изолировали и обработали частицами оксида алюминия 27 мкм (PrepStart, Zest Dental Solutions). Внутренние поверхности коронок очистили пастой для циркония (Ivoclean, Ivoclar), нанесли MDP-праймер (Z-Prime Plus, Bisco), после чего провели цементировку самопротравливающим композитным цементом (RelyX Unicem 2, 3M Oral Care). Окончательные реставрации представлены на Фото 15–17.
Фото 15: Вид с ретрактором после фиксации окончательных реставраций.
Фото 16: Вид анфас с улыбкой после операции.
Фото 17: Панорамный рентгеновский снимок после лечения.
Пациентка продолжала проходить 4-месячную программу ухода за пародонтом и протокол лечения кариеса.
Обсуждение
Пациентка осталась довольна окончательным эстетическим и функциональным результатом. Лечение снизило функциональные риски за счет создания комфортного прикуса, устранившего суженный тип жевательных движений и улучшившего функциональный прогноз до хорошего. Функциональный риск мог быть дополнительно снижен ортодонтическим лечением, однако пациентка отклонила этот вариант, предпочтя достижение целей и общее снижение рисков в более сжатые сроки посредством реставрационной стоматологии.
Общий биомеханический риск был снижен за счет перевода многих сильно разрушенных зубов на полные коронки, обеспечивающие лучший долгосрочный прогноз. Пародонтальный риск пациентки остаётся умеренным, и она продолжает участие в 4-месячной программе поддерживающей терапии. Дентофациальный риск сохранился из-за высокой динамики губ. Прогноз улучшился с неудовлетворительного до хорошего, и пациентка была крайне довольна новой улыбкой.
Выводы
Многократные попытки восстановления нижних резцов пациентки прямыми композитными реставрациями оказались безуспешными. Целью врача и пациентки в данном случае было создание комфортного и функционального прикуса, обеспечивающего предсказуемое эстетическое решение. Этот клинический случай демонстрирует эффективность применения опросника Kois в сочетании с депрограмматором Kois для диагностики скрытой окклюзионной патологии.
Автор: Andrew Sweet, BSc, DMD
Данный клинический случай демонстрирует успешное лечение пациента с повторными неудачами реставраций, вызванными недиагностированным нарушением окклюзии.
Обзор клинического случая
Пациентка, 68 лет, обратилась с жалобами на недавний скол нижнего левого бокового резца и трещину в существующем винире верхнего правого центрального резца. Помимо желания восстановить сколотые зубы и поврежденный винир, она выразила желание получить более белые и длинные зубы, а также предотвратить дальнейшие сколы (Фото 1 и Фото 2). Пациентка также пояснила, что хочет иметь полный комплект зубов с улыбкой, "достойной голливудского фильма".
Фото 1: При обращении пациентка стеснялась своей улыбки и выражала обеспокоенность по поводу сколов на нижних зубах и треснувшего винира на зубе 1.1.
Фото 2: Вид с ретрактором демонстрирует сколы и повреждения предыдущих реставраций. Обратите внимание на линию трещины на дистальной поверхности винира зуба 1.1. Также отмечается недостаточная высота нижних боковых зубов по сравнению с "ступенчатым" возвышением нижних передних зубов.
Общий медицинский и стоматологический анамнез
Из соответствующего медицинского анамнеза: периодический кислотный рефлюкс, купируемый пантопразолом (ингибитор протонной помпы). Пантопразол может ухудшать заживление кости, что потенциально осложняет остеоинтеграцию имплантатов. Пациентка также отметила частую усталость. Сочетание рефлюкса и усталости вызвало подозрение на проблемы с дыхательными путями и возможное апноэ сна. После проведения исследования сна врач исключил диагноз обструктивного апноэ. По классификации Американского общества анестезиологов (ASA) пациентка отнесена ко II классу, так как ее возраст превышал 60 лет.
Пациентка сообщила о сильной тревоге перед стоматологическими визитами, оценив уровень страха как 9 из 10 баллов, что было связано с предыдущим негативным опытом: трудностями достижения анестезии и её быстрым прекращением. В стоматологическом анамнезе также отмечались шероховатости на жевательных поверхностях зубов, задержка пищи дистальнее верхнего левого клыка, чувствительность к холоду, множественные случаи перелома зубов и зубной боли. Пациентка упомянула безболезненное щелканье в левом ВНЧС и ощущение комфорта при положении языка между передними зубами, эпизодическое сжимание зубов при стрессе. Зуб 2.5 был удалён после перелома ниже уровня десны. Она заметила укорочение зубов за последние 5 лет, испытывала стеснение из-за отсутствующих и повреждённых зубов, и выражала желание получить более белые, длинные, симметричные зубы и полную улыбку.
Диагностика, оценка риска и прогноз
Пародонтальный статус: Зубы 1.7, 1.4, 2.4, 2.6 и 2.7 демонстрировали рентгенологическую горизонтальную потерю кости 2–3 мм и клиническую потерю прикрепления (КПП) 3–4 мм. Глубина зондирования этих зубов составляла ≤4 мм с генерализованной кровоточивостью (классификация Американской академии пародонтологии (AAP): стадия II, степень B). Остальные зубы имели <2 мм горизонтальной потери кости по рентгенограмме, глубину зондирования <4 мм и CAL <2 мм (AAP: стадия I, степень B). Общий пародонтальный риск расценен как умеренный на основании наиболее пораженной области (Фото 3).
Фото 3: Панорамная рентгенограмма до операции.
Риск: Умеренный
Прогноз: Благоприятный
Биомеханический статус: Зубы 1.6 и 4.7 имели несостоятельные реставрации с рецидивирующим кариесом. Зуб 1.5 признан невосстановимым из-за неудовлетворительного эндодонтического лечения, поддесневого перелома и недостаточного объема твердых тканей. Эти зубы имели безнадежный прогноз. Зубы 1.7, 1.6, 1.4, 1.1, 2.1, 2.4, 2.6, 2.7, 3.8-3.6 и 4.4-4.6 демонстрировали структурные нарушения в виде эндодонтического лечения и/или реставраций, превышающих одну треть межбугорковой ширины, что определило плохой прогноз (Фото 4 и Фото 5). Зубы без реставраций с умеренной эрозией (1.3, 2.3), зубы под коронками без эндолечения (3.7, 4.7) и зубы с незначительными реставрациями (1.2, 2.2) получили удовлетворительный прогноз. Зуб 2.1 имел сомнительное эндодонтическое лечение и направлен на перепломбирование.
Фото 4: Предоперационный окклюзионный вид зубного ряда верхней челюсти, демонстрирующий биомеханические нарушения нескольких зубов.
Фото 5: Предоперационный окклюзионный вид зубного ряда нижней челюсти, демонстрирующий биомеханические нарушения нескольких зубов.
Риск: Высокий
Прогноз: Неудовлетворительный
Функциональный статус: Максимальное открывание рта составляло 52 мм с щелчком в левом ВНЧС. При пальпации отмечалась болезненность левой жевательной мышцы. За последние 5 лет наблюдались постоянные сколы композитных реставраций на нижних передних зубах. Основная стираемость локализовалась на язычных поверхностях верхних передних зубов и вестибулярных поверхностях нижних передних зубов. Данная картина стираемости в сочетании с положительными ответами в разделе анамнеза об окклюзии и ВНЧС соответствовала диагнозу суженного типа жевательных движений.
Риск: Умеренный
Прогноз: Благоприятный
Дентофациальный статус: В состоянии покоя клыки пациентки не визуализировались, при эмоциональной улыбке наблюдалось чрезмерное обнажение десны (Фото 6 и Фото 7). Верхняя губа смещалась на 12 мм от положения покоя до максимальной улыбки, что указывало на ее гипермобильность. Положение режущих краёв верхних резцов признано приемлемым, но требовалось удлинение зубов для достижения идеальных эстетических пропорций. На зубе 2.1, ранее леченном эндодонтически, темные ткани просвечивали через установленный винир.
Риск: Высокий
Прогноз: Неудовлетворительный
Фото 6: У пациентки отсутствовала визуализация клыков в состоянии покоя.
Фото 7: При эмоциональной улыбке (Дюшенна) наблюдалась гипермобильность губ.
Цели лечения
Лечение было направлено на удовлетворение эстетических пожеланий пациентки за счёт удлинения и отбеливания зубов. Предварительное устранение окклюзионных проблем обеспечивало предсказуемость финального результата. Временные реставрации использовались для увеличения окклюзионного вертикального расстояния (ОВР), позволяя пациентке адаптироваться к новой окклюзии и оценить эстетику до фиксации постоянных конструкций. После достижения стабильности и комфорта биомеханические риски устранялись путем защиты ослабленных зубов полными коронками. Эстетические цели достигались коррекцией цвета, длины и формы передних зубов посредством коронкового удлинения и установки искусственных коронок.
План лечения
План лечения включал пять этапов: контроль заболеваний, депрограммирование и диагностическое восковое моделирование, временное адгезивное восстановление, остеопластическое удлинение коронковой части и установка имплантатов, окончательное протезирование.
Этапы лечения
Этап 1: Контроль заболеваний
Пациентке назначили программу контроля кариеса, включающую двукратное ежедневное применение антикариозного ополаскивателя (Treatment Rinse, CariFree), чистку электрической щёткой и использование зубной пасты с 1.1% нейтрального фторида натрия (3M ClinPro 5000, 3M Oral Care). Кариозные поражения зубов 1.6 и 4.7 препарировали с последующим наложением временных реставраций. Для зуба 2.1 диагноз бессимптомного апикального периодонтита был подтвержден, и он был перелечен эндодонтистом. Пародонтальный статус стабилизировали с помощью скейлинга и полировки корней с контрольным осмотром через 6 недель. После стабилизации тканей и минимизации кровоточивости начали окончательное лечение.
Этап 2: Депрограммирование и диагностическое восковое моделирование
Очки дентофациального позиционирования Kois (Kois Center) использовали для определения горизонтальной плоскости в естественном положении головы пациентки. Полученные данные совместно с анализатором Kois применили для установки модели верхней челюсти в артикулятор Panadent (Panadent) (Фото 8 и Фото 9). Пациентка носила депрограмматор Kois (Kois Center) в течение 3 недель. Успешность депрограммирования подтвердилась при регистрации стабильной точки контакта на депрограмматоре (Фото 10). Регистрацию центральной окклюзии восковыми пластинами (Bite Tabs, Great Lakes Dental Technologies) выполнили для установки модели нижней челюсти относительно верхней в артикуляторе. Диагноз суженного типа жевательных движений подтвердился при выявлении начального контакта между зубами 2.1 и 3.5.
Фото 8: Пациентка в очках дентофациального позиционирования, которые использовали для определения горизонтальной плоскости в естественном положении головы; данное фото применяли для определения корректной плоскости при восковом моделировании верхней челюсти с передачей лицевой дугой и использованием артикулятора.
Фото 9: Модель верхней челюсти, установленная в артикуляторе в естественном положении головы.
Фото 10: Единичная точка контакта на депрограмматоре (синяя точка), подтверждающая завершение депрограммирования.
Фотография, показывающая расположение режущего края верхнего клыка на уровне границы верхней губы в покое, подтвердила отсутствие визуализации клыков (Фото 6). Это установило, что существующее положение режущих краёв верхних резцов является приемлемым и поэтому не будет изменяться. Увеличение длины зубов планировалось достичь в апикальном направлении с помощью эстетического короночного удлинения.
Восковую модель шести передних зубов верхней челюсти испытали в полости рта с использованием временного материала (3M Protemp, 3M Oral Care) для верификации позиции верхней челюсти и воспроизведения длины и цвета новых реставраций (Фото 11 и Фото 12). Фото окклюзионной плоскости нижней челюсти с ретрактором (Фото 2) выявило недостаточную высоту нижних боковых зубов, поэтому восковое моделирование использовали для увеличения их высоты с целью выравнивания окклюзионной плоскости (Фото 13).
Фото 11: Восковое моделирование передних зубов верхней челюсти.
Фото 12: Примерка бис-акрилового композита на основе воскового прототипа при естественной улыбке пациентки.
Фото 13: Восковое моделирование нижней челюсти, вид с окклюзионной поверхности.
Этап 3: Временное адгезивное восстановление
Цель переходного адгезивного восстановления заключалась в увеличении ОВР и устранении преждевременных передних окклюзионных контактов, нарушающих функциональную траекторию пациента. Процедуру выполнили на нижних зубах 3.6-3.3 и 4.6-4.3. С прозрачного оттискного материала (RSVP Clear PVS, Cosmedent) сняли ключ с восковой модели нижней челюсти. Ключ заполнили материалом двойного отверждения (Cosmecore, Cosmedent), разместили на зубах, после чего временные реставрации удалили и придали форму вне полости рта. Зубы обработали пескоструйным аппаратом, протравили 35% фосфорной кислотой, нанесли адгезив (All-Bond Universal, Bisco) и зафиксировали временные конструкции текучим композитом (Beautifil Flow Plus, Shofu).
Временные реставрации эквилибрировали путём осторожного снижения передней платформы депрограмматора и коррекции контактов до достижения равномерных двусторонних одновременных контактов (Фото 14). Функциональную траекторию жевания проверяли в вертикальном положении пациентки с использованием артикуляционной бумаги 200 мкм (Bausch), устраняя окклюзионные помехи посредством удаления синих полос, не соответствующих бугорково-фиссурным соотношениям. На этом же приёме выполнили прямые композитные реставрации (3M Filtek Supreme, 3M Oral Care) на сколотых нижних резцах. Пациентка использовала временные адгезивные реставрации 3 месяца, адаптировавшись к новому ОВР без дискомфорта.
Фото 14: Процедуру выполнили на нижних зубах 3.6-3.3 и 4.6-4.3. Прямые композитные реставрации выполнили на зубах 3.2-4.2.
Этап 4: Остеопластическое удлинение коронковой части и установка имплантатов
Остеопластическое удлинение коронковой части выполнили с использованием восковой модели в качестве ориентира. Дубликат модели применили для изготовления каппы новых десневых краёв (Essix PLUS Plastic, Dentsply Sirona). Перед операцией провели местную анестезию и зондирование борозды для определения типа костного гребня. При выявлении низкой высоты гребня отслоили лоскут на полную толщину с сохранением сосочков зубов от 1.6 до 2.6, используя каппу как шаблон для установки нового уровня краевой кости на 3 мм апикально от планируемого десневого края от линейного угла до линейного угла. Костное ремоделирование зубов 1.4–2 выполнили долотом Оксенбейна (Hu-Friedy) и титановым скейлером для сглаживания костных краев; пациента направили к пародонтологу для установки имплантатов на позициях зубов 1.5 и 2.5.
Этап 5: Окончательное протезирование
После 3 месяцев заживления оценили окончательный уровень тканей и остеоинтеграцию имплантатов; временные реставрации проверили на наличие сколов, завышающих участков и дефектов для подтверждения приемлемости окклюзии; нарушений не выявлено.
Окончательные реставрации устанавливали поэтапно. Сначала заменили временные адгезивные реставрации на постоянные. затем завершили протезирование верхних боковых зубов для создания стабильного воспроизводимого ОВР, после чего последовательно установили окончательные конструкции на верхние и нижние передние зубы.
Полнолитые циркониевые реставрации (Prettau 2, Zirkonzahn) выбрали в качестве материала для постоянных конструкций из-за прочности и способности маскировать темные подлежащие ткани зуба 2.1. Перед фиксацией зубы изолировали и обработали частицами оксида алюминия 27 мкм (PrepStart, Zest Dental Solutions). Внутренние поверхности коронок очистили пастой для циркония (Ivoclean, Ivoclar), нанесли MDP-праймер (Z-Prime Plus, Bisco), после чего провели цементировку самопротравливающим композитным цементом (RelyX Unicem 2, 3M Oral Care). Окончательные реставрации представлены на Фото 15–17.
Фото 15: Вид с ретрактором после фиксации окончательных реставраций.
Фото 16: Вид анфас с улыбкой после операции.
Фото 17: Панорамный рентгеновский снимок после лечения.
Пациентка продолжала проходить 4-месячную программу ухода за пародонтом и протокол лечения кариеса.
Обсуждение
Пациентка осталась довольна окончательным эстетическим и функциональным результатом. Лечение снизило функциональные риски за счет создания комфортного прикуса, устранившего суженный тип жевательных движений и улучшившего функциональный прогноз до хорошего. Функциональный риск мог быть дополнительно снижен ортодонтическим лечением, однако пациентка отклонила этот вариант, предпочтя достижение целей и общее снижение рисков в более сжатые сроки посредством реставрационной стоматологии.
Общий биомеханический риск был снижен за счет перевода многих сильно разрушенных зубов на полные коронки, обеспечивающие лучший долгосрочный прогноз. Пародонтальный риск пациентки остаётся умеренным, и она продолжает участие в 4-месячной программе поддерживающей терапии. Дентофациальный риск сохранился из-за высокой динамики губ. Прогноз улучшился с неудовлетворительного до хорошего, и пациентка была крайне довольна новой улыбкой.
Выводы
Многократные попытки восстановления нижних резцов пациентки прямыми композитными реставрациями оказались безуспешными. Целью врача и пациентки в данном случае было создание комфортного и функционального прикуса, обеспечивающего предсказуемое эстетическое решение. Этот клинический случай демонстрирует эффективность применения опросника Kois в сочетании с депрограмматором Kois для диагностики скрытой окклюзионной патологии.
Автор: Andrew Sweet, BSc, DMD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев