У пациентки, 45-летней женщины, без нарушений соматического здоровья после неудачного стоматологического лечения диагностирована потеря зубов верхней челюсти. Зубы от 1.2 до 2.2 были удалены после неудачных эндодонтических процедур и последующих периапикальных осложнений. Цель лечения заключалась в замене частичного съемного протеза несъемной конструкцией, зафиксированной на имплантатах.
Планирование лечения
В ходе клинического обследования диагностировано значительную потерю костной ткани в горизонтальной плоскости во фронтальной зоне (фото 1, 2, 3). Четыре передние резцы и десна были смоделированы из воска с целью представления объема тканей, которые необходимо восстановить (фото 4). Исследование моделей проводилось в полурегулируемом артикуляторе. Но точную степень потери костной ткани с учетом ее горизонтальных и вертикальных размеров можно было определить только на аксиальных срезах переформатированных изображений КТ. Запланирован следующий поэтапный хирургический подход: на первой стадии – выполнение процедуры направленной костной регенерации; на второй стадии – установка двух имплантатов и, при необходимости, дополнительная процедура подсадки кости; на третьей стадии – обнажение имплантатов и проведение мягкотканой аугментации. Этап протезирования был запланирован через 30 дней после процедуры активации имплантатов.
Фото 1
Фото 2
Фото 3
Фото 4
Хирургическая процедура
Под местной инфильтрационной анестезией на всю толщину тканей выполнен горизонтальный разрез в области кератинизированной слизистой со щечной стороны на 2,5 мм апикальнее самой высокой части остаточного альвеолярного гребня с расширением углубления к дистальным сосочкам 13 и 23 зубов. Два послабляющих вертикальных разреза выполнены дистальнее 13 и 23 зубов.
Лоскут отсепарирован с целью обнажения кости альвеолярного отростка. С внутренней стороны лоскута выполнен разделяющий надрез для обеспечения полной мобилизации лоскута, послабления натяжения и закрытия раны первичным натяжением. Две мини-пластины установлены в проекции вершины альвеолярного гребня, которая соответствовала области межзубных сосочков в зоне 12/11 и 21/22 (фото 5). Мини-пластины использовались в качестве основы, чтобы избежать диспозиции коллагеновой мембраны. Каждая мини-пластина фиксировалась двумя самонарезающимися микровинтами (Walter Lorenz, 1.2x4 мм). Конфигурация мини-пластин была сформирована так, чтобы воспроизвести идеальный анатомический профиль альвеолярного гребня, создавая при этом пространство для биоматериала и предотвращая смещение покрывающей мембраны (фото 6).
Фото 5
Фото 6
Пространство под мини-пластинами было заполнено материалом Straumann BoneCeramic. После этого участок аугментации была закрыт двумя перикардными мембранами (Jason мембранных, 20х30), расположенными на каждой стороне и зафиксированными мезиально и дистально с помощью двух титановых мини-штифтов (фото 7, 8).
Фото 7
Фото 8
Швы выполнены нейлоновыми мононитями 5,0 (Ethicon). Первый шов был наложен на вертикальные разрезы дистальнее от 13-23 зубов с имитацией сосочка при помощи техники вертикального матрасного ушывания. Еще три вертикальные матрасные швы были наложены медиальнее от обеих зубов, а также в области средней линии. Два горизонтальных матрасных шва были выполнены на каждой стороне. И вертикальные, и горизонтальные матрасные швы обеспечили выворот лоскутов в сторону соединительной ткани с каждой стороны раны. Ушивание было завершено посредством наложения перерывчатого простого шва вдоль горизонтальных и вертикальных разрезов (фото 9).
Фото 9
Процесс заживления проходил без осложнений. Швы были удалены через три недели после операции.
Проведенная через шесть месяцев после операции клиническая оценка констатировала хороший макроскопический контур аугментированной области (фото. 10). На парааксиальных срезах переформатированных 3D КТ-изображений (фото 11) визуализируется процесс интеграции биоматериала, повторяющий формы мини-пластин.
Фото 10
Фото 11
Второй хирургический этап состоял из выполнения горизонтального и двух вертикальных разрезов, аналогичных уже выполненным при первой операции. После сепарации полного лоскута диагностировано однородную и хорошо васкуляризированную структуру твердой ткани. Мини-пластины были частично покрыты новообразованной костью (фото 12, 13).
Фото 12
Фото 13
После удаления пластин установлено два имплантата Straumann Bone Level (4.1/14) в области 12 и 21 зубов с использованием хирургического шаблона (фото 14, 15). Биоматериал и мембрана Jason® были также установлены в районе средней линии для получения дополнительного объема тканей с эстетических соображений. Закрытие ран проводили аналогично ранее выполненному закрытию при первом хирургическом вмешательстве.
Фото 14
Фото 15
Процесс заживления проходил без осложнений, и швы были удалены через три недели после операции.
Три месяца спустя процедура обнажения имплантатов была выполнена параллельно с процедурой мягкотканой аугментации с тех же эстетических соображений (фото 16).Формирователи десен были установлены на имплантаты. Наложены швы для коронарного подъема всего лоскута (фото 17).
Фото 16
Фото 17
Ортопедические процедуры
Две недели спустя швы были сняты, и установлены временные частичные протезы, зафиксированные на винтах (фото 18). Зубы 13 и 23 были отпрепарированы под полные коронки (фото 19). Во время того, как пациент находился на ортодонтическом лечении, решено сделать новый полимерный протез с винтовой фиксацией, чтобы достичь идеальных условий для установки двух имплантатов на замену 24/25 зубов, а также отодвинуть во времени выполнение финальных керамических реставраций до окончания процесса остеоинтеграции (рис. 20).
Фото 18
Фото 19
Фото 20
Конечный результат
Планирование лечения подобных клинических случаев на примере молодого пациента с высокими эстетическими требованиями является довольно сложной задачей. Хотя общее время лечения и становится длиннее, но результаты, полученные при выполнении поэтапного алгоритма, позволяют реализовать концепцию междисциплинарного подхода наиболее безопасным и точным образом (фото 21, 22).
Фото 21
Фото 22
Выводы
Уровень регенерации костной ткани с учетом расширенных первоначальных трехмерных характеристик горизонтального и вертикального дефектов был удивительным. Другим важным аспектом является то, что в данном случае использовался только синтетический биоматериал без аутокостных добавок.
Использование мини-пластин предотвратило возможность диспозиции мембраны, что является крайне важным аспектом для регенерации. Перикардные мембраны обеспечивали долгосрочную барьерную функцию, а также достаточное количество времени для интеграции костного заменителя.
Дальнейшие исследования должны быть нацелены на распространение данного алгоритма лечения в качестве эффективной и проверенной процедуры при реконструкции кости с трехмерными дефектами.
Автор: Jorge M. Galante
У пациентки, 45-летней женщины, без нарушений соматического здоровья после неудачного стоматологического лечения диагностирована потеря зубов верхней челюсти. Зубы от 1.2 до 2.2 были удалены после неудачных эндодонтических процедур и последующих периапикальных осложнений. Цель лечения заключалась в замене частичного съемного протеза несъемной конструкцией, зафиксированной на имплантатах.
Планирование лечения
В ходе клинического обследования диагностировано значительную потерю костной ткани в горизонтальной плоскости во фронтальной зоне (фото 1, 2, 3). Четыре передние резцы и десна были смоделированы из воска с целью представления объема тканей, которые необходимо восстановить (фото 4). Исследование моделей проводилось в полурегулируемом артикуляторе. Но точную степень потери костной ткани с учетом ее горизонтальных и вертикальных размеров можно было определить только на аксиальных срезах переформатированных изображений КТ. Запланирован следующий поэтапный хирургический подход: на первой стадии – выполнение процедуры направленной костной регенерации; на второй стадии – установка двух имплантатов и, при необходимости, дополнительная процедура подсадки кости; на третьей стадии – обнажение имплантатов и проведение мягкотканой аугментации. Этап протезирования был запланирован через 30 дней после процедуры активации имплантатов.
Фото 1
Фото 2
Фото 3
Фото 4
Хирургическая процедура
Под местной инфильтрационной анестезией на всю толщину тканей выполнен горизонтальный разрез в области кератинизированной слизистой со щечной стороны на 2,5 мм апикальнее самой высокой части остаточного альвеолярного гребня с расширением углубления к дистальным сосочкам 13 и 23 зубов. Два послабляющих вертикальных разреза выполнены дистальнее 13 и 23 зубов.
Лоскут отсепарирован с целью обнажения кости альвеолярного отростка. С внутренней стороны лоскута выполнен разделяющий надрез для обеспечения полной мобилизации лоскута, послабления натяжения и закрытия раны первичным натяжением. Две мини-пластины установлены в проекции вершины альвеолярного гребня, которая соответствовала области межзубных сосочков в зоне 12/11 и 21/22 (фото 5). Мини-пластины использовались в качестве основы, чтобы избежать диспозиции коллагеновой мембраны. Каждая мини-пластина фиксировалась двумя самонарезающимися микровинтами (Walter Lorenz, 1.2x4 мм). Конфигурация мини-пластин была сформирована так, чтобы воспроизвести идеальный анатомический профиль альвеолярного гребня, создавая при этом пространство для биоматериала и предотвращая смещение покрывающей мембраны (фото 6).
Фото 5
Фото 6
Пространство под мини-пластинами было заполнено материалом Straumann BoneCeramic. После этого участок аугментации была закрыт двумя перикардными мембранами (Jason мембранных, 20х30), расположенными на каждой стороне и зафиксированными мезиально и дистально с помощью двух титановых мини-штифтов (фото 7, 8).
Фото 7
Фото 8
Швы выполнены нейлоновыми мононитями 5,0 (Ethicon). Первый шов был наложен на вертикальные разрезы дистальнее от 13-23 зубов с имитацией сосочка при помощи техники вертикального матрасного ушывания. Еще три вертикальные матрасные швы были наложены медиальнее от обеих зубов, а также в области средней линии. Два горизонтальных матрасных шва были выполнены на каждой стороне. И вертикальные, и горизонтальные матрасные швы обеспечили выворот лоскутов в сторону соединительной ткани с каждой стороны раны. Ушивание было завершено посредством наложения перерывчатого простого шва вдоль горизонтальных и вертикальных разрезов (фото 9).
Фото 9
Процесс заживления проходил без осложнений. Швы были удалены через три недели после операции.
Проведенная через шесть месяцев после операции клиническая оценка констатировала хороший макроскопический контур аугментированной области (фото. 10). На парааксиальных срезах переформатированных 3D КТ-изображений (фото 11) визуализируется процесс интеграции биоматериала, повторяющий формы мини-пластин.
Фото 10
Фото 11
Второй хирургический этап состоял из выполнения горизонтального и двух вертикальных разрезов, аналогичных уже выполненным при первой операции. После сепарации полного лоскута диагностировано однородную и хорошо васкуляризированную структуру твердой ткани. Мини-пластины были частично покрыты новообразованной костью (фото 12, 13).
Фото 12
Фото 13
После удаления пластин установлено два имплантата Straumann Bone Level (4.1/14) в области 12 и 21 зубов с использованием хирургического шаблона (фото 14, 15). Биоматериал и мембрана Jason® были также установлены в районе средней линии для получения дополнительного объема тканей с эстетических соображений. Закрытие ран проводили аналогично ранее выполненному закрытию при первом хирургическом вмешательстве.
Фото 14
Фото 15
Процесс заживления проходил без осложнений, и швы были удалены через три недели после операции.
Три месяца спустя процедура обнажения имплантатов была выполнена параллельно с процедурой мягкотканой аугментации с тех же эстетических соображений (фото 16).Формирователи десен были установлены на имплантаты. Наложены швы для коронарного подъема всего лоскута (фото 17).
Фото 16
Фото 17
Ортопедические процедуры
Две недели спустя швы были сняты, и установлены временные частичные протезы, зафиксированные на винтах (фото 18). Зубы 13 и 23 были отпрепарированы под полные коронки (фото 19). Во время того, как пациент находился на ортодонтическом лечении, решено сделать новый полимерный протез с винтовой фиксацией, чтобы достичь идеальных условий для установки двух имплантатов на замену 24/25 зубов, а также отодвинуть во времени выполнение финальных керамических реставраций до окончания процесса остеоинтеграции (рис. 20).
Фото 18
Фото 19
Фото 20
Конечный результат
Планирование лечения подобных клинических случаев на примере молодого пациента с высокими эстетическими требованиями является довольно сложной задачей. Хотя общее время лечения и становится длиннее, но результаты, полученные при выполнении поэтапного алгоритма, позволяют реализовать концепцию междисциплинарного подхода наиболее безопасным и точным образом (фото 21, 22).
Фото 21
Фото 22
Выводы
Уровень регенерации костной ткани с учетом расширенных первоначальных трехмерных характеристик горизонтального и вертикального дефектов был удивительным. Другим важным аспектом является то, что в данном случае использовался только синтетический биоматериал без аутокостных добавок.
Использование мини-пластин предотвратило возможность диспозиции мембраны, что является крайне важным аспектом для регенерации. Перикардные мембраны обеспечивали долгосрочную барьерную функцию, а также достаточное количество времени для интеграции костного заменителя.
Дальнейшие исследования должны быть нацелены на распространение данного алгоритма лечения в качестве эффективной и проверенной процедуры при реконструкции кости с трехмерными дефектами.
Автор: Jorge M. Galante
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев