Облитерация корневого канала (ОКК), или кальцифицированный метаморфоз тканей пульпы зуба, рассматривается некоторыми авторами как реакция пульпы на факт травмы и характеризуется отложением твердых тканей в пространстве корневого канала и желтым обесцвечиванием клинической коронки зуба. Точный механизм облитерации до сих пор неизвестен, но, очевидно, что данный процесс происходит в результате повреждения нейрососудистого снабжения пульпы в результате травматического влияния. При этом провоцировать развитие ОКК могут травматическое вколачивание, или сублюксация зуба, кариес, наличие корональных реставраций, витальная терапия пульпы, ортодонтическое лечение, окклюзионная патология, абфракция, абразия, наличие вредных привычек или же непосредственный процесс физиологического старения. ОКК, как правило, поражает фронтальные зубы у людей молодого возраста, и рентгенологически визуализируется как полная или тотальная облитерация корневого пространства. Обычно процесс облитерации начинается с корональной части и продолжается к апексу, где он развивается значительно медленнее. Полная рентгенологическая облитерация пульповой камеры не обязательно свидетельствует о полном отсутствии тканей пульпы в эндодонтическом пространстве. В большинстве случаев как раз наоборот, пульповая ткань на самом деле присутствует, но из-за чувствительности рентгенологических методов исследования ее невозможно визуализировать.
В настоящее время использование новых технологий в стоматологии значительно повысило прогнозированность лечения эндодонтического лечения зубов с кальцифицированными каналами. Использование микроскопа способствует лучшей визуализации рабочего поля, а пьезохирургические насадки позволяют работать более глубоко, не компрометируя при этом безопасность ятрогенного вмешательства.
Кроме того, важным также является возможность проведения конусно-лучевой компьютерной томографии в случаях облитерации корневых каналов, которая позволяет с высокой точностью визуализировать объем остаточного эндодонтического пространства и его конечную топографию.
Недавно в современной эндодонтии был представлен новый подход, называемый «направленной эндодонтией», который предусматривает использование специальных шаблонов, изготовленных по данным КЛКТ-обследования. Дизайн таких навигационных систем зависит от специфики архитектуры канала и зуба в целом, которые регистрируются посредством КЛКТ-диагностики и интраорального сканирования. Далее в специальном программном обеспечении по типу coDiagnostiX (Dental Wings) или Simplant (Dentsply Sirona) проводят процедуру виртуального планирования манипуляции. На конечном этапе приступают к изготовлению шаблона, который поможет правильно сориентировать бор в пространстве кальцифицированного канала. Использование принципов направленной эндодонтии при лечении зубов с ОКК ранее уже было описано в литературе, как подход, обеспечивающий формирование минимально инвазивного доступа и контроль над важными этапами эндодонтического вмешательства.
Клинический случай
22-летняя пациентка обратилась в приватную стоматологическую клинику по поводу болевых ощущений в левом центральном резце верхней челюсти. В анамнезе у больной отмечалась травма данного зуба 9 лет назад. Коронка зуба была дисколорирована и имела желтый оттенок, а сам зуб положительно реагировал на перкуссию (фото 1). Результаты термо- и электроодонтодиагностики были негативными. В ходе рентгенологической диагностики было отмечено выраженную кальцификацию эндодонтического пространства (фото 2). Данные КЛКТ-обследования также подтвердили наличие признаков апикального периодонтита (i-CAT, Imaging Sciences International; фото 3). Результаты томографии указывали на наличие остаточного эндодонтического пространства в апикальной трети корня зуба. По данным анамнеза и клиническим признакам был поставлен диагноз некроза пульпы, ассоциированного с апикальным периодонтитом. После обсуждения всех вариантов лечения с пациентом, с учетом имеющихся рентгенологических данных, подход направленного эндодонтического вмешательства был выбран как наиболее приемлемый в данной клинической ситуации.
Фото 1. Желтая дисколорация коронки левого центрального резца верхней челюсти.
Фото 2. Признаки выраженной кальцификации каналов 21 зуба.
Фото 3. Признаки выраженной кальцифиации каналов и апикального периодонтита 21 зуба на КЛКТ-сканах.
Сначала врач приступил к получению оттиска из силиконового материала и изготовлению гипсовых моделей, которые после были отсканированы (iTero, Align Technol-ogy; фото 4). После этого в программном обеспечении coDiagnostiX приступили к взаимоналожению результатов сканирования и КЛКТ-данных. Виртуальная копия бора сверла диаметром 1,2 мм и длиной 17 мм (Meisinger) была спозиционирована в цифровой среде таким образом, чтобы обеспечить формирование доступа к апикальной трети эндодонтического пространства (фото 5).
Фото 4. Виртуальная модель, созданная в результате сканирования.
Фото 5. Виртуальное планирование направленного эндодонтического лечения.
После этого врач приступил к формированию трехмерного шаблона, который потом экспортировали в STL-файл и отправляли на печать (Formlabs; фото 6-9). После подтверждения посадки шаблона на зубах (фото 10) на небной поверхности резца карандашом наносили отметку (фото 11), которая служила отправной точкой для формирования доступа. Сначала доступ формировали посредством алмазного бора на длинной ножке (BR-154, MANI) до достижения тканей дентина (фото 12).
Фото 6. Позиционирование виртуальной копии сверла (1,2 мм*17 мм).
Фото 7. Адаптация шаблона на гипсовой модели.
Фото 8. Окклюзионный вид шаблона с направляющей гильзой.
Фото 9. Проверка соответствия размеров сверла и гильзы.
Фото 10. Проверка посадки шаблона в ротовой полости.
Фото 11. Маркировка небной поверхности резца для формирования доступа.
Фото 12. Препарирование эмали алмазным бором.
После этого применяли низкоскоростной наконечник со скоростью 600 оборотов в минуту. Препарирование проводилось «насосными» движениями вверх-вниз для пенетрации кальцифицированной части эндопространства с обеспечением достаточного водного охлаждения. После прохождения эндопространства на каждый миллиметр проводился рентгенологический контроль в двух разных проекциях для подтверждения правильной позиции бора (фото 13-14). В конце концов врачу удалось достигнуть апикальной трети корня, после чего провели фиксацию коффердама (фото 15-16). Для формирования ковровой дорожки использовали файлы D Finder размером 8 и 15 (MANI). Рабочую длину корневого канала регистрировали посредством апекслокатора (Root ZX II, J. Morita) и с помощью рентгенограммы (фото 17 и 18).
Фото 13. Контроль положения сверла и глубины препарирования.
Фото 14. Контроль положения сверла и глубины препарирования.
Фото 15, 16. Файлы D-Finder (MANI, INC., Япония).
Фото 17. Вид полости доступа.
Фото 18. Рентгенологический контроль рабочей длины.
Инструментальную обработку канала проводили файлами NiTi Silk размером 35/04 (MANI; рис. 19) с помощью TriAuto ZX2 (J. Morita). Медикаментозную обработку эндопространства обеспечивали 5,25% раствором гипохлорита натрия (NaOCl). Финишную ирригацию проводили 17% раствором ЭДТА и 5,25% раствором NaOCl. Ирригант активировался калиброванным мастер-штифтом, используя технику ручной динамической активации. После сушки корневого канала обтурацию проводили методом центрального штифта с биокерамическим герметиком BioRoot RCS (Septodont; фото 20 и 21). Полость доступа была очищена и закрыта стеклоиономерным цементом (Ionoseal, VOCO), после чего зуб восстановили композитной реставрацией. После завершения лечения провели контрольное КЛКТ-сканирование (фото 22-23). В ходе контрольного осмотра через 6 месяцев зуб не демонстрировал никаких признаков поражения (фото 24).
Фото 19. Вид эндодонтического доступа после механической обработки канала.
Фото 20. Контроль посадки мастер-штифта.
Фото 21. Рентгенограмма после обтурации.
Фото 22. Корональный КЛКТ-срез после обтурации.
Фото 23. Сагиттальный КЛКТ-срез после обтурации.
Фото 24. Рентгенограмма через 6 месяцев после лечения.
Обсуждение
В настоящее время Американская ассоциация эндодонтистов классифицирует лечение зубов с ОКК как самый высокий уровень сложности клинической ситуации. Данные литературы указывают на то, что успешность лечения кальцифицированных каналов зубов с признаками апикального периодонтита не превышает 62,5%. При этом однако уровень успешности данной манипуляции повышается до 89% в случаях, когда лечение проводиться специализированным врач-эндодонтистом. Кроме того, успешность лечения также повышается при использовании стоматологического микроскопа, боров с длинной ножкой и ультразвуковых насадок. Не следует забывать и об необходимости обеспечения минимально инвазивного характера вмешательства, что значительно уменьшает риск перелома или перфорации зуба. В случаях ОКК подход направленного эндодонтического лечения позволяет сформировать более контролируемый доступ, минимизировать объем редуцированных твердых тканей и улучшить общий функциональный прогноз зуба в долгосрочной перспективе.
Krastl и соавторы были первыми, кто описали технику направленного эндодонтического вмешательства в клинических условиях при лечении центрального резца верхней челюсти с ОКСС и апикальным периодонтитом. Алгоритм направленных вмешательств, на самом деле, впервые был представлен и использован в имплантологии, и уже оттуда мигрировал в эндодонтическую практику. Данная техника лечения предусматривает формирование доступа и проведение обработки корневых каналов по направляющему шаблону, который изготавливают по данным КЛКТ-диагностики. Направляющая гильза в структуре шаблона определяет точную позицию бора, таким образом минимизируя риск развития неконтролируемой перфорации.
До нас было проведено еще два клинических исследования, которые подтвердили высокую точность эндодонтических вмешательств, выполненных по принципам навигационного контроля. Buchgreitz и коллеги пришли к выводу, что среднее расстояние между запланированной и сформированной траекторией препарирования при направленном эндодонтическом лечении составляет менее 0,7 мм, в то время как Zehner сообщил о диапазоне средних девиаций данных параметров в 0,17-0,47 мм, при этом среднее угловое отклонение составляло 1,81°.
Точность самого направляющего шаблона зависит от значительного количества факторов по типу вида стабилизации конструкции, используемой техники изготовления, применяемого программного обеспечения, разницы между направляющим цилиндром и используемым бором. Из-за этого применение направляющих шаблонов часто ассоциируют с определенными ограничениями, такими как, например, их неточность, высокая цена, временные затраты и риск развития потенциальных осложнений. Часто неточности в ходе выполнения направленных эндодонтических вмешательств развиваются из-за наличия зазора между направляющей гильзой и используемым бором в процессе препарирования зуба. Недавно проведенное исследование указывает на диапазон линейных девиаций в области апикальной точки интереса в 0,12-0,34 мм. Такого же результата можно добиться путем минимизации зазора между направляющей гильзой и используемым в ходе препарирования бором. При этом нужно помнить о необходимости обеспечения надлежащей ирригации области вмешательства, поскольку металлическая гильза имеет свойство нагреваться при контакте с активнодействующим роторным инструментом, что в результате может привести к травматическому поражению круговой связки и смежной костной ткани.
Более высокая точность эндодонтических вмешательств под контролем навигационного шаблона по сравнению с имплантологическими процедурами может быть аргументирована фактом использования лишь одного роторного инструмента при формировании доступа к эндопространству. Кроме того, в имплантологии поддержка шаблона часто обеспечивается за счет слизистой, что может привести к его смещению. Первые исследования, посвященные аспектам направленного эндодонтического лечения, описали эффективность данной процедуры при использовании боров 1,5 мм в диаметре. При этом для формирования минимально инвазивного доступа сегодня можно применять боры диаметром 0,8 и 0,85 мм. Вопрос только в том, есть ли направляющие гильзы для таких боров? Формирование эндодонтического доступа также чревато риском развития микротрещин, но данный эффект отмечается и в случаях эндовмешательств без использования навигационных систем. Последние, в свою очередь, позволяют более точно определить траекторию превалирования, что крайне важно для зубов с ОКК. Ограничением подобного подхода является то, что врач может и должен обеспечить лишь прямолинейный путь движения бора. Поэтому применять данную технику в каналах с выраженными анатомическими изогнутостями не рекомендуется. Кроме того, ее следует избегать в каналах с корневыми углублениями, сужениями и в каналах овальной формы. Также проблемой является наличие у пациента дефицита междуокклюзионного пространства, при котором довольно сложно адаптировать шаблон в ротовой полости.
Лечение зубов с ОКК можно провести также посредством классического эндодонтического вмешательства и апикальной хирургии. Однако классический протокол эндолечения в подобных случаях ассоциирован с более высоким риском ятрогенных осложнений и чрезмерной рентгенологической нагрузкой, а резекция верхушки корня является более инвазивной и менее комфортной для самого пациента процедурой.
Направляющие шаблоны моделируются по результатам взаимоналожения данных КЛКТ-диагностики и внутриоральных сканов. КЛКТ-сканирование позволяет с высокой точностью определить точную локализацию остаточного эндодонтического пространства и визуализировать все морфологические особенности корневой системы зуба. Даже с учетом более высокой рентгенологической нагрузки, данный метод обследования позволяет значительно повысить успешность эндодонтического лечения. В 2015 году Американская Ассоциация Эндодонтистов и Американская Академия Челюстно-Лицевой радиологии опубликовали свои рекомендации относительно применения метода КЛКТ в эндодонтической практике. Согласно этим рекомендациям, КЛКТ-сканирование в случае ОКК является обоснованным с учетом необходимости локализации корневых каналов в сложных клинических условиях. Без визуализации морфологии каналов с помощью КЛКТ даже самый опытный врач должен провести несколько планиметрических рентгенологических исследований для того, чтобы относительно точно определить корректную позицию эндопространства и спланировать будущее вмешательство. При использовании КЛКТ необходимость в проведении повторных уточняющих рентгенологических снимков попросту исчезает, что позволяет снизить суммарную дозу рентгенологического облучения. При этом, все же приходиться сделать несколько контрольных снимков для визуализации траектории движения бора в ходе препарирования.
Еще одним недостатком направленной эндодонтии являются временные затраты, необходимые для планирования подобных манипуляций, которые предусматривают проведение КЛКТ-обследования, интраорального сканирования, виртуального планирования и трехмерную печать шаблона. В случаях, когда зуб является симптоматическим, пациент требует немедленного лечения для купирования болевых и других дискомфортных ощущений. Однако, на самом деле, учитывая сложность идентификации кальцифицированных каналов, до сих пор не установлено, что занимает больше времени: поиск и локализация ОКК или же изготовление направляющего шаблона. Дополнительные расходы на КЛКТ-диагностику, интраоральное сканирование и трехмерный принтинг могут быть обоснованы возможностью снизить риск развития ятрогенных ошибок и улучшением общего функционального прогноза зуба. Изоляция посредством коффердама также является ключевым фактором в обеспечении успеха эндодонтического вмешательства. Учитывая, что врачу сначала нужно провести формирование доступа по шаблону, фиксация изолирующей системы проводиться уже после идентификации эндодонтического пространства. Еще одним недостатком направленного эндодонтического лечения является ограниченная визуализация рабочего поля из-за конструкции шаблона. Именно поэтому его приходиться часто вынимать, чтобы оценить правильно ли проходит бор по намеченной траектории.
В эндодонтической отрасли направляющие шаблоны могут применять не только для лечения зубов с ОКК, но и для лечения зубов с аномалиями развития, в процессе проведения апикальной микрохирургии, селективного вторичного эндодонтического лечения, а также при удалении стекловолоконных штифтов.
Заключение
Лечение облитерированных корневых каналов является довольно сложной клинической задачей. Возможность использования новых технологий, понимание анатомии каждого отдельного зуба и тщательный анализ данных рентгенологической диагностики – все это способствует успешному исходу эндодонтического лечения зубов с ОКК. Направленные эндодонтические вмешательства являются довольно безопасными и прогнозированными, особенно в случаях облитерации эндодонтического пространства, поскольку они позволяют точно определить локализацию остаточного канала и обеспечить доступ к нему. В дальнейшем необходимо разработать дополнительные дизайны боров маленького диметра и большой длины для клыков и нижних резцов с ОКК. Кроме того, необходимо также провести исследования для того, чтобы адаптировать принципы направленной эндодонтии при лечении дистальных зубов, зубов с изогнутой морфологией каналов, при проведении вторичных селективных эндодонтических вмешательств и при удалении стекловолоконных штифтов.
Авторы: Drs Hugo Sousa Dias, Ines Pampulha, Maria Joao Valadas (Португалия)
Облитерация корневого канала (ОКК), или кальцифицированный метаморфоз тканей пульпы зуба, рассматривается некоторыми авторами как реакция пульпы на факт травмы и характеризуется отложением твердых тканей в пространстве корневого канала и желтым обесцвечиванием клинической коронки зуба. Точный механизм облитерации до сих пор неизвестен, но, очевидно, что данный процесс происходит в результате повреждения нейрососудистого снабжения пульпы в результате травматического влияния. При этом провоцировать развитие ОКК могут травматическое вколачивание, или сублюксация зуба, кариес, наличие корональных реставраций, витальная терапия пульпы, ортодонтическое лечение, окклюзионная патология, абфракция, абразия, наличие вредных привычек или же непосредственный процесс физиологического старения. ОКК, как правило, поражает фронтальные зубы у людей молодого возраста, и рентгенологически визуализируется как полная или тотальная облитерация корневого пространства. Обычно процесс облитерации начинается с корональной части и продолжается к апексу, где он развивается значительно медленнее. Полная рентгенологическая облитерация пульповой камеры не обязательно свидетельствует о полном отсутствии тканей пульпы в эндодонтическом пространстве. В большинстве случаев как раз наоборот, пульповая ткань на самом деле присутствует, но из-за чувствительности рентгенологических методов исследования ее невозможно визуализировать.
В настоящее время использование новых технологий в стоматологии значительно повысило прогнозированность лечения эндодонтического лечения зубов с кальцифицированными каналами. Использование микроскопа способствует лучшей визуализации рабочего поля, а пьезохирургические насадки позволяют работать более глубоко, не компрометируя при этом безопасность ятрогенного вмешательства.
Кроме того, важным также является возможность проведения конусно-лучевой компьютерной томографии в случаях облитерации корневых каналов, которая позволяет с высокой точностью визуализировать объем остаточного эндодонтического пространства и его конечную топографию.
Недавно в современной эндодонтии был представлен новый подход, называемый «направленной эндодонтией», который предусматривает использование специальных шаблонов, изготовленных по данным КЛКТ-обследования. Дизайн таких навигационных систем зависит от специфики архитектуры канала и зуба в целом, которые регистрируются посредством КЛКТ-диагностики и интраорального сканирования. Далее в специальном программном обеспечении по типу coDiagnostiX (Dental Wings) или Simplant (Dentsply Sirona) проводят процедуру виртуального планирования манипуляции. На конечном этапе приступают к изготовлению шаблона, который поможет правильно сориентировать бор в пространстве кальцифицированного канала. Использование принципов направленной эндодонтии при лечении зубов с ОКК ранее уже было описано в литературе, как подход, обеспечивающий формирование минимально инвазивного доступа и контроль над важными этапами эндодонтического вмешательства.
Клинический случай
22-летняя пациентка обратилась в приватную стоматологическую клинику по поводу болевых ощущений в левом центральном резце верхней челюсти. В анамнезе у больной отмечалась травма данного зуба 9 лет назад. Коронка зуба была дисколорирована и имела желтый оттенок, а сам зуб положительно реагировал на перкуссию (фото 1). Результаты термо- и электроодонтодиагностики были негативными. В ходе рентгенологической диагностики было отмечено выраженную кальцификацию эндодонтического пространства (фото 2). Данные КЛКТ-обследования также подтвердили наличие признаков апикального периодонтита (i-CAT, Imaging Sciences International; фото 3). Результаты томографии указывали на наличие остаточного эндодонтического пространства в апикальной трети корня зуба. По данным анамнеза и клиническим признакам был поставлен диагноз некроза пульпы, ассоциированного с апикальным периодонтитом. После обсуждения всех вариантов лечения с пациентом, с учетом имеющихся рентгенологических данных, подход направленного эндодонтического вмешательства был выбран как наиболее приемлемый в данной клинической ситуации.
Фото 1. Желтая дисколорация коронки левого центрального резца верхней челюсти.
Фото 2. Признаки выраженной кальцификации каналов 21 зуба.
Фото 3. Признаки выраженной кальцифиации каналов и апикального периодонтита 21 зуба на КЛКТ-сканах.
Сначала врач приступил к получению оттиска из силиконового материала и изготовлению гипсовых моделей, которые после были отсканированы (iTero, Align Technol-ogy; фото 4). После этого в программном обеспечении coDiagnostiX приступили к взаимоналожению результатов сканирования и КЛКТ-данных. Виртуальная копия бора сверла диаметром 1,2 мм и длиной 17 мм (Meisinger) была спозиционирована в цифровой среде таким образом, чтобы обеспечить формирование доступа к апикальной трети эндодонтического пространства (фото 5).
Фото 4. Виртуальная модель, созданная в результате сканирования.
Фото 5. Виртуальное планирование направленного эндодонтического лечения.
После этого врач приступил к формированию трехмерного шаблона, который потом экспортировали в STL-файл и отправляли на печать (Formlabs; фото 6-9). После подтверждения посадки шаблона на зубах (фото 10) на небной поверхности резца карандашом наносили отметку (фото 11), которая служила отправной точкой для формирования доступа. Сначала доступ формировали посредством алмазного бора на длинной ножке (BR-154, MANI) до достижения тканей дентина (фото 12).
Фото 6. Позиционирование виртуальной копии сверла (1,2 мм*17 мм).
Фото 7. Адаптация шаблона на гипсовой модели.
Фото 8. Окклюзионный вид шаблона с направляющей гильзой.
Фото 9. Проверка соответствия размеров сверла и гильзы.
Фото 10. Проверка посадки шаблона в ротовой полости.
Фото 11. Маркировка небной поверхности резца для формирования доступа.
Фото 12. Препарирование эмали алмазным бором.
После этого применяли низкоскоростной наконечник со скоростью 600 оборотов в минуту. Препарирование проводилось «насосными» движениями вверх-вниз для пенетрации кальцифицированной части эндопространства с обеспечением достаточного водного охлаждения. После прохождения эндопространства на каждый миллиметр проводился рентгенологический контроль в двух разных проекциях для подтверждения правильной позиции бора (фото 13-14). В конце концов врачу удалось достигнуть апикальной трети корня, после чего провели фиксацию коффердама (фото 15-16). Для формирования ковровой дорожки использовали файлы D Finder размером 8 и 15 (MANI). Рабочую длину корневого канала регистрировали посредством апекслокатора (Root ZX II, J. Morita) и с помощью рентгенограммы (фото 17 и 18).
Фото 13. Контроль положения сверла и глубины препарирования.
Фото 14. Контроль положения сверла и глубины препарирования.
Фото 15, 16. Файлы D-Finder (MANI, INC., Япония).
Фото 17. Вид полости доступа.
Фото 18. Рентгенологический контроль рабочей длины.
Инструментальную обработку канала проводили файлами NiTi Silk размером 35/04 (MANI; рис. 19) с помощью TriAuto ZX2 (J. Morita). Медикаментозную обработку эндопространства обеспечивали 5,25% раствором гипохлорита натрия (NaOCl). Финишную ирригацию проводили 17% раствором ЭДТА и 5,25% раствором NaOCl. Ирригант активировался калиброванным мастер-штифтом, используя технику ручной динамической активации. После сушки корневого канала обтурацию проводили методом центрального штифта с биокерамическим герметиком BioRoot RCS (Septodont; фото 20 и 21). Полость доступа была очищена и закрыта стеклоиономерным цементом (Ionoseal, VOCO), после чего зуб восстановили композитной реставрацией. После завершения лечения провели контрольное КЛКТ-сканирование (фото 22-23). В ходе контрольного осмотра через 6 месяцев зуб не демонстрировал никаких признаков поражения (фото 24).
Фото 19. Вид эндодонтического доступа после механической обработки канала.
Фото 20. Контроль посадки мастер-штифта.
Фото 21. Рентгенограмма после обтурации.
Фото 22. Корональный КЛКТ-срез после обтурации.
Фото 23. Сагиттальный КЛКТ-срез после обтурации.
Фото 24. Рентгенограмма через 6 месяцев после лечения.
Обсуждение
В настоящее время Американская ассоциация эндодонтистов классифицирует лечение зубов с ОКК как самый высокий уровень сложности клинической ситуации. Данные литературы указывают на то, что успешность лечения кальцифицированных каналов зубов с признаками апикального периодонтита не превышает 62,5%. При этом однако уровень успешности данной манипуляции повышается до 89% в случаях, когда лечение проводиться специализированным врач-эндодонтистом. Кроме того, успешность лечения также повышается при использовании стоматологического микроскопа, боров с длинной ножкой и ультразвуковых насадок. Не следует забывать и об необходимости обеспечения минимально инвазивного характера вмешательства, что значительно уменьшает риск перелома или перфорации зуба. В случаях ОКК подход направленного эндодонтического лечения позволяет сформировать более контролируемый доступ, минимизировать объем редуцированных твердых тканей и улучшить общий функциональный прогноз зуба в долгосрочной перспективе.
Krastl и соавторы были первыми, кто описали технику направленного эндодонтического вмешательства в клинических условиях при лечении центрального резца верхней челюсти с ОКСС и апикальным периодонтитом. Алгоритм направленных вмешательств, на самом деле, впервые был представлен и использован в имплантологии, и уже оттуда мигрировал в эндодонтическую практику. Данная техника лечения предусматривает формирование доступа и проведение обработки корневых каналов по направляющему шаблону, который изготавливают по данным КЛКТ-диагностики. Направляющая гильза в структуре шаблона определяет точную позицию бора, таким образом минимизируя риск развития неконтролируемой перфорации.
До нас было проведено еще два клинических исследования, которые подтвердили высокую точность эндодонтических вмешательств, выполненных по принципам навигационного контроля. Buchgreitz и коллеги пришли к выводу, что среднее расстояние между запланированной и сформированной траекторией препарирования при направленном эндодонтическом лечении составляет менее 0,7 мм, в то время как Zehner сообщил о диапазоне средних девиаций данных параметров в 0,17-0,47 мм, при этом среднее угловое отклонение составляло 1,81°.
Точность самого направляющего шаблона зависит от значительного количества факторов по типу вида стабилизации конструкции, используемой техники изготовления, применяемого программного обеспечения, разницы между направляющим цилиндром и используемым бором. Из-за этого применение направляющих шаблонов часто ассоциируют с определенными ограничениями, такими как, например, их неточность, высокая цена, временные затраты и риск развития потенциальных осложнений. Часто неточности в ходе выполнения направленных эндодонтических вмешательств развиваются из-за наличия зазора между направляющей гильзой и используемым бором в процессе препарирования зуба. Недавно проведенное исследование указывает на диапазон линейных девиаций в области апикальной точки интереса в 0,12-0,34 мм. Такого же результата можно добиться путем минимизации зазора между направляющей гильзой и используемым в ходе препарирования бором. При этом нужно помнить о необходимости обеспечения надлежащей ирригации области вмешательства, поскольку металлическая гильза имеет свойство нагреваться при контакте с активнодействующим роторным инструментом, что в результате может привести к травматическому поражению круговой связки и смежной костной ткани.
Более высокая точность эндодонтических вмешательств под контролем навигационного шаблона по сравнению с имплантологическими процедурами может быть аргументирована фактом использования лишь одного роторного инструмента при формировании доступа к эндопространству. Кроме того, в имплантологии поддержка шаблона часто обеспечивается за счет слизистой, что может привести к его смещению. Первые исследования, посвященные аспектам направленного эндодонтического лечения, описали эффективность данной процедуры при использовании боров 1,5 мм в диаметре. При этом для формирования минимально инвазивного доступа сегодня можно применять боры диаметром 0,8 и 0,85 мм. Вопрос только в том, есть ли направляющие гильзы для таких боров? Формирование эндодонтического доступа также чревато риском развития микротрещин, но данный эффект отмечается и в случаях эндовмешательств без использования навигационных систем. Последние, в свою очередь, позволяют более точно определить траекторию превалирования, что крайне важно для зубов с ОКК. Ограничением подобного подхода является то, что врач может и должен обеспечить лишь прямолинейный путь движения бора. Поэтому применять данную технику в каналах с выраженными анатомическими изогнутостями не рекомендуется. Кроме того, ее следует избегать в каналах с корневыми углублениями, сужениями и в каналах овальной формы. Также проблемой является наличие у пациента дефицита междуокклюзионного пространства, при котором довольно сложно адаптировать шаблон в ротовой полости.
Лечение зубов с ОКК можно провести также посредством классического эндодонтического вмешательства и апикальной хирургии. Однако классический протокол эндолечения в подобных случаях ассоциирован с более высоким риском ятрогенных осложнений и чрезмерной рентгенологической нагрузкой, а резекция верхушки корня является более инвазивной и менее комфортной для самого пациента процедурой.
Направляющие шаблоны моделируются по результатам взаимоналожения данных КЛКТ-диагностики и внутриоральных сканов. КЛКТ-сканирование позволяет с высокой точностью определить точную локализацию остаточного эндодонтического пространства и визуализировать все морфологические особенности корневой системы зуба. Даже с учетом более высокой рентгенологической нагрузки, данный метод обследования позволяет значительно повысить успешность эндодонтического лечения. В 2015 году Американская Ассоциация Эндодонтистов и Американская Академия Челюстно-Лицевой радиологии опубликовали свои рекомендации относительно применения метода КЛКТ в эндодонтической практике. Согласно этим рекомендациям, КЛКТ-сканирование в случае ОКК является обоснованным с учетом необходимости локализации корневых каналов в сложных клинических условиях. Без визуализации морфологии каналов с помощью КЛКТ даже самый опытный врач должен провести несколько планиметрических рентгенологических исследований для того, чтобы относительно точно определить корректную позицию эндопространства и спланировать будущее вмешательство. При использовании КЛКТ необходимость в проведении повторных уточняющих рентгенологических снимков попросту исчезает, что позволяет снизить суммарную дозу рентгенологического облучения. При этом, все же приходиться сделать несколько контрольных снимков для визуализации траектории движения бора в ходе препарирования.
Еще одним недостатком направленной эндодонтии являются временные затраты, необходимые для планирования подобных манипуляций, которые предусматривают проведение КЛКТ-обследования, интраорального сканирования, виртуального планирования и трехмерную печать шаблона. В случаях, когда зуб является симптоматическим, пациент требует немедленного лечения для купирования болевых и других дискомфортных ощущений. Однако, на самом деле, учитывая сложность идентификации кальцифицированных каналов, до сих пор не установлено, что занимает больше времени: поиск и локализация ОКК или же изготовление направляющего шаблона. Дополнительные расходы на КЛКТ-диагностику, интраоральное сканирование и трехмерный принтинг могут быть обоснованы возможностью снизить риск развития ятрогенных ошибок и улучшением общего функционального прогноза зуба. Изоляция посредством коффердама также является ключевым фактором в обеспечении успеха эндодонтического вмешательства. Учитывая, что врачу сначала нужно провести формирование доступа по шаблону, фиксация изолирующей системы проводиться уже после идентификации эндодонтического пространства. Еще одним недостатком направленного эндодонтического лечения является ограниченная визуализация рабочего поля из-за конструкции шаблона. Именно поэтому его приходиться часто вынимать, чтобы оценить правильно ли проходит бор по намеченной траектории.
В эндодонтической отрасли направляющие шаблоны могут применять не только для лечения зубов с ОКК, но и для лечения зубов с аномалиями развития, в процессе проведения апикальной микрохирургии, селективного вторичного эндодонтического лечения, а также при удалении стекловолоконных штифтов.
Заключение
Лечение облитерированных корневых каналов является довольно сложной клинической задачей. Возможность использования новых технологий, понимание анатомии каждого отдельного зуба и тщательный анализ данных рентгенологической диагностики – все это способствует успешному исходу эндодонтического лечения зубов с ОКК. Направленные эндодонтические вмешательства являются довольно безопасными и прогнозированными, особенно в случаях облитерации эндодонтического пространства, поскольку они позволяют точно определить локализацию остаточного канала и обеспечить доступ к нему. В дальнейшем необходимо разработать дополнительные дизайны боров маленького диметра и большой длины для клыков и нижних резцов с ОКК. Кроме того, необходимо также провести исследования для того, чтобы адаптировать принципы направленной эндодонтии при лечении дистальных зубов, зубов с изогнутой морфологией каналов, при проведении вторичных селективных эндодонтических вмешательств и при удалении стекловолоконных штифтов.
Авторы: Drs Hugo Sousa Dias, Ines Pampulha, Maria Joao Valadas (Португалия)
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев