При дефиците костной ткани перед установкой имплантатов в дистальных участках верхней челюсти может понадобиться проведение процедуры субантральной аугментации. Подобное оперативное вмешательство может быть реализовано через латеральное костное окно, или же непосредственно через резидуальный костный гребень.
После проведения КЛКТ-исследования пациента (фото 1) и формирования стереолитографической модели (STL) (фрезеруются в лабораториях, по типу NDX nSequence или 3D Systems клиницист проводит детальное изучение анатомии синуса. Для этой цели лучше использовать двухцветные модели, в которых зубы выполнены из непрозрачного композита, а костная ткань – напротив, из прозрачного аналога материала. Таким образом, удается изучить специфическое положение корней зубов относительно дна гайморовой пазухи (фото 2).
Фото 1. Реконструкция после выполнения КЛКТ-исследования: визуализация области пазухи.
Фото 2. STL модель, сформированная по КЛКТ-данных: зубы сформированы из непрозрачного материала, а костная ткань – из прозрачного аналога.
На модели при помощи точечного маркера очерчивают проекцию дна синуса вдоль передней и дистальной стенок. При наличии зубов в области вмешательства дополнительно маркируют их позицию относительно дна пазухи (фото 3). После этого маркером очерчивают идеальную позицию окна с учетом положения дна пазухи, имеющихся в структуре синуса септ, и наличием оставшихся собственных зубов. Маркируют также область идеального разреза мягких тканей, чтобы позиция такого не слишком отходила от участка формирования костного окна. В некоторых клинических ситуациях из-за наличия септ в структуре пазухи может потребоваться формирование сразу двух окон: по одному с каждой стороны костной перегородки. Ориентация септа сама по себе может значительно усложнить оперативный доступ, аргументируя потребность в модификации всего алгоритма лечения. Учитывая частоту встречаемости костных перегородок в структуре гайморовой пазухи все более аргументированным стает использование метода КЛКТ-диагностики на этапах планирования хирургических манипуляций с целью минимизации уровня потенциальных ятрогенных осложнений.
Фото 3. Маркировка латерального костного окна с учетом индивидуальной анатомии.
Затем на STL модели формируют специальную вакуоформу, используя материал Biocryl толщиной в 2 мм (Great Lakes Orthodontics). Хотя для этой же цели можно использовать прозрачный пластик, но цветная вакуоформа позволяет улучшить визуализацию в области вмешательства (фото 4). После формирования на модели форма изымается и обрезается до необходимой конфигурации. При наличии зубов в области вмешательства рекомендуется включать их в качестве дополнительной опоры шаблона для обеспечения его лучшей стабилизации. При полной адентии шаблон рекомендуется расширить как можно больше с перекрытием участка неба – таким образом также увеличивается уровень ретенции конструкции. Для создания бокового окна на STL модели (фото 5 - 6) используется лабораторный наконечник с бором (#HM79HX, Meisinger USA).
Фото 4. Вакуоформа будущего шаблона из бисакрила.
Фото 5. Формирование доступа на модели.
Фото 6. Вид сформированного доступа на модели.
Фото 7. Дупликация области доступа на шаблоне по контуру, предварительно сформированному на модели.
После этого вакуоформа шаблона снова позиционируется на модели, и в ней вырезают окно согласно позиции такового, которое уже было сформировано предварительно на модели (фото 7 - 8). После этого шаблон обрезают, оставляя лишь 2 мм материала над участком сформированной в нем перфорации. Таким образом, удается минимизировать объем сепарации мягких тканей, необходимый для надлежащей визуализации области оперативного вмешательства (фото 9 - 10).
Фото 8. Дупликация области доступа на шаблоне по контуру, предварительно сформированному на модели.
Фото 9. Обрезка шаблона и его модификация для обеспечения ретенции во время операции.
Фото 10. Вид окончательно сформированного шаблона.
Если шаблон изготавливается из прозрачного материала, его края окрашиваются для лучшей визуализации в ходе его позиционирования в полости рта. Использование шаблона позволяет также точно определить необходимую глубину препарирования костной ткани, используя края шаблона в качестве референтной плоскости при выполнении остеотомии. Для измерения толщины кости на модели (фото 11) используется инструмент Castroviejo (Salvin Dental Specialties). Подобный подход минимизирует риск перфорации Шнайдеровой мембраны в ходе операции, и помогает врачу лучше ориентироваться в необходимом объема вмешательства. Затем шаблон дезинфицируют путем вымачивания в гипохлорите натрия в течение 1 минуты с последующим тщательным промыванием в дистиллированной воде. Данную процедуру повторяют три раза. Автоклавирование шаблона является невозможным, поскольку нагрев провоцирует его необратимую деформацию.
Фото 11. Измерение необходимой глубины препарирования костной стенки.
Хирургическая фаза лечения
После выполнения местной анестезии приступают к хирургической фазе лечения. Разрез мягких тканей проводят скальпелем 15 размера согласно ориентирам, которые предварительно уже были отмечены на модели. Разрез проводиться в области гребня, минимум на 5 мм ниже запланированной костной границы латерального окна. При дефиците высоты костного гребня, когда край окна практическим совпадает с краем гребня, разрез формируют более небно, обеспечивая позицию будущей линии ушивания вдали от края латерального костного доступа. После этого формируют два послабляющих вертикальных разреза мезиально и дистально на расстоянии минимум 5 мм от краев будущей зоны костной перфорации, и проводят сепарацию полнотканного лоскута. Хирургический направляющий шаблон позиционируют в ротовой полости (фото. 12). Контур окна формируют по шаблону хирургическим круглым бором по запланированной проекции (фото 13). После этого шаблон удаляют и выполняют препарирование костной ткани при помощи твёрдосплавных или алмазных боров (фото 14). В качестве альтернативы можно применять пьезохирургические насадки (фото 15).
Фото 12. Фиксация шаблона после сепарации лоскута.
Фото 13. Маркировка границ окна карбидным бором по контуру шаблона.
Фото 14. Удаление шаблона и продолжение процедуры остеотомии.
Фото 15. При препарировании костной стенки также могут быть использованы пьезонасадки.
Несмотря на вид используемых инструментов, углубляют сформированный контур окна до момента, когда костный фрагмент не станет полностью мобильным. После этого костный блок удаляют. Для проверки целостности мембраны пациента просят вдохнуть и выдохнуть, закрыв нос пальцами. При сохранении интактного состояния слизистой пазухи она будет двигаться при каждом вдохе пациента, в то время как при перфорации – останется неподвижной. Позицию костного окна можно модифицировать в ходе хирургической манипуляции остеотомии, прогнозируя изменение позиции костного дна пазухи после аугментации. После поднятия дна Шнайдеровой мембраны посредством графта, последний перекрывают коллагеновой губкой, смоченной в фибрине, обогащенном тромбоцитами. Затем позиционируют на место костный фрагмент и ушивают лоскут (фото 16 - 18).
Фото 16. Поднятие уровня слизистой дна пазухи при помощи ручных инструментов.
Фото 17. Упаковка костного трансплантата в области дна пазухи.
Фото 18. Репозиция лоскута и ушивание.
Обсуждение
Использование хирургического шаблона при проведении процедуры синус-лифта через латеральное окно позволяется индивидуализировать положение костного доступа с учетом особенностей анатомического строения пазухи у каждого отдельного пациента. Это позволяет практично имплементировать данные, полученные в ходе КЛКТ-исследования во время проведения оперативного вмешательства. Без использования шаблона после сепарации мягкотканного лоскута врач практически теряет всякие ориентиры относительно необходимой позиции границ костного окна. Кроме того, потенциальные осложнения при формирования латерального доступа без шаблона включают слишком низкое позиционирование нижней границы окна стенки пазухи. В таком случае возникает необходимость переноса всей области доступа выше, что повышает риск потенциальной перфорации Шнайдеровой мембраны. Кроме того, в подобных условиях осложняется доступ к стенкам пазухи, что, в свою очередь, ограничивает потенциал для поднятия уровня ее слизистой. В идеале, нижняя граница костного окна должна быть сформирована на 3 мм выше уровня дна пазухи, а высота окна должна составлять не менее 10 мм. В медиальном и дистальном направлениях может расширяться на минимум 15 мм при установке одиночного имплантата. При установке сразу нескольких имплантатов в области субантральной аугментации ширину окна нужно расширять на 5 мм мезиальнее самого переднего имплантата, и на 5 мм дистальнее самого заднего. STL-модель позволяет не только точно спрогнозировать необходимую позицию аугментации, но и границы окна еще до начала операции, а не во время ее проведения. При неадекватной позиции костного окна результат аугментации может не обеспечить надлежащего увеличения вертикальных параметров костного гребня, таким образом ограничивая условия для установки имплантатов. Кроме того, для определения необходимого объема костного пространства пазухи на модели можно заполнить ее определенным объемом воды до отмеченного уровня, который и будет соответствовать необходимому объему костного заменителя. Такой подход позволяет избежать проблем использования недостаточного или чрезмерного количества трансплантата, ведь над этой проблемой врач начинает гадать еще до начала операции. Дополнительно хирургический шаблон позволяет избежать осложнений по типу непредвиденного контакта с зубами во время процедуры формирования костного окна. Кроме того, удаётся предварительно определить позицию септ, что позволяет обеспечить максимально консервативный подход лечения. Также удается спланировать разрезы мягких тканей относительно границ будущего костного окна. Все это способствует сокращению времени, необходимого на проведения операции, и минимизирует риск перфорации пазухи. При использовании пьезонасадок для удаления костного сегмента, первичный контур костного окна может быть сформирован обычными роторными инструментами, что также оптимизирует алгоритм хирургического вмешательства.
Выводы
Хирургические шаблоны, воссозданные по данным КЛКТ-исследований, могут быть использованы при проведении процедуры синус-лифта через латеральное костное окно. Такой подход оптимизирует процесс аугментации и снижает риск потенциальных осложнений при формировании костного доступа. Использование STL моделей позволяет детально изучить анатомические особенности пациента перед выполнением процедуры, таким образом, индивидуализируя характер выполняемой процедуры, экономя время и гарантируя более прогнозированные результаты оперативного вмешательства.
Авторы:
Robert Stanley, DDS, PhD, MS
Gregori M. Kurtzman, DDS
При дефиците костной ткани перед установкой имплантатов в дистальных участках верхней челюсти может понадобиться проведение процедуры субантральной аугментации. Подобное оперативное вмешательство может быть реализовано через латеральное костное окно, или же непосредственно через резидуальный костный гребень.
После проведения КЛКТ-исследования пациента (фото 1) и формирования стереолитографической модели (STL) (фрезеруются в лабораториях, по типу NDX nSequence или 3D Systems клиницист проводит детальное изучение анатомии синуса. Для этой цели лучше использовать двухцветные модели, в которых зубы выполнены из непрозрачного композита, а костная ткань – напротив, из прозрачного аналога материала. Таким образом, удается изучить специфическое положение корней зубов относительно дна гайморовой пазухи (фото 2).
Фото 1. Реконструкция после выполнения КЛКТ-исследования: визуализация области пазухи.
Фото 2. STL модель, сформированная по КЛКТ-данных: зубы сформированы из непрозрачного материала, а костная ткань – из прозрачного аналога.
На модели при помощи точечного маркера очерчивают проекцию дна синуса вдоль передней и дистальной стенок. При наличии зубов в области вмешательства дополнительно маркируют их позицию относительно дна пазухи (фото 3). После этого маркером очерчивают идеальную позицию окна с учетом положения дна пазухи, имеющихся в структуре синуса септ, и наличием оставшихся собственных зубов. Маркируют также область идеального разреза мягких тканей, чтобы позиция такого не слишком отходила от участка формирования костного окна. В некоторых клинических ситуациях из-за наличия септ в структуре пазухи может потребоваться формирование сразу двух окон: по одному с каждой стороны костной перегородки. Ориентация септа сама по себе может значительно усложнить оперативный доступ, аргументируя потребность в модификации всего алгоритма лечения. Учитывая частоту встречаемости костных перегородок в структуре гайморовой пазухи все более аргументированным стает использование метода КЛКТ-диагностики на этапах планирования хирургических манипуляций с целью минимизации уровня потенциальных ятрогенных осложнений.
Фото 3. Маркировка латерального костного окна с учетом индивидуальной анатомии.
Затем на STL модели формируют специальную вакуоформу, используя материал Biocryl толщиной в 2 мм (Great Lakes Orthodontics). Хотя для этой же цели можно использовать прозрачный пластик, но цветная вакуоформа позволяет улучшить визуализацию в области вмешательства (фото 4). После формирования на модели форма изымается и обрезается до необходимой конфигурации. При наличии зубов в области вмешательства рекомендуется включать их в качестве дополнительной опоры шаблона для обеспечения его лучшей стабилизации. При полной адентии шаблон рекомендуется расширить как можно больше с перекрытием участка неба – таким образом также увеличивается уровень ретенции конструкции. Для создания бокового окна на STL модели (фото 5 - 6) используется лабораторный наконечник с бором (#HM79HX, Meisinger USA).
Фото 4. Вакуоформа будущего шаблона из бисакрила.
Фото 5. Формирование доступа на модели.
Фото 6. Вид сформированного доступа на модели.
Фото 7. Дупликация области доступа на шаблоне по контуру, предварительно сформированному на модели.
После этого вакуоформа шаблона снова позиционируется на модели, и в ней вырезают окно согласно позиции такового, которое уже было сформировано предварительно на модели (фото 7 - 8). После этого шаблон обрезают, оставляя лишь 2 мм материала над участком сформированной в нем перфорации. Таким образом, удается минимизировать объем сепарации мягких тканей, необходимый для надлежащей визуализации области оперативного вмешательства (фото 9 - 10).
Фото 8. Дупликация области доступа на шаблоне по контуру, предварительно сформированному на модели.
Фото 9. Обрезка шаблона и его модификация для обеспечения ретенции во время операции.
Фото 10. Вид окончательно сформированного шаблона.
Если шаблон изготавливается из прозрачного материала, его края окрашиваются для лучшей визуализации в ходе его позиционирования в полости рта. Использование шаблона позволяет также точно определить необходимую глубину препарирования костной ткани, используя края шаблона в качестве референтной плоскости при выполнении остеотомии. Для измерения толщины кости на модели (фото 11) используется инструмент Castroviejo (Salvin Dental Specialties). Подобный подход минимизирует риск перфорации Шнайдеровой мембраны в ходе операции, и помогает врачу лучше ориентироваться в необходимом объема вмешательства. Затем шаблон дезинфицируют путем вымачивания в гипохлорите натрия в течение 1 минуты с последующим тщательным промыванием в дистиллированной воде. Данную процедуру повторяют три раза. Автоклавирование шаблона является невозможным, поскольку нагрев провоцирует его необратимую деформацию.
Фото 11. Измерение необходимой глубины препарирования костной стенки.
Хирургическая фаза лечения
После выполнения местной анестезии приступают к хирургической фазе лечения. Разрез мягких тканей проводят скальпелем 15 размера согласно ориентирам, которые предварительно уже были отмечены на модели. Разрез проводиться в области гребня, минимум на 5 мм ниже запланированной костной границы латерального окна. При дефиците высоты костного гребня, когда край окна практическим совпадает с краем гребня, разрез формируют более небно, обеспечивая позицию будущей линии ушивания вдали от края латерального костного доступа. После этого формируют два послабляющих вертикальных разреза мезиально и дистально на расстоянии минимум 5 мм от краев будущей зоны костной перфорации, и проводят сепарацию полнотканного лоскута. Хирургический направляющий шаблон позиционируют в ротовой полости (фото. 12). Контур окна формируют по шаблону хирургическим круглым бором по запланированной проекции (фото 13). После этого шаблон удаляют и выполняют препарирование костной ткани при помощи твёрдосплавных или алмазных боров (фото 14). В качестве альтернативы можно применять пьезохирургические насадки (фото 15).
Фото 12. Фиксация шаблона после сепарации лоскута.
Фото 13. Маркировка границ окна карбидным бором по контуру шаблона.
Фото 14. Удаление шаблона и продолжение процедуры остеотомии.
Фото 15. При препарировании костной стенки также могут быть использованы пьезонасадки.
Несмотря на вид используемых инструментов, углубляют сформированный контур окна до момента, когда костный фрагмент не станет полностью мобильным. После этого костный блок удаляют. Для проверки целостности мембраны пациента просят вдохнуть и выдохнуть, закрыв нос пальцами. При сохранении интактного состояния слизистой пазухи она будет двигаться при каждом вдохе пациента, в то время как при перфорации – останется неподвижной. Позицию костного окна можно модифицировать в ходе хирургической манипуляции остеотомии, прогнозируя изменение позиции костного дна пазухи после аугментации. После поднятия дна Шнайдеровой мембраны посредством графта, последний перекрывают коллагеновой губкой, смоченной в фибрине, обогащенном тромбоцитами. Затем позиционируют на место костный фрагмент и ушивают лоскут (фото 16 - 18).
Фото 16. Поднятие уровня слизистой дна пазухи при помощи ручных инструментов.
Фото 17. Упаковка костного трансплантата в области дна пазухи.
Фото 18. Репозиция лоскута и ушивание.
Обсуждение
Использование хирургического шаблона при проведении процедуры синус-лифта через латеральное окно позволяется индивидуализировать положение костного доступа с учетом особенностей анатомического строения пазухи у каждого отдельного пациента. Это позволяет практично имплементировать данные, полученные в ходе КЛКТ-исследования во время проведения оперативного вмешательства. Без использования шаблона после сепарации мягкотканного лоскута врач практически теряет всякие ориентиры относительно необходимой позиции границ костного окна. Кроме того, потенциальные осложнения при формирования латерального доступа без шаблона включают слишком низкое позиционирование нижней границы окна стенки пазухи. В таком случае возникает необходимость переноса всей области доступа выше, что повышает риск потенциальной перфорации Шнайдеровой мембраны. Кроме того, в подобных условиях осложняется доступ к стенкам пазухи, что, в свою очередь, ограничивает потенциал для поднятия уровня ее слизистой. В идеале, нижняя граница костного окна должна быть сформирована на 3 мм выше уровня дна пазухи, а высота окна должна составлять не менее 10 мм. В медиальном и дистальном направлениях может расширяться на минимум 15 мм при установке одиночного имплантата. При установке сразу нескольких имплантатов в области субантральной аугментации ширину окна нужно расширять на 5 мм мезиальнее самого переднего имплантата, и на 5 мм дистальнее самого заднего. STL-модель позволяет не только точно спрогнозировать необходимую позицию аугментации, но и границы окна еще до начала операции, а не во время ее проведения. При неадекватной позиции костного окна результат аугментации может не обеспечить надлежащего увеличения вертикальных параметров костного гребня, таким образом ограничивая условия для установки имплантатов. Кроме того, для определения необходимого объема костного пространства пазухи на модели можно заполнить ее определенным объемом воды до отмеченного уровня, который и будет соответствовать необходимому объему костного заменителя. Такой подход позволяет избежать проблем использования недостаточного или чрезмерного количества трансплантата, ведь над этой проблемой врач начинает гадать еще до начала операции. Дополнительно хирургический шаблон позволяет избежать осложнений по типу непредвиденного контакта с зубами во время процедуры формирования костного окна. Кроме того, удаётся предварительно определить позицию септ, что позволяет обеспечить максимально консервативный подход лечения. Также удается спланировать разрезы мягких тканей относительно границ будущего костного окна. Все это способствует сокращению времени, необходимого на проведения операции, и минимизирует риск перфорации пазухи. При использовании пьезонасадок для удаления костного сегмента, первичный контур костного окна может быть сформирован обычными роторными инструментами, что также оптимизирует алгоритм хирургического вмешательства.
Выводы
Хирургические шаблоны, воссозданные по данным КЛКТ-исследований, могут быть использованы при проведении процедуры синус-лифта через латеральное костное окно. Такой подход оптимизирует процесс аугментации и снижает риск потенциальных осложнений при формировании костного доступа. Использование STL моделей позволяет детально изучить анатомические особенности пациента перед выполнением процедуры, таким образом, индивидуализируя характер выполняемой процедуры, экономя время и гарантируя более прогнозированные результаты оперативного вмешательства.
Авторы:
Robert Stanley, DDS, PhD, MS
Gregori M. Kurtzman, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев