Возможность замены живого зуба зубным имплантатом значительно расширила спектр методов лечения пациентов, у которых отсутствуют некоторые или все естественные зубы. В настоящее время остеоинтеграция имплантата в высокой степени предсказуема, и подходящее положение имплантата в первую очередь определяется требованиями к протезированию. Цифровизация стоматологии коренным образом изменила и революционизировала многие традиционные рабочие процессы.
В дополнение к расположению имплантатов в соответствии с протезной реставрацией, внутренний или внешний синус-лифтинг может быть спланирован в программном обеспечении CAD и перенесен с помощью хирургических направляющих шаблонов. Это позволяет улучшить предоперационный инструктаж пациента, свести к минимуму хирургический риск и добиться предсказуемого результата. В описании данного клинического случая представлен соответствующий рабочий процесс с акцентом на планирование и 3D-печать хирургического направляющего шаблона.
Клинический случай
56-летняя пациентка обратилась в амбулаторное отделение с дефектом зубных рядов по Кеннеди Класс II. У нее отсутствовали зубы №14 и 15, и она попросила закрыть этот промежуток. Ее нынешняя реставрация представляла собой временный мостовидный протез от зуба №13 до зуба №16 (фото 1). Общий анамнез пациентки не выявил каких-либо отклонений от нормы. Пациентка была проинформирована о доступных вариантах лечения с учетом ее общего медицинского и стоматологического анамнеза. Желанием пациентки было установить несъемный зубной протез. Ей были предложены следующие варианты: мостовидный протез от зуба №13 до зуба №16 или имплантация в области №14 и 15 с последующим восстановлением коронки на имплантатах и зубе №16. Учитывая целостность зуба №13, пациентка сделала выбор в пользу имплантации. За этим последовал подробный инструктаж о клинической процедуре, проведении КЛКТ-сканирования и представлении о ситуации.
Фото 1: До начала лечения. Временный мостовидный протез от зуба №13 до зуба №16.
Планирование лечения
Предпочтение всегда следует отдавать КЛКТ-сканированию с небольшим полем зрения (CS 9300, Carestream Dental; 5 × 5 × 5 см, 78 кВ, 6,3 мА, 20 секунд). Это позволяет уменьшить воздействие радиации на пациента и добиться меньшего размера воксела, что соответствует более высокому уровню детализации. Ватный тампон вводится в буккальную полость для лучшего сопоставления наборов данных DICOM и STL с помощью мягких тканей в программном обеспечении CAD. Набор данных STL получают с помощью интраорального сканера или лабораторного сканирования гипсовой модели.
Сначала были разработаны протезные реставрации с помощью программного обеспечения для планирования Implant Studio (3Shape). Затем набор данных об объеме DICOM (полученных при КЛКТ-сканировании) был объединен с набором данных о поверхности STL (полученных при интраоральном сканировании; фото 2), и на основе протезных реставраций имплантаты были выровнены (фото 3).
Фото 2: Объединение набора данных об объеме DICOM с набором данных о поверхности STL.
Фото 3a, b: Выравнивание имплантатов на основе протезных реставраций.
Вертикальный размер в области зуба № 14 составил 10,5 мм и уменьшился дистально с 5 мм до 7 мм в области зуба № 15. Для области зуба №14 (3,3 × 10,0 мм) и области зуба №15 (4,3 × 8,0 мм) были запланированы имплантаты Straumann Standard Plus. Использование имплантатов такой длины требует внутреннего синус-лифтинга.
Чтобы обеспечить управляемую подготовку к остеотомии непосредственно перед верхнечелюстной пазухой и мембраной Шнайдера, в программном обеспечении планирования имплантат №15 был коронарно перемещен, и его длина была сокращена. Планирование было завершено созданием хирургической шаблона и соответствующего протокола сверления.
Изготовление хирургического шаблона
Импорт набора данных хирургического шаблона STL в соответствующее программное обеспечение для раскроя позволяет выровнять хирургический шаблон и снабдить его опорными конструкциями (фото 4). Нарезка хирургического шаблона выполняется автоматически в зависимости от материала для печати и принтера. В данном случае использовался прозрачный материал для 3D-печати V-Print SG (VOCO) и DLP-принтер D20 II (Rapid Shape; фото 5). После печати следует последующая обработка, включающая ультразвуковую очистку в изопропаноле и легкую полимеризацию, для достижения окончательных характеристик материала хирургического шаблона (фото 6). После отсоединения опорных конструкций в хирургический шаблон можно вставить соответствующие сверлильные втулки (фото 7). Стерилизация хирургических шаблонов, напечатанных с помощью V-Print SG возможна и рекомендуется. Абсолютная стабильность размеров хирургического шаблона со вставленными сверлильными втулками гарантируется без каких-либо ограничений.
Фото 4: Хирургический шаблон выровнен и снабжен поддерживающими конструкциями в программном обеспечении.
Фото 5: Хирургический шаблон, напечатанный на V-Print SG.
Фото 6: Готовый хирургический шаблон после постобработки.
Фото 7: Хирургический шаблон после отсоединения опорных конструкций и соответствующие сверлильные втулки перед их установкой.
Имплантация
После местной анестезии был выполнен разрез посередине гребня и поднят слизисто-надкостничный лоскут (фото 8). Дизайн лоскута должна быть выбрана таким образом, чтобы он не влиял на расположение хирургического шаблона. Состояние костей соответствовало результатам КЛКТ, при которой был обнаружен атрофированный альвеолярный отросток во рту. После пробного сверления была проведена полностью управляемая подготовка в соответствии с протоколом сверления (фото 9). Вертикальное сверление непосредственно перед верхнечелюстной пазухой контролировалось хирургическим шаблоном. Затем с помощью остеотомов кортикальная кость дна пазухи была выборочно разрушена, мембрана Шнайдера поднята на 11 мм, после чего был вставлен материал Bio-Oss, заменяющий кость (Geistlich; фото 10). После установки имплантатов (фото 11-12), буккальная атрофия в областях №14 и 15 была восстановлена с помощью костезаменителя и покрыта рассасывающейся мембраной (Bio-Gide, Geistlich; фото 13). Герметичное закрытие раны было выполнено с использованием шовного материала ПТФЭ.
Временный мост был модифицирован у основания, чтобы создать пространство на случай отека, и вставлен временным фиксирующим материалом на основе метакрилата Bifix Temp (VOCO). Постоянные реставрации с винтовой фиксацией были изготовлены из многослойного монолитного диоксида циркония DD cubeX2 ML (Dental Direkt; фото 14).
Фото 8: После разреза по середине гребня перед поднятием слизисто-надкостничного лоскута.
Фото 9: Полностью управляемая подготовка, выполняемая в соответствии с протоколом сверления.
Фото 10: Введение костнозаменяющего материала.
Фото 11: Установка имплантатов в области зуба №14 и в области зуба №15.
Фото 12: Послеоперационная рентгенограмма, на которой видны имплантаты в области зуба №14 и в области зуба №15.
Фото 13: Рассасывающаяся мембрана и материал, заменяющий кость, перед закрытием раны.
Фото 14: Постоянные реставрации с винтовой фиксацией.
Обсуждение
Установка имплантата в неоптимальном положении может повлиять на остеоинтеграцию, очищаемость и функционирование имплантата. В дополнение к эстетическим недостаткам при протезировании, неправильное расположение имплантата может быть связано с функциональными проблемами и повышенным риском периимплантита.
Для достижения протезно-биологически адекватного положения имплантата в настоящее время используются хирургические шаблоны, которые позволяют воплотить цифровое планирование в реальность. Материалы, используемые для печати хирургических шаблонов, обычно основаны на метакрилате и различаются по своим свойствам, таким как модуль упругости. Точность управляемой операции по имплантации обычно определяется как несоответствие между запланированным и фактическим послеоперационным клиническим положением имплантата. Столь же хорошие результаты, как в представленном случае, по точности переноса были получены в исследованиях с фрезерованными и напечатанными шаблонами в беззубых пространствах. Стерилизация при температуре 135°C в течение 5 минут не оказала существенного влияния на используемый материал. Однако использованный материал хирургического шаблона и принтер оказали значительное влияние. В исследованиях in vivo отклонения были оценены с помощью имплантатов, установленных с помощью хирургических шаблонов, и было обнаружено, что они значительно ниже отклонений при использовании процедур, выполняемых вручную. В дополнение к позиционированию, хирургические шаблоны облегчают процедуру для хирурга, как показано в данном случае. Соответствующее планирование позволяет проводить сверло непосредственно перед верхнечелюстной пазухой, что позволяет более эффективно разрушать кортикальную кость дна верхнечелюстной пазухи с помощью остеотома и поднимать мембрану Шнайдера. Это сокращает общую продолжительность операции и делает ее более приятной для пациента.
Авторы: Dr Andreas Keßler, Dr Stefanie Lindner
Возможность замены живого зуба зубным имплантатом значительно расширила спектр методов лечения пациентов, у которых отсутствуют некоторые или все естественные зубы. В настоящее время остеоинтеграция имплантата в высокой степени предсказуема, и подходящее положение имплантата в первую очередь определяется требованиями к протезированию. Цифровизация стоматологии коренным образом изменила и революционизировала многие традиционные рабочие процессы.
В дополнение к расположению имплантатов в соответствии с протезной реставрацией, внутренний или внешний синус-лифтинг может быть спланирован в программном обеспечении CAD и перенесен с помощью хирургических направляющих шаблонов. Это позволяет улучшить предоперационный инструктаж пациента, свести к минимуму хирургический риск и добиться предсказуемого результата. В описании данного клинического случая представлен соответствующий рабочий процесс с акцентом на планирование и 3D-печать хирургического направляющего шаблона.
Клинический случай
56-летняя пациентка обратилась в амбулаторное отделение с дефектом зубных рядов по Кеннеди Класс II. У нее отсутствовали зубы №14 и 15, и она попросила закрыть этот промежуток. Ее нынешняя реставрация представляла собой временный мостовидный протез от зуба №13 до зуба №16 (фото 1). Общий анамнез пациентки не выявил каких-либо отклонений от нормы. Пациентка была проинформирована о доступных вариантах лечения с учетом ее общего медицинского и стоматологического анамнеза. Желанием пациентки было установить несъемный зубной протез. Ей были предложены следующие варианты: мостовидный протез от зуба №13 до зуба №16 или имплантация в области №14 и 15 с последующим восстановлением коронки на имплантатах и зубе №16. Учитывая целостность зуба №13, пациентка сделала выбор в пользу имплантации. За этим последовал подробный инструктаж о клинической процедуре, проведении КЛКТ-сканирования и представлении о ситуации.
Фото 1: До начала лечения. Временный мостовидный протез от зуба №13 до зуба №16.
Планирование лечения
Предпочтение всегда следует отдавать КЛКТ-сканированию с небольшим полем зрения (CS 9300, Carestream Dental; 5 × 5 × 5 см, 78 кВ, 6,3 мА, 20 секунд). Это позволяет уменьшить воздействие радиации на пациента и добиться меньшего размера воксела, что соответствует более высокому уровню детализации. Ватный тампон вводится в буккальную полость для лучшего сопоставления наборов данных DICOM и STL с помощью мягких тканей в программном обеспечении CAD. Набор данных STL получают с помощью интраорального сканера или лабораторного сканирования гипсовой модели.
Сначала были разработаны протезные реставрации с помощью программного обеспечения для планирования Implant Studio (3Shape). Затем набор данных об объеме DICOM (полученных при КЛКТ-сканировании) был объединен с набором данных о поверхности STL (полученных при интраоральном сканировании; фото 2), и на основе протезных реставраций имплантаты были выровнены (фото 3).
Фото 2: Объединение набора данных об объеме DICOM с набором данных о поверхности STL.
Фото 3a, b: Выравнивание имплантатов на основе протезных реставраций.
Вертикальный размер в области зуба № 14 составил 10,5 мм и уменьшился дистально с 5 мм до 7 мм в области зуба № 15. Для области зуба №14 (3,3 × 10,0 мм) и области зуба №15 (4,3 × 8,0 мм) были запланированы имплантаты Straumann Standard Plus. Использование имплантатов такой длины требует внутреннего синус-лифтинга.
Чтобы обеспечить управляемую подготовку к остеотомии непосредственно перед верхнечелюстной пазухой и мембраной Шнайдера, в программном обеспечении планирования имплантат №15 был коронарно перемещен, и его длина была сокращена. Планирование было завершено созданием хирургической шаблона и соответствующего протокола сверления.
Изготовление хирургического шаблона
Импорт набора данных хирургического шаблона STL в соответствующее программное обеспечение для раскроя позволяет выровнять хирургический шаблон и снабдить его опорными конструкциями (фото 4). Нарезка хирургического шаблона выполняется автоматически в зависимости от материала для печати и принтера. В данном случае использовался прозрачный материал для 3D-печати V-Print SG (VOCO) и DLP-принтер D20 II (Rapid Shape; фото 5). После печати следует последующая обработка, включающая ультразвуковую очистку в изопропаноле и легкую полимеризацию, для достижения окончательных характеристик материала хирургического шаблона (фото 6). После отсоединения опорных конструкций в хирургический шаблон можно вставить соответствующие сверлильные втулки (фото 7). Стерилизация хирургических шаблонов, напечатанных с помощью V-Print SG возможна и рекомендуется. Абсолютная стабильность размеров хирургического шаблона со вставленными сверлильными втулками гарантируется без каких-либо ограничений.
Фото 4: Хирургический шаблон выровнен и снабжен поддерживающими конструкциями в программном обеспечении.
Фото 5: Хирургический шаблон, напечатанный на V-Print SG.
Фото 6: Готовый хирургический шаблон после постобработки.
Фото 7: Хирургический шаблон после отсоединения опорных конструкций и соответствующие сверлильные втулки перед их установкой.
Имплантация
После местной анестезии был выполнен разрез посередине гребня и поднят слизисто-надкостничный лоскут (фото 8). Дизайн лоскута должна быть выбрана таким образом, чтобы он не влиял на расположение хирургического шаблона. Состояние костей соответствовало результатам КЛКТ, при которой был обнаружен атрофированный альвеолярный отросток во рту. После пробного сверления была проведена полностью управляемая подготовка в соответствии с протоколом сверления (фото 9). Вертикальное сверление непосредственно перед верхнечелюстной пазухой контролировалось хирургическим шаблоном. Затем с помощью остеотомов кортикальная кость дна пазухи была выборочно разрушена, мембрана Шнайдера поднята на 11 мм, после чего был вставлен материал Bio-Oss, заменяющий кость (Geistlich; фото 10). После установки имплантатов (фото 11-12), буккальная атрофия в областях №14 и 15 была восстановлена с помощью костезаменителя и покрыта рассасывающейся мембраной (Bio-Gide, Geistlich; фото 13). Герметичное закрытие раны было выполнено с использованием шовного материала ПТФЭ.
Временный мост был модифицирован у основания, чтобы создать пространство на случай отека, и вставлен временным фиксирующим материалом на основе метакрилата Bifix Temp (VOCO). Постоянные реставрации с винтовой фиксацией были изготовлены из многослойного монолитного диоксида циркония DD cubeX2 ML (Dental Direkt; фото 14).
Фото 8: После разреза по середине гребня перед поднятием слизисто-надкостничного лоскута.
Фото 9: Полностью управляемая подготовка, выполняемая в соответствии с протоколом сверления.
Фото 10: Введение костнозаменяющего материала.
Фото 11: Установка имплантатов в области зуба №14 и в области зуба №15.
Фото 12: Послеоперационная рентгенограмма, на которой видны имплантаты в области зуба №14 и в области зуба №15.
Фото 13: Рассасывающаяся мембрана и материал, заменяющий кость, перед закрытием раны.
Фото 14: Постоянные реставрации с винтовой фиксацией.
Обсуждение
Установка имплантата в неоптимальном положении может повлиять на остеоинтеграцию, очищаемость и функционирование имплантата. В дополнение к эстетическим недостаткам при протезировании, неправильное расположение имплантата может быть связано с функциональными проблемами и повышенным риском периимплантита.
Для достижения протезно-биологически адекватного положения имплантата в настоящее время используются хирургические шаблоны, которые позволяют воплотить цифровое планирование в реальность. Материалы, используемые для печати хирургических шаблонов, обычно основаны на метакрилате и различаются по своим свойствам, таким как модуль упругости. Точность управляемой операции по имплантации обычно определяется как несоответствие между запланированным и фактическим послеоперационным клиническим положением имплантата. Столь же хорошие результаты, как в представленном случае, по точности переноса были получены в исследованиях с фрезерованными и напечатанными шаблонами в беззубых пространствах. Стерилизация при температуре 135°C в течение 5 минут не оказала существенного влияния на используемый материал. Однако использованный материал хирургического шаблона и принтер оказали значительное влияние. В исследованиях in vivo отклонения были оценены с помощью имплантатов, установленных с помощью хирургических шаблонов, и было обнаружено, что они значительно ниже отклонений при использовании процедур, выполняемых вручную. В дополнение к позиционированию, хирургические шаблоны облегчают процедуру для хирурга, как показано в данном случае. Соответствующее планирование позволяет проводить сверло непосредственно перед верхнечелюстной пазухой, что позволяет более эффективно разрушать кортикальную кость дна верхнечелюстной пазухи с помощью остеотома и поднимать мембрану Шнайдера. Это сокращает общую продолжительность операции и делает ее более приятной для пациента.
Авторы: Dr Andreas Keßler, Dr Stefanie Lindner
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев