Осложнения послеоперационного отека Шнайдеровой мембраны после процедуры синус-лифта

Представленный относительно недавно метод конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) обеспечивает получение изображений высокого качества при достаточно низких дозах облучения пациента. Кроме того, КЛКТ позволяет проводить анализ области аугментации во всех направлениях. Проблемой остаётся лишь то, что относительная доза облучения при КЛКТ все равно остается сравнительно более высокой, чем при других методах рентгенологической диагностики. Величина дозы облучения зависит непосредственно от самого аппарата, показателей силы тока, напряжения и размера области съемки.

Материалы и методы

Выбор и регулировка КЛКТ аппарата

Чтобы ограничить дозу облучения для исследования использовался КЛКТ-аппарат 3D Accuitomo с полем съемки 60 мм × 60 мм. Напряжение трубки было установлено на уровне 80 кВ, а ток на уровне 2 мА. Период съемки составлял 17,5 с. При таких параметрах расчетная эффективная доза облучения составляла приблизительно 40 мкЗв.

Информированное согласие на проведение КЛКТ-сканирования

Пациенты были проинформированы о том, что общая доза пяти сканирований на КЛКТ аппарату будет составлять приблизительно 200 мкЗв, что приблизительно вдвое меньше по сравнению с аппаратами более старого производства. Дополнительно больным было объяснено важность проведения пяти процедур КЛКТ-диагностики в ходе мониторинга, после чего они все подписали информированное согласие.

Выборка пациентов и хирургическое вмешательство

Выборка пациентов состояла из 112 человек: 35 мужчин и 77 женщин в возрасте от 25 до 77 лет (средний возраст 53,5 года). Соматическое состояние всех пациентов было в норме, 24 из них были курильщиками. В ходе стандартного обследования не было обнаружено локальных или системных противопоказаний к проведению процедуры синус-лифта. У 20 пациентов (15,2%) аугментация верхнечелюстного синуса выполнялась с двух сторон, таким образом, в общем счете было проведено 132 процедуры синус-лифта. Все пациенты были направлены в нашу клинику своими лечащими врачами для увеличения уровня костной ткани в области дна гайморовой пазухи. Процедура выполнялась путем доступа через боковое окно с использованием гранул бета-трикальцийфосфата (β-TCP) (OSferion, Olympus Terumo Biomaterials, Токио, Япония) в период с марта 2006 года по июнь 2012 года. Все операции были проведены одним и тем же врачом под местной анестезией и интравенозной седацией. После формирования латерального окна проводили отделение Шнайдеровой мембраны от костного для пазухи, и сформированное пространство засыпали гранулами β-TCP в качестве аугментационного материала. Участки были разделены на две группы в зависимости от размера сформированной области доступа. В первой группе боковое окно закрывали посредством титановой сетки и микровинтов, во второй - резорбируемой барьерной мембраной.

Оценка данных КЛКТ

Оценки площади отека Шнайдеровой мембраны через неделю после операции синус-лифта проводилась согласно следующей классификации (фото 1):

• Тип 1: Отек менее одной трети оставшейся полости синуса.
• Тип 2: Отек размером от одной трети до двух третьих оставшейся слизистой синуса.
• Тип 3: Отек более двух третьих оставшейся полости синуса.

Также проводили категоризации миграции гранул β-TCP через боковое окно (фото 2):

• Тип A: Миграция только в область бокового окна.
• Тип B: Миграция до области соседнего зуба.
• Тип C: Миграция дальше области соседнего зуба.

Фото 1. Классификация постоперативного отека гайморовой пазухи через одну неделю после аугментации. Через три месяца после вмешательства отек исчезал самостоятельно в области 127 участков (96,2%).

Фото 2. Классификация типа миграции гранул костного трансплантата β-TCP.

Результаты

Оценка данных КЛКТ – степень отека

Небольшие отеки слизистой гайморовой пазухи наблюдались в области 21 хирургического участка (15,9%) еще до операции. Через одну неделю после вмешательства отек слизистой верхнечелюстного синуса был зарегистрирован уже в области 132 участков (100%). Через три месяца после операции отёк самопроизвольно разрешился (фото 1) на 127 областях (96,2%). Распределение степени отёка слизистой изображено на фото 3. Примерно в 80% случаев степень отека превышала одну третью полости гайморовой пазухи:

• Тип 1: 24 участка (18,2%)
• Тип 2: 65 участков (49,2%)
• Тип 3: 43 участка (32,6%)

Фото 3. Распространённость возникновения отека после синус-лифта.

Миграция гранул β-TCP

Миграция гранул β-TCP в щечную сторону через боковое окно была зарегистрирована в качестве осложнения постоперационного отека в области вмешательства.

Клинический случай 1 (52-летняя женщина, группа 1, тип 3, тип C, некурящая)

У данной пациентки одновременно был проведен синус-лифт и направленная костная регенерация, после чего область вмешательства покрыли резорбируемой мембраной, полностью не закрывая окно доступа (фото 4а-с). Через неделю после операции наблюдалось набухание слизистой синуса по 3-му типу, а часть гранул β-TCP мигрировала в соседнюю область (фото 4d, красные стрелки). На горизонтальных КЛКТ-срезах было обнаружено, что часть костного заменителя мигрировала в щечном направлении через боковое окно и вышла за пределы области клыка (фото 4е, желтые стрелки). Через десять дней после операции у пациентки наблюдалось наличие припухлости внутриротовой полости (фото 4f), а при пальпации под слизистой ощущался трансплантат. Через шесть месяцев провели удаление как барьерной мембраны, так и мигрированных частиц костного заменителя (фото 4g и h). Через год после операции у пациентки продолжал наблюдаться отек слизистой гайморовой пазухи, а уровень аугментации значительно уменьшился по сравнению с параметрами, которые были достигнуты непосредственно после вмешательства (фото 4i).

Фото 4 a-c
a. Латеральное окно не было полностью прикрыто мембраной.
b. Сагиттальный срез, сделанный в день операции. Область аугментации заполнена частицами β-TCP.
c. Горизонтальной срез, полученный в день операции.

Фото 4 d-i
d. Сагиттальный срез, полученный через неделю после операции. Отек гайморовой пазухи по 3 типу. Некоторые гранулы трансплантата мигрировали из области аугментации.
e. Горизонтальный срез, полученный через неделю после операции. Гранулы трансплантата мигрировали в щечную сторону через латеральное окно, вне границ области клыка.
f. Фотография состояния в полости рта, сделанная через 10 дней после операции. Присутствовал отек, а при пальпации ощущалась твердость под десной.
g. Через шесть месяцев после операции через десну обнажились гранулы β-TCP.
h. Мигрировавшие гранулы, барьерные мембраны и микровинты были удалены.
i. Сагиттальный срез, сделанный через год после аугментации в области дна синуса.

Закрытие латерального окна и миграция

Связь между степенью миграции и закрытием латерального через одну неделю после заживления представлена в таблице 1. В первой группе гранулы β-TCP мигрировали через боковое окно к щечной стенке в области 11 участков аугментации (61,1%), тип миграции гранул C был отмечен на трех участках (16,7%). Во 2 группе наблюдался тип миграции гранул трансплантата А в области 110 участков (96,5%), а тип С - в области трех (2,6%), даже несмотря на то, что латеральное окно было полностью перекрыто.

Таблица 1

Клинический случай 2 (70-летняя женщина, группа 2, тип 2, тип C, некурящая)

В данном случае, учитывая, что передняя стенка верхнечелюстного синуса была очень тонкой, боковое окно было перекрыто двумя коллагеновыми мембранами, и рана была ушита без послабляющего разреза (фото 5a-d). Через неделю после операции наблюдался отек синусовой слизистой 2-го типа (фото 5е), а гранулы β-TCP мигрировали к щечной стенке со всех сторон вмешательства (фото 5f, синие стрелки).

Фото 5 а-е
a. Область аугментации заполнили гранулами β-TCP.
b. Латеральное окно было полностью перекрыто двумя резорбируемыми мембранами.
c. Сагиттальный КЛКТ-срез, сделанный в день операции.
d. Объемный рендеринг, полученный в день операции.
e. Сагиттальный КЛКТ-срез, сделанный через неделю после операции. Отек слизистой пазухи по 2-му типу.
f. Объемный рендеринг, полученный через неделю после операции. Гранулы β-TCP мигрировали в сторону щечной стенки со всех сторон (синие стрелки).

Клинический случай 3 (43-летняя женщина, группа 2, тип 3, тип A, некурящая)

После проведения синус-лифта латеральное окно было полностью перекрыто титановой сеткой, которую фиксировали тремя титановыми микровинтами (фото 6а-d). Через неделю после операции наблюдался отек синусовой слизистой по 3-му типу, а область перекрытия винта несколько поднималась из-за отека (фото 6е, желтые стрелки). Однако миграции гранул трансплантата не наблюдалось (фото 6е), а отек саморазрешился через три месяца после операции (фото 6f). Через год после операции титановая сетка и фиксирующие ее микровинты были удалены, а в область аугментации успешно поместили имплантаты (фото 6g).

Объем области аугментации сохранился, при этом сформировалась рентгенконтрастная область, аналогична кортикальной щечной пластинке – дну пазухи (фото 6h, синие стрелки).

Фото 6 a-h
a. Корональный КЛКТ-срез, сделанный перед операцией.
b. Область аугментации, заполненная β-TCP.
c. Титановая сетка, спозиционированная над латеральным окном и закреплена микровинтами.
d. Корональный КЛКТ-срез, сделанный в день операции.
e. Корональный КЛКТ-срез, выполненный через неделю после операции. Отек слизистой 3-го типа, выпячивание области перекрытия костного окна (желтые стрелки). Однако миграция β-TCP гранул не отмечалась, поскольку окно было плотно закрыто титановой сеткой.
f. Корональный КЛКТ-срез, сделанный через три месяца после операции. Спонтанное исчезновение отека слизистой оболочки.
g. Через год после операции титановая сетка и винты были удалены. Остатки β-TCP-гранул наблюдались в области бокового окна и были внедрены в новообразованную кость. Успешная установка 4 имплантатов.
h. Корональный КЛКТ-срез, сделанный после имплантации. Сформировалась рентгенконтрастная линия, аналогична кортикальной щечной пластинке – дну пазухи (синие стрелки).

Обсуждение

Использование КЛКТ значительно улучшило возможности дентальной имплантации, особенно в случаях, когда требуется провести аугментацию костной ткани. Учитывая низкую дозу излучения, врач может без проблем оценить область костной реконструкции «вдоль и поперек». В данном исследовании послеоперационный отек регистрировали именно с помощью КЛКТ, категорируя его на 5 различных стадий. Даже учитывая низкую дозу облучения, врач должен с пониманием относиться к выбору самого аппарата, учитывая его позитивные и негативные технологические стороны. Отек слизистой верхнечелюстного синуса является до сих пор еще недостаточно описанной биологической реакцией. Подобный феномен наблюдался области всех 132 операционных участков, и в 96,2% случаев он также незаметно исчезал через три месяца после операции. При использовании обезьян в качестве биологической модели исследования инфильтрация слизистой гайморовой пазухи была обнаружение под эпителиальным слоем через 4 дня после синус-лифта, но уже через 20 дней – слизистая снова становилась нормальной, а область воспалительной инфильтрации заметно уменьшалась. Таким образом, можно предположить, что временный отек мембраны Шнайдера был обусловлен механическим раздражением в ходе поднятия уровня пазухи. У пациентов группы исследования по этому поводу не наблюдалось никаких жалоб и феномен оставался клинически незаметным. Примерно в 80% из 132 участков степень послеоперационного набухания составляла более одной трети оставшегося объема верхнечелюстной пазухи. Как показано на фото 1, даже при одинаковом объеме аугментации степень отека практически всегда отличалась, что свидетельствует о непредсказуемости данного явления. Осложнением подобного отека являлась миграция гранул β-TCP, которая была вызвана давлением со стороны воспаленной слизистой. Когда подобное давление было направлено в сторону латерального окна, гранулы β-TCP мигрировали в области щечной стенки альвеолярной кости. Данная миграция провоцировала потерю гранул β-TCP в области аугментации, что, в свою очередь, компрометировало общий результат аугментации. Тем не менее, в описанных случаях β-TCP-трансплантат является объектом ретенции пространства для поддержки определенного объема, в котором позже может сформироваться собственная кость. Ahn и коллеги не отметили никакого костеобразующего эффекта поднятия дна синуса посредством пропитанных кровью коллагеновых губок. Scala и соавторы отметили, что объем, который заполняется кровяным сгустком после поднятия Шнайдеровой мембраны, со временем уменьшается, что также компрометирует прогнозированность результата ятрогенного вмешательства. Schweikert и коллеги одними из первых предложили использовать титановые конструкции для ретенции необходимого объема под аугментат. Они пришли к выводу, что усадка новообразованной ткани возникает почти всегда, а титановая сетка может помочь сохранить определенный объем. В текущем исследовании было обнаружено, что послеоперационный отек мембраны Шнайдера отмечался в 100% случаев, и его объем был достаточным, чтобы спровоцировать миграцию гранул β-TCP в сторону щечной стенки. Таким образом, пропитанные кровью коллагеновые губки или кровяные сгустки поддаются деформации под действием давления со стороны воспаленной слизистой. Миграция трансплантата, кроме всего прочего, еще может быть чревата риском развития дигисценций и инфицирования. В случае 2 отмечалась щечная миграция гранул β-TCP даже несмотря на покрытие латерального окна двумя коллагеновыми мембранами, поскольку отек 2-3 типа был достаточно сильным для того, чтобы вытолкнуть барьерную мембрану. Следовательно, целесообразно проводить закрытие костного окна титановой сеткой, закреплённой микровинтами, поскольку надежное уплотнение окна ограничивает риск дальнейших биологических осложнений.

Заключение

Через неделю после аугментации в области дна гайморовой пазухи послеоперационный отек наблюдался области 132 операционных участков. Воспалительный отек спровоцировал миграцию гранул трансплантат, и таким образом – потерю ретинированного пространства и развитие дигисценций в области раны. Целесообразно проводить закрытие костного окна титановой сеткой, закреплённой микровинтами, поскольку надежное уплотнение окна ограничивает риск дальнейших биологических осложнений.

Авторы: Yasuhiro Nosaka, Hitomi Nosaka, Yoshinori Arai (Япония)