На сегодняшний день в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии достаточно широко используют различные остеотропные материалы. Область применения данных препаратов весьма обширна - от заполнения дефектов после планового удаления зубов и кист челюстей до реконструктивных костно-замещающих операций на опорных тканях черепа с целью ускорения регенерации костной ткани (Т.Г. Мажаренко, 2007; А.И.Воложин, 2005; А.С.Панкратов, 2011).
Известно, что ближайшие и, тем более, отдаленные результаты операций, проводимых с замещением костных дефектов после цистэктомии, удаления зубов, образований челюстей, во многом зависят от свойств тех веществ, которые входят в состав имплантируемых в полость материалов с целью стимуляции остеогенеза и дальнейшей минерализации вновь образующейся костной ткани. По мнению многих авторов, материалы на основе гидроксиапатита, коллагена, а также их сочетания, наиболее предсказуемы, достаточно эффективны и доступны для применения (А.Scarano, 2006; S.S.Jensen, 2009).
Однако в российской и зарубежной научной литературе недостаточно данных о комплексном использовании остеотропных материалов на основе коллагена I типа, нет единого универсального подхода при хирургическом лечении пациентов с дефектами верхней и нижней челюсти различной этиологии.
Материалы и методы лечения
На базе Первого МГМУ им. И.М.Сеченова было проведено исследование с целью усовершенствования методик операций и создания универсального алгоритма лечения пациентов с дефектами костной ткани верхней и нижней челюсти различной этиологии на основе применения материала «Коллост», представляющего собой коллаген I типа, полученный из кожи крупного рогатого скота и сохраняющий третичную структуру.
После дообследования и сбора жалоб и анамнеза (в том числе-аллергического) проводили хирургическое лечение пациентов с кистами верхней и нижней челюстей (n=40), с ретенированными дистопированными нижними третьими молярами (n=43).
Результаты лечения оценивали в раннем и позднем послеоперационном периоде по характеру жалоб пациента, проявлениям воспалительного процесса в области операции (боль, отек, покраснение), изменению костной плотности в области заполненного материалом КОЛЛОСТ дефекта с помощью лучевых методов исследования.
Группа 1. Применение материала «Коллост» для устранения дефектов после цистэктомии верхней и нижней челюстей, заполнение дефекта материалом КОЛЛОСТ (шарики или жгут-пломба, малая мембрана)
Техника операции на верхней челюсти
В условиях премедикации, местной инфильтрационной и проводниковой (резцовой) анестезии Sol.Ultrakaini 1:100000 (1:200000) выполняют разрез слизистой по переходной складке верхней челюсти в области предполагаемого нахождения кисты- до 2-3 см (в зависимости от размера образования). Гладилкой и распатором отделяют слизисто-надкостничный лоскут, затем его откидывают. Проводят ревизию кости верхней челюсти на предмет дефектов кортикальных пластинок в области образования, их прочности. Намечают скальпелем размеры костного окна, с помощью наконечника и шаровидных фрез его формируют, костный фрагмент удаляют. Через полученное костное окно проводят ревизию кисты, полностью удаляют ее костными ложками (большими, средними и малыми), стараясь не повредить целостность оболочки. Проверяют отношение оболочки кисты ко дну верхнечелюстной пазухи. При отсутствии сообщения производят обработку полости кисты антисептическими растворами. В полость кисты помещают предварительно замоченных в аутокрови или физиологическом растворе 1-2 жгута материала КОЛЛОСТ до максимального заполнения дефекта. Укладывают слизисто-надкостничный лоскут без натяжения. В случае необходимости выполняют дополнительную мобилизацию лоскута с вестибулярной стороны. Выполняют ушивание раны обвивным швом или отдельными узловыми швами нитью Prolen 4/0- 5/0. Давящая повязка на верхнюю челюсть в области операции. Холод местно.
Техника операции на нижней челюсти
В условиях премедикации, местной инфильтрационной и проводниковой (мандибулярной) анестезии Sol.Ultrakaini 1:100000 выполняют разрез слизистой по переходной складке нижней челюсти в области предполагаемого нахождения кисты- до 2-3 см (в зависимости от размера образования). Гладилкой и распатором отделяют слизисто- надкостничный лоскут, затем его откидывают. Проводят ревизию кости нижней челюсти на предмет дефектов кортикальных пластинок в области образования, их прочности. Намечают скальпелем размеры костного окна, с помощью наконечника и шаровидных фрез его формируют, костный фрагмент удаляют. Через полученное костное окно проводят ревизию кисты, полностью удаляют ее костными ложками (большими, средними и малыми), стараясь не повредить целостность оболочки. Проверяют отношение оболочки кисты к нижнему альвеолярному нерву - в случае “окутывания” нерва оболочкой осторожно отделяют его от оболочки. Производят обработку полости кисты антисептическими растворами (в щадящем режиме при залегании нерва на дне полости киста). В полость кисты помещают предварительно замоченных в аутокрови 2-3 шарика материал КОЛЛОСТ до максимального заполнения дефекта. Сверху укладывают малую мембрану КОЛЛОСТ, также находившуюся в аутокрови (взятой из кубитальной вены) или физиологическом растворе и смоделированную по размеру дефекта. Укладывают слизисто-надкостничный лоскут без натяжения. В случае необходимости выполняют дополнительную мобилизацию лоскута с вестибулярной стороны. Выполняют ушивание раны обвивным швом или отдельными узловыми нитью Пролен 4/0- 5/0. Давящая повязка на нижнюю челюсть в области операции (фото 1-6).
Фото 1. Вид интраоперационной раны после выкраивания и откидывания слизисто- надкостничного лоскута. Видна истонченная выбухающая наружная кортикальная пластинка нижней челюсти.
Фото 2. Выделение кисты из окружающих тканей.
Фото 3. Вид интраоперационной раны после выделения кисты с оболочкой.
Фото 4. Имплантация материала КОЛЛОСТ в область дефекта костной ткани нижней челюсти.
Фото 5. Имплантация мембраны КОЛЛОСТ.
Фото 6. Вид послеоперационной раны после ушивания.
Группа 2. Применение материала «Коллост» для устранения дефектов после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра, заполнение дефекта материалом КОЛЛОСТ (шарики или порошок, малая мембрана)
Техника операции
В условиях премедикации, местной инфильтрационной и проводниковой (мандибулярной) анестезии Sol.Ultrakaini 1:100000 (1:200000) выполняют разрез слизистой по переходной складке нижней челюсти от первого моляра до третьего моляра с переходом на ретромолярную область. Отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут с помощью гладилки и скальпеля, лоскут откидывают. Выполняют ревизию предполагаемого местонахождения зуба. Скальпелем намечают область для будущей работы. С помощью наконечника и боров разделяют зуб 3.8 или 4.8 на несколько фрагментов, при необходимости удаляют костную ткань вокруг зуба Рабочий процесс протекает с постоянным охлаждением оборудования. Выполняют удаление зуба с помощью прямого элеваторов. После удаления зуба выполняют ревизию образовавшейся полости. Обрабатывают полость растворами антисептиков. Полностью заполняют его 2-3 предварительно выдержанных в аутокрови или физиологическом растворе шариками КОЛЛОСТ или порошком КОЛЛОСТ предварительно смешанным с физиологическим раствором или аутокровью (пропорция 1 г порошка : 1 мл жидкой среды). Сверху укладывают малую мембрану КОЛЛОСТ, также предварительно смоченную в аутокрови. Укладывают слизисто-надкостничный лоскут без натяжения. Рану ушивают отдельными узловыми швами или П-образными швами нитью Prolen Пролен 4/0- 5/0. Давящая повязка на нижнюю челюсть в области операции (фото 7).
Фото 7. Имплантация материала КОЛЛОСТ в полость, образующуюся после удаления нижнего третьего моляра.
Всем пациентам для профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операции назначали 7-дневный курс антибиотикотерапии (широкий спектр) и антигистаминных препаратов, при необходимости-обезболивающих средств. Рекомендовали соблюдать гигиену полости рта, проводить ежедневные ротовые ванночки несколько раз в день с раствором антисептиков.
Результаты лечения
Пациенты находились под наблюдением в течение всего срока заживления послеоперационной раны. Снятие швов в полости рта вне зависимости от нозологии выполняли по факту заживления послеоперационной раны- на 7-9ые сутки у основного количества пациентов.
У всех пациентов ранний послеоперационный период протекал без особенностей и развития каких- либо осложнений.
В группе пациентов с заболеваниями в области нижней челюсти (кисты, ретенированный дистопированный нижний третий моляр), процесс регенерации протекал быстрее, чем при дефектах равноценного объема и формы на верхней челюсти, поэтому сроки реабилитации при необходимости проведения дальнейшего ортопедического лечения (протезы, дентальные имплантаты) сокращался и был примерно равен 4-6 месяцев после операции.
По результатам лучевых методов исследования уже через 3 месяца после проведенной операции выявлялись выраженные рентгенологические признаки костной регенерации. Степень и выраженность неоостеогенеза на данном сроке наблюдения были более выражены у пациентов с меньшими дефектами и в случае использования большего объема материала КОЛЛОСТ для устранения костных полостей.
Полное восстановление объема костной ткани в области удаленных зубов и после цистэктомии по данным лучевым методов исследования отмечали в основной группе через 4-6 месяцев после проведенной операции. Сроки регенерации зависели от объема дефекта и количества примененного материала: регенерация в области дефектов до 2 куб.см протекала быстрее, чем в случае костных полостей, объем которых превышал данный показатель. Стоит отметить, что максимальный объем заполняемой полости составил 3,6 куб.см (по данным КЛКТ- исследования).
Заключение
На сегодняшний день в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии остается актуальной проблема выбора костнопластического материала для замещения дефектов костной ткани лицевого скелета, в частности, верхней и нижней челюсти. Практикующий хирург имеет в своем арсенале множество различных по характеристикам, цене и качеству костнопластических материалов. Зачастую предписываемые им свойства не соответствует действительности, а доказательная база весьма сомнительна. Кроме того, врачам затруднительно выбирать для применения в каждом конкретном случае новый материал.
По этой причине, для нашего исследования мы выбрали материал КОЛЛОСТ, содержащий в своей основе коллаген I типа, который уже более 10 лет успешно применяется в России в различных областях медицины, в частности- в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Несмотря на довольно частое использование материала, еще не было обобщенных данных по поводу алгоритмов применения его различных форм при заполнении костных дефектов.
На основании проведенного исследования и оценки результатов хирургического лечения пациентов с дефектами костной ткани челюстей по предлагаемой нами методике стало возможным точно определить показания, противопоказания к применению материала Коллост, той или иной его формы в зависимости от нозологии:
А) показаниями к применению различных форм материала КОЛЛОСТ являются дефекты костной ткани верхней и нижней челюсти вне зависимости от своей природы (за исключением злокачественных образований) до 3 куб.см;
Б) показания к применению форм материала КОЛЛОСТ в зависимости от нозологии:
- шарики - при лечении пациентов с переломами нижней челюсти в области нижнего третьего моляра, подлежащего удалению, пациентов с кистами нижней челюсти, пациентов с ретенированным дистопированным третьим нижним моляром, находящемся в горизонтальном положении;
- жгуты - при лечении пациентов с кистами нижней челюсти, пациентами с ретенированными дистопированными нижними третьими молярами с наклоном в медиальном или дистальном направлении;
- порошок в комбинации с малой мембраной - при лечении пациентов с любыми ретенированными дистопированными нижними третьими молярами;
- малая мембрана - при лечении пациентов с кистами верхней или нижней челюсти, пациентов с ретенированными дистопированными нижними третьими молярами в горизонтальном положении
В) противопоказаниями к применению материала КОЛЛОСТ является индивидуальная непереносимость компонентов препарата и аллергические реакции на бычий коллаген I типа. Не рекомендуется применение материала при злокачественных образованиях костной ткани челюстей и окружающих мягких тканей.
На сегодняшний день в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии достаточно широко используют различные остеотропные материалы. Область применения данных препаратов весьма обширна - от заполнения дефектов после планового удаления зубов и кист челюстей до реконструктивных костно-замещающих операций на опорных тканях черепа с целью ускорения регенерации костной ткани (Т.Г. Мажаренко, 2007; А.И.Воложин, 2005; А.С.Панкратов, 2011).
Известно, что ближайшие и, тем более, отдаленные результаты операций, проводимых с замещением костных дефектов после цистэктомии, удаления зубов, образований челюстей, во многом зависят от свойств тех веществ, которые входят в состав имплантируемых в полость материалов с целью стимуляции остеогенеза и дальнейшей минерализации вновь образующейся костной ткани. По мнению многих авторов, материалы на основе гидроксиапатита, коллагена, а также их сочетания, наиболее предсказуемы, достаточно эффективны и доступны для применения (А.Scarano, 2006; S.S.Jensen, 2009).
Однако в российской и зарубежной научной литературе недостаточно данных о комплексном использовании остеотропных материалов на основе коллагена I типа, нет единого универсального подхода при хирургическом лечении пациентов с дефектами верхней и нижней челюсти различной этиологии.
Материалы и методы лечения
На базе Первого МГМУ им. И.М.Сеченова было проведено исследование с целью усовершенствования методик операций и создания универсального алгоритма лечения пациентов с дефектами костной ткани верхней и нижней челюсти различной этиологии на основе применения материала «Коллост», представляющего собой коллаген I типа, полученный из кожи крупного рогатого скота и сохраняющий третичную структуру.
После дообследования и сбора жалоб и анамнеза (в том числе-аллергического) проводили хирургическое лечение пациентов с кистами верхней и нижней челюстей (n=40), с ретенированными дистопированными нижними третьими молярами (n=43).
Результаты лечения оценивали в раннем и позднем послеоперационном периоде по характеру жалоб пациента, проявлениям воспалительного процесса в области операции (боль, отек, покраснение), изменению костной плотности в области заполненного материалом КОЛЛОСТ дефекта с помощью лучевых методов исследования.
Группа 1. Применение материала «Коллост» для устранения дефектов после цистэктомии верхней и нижней челюстей, заполнение дефекта материалом КОЛЛОСТ (шарики или жгут-пломба, малая мембрана)
Техника операции на верхней челюсти
В условиях премедикации, местной инфильтрационной и проводниковой (резцовой) анестезии Sol.Ultrakaini 1:100000 (1:200000) выполняют разрез слизистой по переходной складке верхней челюсти в области предполагаемого нахождения кисты- до 2-3 см (в зависимости от размера образования). Гладилкой и распатором отделяют слизисто-надкостничный лоскут, затем его откидывают. Проводят ревизию кости верхней челюсти на предмет дефектов кортикальных пластинок в области образования, их прочности. Намечают скальпелем размеры костного окна, с помощью наконечника и шаровидных фрез его формируют, костный фрагмент удаляют. Через полученное костное окно проводят ревизию кисты, полностью удаляют ее костными ложками (большими, средними и малыми), стараясь не повредить целостность оболочки. Проверяют отношение оболочки кисты ко дну верхнечелюстной пазухи. При отсутствии сообщения производят обработку полости кисты антисептическими растворами. В полость кисты помещают предварительно замоченных в аутокрови или физиологическом растворе 1-2 жгута материала КОЛЛОСТ до максимального заполнения дефекта. Укладывают слизисто-надкостничный лоскут без натяжения. В случае необходимости выполняют дополнительную мобилизацию лоскута с вестибулярной стороны. Выполняют ушивание раны обвивным швом или отдельными узловыми швами нитью Prolen 4/0- 5/0. Давящая повязка на верхнюю челюсть в области операции. Холод местно.
Техника операции на нижней челюсти
В условиях премедикации, местной инфильтрационной и проводниковой (мандибулярной) анестезии Sol.Ultrakaini 1:100000 выполняют разрез слизистой по переходной складке нижней челюсти в области предполагаемого нахождения кисты- до 2-3 см (в зависимости от размера образования). Гладилкой и распатором отделяют слизисто- надкостничный лоскут, затем его откидывают. Проводят ревизию кости нижней челюсти на предмет дефектов кортикальных пластинок в области образования, их прочности. Намечают скальпелем размеры костного окна, с помощью наконечника и шаровидных фрез его формируют, костный фрагмент удаляют. Через полученное костное окно проводят ревизию кисты, полностью удаляют ее костными ложками (большими, средними и малыми), стараясь не повредить целостность оболочки. Проверяют отношение оболочки кисты к нижнему альвеолярному нерву - в случае “окутывания” нерва оболочкой осторожно отделяют его от оболочки. Производят обработку полости кисты антисептическими растворами (в щадящем режиме при залегании нерва на дне полости киста). В полость кисты помещают предварительно замоченных в аутокрови 2-3 шарика материал КОЛЛОСТ до максимального заполнения дефекта. Сверху укладывают малую мембрану КОЛЛОСТ, также находившуюся в аутокрови (взятой из кубитальной вены) или физиологическом растворе и смоделированную по размеру дефекта. Укладывают слизисто-надкостничный лоскут без натяжения. В случае необходимости выполняют дополнительную мобилизацию лоскута с вестибулярной стороны. Выполняют ушивание раны обвивным швом или отдельными узловыми нитью Пролен 4/0- 5/0. Давящая повязка на нижнюю челюсть в области операции (фото 1-6).
Фото 1. Вид интраоперационной раны после выкраивания и откидывания слизисто- надкостничного лоскута. Видна истонченная выбухающая наружная кортикальная пластинка нижней челюсти.
Фото 2. Выделение кисты из окружающих тканей.
Фото 3. Вид интраоперационной раны после выделения кисты с оболочкой.
Фото 4. Имплантация материала КОЛЛОСТ в область дефекта костной ткани нижней челюсти.
Фото 5. Имплантация мембраны КОЛЛОСТ.
Фото 6. Вид послеоперационной раны после ушивания.
Группа 2. Применение материала «Коллост» для устранения дефектов после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра, заполнение дефекта материалом КОЛЛОСТ (шарики или порошок, малая мембрана)
Техника операции
В условиях премедикации, местной инфильтрационной и проводниковой (мандибулярной) анестезии Sol.Ultrakaini 1:100000 (1:200000) выполняют разрез слизистой по переходной складке нижней челюсти от первого моляра до третьего моляра с переходом на ретромолярную область. Отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут с помощью гладилки и скальпеля, лоскут откидывают. Выполняют ревизию предполагаемого местонахождения зуба. Скальпелем намечают область для будущей работы. С помощью наконечника и боров разделяют зуб 3.8 или 4.8 на несколько фрагментов, при необходимости удаляют костную ткань вокруг зуба Рабочий процесс протекает с постоянным охлаждением оборудования. Выполняют удаление зуба с помощью прямого элеваторов. После удаления зуба выполняют ревизию образовавшейся полости. Обрабатывают полость растворами антисептиков. Полностью заполняют его 2-3 предварительно выдержанных в аутокрови или физиологическом растворе шариками КОЛЛОСТ или порошком КОЛЛОСТ предварительно смешанным с физиологическим раствором или аутокровью (пропорция 1 г порошка : 1 мл жидкой среды). Сверху укладывают малую мембрану КОЛЛОСТ, также предварительно смоченную в аутокрови. Укладывают слизисто-надкостничный лоскут без натяжения. Рану ушивают отдельными узловыми швами или П-образными швами нитью Prolen Пролен 4/0- 5/0. Давящая повязка на нижнюю челюсть в области операции (фото 7).
Фото 7. Имплантация материала КОЛЛОСТ в полость, образующуюся после удаления нижнего третьего моляра.
Всем пациентам для профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операции назначали 7-дневный курс антибиотикотерапии (широкий спектр) и антигистаминных препаратов, при необходимости-обезболивающих средств. Рекомендовали соблюдать гигиену полости рта, проводить ежедневные ротовые ванночки несколько раз в день с раствором антисептиков.
Результаты лечения
Пациенты находились под наблюдением в течение всего срока заживления послеоперационной раны. Снятие швов в полости рта вне зависимости от нозологии выполняли по факту заживления послеоперационной раны- на 7-9ые сутки у основного количества пациентов.
У всех пациентов ранний послеоперационный период протекал без особенностей и развития каких- либо осложнений.
В группе пациентов с заболеваниями в области нижней челюсти (кисты, ретенированный дистопированный нижний третий моляр), процесс регенерации протекал быстрее, чем при дефектах равноценного объема и формы на верхней челюсти, поэтому сроки реабилитации при необходимости проведения дальнейшего ортопедического лечения (протезы, дентальные имплантаты) сокращался и был примерно равен 4-6 месяцев после операции.
По результатам лучевых методов исследования уже через 3 месяца после проведенной операции выявлялись выраженные рентгенологические признаки костной регенерации. Степень и выраженность неоостеогенеза на данном сроке наблюдения были более выражены у пациентов с меньшими дефектами и в случае использования большего объема материала КОЛЛОСТ для устранения костных полостей.
Полное восстановление объема костной ткани в области удаленных зубов и после цистэктомии по данным лучевым методов исследования отмечали в основной группе через 4-6 месяцев после проведенной операции. Сроки регенерации зависели от объема дефекта и количества примененного материала: регенерация в области дефектов до 2 куб.см протекала быстрее, чем в случае костных полостей, объем которых превышал данный показатель. Стоит отметить, что максимальный объем заполняемой полости составил 3,6 куб.см (по данным КЛКТ- исследования).
Заключение
На сегодняшний день в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии остается актуальной проблема выбора костнопластического материала для замещения дефектов костной ткани лицевого скелета, в частности, верхней и нижней челюсти. Практикующий хирург имеет в своем арсенале множество различных по характеристикам, цене и качеству костнопластических материалов. Зачастую предписываемые им свойства не соответствует действительности, а доказательная база весьма сомнительна. Кроме того, врачам затруднительно выбирать для применения в каждом конкретном случае новый материал.
По этой причине, для нашего исследования мы выбрали материал КОЛЛОСТ, содержащий в своей основе коллаген I типа, который уже более 10 лет успешно применяется в России в различных областях медицины, в частности- в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Несмотря на довольно частое использование материала, еще не было обобщенных данных по поводу алгоритмов применения его различных форм при заполнении костных дефектов.
На основании проведенного исследования и оценки результатов хирургического лечения пациентов с дефектами костной ткани челюстей по предлагаемой нами методике стало возможным точно определить показания, противопоказания к применению материала Коллост, той или иной его формы в зависимости от нозологии:
А) показаниями к применению различных форм материала КОЛЛОСТ являются дефекты костной ткани верхней и нижней челюсти вне зависимости от своей природы (за исключением злокачественных образований) до 3 куб.см;
Б) показания к применению форм материала КОЛЛОСТ в зависимости от нозологии:
- шарики - при лечении пациентов с переломами нижней челюсти в области нижнего третьего моляра, подлежащего удалению, пациентов с кистами нижней челюсти, пациентов с ретенированным дистопированным третьим нижним моляром, находящемся в горизонтальном положении;
- жгуты - при лечении пациентов с кистами нижней челюсти, пациентами с ретенированными дистопированными нижними третьими молярами с наклоном в медиальном или дистальном направлении;
- порошок в комбинации с малой мембраной - при лечении пациентов с любыми ретенированными дистопированными нижними третьими молярами;
- малая мембрана - при лечении пациентов с кистами верхней или нижней челюсти, пациентов с ретенированными дистопированными нижними третьими молярами в горизонтальном положении
В) противопоказаниями к применению материала КОЛЛОСТ является индивидуальная непереносимость компонентов препарата и аллергические реакции на бычий коллаген I типа. Не рекомендуется применение материала при злокачественных образованиях костной ткани челюстей и окружающих мягких тканей.
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев