Каждый пациент при протезировании на имплантатах во фронтальном участке, кроме того, что ожидает получить оправданный клинический результат относительно параметров цены-качества, хочет быть уверенным еще и в долгосрочной эстетической перспективе данного метода лечения. Врачу, в свою очередь, следует помнить, что гармония улыбки – это не только адекватный профиль зубов, но и обязательная составляющая розовой эстетики – цвета, формы и клинического вида области окружающих десен.
Обеспечить полную стабильность мягких и твердых тканей даже после проведения аугментационных процедур, практически невозможно: в любом случае возникает некая усадка в ходе их адаптации к воздействующим факторам. Так, например, при увеличении объема десен посредством субэпителиального соединительнотканного трансплантата, редукция восстановленного количества слизистой может достигать 30%. В ходе проведенных исследований на животных было установлено, что резорбция щечной стенки лунки происходит независимо от заполнения ее пространства костным заменителем (в случае конкретного проведенного исследования, Bio-Oss Collagen, Fa. Geistlich Biomaterials, Вольхузен, Швейцария), а использование принципа увеличения ширины щечной пластинки в ходе направленной регенерации тканей также не может обеспечить достаточно эффективных результатов. В отличие от всех предыдущих публикаций, которые сообщают об уровнях выживаемости имплантатов, регистрации параметров резорбции резидуальной кости с помощью рентгенограмм, и о результатах эстетической реабилитации, задокументированных на планиметрических снимках, в данной статье представлена методология оценки объемных изменений костной ткани в ходе реализации техники сохранения вестибулярного щита с анализом соответствующих данных гистологического исследования.
Сохранить объем имеющейся костной ткани после проведения процедуры экстракции даже с использованием современных видов трансплантатов практически невозможно. Использование костного заменителя с покрывающей коллагеновой мембраной, конечно же, может в некоторой мере компенсировать процесс резорбции, но все же не предотвратит его полностью. Специально для того, чтобы максимально сохранить объем резидуальных тканей, и при этом обеспечить стабильность состояния мягких тканей в послеоперационный период, был изобретен инновационный и менее инвазивный метод ятрогенного вмешательства, не предусматривающий использования костного трансплантата – техника сохранения вестибулярного щита. Его суть состоит в том, чтобы оставить часть корня в области вестибулярной пластинки лунки в ходе непосредственной установки титановых интраоссальных элементов. Сначала методику апробировали на собаках, и в ходе анализа гистологических результатов данного исследования удалось установить, что в области щечной стенки лунки процесс ремоделирования костной ткани почти не происходил, следовательно, риск возникновения или же прогрессирования резорбции был сведен к минимуму. Был сделан вывод, что ретенция отдельной части корня, вероятней всего, негативно не влияет на остеоинтеграцию титанового имплантата, но при этом помогает сохранить исходный объем костной ткани с вестибулярной стороны. Также в этом же исследовании на внутреннюю часть оставшейся части корня перед установкой имплантата авторы наносили дериват эмалевой матрицы (Emdogain, Straumann, Базель, Швейцария), в результате чего между поверхностью имплантата и ротационным корневым сегментом образовывался новый слой цементноподобной ткани. Тем не менее, доказательно не известно, приводит ли использование Emdogain к более благоприятным результатам, и вообще, является ли оно обязательным. Таким образом, цель данной статьи также состоит в том, чтобы оценить динамику изменений костной ткани без использования Emdogain в пространстве между титановым элементом и сегментом корня. Кроме того, важно оценить, может ли эффективно работать техника сохранения вестибулярного щита при наличии вертикальной трещины в структуре резидуальной части корня, ведь существуют опасения, что данный подход является подходящим только при интактности корневого фрагмента, а при наличии переломов, которые случаются довольно часто, данный метод теряет все свои преимущества. Логично, что вертикальный перелом, вероятней всего, будет провоцировать условия для дальнейшей бактериальной контаминации, и, следовательно, для иммунной реакции со стороны организма, но в ходе исследования мы хотели установить, являются ли подобные риски аналогичными, если корень сегментировать на две части прямо по линии перелома и оставить в лунке оба фрагмента. Кроме клинических наблюдений, исследование проводилось с анализом гистологических данных, полученных при эксперименте на животных.
Материалы и методы
Исследование на животных проводили в соответствии с алгоритмом, уже апробированным и доказавшим свою эффективность на ряде предшествующих экспериментов. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Biomatech (BIOMATECH NAMSA, Лион, Франция). Три годовалых пса весом 17-18 кг были отобраны для эксперимента. За 5 дней до установки имплантатов им проводили ультразвуковой скейлинг ротовой полости с целью достижения адекватных гигиенических условий. В ходе оперативного вмешательства обезболивание индуцировали дополнительной инъекцией атропина (Atropine, AGUETTANT, Лион, Франция; 0,05 мг/кг в/м) и тилетамин-золазепама (Zoletil 100, Virbac, Карро, Франция; 5-10 мг/кг в/м). Внутривенно проводили инъекцию 10-15 мг/кг тиопентала натрия (Nesdonal, Мериал, Лион, Франция), после чего поддержку наркоза выполняли посредством 1-4% O2-N2O изофлурановой смеси. В качестве экспериментальных имплантационных лож использовали участки третьего и четвертого премоляров верхний челюсти (фото 1).
Фото 1. В качестве экспериментальных имплантационных лож использовали участки третьего и четвертого премоляров верхней челюсти.
Для имитации условий экстракции однокорневых зубов проводили гемисекцию премоляра с использованием фиссурного бора (фото 2).
Фото 2. Гемисекция зубов с помощью фиссурного бора.
Дистальные участки зубов после этого декоронировали при помощи крупнозернистого алмазного бора (фото 3).
Фото 3. Декоронация дистальных участков зубов и выполнение остеотомии.
После выполнения остеотомии из лунки удаляли язычный, дистальный и мезиальный остаточные фрагменты корня без сепарации слизисто-надкостничного лоскута. С целью фрагментации сформированного вестибулярного щита использовали обычный фиссурный бор, которым нарезали вертикальную линию (фото 4 и 5).
Фото 4. Фрагментация вестибулярного щита при помощи фиссурного бора.
Фото 5. Фрагментация вестибулярного щита до установки имплантатов.
Щечный фрагмент корня сохраняли приблизительно еще на 1 мм выше уровня вестибулярной стенки лунки, и, в отличии от предшествующих исследований, Emdogain в аугментационных целях в данном случае не использовали. В общей сложности было установлено 12 имплантатов (SPI ELEMENT 4×8.5 мм, Thommen Medical, Валденбург, Швейцария), которые позиционировали в соответствии с рекомендациями изготовителя, и при этом размещали их на высоте щечного корневого сегмента в непосредственном контакте с ним (фото 6). Формирователи десен (4 мм в высоту) были зафиксированы сразу же после процедуры аугментации (фото 7).
Фото 6. Установка имплантата в непосредственном контакте с вестибулярным фрагментом корня.
Фото 7. Установка формирователей десен сразу же после установки имплантатов.
После оперативного вмешательства животным было предписано выполнение нескольких следующих процедур:
- С целью антимикробной профилактики: введение спирамицина 750000 МЕ и метронидазола 125 мг/сут. перорально в течение 7 дней (Stomorgyl, Merial, Лион, Франция).
- В качестве противовоспалительного препарата: введение карпрофена 50 мг/сут. перорально в течение 6 дней (Rimadyl Pfizer Santé Animale, Орсей, Франция).
- Инъекция буторфанола (0,3 мг/кг) (TorbuGesic, Fort Dodge Animal Health, Саутгемптон, Великобритания) в день операции и на следующий день.
- Чистка зубов с помощью зубной щетки и пасты, а также полоскание 0,2% раствором хлоргексидина три раза в неделю в течение 4-х недель.
Через четыре месяца животных усыпляли: после внутримышечного выполнения анестезии с препаратом Zoletil (50 мг/кг), проводили внутривенную инъекцию гепарина (100 МЕ/кг), после которой вводили смертельную дозу Dolethal (фенобарбитал натрия, Vetoquinol, Париж, Франция). В состоянии сна вводили 300 мл 10% раствора формалина в пространство общей сонной артерии. После фиксации тканей, выполняли резекцию челюсти за первым моляром. Каждую ветвь челюсти сепарировали фронтальным надрезом и фиксировали в буферном растворе формалина.
Гистологический анализ
Образцы нарезались в продольном щечно-язычном направлении смежно с линией сепарации фрагментов корня, а также отдельно в горизонтальной плоскости с использованием аппарата EXAKT (Exakt, Нордерштедт, Германия), оснащенного ленточной пилой с алмазным покрытием. Две полученные половинки первоначального образца прошли через процедуру дегидратации посредством их обработки возрастающими по концентрации растворами этанола, после чего они были помещены в светоотверждаемый однокомпонентный полимер (Technovit 7200 VLC, Kulzers, Фридрихсдорф, Германия) для дальнейшего анализа.
Световая микроскопия
Для световой микроскопии образцы обрабатывали по специальному протоколу по Donath и Breuner, не предполагающим выполнение процедуры деминерализации. Полимеризированные блоки секцировали продольно посредством режущего устройства EXAKT, после чего полученные срезы утончали путем микрошлифовки и полировки до однородной толщины в 30-40 мм с использованием специализированного юнита EXAKT. Окраска срезов проводилась согласно алгоритму Sanderson’s Rapid Bone Stain (метиленовый синий и перманганат калия) с использованием фуксина в качестве контраста. Изучение срезов проводили под стереомикроскопом Leica MZ16 (Leica микросистем, Leica, Wetzlar, Германия) и световым микроскопом Leica 6000DRB (Leica Microsystems), используя возможности цифровой обработки изображений при помощи Image Access (Imagic, Glatt-Brugg, Швейцария).
Анализ объемных изменений
Анализ объемных изменений костной ткани проводился у одного пациента, клинический случай которого будет представлен ниже. Полиэфирные оттиски были сделаны посредством материала Permadyne (3М, Сент-Пол, Миннесота, США) после выполнения остеотомии, через 5 месяцев перед удалением формирователей десен, и через 2 недели после фиксации окончательной ортопедической конструкции. Гипсовые модели по полученным оттискам отливали из гипса IV типа (esthetic base gold, dentona AG, Дортмунд, Германия), после чего проводили их оптическое сканирование 3D стоматологическим сканером (D104, Imetric 3D, Коургенай, Швейцария). Полученные триангуляционные данные изменений в области вестибулярной костной пластинки были сопоставлены с использованием метода суперимпозиции и адаптированного программного обеспечения (SMOP Volume Compare, Swissmeda, Цюрих, Швейцария). Изменения объема были рассчитаны как среднее значение редукции показателей геометрической высоты (Dd [мм] = разница объема [мм3] /площадь [мм2]) с вестибулярной стороны лунки, по методике предложенной Fickl и Schneider.
Гистологические результаты
Клинически заживление всех экспериментальных участков имплантации проходило без осложнений и видимых признаков воспаления. На щечно-язычном срезе визуализировался фрагмент корня зуба, который находился в непосредственном контакте с резьбой имплантата (фото 8). Фрагмент зуба состоял из небольшой части эмали и приблизительно 1,5 мм полосы дентина корня (фото 9 и 10). Со щечной стороны фрагмент зуба находился в физиологической связи с вестибулярной пластинкой лунки посредством периодонтальной связки (фото 11). В области края альвеолярного гребня со щечной стороны, который морфологически был очень тонким, не было зарегистрировано никаких признаков остеокластической активности (фото 12).
Фото 8. Щечно-лингвальный срез: резьба имплантата в непосредственном контакте с фрагментом зуба (белые стрелки). Заметное адекватное состояние периимплантатной костной ткани, а также достаточный вертикальный уровень альвеолярного гребня с вестибулярной стороны по сравнению с лингвальной. Окраска по алгоритму Sanderson’s Rapid Bone Stain (метиленовый синий и перманганат калия), а также фуксин для контраста. D – дентин, І – имплантат.
Фото 9. Увеличение изображения корональной части среза. Обратите внимание на периодонтальную связку и новосформировавшуюся кость между имплантатом (І) и дентином (D).
Фото 10. Корональная часть зуба с небольшим фрагментом эмали: физиологический соединительный эпителий (увеличение – 200 микрон).
Фото 11. Увеличение изображения контакта фрагмента зуба и вестибулярной пластинки лунки. Заметьте витальную пародонтальную ткань (увеличение – 100 микрон). B – новая кость, D – дентин.
Фото 12. Увеличение изображения альвеолярного гребня: отсутствие признаков остекластической активности. Окраска – толуидин синий/пиронин G (увеличение – 200 микрон).
При более высоком увеличении в области корональной части фрагмента зуба удалось обнаружить физиологический соединительный эпителий, заканчивающийся в области цементо-эмалевой границы (фото 10). Тонкий слой соединительного эпителия присутствовал также на внутренней поверхности фрагмента зуба, откуда он направлялся в апикальном направлении (фото 13).
Фото 13. Соединительный эпителий между дентином (D) и имплантатом (I) (увеличение – 200 микрон).
Чуть выше плеча имплантата была обнаружена небольшая щель до 0,5 мм шириной между фрагментом корня и титановой поверхностью, которая была заполнена новосформированной костной тканью по типу анкилоза (фото 14) без каких-либо признаков резорбции.
Фото 14. Увеличение изображения контакта резьбы имплантата (I) с дентином (D) и новосформированной костью (увеличение – 100 микрон).
С язычной стороны лунки были обнаружены признаки оссеоинтеграции имплантата в структуру альвеолярной кости. Высота резидуального гребня со щечной стороны превышала аналогичный параметр с язычной (фото 8). В области окружающих мягких тканей признаков воспаления обнаружено не было, а небольшой зазор между титановой инфраконструкцией и апикальной частью фрагмента корня также был заполнен новообразовавшейся костной тканью без каких-либо признаков остеокластической активности (фото 15 и 16). Вертикальные и горизонтальные срезы исследуемых образцов демонстрировали аналогическую гистологическую картину.
Фото 15. Горизонтальный срез: контакт имплантата (I) с дентином (D) зубного фрагмента и новосформированной костью (указано стрелкой).
Фото 16. Детализированный вид горизонтального среза: контакт имплантата (I) с дентином (D) зубного фрагмента и новосформированной костью (В) (увеличение – 200 микрон).
Клинический случай
69-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу вертикальной трещины правого клыка. Соседние боковой и центральный резцы уже отсутствовали, а участок адентии был замещен несъемным протезом в области 6-8 зубов. Классическое удаление 6 зуба с соответствующим травмированием вестибулярной стенки лунки спровоцировало бы значительную резорбцию костной ткани, и, как следствие, скомпрометировало бы результат эстетической реабилитации путем нарушения параметров розовой эстетики. Также из-за предшествующего внутривенного приема бисфосфонатов, обширные хирургические вмешательства были ограничены по показаниям. Таким образом, единственным наиболее адаптированным выходом оставалось вмешательство по технике сохранения вестибулярного щита с непосредственной установкой имплантата без сепарации лоскута в области 8 зуба. Предоперационная глубина пародонтального кармана в области трещины корня со щечной стороны составляла 15 мм (фото 17).
Фото 17. Зондирование пародонтального кармана в области вертикальной трещины 6 зуба (15 мм).
8 зуб декоронировали с использованием крупнозернистого алмазного бора, благодаря чему добились лучшей визуализации области вертикальной трещины (фото 18). Вестибулярный щит из фрагмента корня формировали с использованием сверл для остеотомии (фото 19), после чего все оставшиеся сегменты корня были аккуратно удалены.
Фото 18. Визуализация перелома после декоронации зуба.
Фото 19. Ретенционный фрагмент корня – вестибулярный щит.
Затем провели еще фрагментацию и самого вестибулярного щита, разделив его на две части по линии прежней трещины. Таким образом, удалось добиться формирования кровяного сгустка конкретно в данном участке и минимизировать риск бактериальной контаминации в пространстве прежнего перелома (фото 20). Имплантат Thommen Medica (4,0 × 14 мм SPI) был помещен в соответствии с рекомендациями производителя без какого-либо контакта с ретенционным фрагментом корня. Плечо имплантата находилось на 1 мм апикальнее относительно уровня сформированного вестибулярного щита (фото 21).
Фото 20. Углубление линии перелома для сепарации частей фрагмента корня.
Фото 21. Установка имплантата на 1 мм апикальнее без контакта с фрагментами вестибулярного щита.
Рану не ушивали, обеспечивая физиологический механизм открытого заживления. Поскольку немедленная нагрузка инфраконструкций была нежелательной по причине недостаточной первичной стабильности имплантатов, на зафиксированные 4-мм формирователи десен установили частичный съемный протез. В то же посещение аналогичный имплантат (4,5 × 12,5 мм SPI) был установлен в области 8 зуба также посредством безлоскутного подхода с дальнейшей фиксацией формирователи десен 2 мм в высоту. Через 6 месяцев объем десны вокруг имплантатов был достаточным для возможности фиксации окончательных протетических элементов (фото 22) после завершения осстеоинтеграции. После получения оттисков был изготовлен несъемный металлокерамический протез с винтовой фиксацией на имплантаты в области 6 и 8 зубов (фото 23 и фото 24).
Фото 22. Вид участков имплантации в области 6 и 8 зубов через 6 месяцев после первичного вмешательства.
Фото 23. Вид с временными реставрациями.
Фото 24. Объемный вид десен без признаков воспаления.
Оценка объемных изменений костной ткани
Площадь выбранной поверхности изучения изменений составляла 28,68 мм2 (фото 25). Вертикальная разница между исходной ситуацией в области вмешательства с вестибулярной стороны до остеотомии и через 5 месяцев после удаления формирователей десен была равна приблизительно 0,66 мм (в диапазоне 0,01-1,16 мм с учетом неровности контура костной ткани). Самая большая потеря кости наблюдалась посередине стенки лунки и уменьшалась в дистальном и медиальном направлениях (фото 26). Аналогичные параметры в той же области исследования были рассчитаны также и после фиксации окончательной протетической конструкции. Средняя потеря костной ткани составляла 0,88 мм (в диапазоне 0,15-1,67 мм), что указывает на дополнительную редукцию альвеолярного гребня в среднем на 0,22 мм в период между удалением формирователей десен и фиксаций окончательной ортопедической супраконструкции (фото 27).
Фото 25. Регистрация изменений контура тканей методом суперимпозции результатов сканирования моделей.
Фото 26. Вид горизонтальных кривых в области имплантации на месте 6 зуба. Желтая линия – до имплантации, зеленая – через 5 месяцев, серая – после фиксации окончательной ортопедической конструкции.
Фото 27. Вертикальный анализ изменений тканей вокруг 6 зуба. Объем редукции обозначен желтым (стрелкой). Первоначально объем тканей был несколько шире, чем после снятия формирователей десен и фиксации протетических элементов.
Обсуждение
Конкретная цель данного исследования заключалась в проведении гистологического анализа эффекта фрагментации вестибулярного щита на два сегмента перед непосредственной установкой имплантата. В ходе исследования почти на всем участке альвеолярного гребня, смежного с вестибулярным щитом, признаков ремоделирования и резорбции костной ткани обнаружить практически не удалось. В то же время, в зазорах между фрагментами корней, а также между вестибулярными щитами и титановой поверхностью было найдено новообразованную костную ткань. В предыдущих исследованиях в аналогичных участках были найдены следы образования цемента. Последнее может быть вызвано применением эмалевого деривата для сохранения лунки зуба. Но чтобы окончательно аргументировать влияние Emdogain на специфику формирования конкретной ткани в области зазора между щитом и имплантатом нужно провести более детализированные и целенаправленные исследования. 4 месяца наблюдений за изменением вестибулярной пластинки со смежным фрагментом корня могут быть недостаточными для формирования каких-то окончательных заключений, но оптимальными для аргументации продолжения подобных исследований.
Экстракция зуба сопровождается неизбежным последующим процессом ремоделирования альвеолярного гребня. Несколько исследований, посвященных возможностям профилактики редукции костной ткани посредством немедленной имплантации в лунку удаленного зуба, пришли выводу, что эффект повреждения костной ткани с последующей ее резорбцией неизбежен (Barzilay и коллеги, 1991). Vignoletti, проводя эксперименты на животных моделях, пришел к тому же заключению, установив, что даже при непосредственной имплантации резорбция резидуального гребня составляет порядка 2 мм. В представленном нами исследовании гистоморфометрических измерений не проводилось, но ни апикальный, ни маргинальный участки кости не демонстрировали признаков остеокластической активности. Таким образом, можно предположить, что процесс резорбции происходил или очень медленно, или вообще не происходил, следовательно, эффект сохранения исходного объема костной ткани достигнут по максимуму. Это имеет особенное значение при имплантации в эстетически важных участках челюстей, чтобы, кроме самого факта сохранения костной ткани, обеспечить достаточную поддержку для поверх лежащих десен в области вмешательства.
В 2009 году Fickl и коллеги использовали оптический метод для оценки трехмерных изменений контура альвеолярного гребня после восстановления щечной части лунки зуба. В 2010 году Thoma проводил исследование по эффективности использования коллагеновых матриц при аугментации мягких тканей. Но оба эти исследования проводились на животных и поэтому их результаты и методы нельзя интерполировать на клиническую практику. На самом деле, есть только одно клиническое исследование, посвященное оценке объемных изменений тканей вокруг дентальных имплантатов, проведенное Schneider и коллегами в 2011 году. В этом исследовании 15 пациентов наблюдались после установки имплантатов и проведенной процедурой направленной костной регенерации. Средние показатели потери костной ткани составляли 0,04±0,31 мм через 1 год после фиксации коронок. Одним из основных выводов исследования было то, что степень редукции костной ткани сильно варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и клинической ситуации. Несмотря на эту индивидуальную изменчивость и отсутствие достаточного объема клинических данных для сравнения, можно предположить, что потеря 0,88 мм резидуального гребня в представленном нами клиническом случае является адекватной и приемлемой. Важными аспектами являются этапы подбора формирователя десен и выбора оптимальной ортопедической конструкции для поддержки профиля мягких тканей. Для доказательных выводов нужно провести более долгосрочные клинические исследования, посвященные вопросу риска ретенции фрагмента корня зуба и перспектив его резорбции или замещения в ходе функционирования протетической конструкции с опорой на дентальном имплантате. Из-за особой чувствительности техники к адекватности выполнения ее отдельных этапов, данный подход нельзя рекомендовать как метод ятрогенного вмешательства в повседневной практике врача-имплантолога. Крайне важно правильно сформировать вестибулярный щит и при этом обеспечить безлоскутный доступ к пространству лунки удаленного зуба, особенно если процедура выполняется во фронтальном участке. Тем не менее, полученные результаты являются весьма перспективными и в будущем данный подход может быть оптимальной альтернативой для сохранения параметров розовой эстетики. Альтернативными подходами на пути к минимизации потери объема мягких тканей остаются или немедленная имплантация (при которой редукции поддерживающей кости невозможно избежать), или классический протокол имплантации с сопутствующими аугментанционными процедурами. Но все же перспективы вестибулярного щита для пациентов с высокой линией улыбки, или же в ситуациях, когда сразу два дентальных имплантата нужно установить в эстетической зоне, являются довольно многообещающими. Помимо эстетических преимуществ, экспериментальный метод является также более экономичным, так как не требует ни использования дополнительного трансплантата, ни покрывающей мембраны. Кроме того, снижается уровень травматичности манипуляции в связи с исключением необходимости забора соединительной ткани в качестве трансплантата. Также техника вестибулярного щита хорошо подходит для пациентов, которым противопоказан длительный период реабилитации или же сам объем ятрогенных вмешательств довольно ограничен по причине приема специфических препаратов.
Выводы
Для того чтобы аргументировано судить о реакции перииплантатных тканей на ретенционную часть корня, играющую роль вестибулярного щита, требуется провести более долгосрочные клинические и гистологические исследования. В рамках проведенного пилотного эксперимента на животных, можно сделать вывод о том, что предложенная модификация техники с дополнительной фрагментацией вестибулярного щита может быть перспективным вариантом восстановления участков зубов с предшествующими вертикальными переломами. Представленный клинический случай также демонстрирует отсутствие каких-либо серьёзных осложнений при практической имплементации данного подхода вместе с достаточно позитивным эффектом сохранения исходного объема твердых и мягких тканей в области имплантации.
Авторы:
Daniel Bäumer, DDS, Dr med dent
Otto Zuhr, DDS, Dr med dent
Stephan Rebele, DDS
David Schneider, DDS, Dr med, Dr med dent
Peter Schupbach, PhD
Markus Hürzeler, DDS, PhD, Dr med dent
Каждый пациент при протезировании на имплантатах во фронтальном участке, кроме того, что ожидает получить оправданный клинический результат относительно параметров цены-качества, хочет быть уверенным еще и в долгосрочной эстетической перспективе данного метода лечения. Врачу, в свою очередь, следует помнить, что гармония улыбки – это не только адекватный профиль зубов, но и обязательная составляющая розовой эстетики – цвета, формы и клинического вида области окружающих десен.
Обеспечить полную стабильность мягких и твердых тканей даже после проведения аугментационных процедур, практически невозможно: в любом случае возникает некая усадка в ходе их адаптации к воздействующим факторам. Так, например, при увеличении объема десен посредством субэпителиального соединительнотканного трансплантата, редукция восстановленного количества слизистой может достигать 30%. В ходе проведенных исследований на животных было установлено, что резорбция щечной стенки лунки происходит независимо от заполнения ее пространства костным заменителем (в случае конкретного проведенного исследования, Bio-Oss Collagen, Fa. Geistlich Biomaterials, Вольхузен, Швейцария), а использование принципа увеличения ширины щечной пластинки в ходе направленной регенерации тканей также не может обеспечить достаточно эффективных результатов. В отличие от всех предыдущих публикаций, которые сообщают об уровнях выживаемости имплантатов, регистрации параметров резорбции резидуальной кости с помощью рентгенограмм, и о результатах эстетической реабилитации, задокументированных на планиметрических снимках, в данной статье представлена методология оценки объемных изменений костной ткани в ходе реализации техники сохранения вестибулярного щита с анализом соответствующих данных гистологического исследования.
Сохранить объем имеющейся костной ткани после проведения процедуры экстракции даже с использованием современных видов трансплантатов практически невозможно. Использование костного заменителя с покрывающей коллагеновой мембраной, конечно же, может в некоторой мере компенсировать процесс резорбции, но все же не предотвратит его полностью. Специально для того, чтобы максимально сохранить объем резидуальных тканей, и при этом обеспечить стабильность состояния мягких тканей в послеоперационный период, был изобретен инновационный и менее инвазивный метод ятрогенного вмешательства, не предусматривающий использования костного трансплантата – техника сохранения вестибулярного щита. Его суть состоит в том, чтобы оставить часть корня в области вестибулярной пластинки лунки в ходе непосредственной установки титановых интраоссальных элементов. Сначала методику апробировали на собаках, и в ходе анализа гистологических результатов данного исследования удалось установить, что в области щечной стенки лунки процесс ремоделирования костной ткани почти не происходил, следовательно, риск возникновения или же прогрессирования резорбции был сведен к минимуму. Был сделан вывод, что ретенция отдельной части корня, вероятней всего, негативно не влияет на остеоинтеграцию титанового имплантата, но при этом помогает сохранить исходный объем костной ткани с вестибулярной стороны. Также в этом же исследовании на внутреннюю часть оставшейся части корня перед установкой имплантата авторы наносили дериват эмалевой матрицы (Emdogain, Straumann, Базель, Швейцария), в результате чего между поверхностью имплантата и ротационным корневым сегментом образовывался новый слой цементноподобной ткани. Тем не менее, доказательно не известно, приводит ли использование Emdogain к более благоприятным результатам, и вообще, является ли оно обязательным. Таким образом, цель данной статьи также состоит в том, чтобы оценить динамику изменений костной ткани без использования Emdogain в пространстве между титановым элементом и сегментом корня. Кроме того, важно оценить, может ли эффективно работать техника сохранения вестибулярного щита при наличии вертикальной трещины в структуре резидуальной части корня, ведь существуют опасения, что данный подход является подходящим только при интактности корневого фрагмента, а при наличии переломов, которые случаются довольно часто, данный метод теряет все свои преимущества. Логично, что вертикальный перелом, вероятней всего, будет провоцировать условия для дальнейшей бактериальной контаминации, и, следовательно, для иммунной реакции со стороны организма, но в ходе исследования мы хотели установить, являются ли подобные риски аналогичными, если корень сегментировать на две части прямо по линии перелома и оставить в лунке оба фрагмента. Кроме клинических наблюдений, исследование проводилось с анализом гистологических данных, полученных при эксперименте на животных.
Материалы и методы
Исследование на животных проводили в соответствии с алгоритмом, уже апробированным и доказавшим свою эффективность на ряде предшествующих экспериментов. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Biomatech (BIOMATECH NAMSA, Лион, Франция). Три годовалых пса весом 17-18 кг были отобраны для эксперимента. За 5 дней до установки имплантатов им проводили ультразвуковой скейлинг ротовой полости с целью достижения адекватных гигиенических условий. В ходе оперативного вмешательства обезболивание индуцировали дополнительной инъекцией атропина (Atropine, AGUETTANT, Лион, Франция; 0,05 мг/кг в/м) и тилетамин-золазепама (Zoletil 100, Virbac, Карро, Франция; 5-10 мг/кг в/м). Внутривенно проводили инъекцию 10-15 мг/кг тиопентала натрия (Nesdonal, Мериал, Лион, Франция), после чего поддержку наркоза выполняли посредством 1-4% O2-N2O изофлурановой смеси. В качестве экспериментальных имплантационных лож использовали участки третьего и четвертого премоляров верхний челюсти (фото 1).
Фото 1. В качестве экспериментальных имплантационных лож использовали участки третьего и четвертого премоляров верхней челюсти.
Для имитации условий экстракции однокорневых зубов проводили гемисекцию премоляра с использованием фиссурного бора (фото 2).
Фото 2. Гемисекция зубов с помощью фиссурного бора.
Дистальные участки зубов после этого декоронировали при помощи крупнозернистого алмазного бора (фото 3).
Фото 3. Декоронация дистальных участков зубов и выполнение остеотомии.
После выполнения остеотомии из лунки удаляли язычный, дистальный и мезиальный остаточные фрагменты корня без сепарации слизисто-надкостничного лоскута. С целью фрагментации сформированного вестибулярного щита использовали обычный фиссурный бор, которым нарезали вертикальную линию (фото 4 и 5).
Фото 4. Фрагментация вестибулярного щита при помощи фиссурного бора.
Фото 5. Фрагментация вестибулярного щита до установки имплантатов.
Щечный фрагмент корня сохраняли приблизительно еще на 1 мм выше уровня вестибулярной стенки лунки, и, в отличии от предшествующих исследований, Emdogain в аугментационных целях в данном случае не использовали. В общей сложности было установлено 12 имплантатов (SPI ELEMENT 4×8.5 мм, Thommen Medical, Валденбург, Швейцария), которые позиционировали в соответствии с рекомендациями изготовителя, и при этом размещали их на высоте щечного корневого сегмента в непосредственном контакте с ним (фото 6). Формирователи десен (4 мм в высоту) были зафиксированы сразу же после процедуры аугментации (фото 7).
Фото 6. Установка имплантата в непосредственном контакте с вестибулярным фрагментом корня.
Фото 7. Установка формирователей десен сразу же после установки имплантатов.
После оперативного вмешательства животным было предписано выполнение нескольких следующих процедур:
- С целью антимикробной профилактики: введение спирамицина 750000 МЕ и метронидазола 125 мг/сут. перорально в течение 7 дней (Stomorgyl, Merial, Лион, Франция).
- В качестве противовоспалительного препарата: введение карпрофена 50 мг/сут. перорально в течение 6 дней (Rimadyl Pfizer Santé Animale, Орсей, Франция).
- Инъекция буторфанола (0,3 мг/кг) (TorbuGesic, Fort Dodge Animal Health, Саутгемптон, Великобритания) в день операции и на следующий день.
- Чистка зубов с помощью зубной щетки и пасты, а также полоскание 0,2% раствором хлоргексидина три раза в неделю в течение 4-х недель.
Через четыре месяца животных усыпляли: после внутримышечного выполнения анестезии с препаратом Zoletil (50 мг/кг), проводили внутривенную инъекцию гепарина (100 МЕ/кг), после которой вводили смертельную дозу Dolethal (фенобарбитал натрия, Vetoquinol, Париж, Франция). В состоянии сна вводили 300 мл 10% раствора формалина в пространство общей сонной артерии. После фиксации тканей, выполняли резекцию челюсти за первым моляром. Каждую ветвь челюсти сепарировали фронтальным надрезом и фиксировали в буферном растворе формалина.
Гистологический анализ
Образцы нарезались в продольном щечно-язычном направлении смежно с линией сепарации фрагментов корня, а также отдельно в горизонтальной плоскости с использованием аппарата EXAKT (Exakt, Нордерштедт, Германия), оснащенного ленточной пилой с алмазным покрытием. Две полученные половинки первоначального образца прошли через процедуру дегидратации посредством их обработки возрастающими по концентрации растворами этанола, после чего они были помещены в светоотверждаемый однокомпонентный полимер (Technovit 7200 VLC, Kulzers, Фридрихсдорф, Германия) для дальнейшего анализа.
Световая микроскопия
Для световой микроскопии образцы обрабатывали по специальному протоколу по Donath и Breuner, не предполагающим выполнение процедуры деминерализации. Полимеризированные блоки секцировали продольно посредством режущего устройства EXAKT, после чего полученные срезы утончали путем микрошлифовки и полировки до однородной толщины в 30-40 мм с использованием специализированного юнита EXAKT. Окраска срезов проводилась согласно алгоритму Sanderson’s Rapid Bone Stain (метиленовый синий и перманганат калия) с использованием фуксина в качестве контраста. Изучение срезов проводили под стереомикроскопом Leica MZ16 (Leica микросистем, Leica, Wetzlar, Германия) и световым микроскопом Leica 6000DRB (Leica Microsystems), используя возможности цифровой обработки изображений при помощи Image Access (Imagic, Glatt-Brugg, Швейцария).
Анализ объемных изменений
Анализ объемных изменений костной ткани проводился у одного пациента, клинический случай которого будет представлен ниже. Полиэфирные оттиски были сделаны посредством материала Permadyne (3М, Сент-Пол, Миннесота, США) после выполнения остеотомии, через 5 месяцев перед удалением формирователей десен, и через 2 недели после фиксации окончательной ортопедической конструкции. Гипсовые модели по полученным оттискам отливали из гипса IV типа (esthetic base gold, dentona AG, Дортмунд, Германия), после чего проводили их оптическое сканирование 3D стоматологическим сканером (D104, Imetric 3D, Коургенай, Швейцария). Полученные триангуляционные данные изменений в области вестибулярной костной пластинки были сопоставлены с использованием метода суперимпозиции и адаптированного программного обеспечения (SMOP Volume Compare, Swissmeda, Цюрих, Швейцария). Изменения объема были рассчитаны как среднее значение редукции показателей геометрической высоты (Dd [мм] = разница объема [мм3] /площадь [мм2]) с вестибулярной стороны лунки, по методике предложенной Fickl и Schneider.
Гистологические результаты
Клинически заживление всех экспериментальных участков имплантации проходило без осложнений и видимых признаков воспаления. На щечно-язычном срезе визуализировался фрагмент корня зуба, который находился в непосредственном контакте с резьбой имплантата (фото 8). Фрагмент зуба состоял из небольшой части эмали и приблизительно 1,5 мм полосы дентина корня (фото 9 и 10). Со щечной стороны фрагмент зуба находился в физиологической связи с вестибулярной пластинкой лунки посредством периодонтальной связки (фото 11). В области края альвеолярного гребня со щечной стороны, который морфологически был очень тонким, не было зарегистрировано никаких признаков остеокластической активности (фото 12).
Фото 8. Щечно-лингвальный срез: резьба имплантата в непосредственном контакте с фрагментом зуба (белые стрелки). Заметное адекватное состояние периимплантатной костной ткани, а также достаточный вертикальный уровень альвеолярного гребня с вестибулярной стороны по сравнению с лингвальной. Окраска по алгоритму Sanderson’s Rapid Bone Stain (метиленовый синий и перманганат калия), а также фуксин для контраста. D – дентин, І – имплантат.
Фото 9. Увеличение изображения корональной части среза. Обратите внимание на периодонтальную связку и новосформировавшуюся кость между имплантатом (І) и дентином (D).
Фото 10. Корональная часть зуба с небольшим фрагментом эмали: физиологический соединительный эпителий (увеличение – 200 микрон).
Фото 11. Увеличение изображения контакта фрагмента зуба и вестибулярной пластинки лунки. Заметьте витальную пародонтальную ткань (увеличение – 100 микрон). B – новая кость, D – дентин.
Фото 12. Увеличение изображения альвеолярного гребня: отсутствие признаков остекластической активности. Окраска – толуидин синий/пиронин G (увеличение – 200 микрон).
При более высоком увеличении в области корональной части фрагмента зуба удалось обнаружить физиологический соединительный эпителий, заканчивающийся в области цементо-эмалевой границы (фото 10). Тонкий слой соединительного эпителия присутствовал также на внутренней поверхности фрагмента зуба, откуда он направлялся в апикальном направлении (фото 13).
Фото 13. Соединительный эпителий между дентином (D) и имплантатом (I) (увеличение – 200 микрон).
Чуть выше плеча имплантата была обнаружена небольшая щель до 0,5 мм шириной между фрагментом корня и титановой поверхностью, которая была заполнена новосформированной костной тканью по типу анкилоза (фото 14) без каких-либо признаков резорбции.
Фото 14. Увеличение изображения контакта резьбы имплантата (I) с дентином (D) и новосформированной костью (увеличение – 100 микрон).
С язычной стороны лунки были обнаружены признаки оссеоинтеграции имплантата в структуру альвеолярной кости. Высота резидуального гребня со щечной стороны превышала аналогичный параметр с язычной (фото 8). В области окружающих мягких тканей признаков воспаления обнаружено не было, а небольшой зазор между титановой инфраконструкцией и апикальной частью фрагмента корня также был заполнен новообразовавшейся костной тканью без каких-либо признаков остеокластической активности (фото 15 и 16). Вертикальные и горизонтальные срезы исследуемых образцов демонстрировали аналогическую гистологическую картину.
Фото 15. Горизонтальный срез: контакт имплантата (I) с дентином (D) зубного фрагмента и новосформированной костью (указано стрелкой).
Фото 16. Детализированный вид горизонтального среза: контакт имплантата (I) с дентином (D) зубного фрагмента и новосформированной костью (В) (увеличение – 200 микрон).
Клинический случай
69-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу вертикальной трещины правого клыка. Соседние боковой и центральный резцы уже отсутствовали, а участок адентии был замещен несъемным протезом в области 6-8 зубов. Классическое удаление 6 зуба с соответствующим травмированием вестибулярной стенки лунки спровоцировало бы значительную резорбцию костной ткани, и, как следствие, скомпрометировало бы результат эстетической реабилитации путем нарушения параметров розовой эстетики. Также из-за предшествующего внутривенного приема бисфосфонатов, обширные хирургические вмешательства были ограничены по показаниям. Таким образом, единственным наиболее адаптированным выходом оставалось вмешательство по технике сохранения вестибулярного щита с непосредственной установкой имплантата без сепарации лоскута в области 8 зуба. Предоперационная глубина пародонтального кармана в области трещины корня со щечной стороны составляла 15 мм (фото 17).
Фото 17. Зондирование пародонтального кармана в области вертикальной трещины 6 зуба (15 мм).
8 зуб декоронировали с использованием крупнозернистого алмазного бора, благодаря чему добились лучшей визуализации области вертикальной трещины (фото 18). Вестибулярный щит из фрагмента корня формировали с использованием сверл для остеотомии (фото 19), после чего все оставшиеся сегменты корня были аккуратно удалены.
Фото 18. Визуализация перелома после декоронации зуба.
Фото 19. Ретенционный фрагмент корня – вестибулярный щит.
Затем провели еще фрагментацию и самого вестибулярного щита, разделив его на две части по линии прежней трещины. Таким образом, удалось добиться формирования кровяного сгустка конкретно в данном участке и минимизировать риск бактериальной контаминации в пространстве прежнего перелома (фото 20). Имплантат Thommen Medica (4,0 × 14 мм SPI) был помещен в соответствии с рекомендациями производителя без какого-либо контакта с ретенционным фрагментом корня. Плечо имплантата находилось на 1 мм апикальнее относительно уровня сформированного вестибулярного щита (фото 21).
Фото 20. Углубление линии перелома для сепарации частей фрагмента корня.
Фото 21. Установка имплантата на 1 мм апикальнее без контакта с фрагментами вестибулярного щита.
Рану не ушивали, обеспечивая физиологический механизм открытого заживления. Поскольку немедленная нагрузка инфраконструкций была нежелательной по причине недостаточной первичной стабильности имплантатов, на зафиксированные 4-мм формирователи десен установили частичный съемный протез. В то же посещение аналогичный имплантат (4,5 × 12,5 мм SPI) был установлен в области 8 зуба также посредством безлоскутного подхода с дальнейшей фиксацией формирователи десен 2 мм в высоту. Через 6 месяцев объем десны вокруг имплантатов был достаточным для возможности фиксации окончательных протетических элементов (фото 22) после завершения осстеоинтеграции. После получения оттисков был изготовлен несъемный металлокерамический протез с винтовой фиксацией на имплантаты в области 6 и 8 зубов (фото 23 и фото 24).
Фото 22. Вид участков имплантации в области 6 и 8 зубов через 6 месяцев после первичного вмешательства.
Фото 23. Вид с временными реставрациями.
Фото 24. Объемный вид десен без признаков воспаления.
Оценка объемных изменений костной ткани
Площадь выбранной поверхности изучения изменений составляла 28,68 мм2 (фото 25). Вертикальная разница между исходной ситуацией в области вмешательства с вестибулярной стороны до остеотомии и через 5 месяцев после удаления формирователей десен была равна приблизительно 0,66 мм (в диапазоне 0,01-1,16 мм с учетом неровности контура костной ткани). Самая большая потеря кости наблюдалась посередине стенки лунки и уменьшалась в дистальном и медиальном направлениях (фото 26). Аналогичные параметры в той же области исследования были рассчитаны также и после фиксации окончательной протетической конструкции. Средняя потеря костной ткани составляла 0,88 мм (в диапазоне 0,15-1,67 мм), что указывает на дополнительную редукцию альвеолярного гребня в среднем на 0,22 мм в период между удалением формирователей десен и фиксаций окончательной ортопедической супраконструкции (фото 27).
Фото 25. Регистрация изменений контура тканей методом суперимпозции результатов сканирования моделей.
Фото 26. Вид горизонтальных кривых в области имплантации на месте 6 зуба. Желтая линия – до имплантации, зеленая – через 5 месяцев, серая – после фиксации окончательной ортопедической конструкции.
Фото 27. Вертикальный анализ изменений тканей вокруг 6 зуба. Объем редукции обозначен желтым (стрелкой). Первоначально объем тканей был несколько шире, чем после снятия формирователей десен и фиксации протетических элементов.
Обсуждение
Конкретная цель данного исследования заключалась в проведении гистологического анализа эффекта фрагментации вестибулярного щита на два сегмента перед непосредственной установкой имплантата. В ходе исследования почти на всем участке альвеолярного гребня, смежного с вестибулярным щитом, признаков ремоделирования и резорбции костной ткани обнаружить практически не удалось. В то же время, в зазорах между фрагментами корней, а также между вестибулярными щитами и титановой поверхностью было найдено новообразованную костную ткань. В предыдущих исследованиях в аналогичных участках были найдены следы образования цемента. Последнее может быть вызвано применением эмалевого деривата для сохранения лунки зуба. Но чтобы окончательно аргументировать влияние Emdogain на специфику формирования конкретной ткани в области зазора между щитом и имплантатом нужно провести более детализированные и целенаправленные исследования. 4 месяца наблюдений за изменением вестибулярной пластинки со смежным фрагментом корня могут быть недостаточными для формирования каких-то окончательных заключений, но оптимальными для аргументации продолжения подобных исследований.
Экстракция зуба сопровождается неизбежным последующим процессом ремоделирования альвеолярного гребня. Несколько исследований, посвященных возможностям профилактики редукции костной ткани посредством немедленной имплантации в лунку удаленного зуба, пришли выводу, что эффект повреждения костной ткани с последующей ее резорбцией неизбежен (Barzilay и коллеги, 1991). Vignoletti, проводя эксперименты на животных моделях, пришел к тому же заключению, установив, что даже при непосредственной имплантации резорбция резидуального гребня составляет порядка 2 мм. В представленном нами исследовании гистоморфометрических измерений не проводилось, но ни апикальный, ни маргинальный участки кости не демонстрировали признаков остеокластической активности. Таким образом, можно предположить, что процесс резорбции происходил или очень медленно, или вообще не происходил, следовательно, эффект сохранения исходного объема костной ткани достигнут по максимуму. Это имеет особенное значение при имплантации в эстетически важных участках челюстей, чтобы, кроме самого факта сохранения костной ткани, обеспечить достаточную поддержку для поверх лежащих десен в области вмешательства.
В 2009 году Fickl и коллеги использовали оптический метод для оценки трехмерных изменений контура альвеолярного гребня после восстановления щечной части лунки зуба. В 2010 году Thoma проводил исследование по эффективности использования коллагеновых матриц при аугментации мягких тканей. Но оба эти исследования проводились на животных и поэтому их результаты и методы нельзя интерполировать на клиническую практику. На самом деле, есть только одно клиническое исследование, посвященное оценке объемных изменений тканей вокруг дентальных имплантатов, проведенное Schneider и коллегами в 2011 году. В этом исследовании 15 пациентов наблюдались после установки имплантатов и проведенной процедурой направленной костной регенерации. Средние показатели потери костной ткани составляли 0,04±0,31 мм через 1 год после фиксации коронок. Одним из основных выводов исследования было то, что степень редукции костной ткани сильно варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и клинической ситуации. Несмотря на эту индивидуальную изменчивость и отсутствие достаточного объема клинических данных для сравнения, можно предположить, что потеря 0,88 мм резидуального гребня в представленном нами клиническом случае является адекватной и приемлемой. Важными аспектами являются этапы подбора формирователя десен и выбора оптимальной ортопедической конструкции для поддержки профиля мягких тканей. Для доказательных выводов нужно провести более долгосрочные клинические исследования, посвященные вопросу риска ретенции фрагмента корня зуба и перспектив его резорбции или замещения в ходе функционирования протетической конструкции с опорой на дентальном имплантате. Из-за особой чувствительности техники к адекватности выполнения ее отдельных этапов, данный подход нельзя рекомендовать как метод ятрогенного вмешательства в повседневной практике врача-имплантолога. Крайне важно правильно сформировать вестибулярный щит и при этом обеспечить безлоскутный доступ к пространству лунки удаленного зуба, особенно если процедура выполняется во фронтальном участке. Тем не менее, полученные результаты являются весьма перспективными и в будущем данный подход может быть оптимальной альтернативой для сохранения параметров розовой эстетики. Альтернативными подходами на пути к минимизации потери объема мягких тканей остаются или немедленная имплантация (при которой редукции поддерживающей кости невозможно избежать), или классический протокол имплантации с сопутствующими аугментанционными процедурами. Но все же перспективы вестибулярного щита для пациентов с высокой линией улыбки, или же в ситуациях, когда сразу два дентальных имплантата нужно установить в эстетической зоне, являются довольно многообещающими. Помимо эстетических преимуществ, экспериментальный метод является также более экономичным, так как не требует ни использования дополнительного трансплантата, ни покрывающей мембраны. Кроме того, снижается уровень травматичности манипуляции в связи с исключением необходимости забора соединительной ткани в качестве трансплантата. Также техника вестибулярного щита хорошо подходит для пациентов, которым противопоказан длительный период реабилитации или же сам объем ятрогенных вмешательств довольно ограничен по причине приема специфических препаратов.
Выводы
Для того чтобы аргументировано судить о реакции перииплантатных тканей на ретенционную часть корня, играющую роль вестибулярного щита, требуется провести более долгосрочные клинические и гистологические исследования. В рамках проведенного пилотного эксперимента на животных, можно сделать вывод о том, что предложенная модификация техники с дополнительной фрагментацией вестибулярного щита может быть перспективным вариантом восстановления участков зубов с предшествующими вертикальными переломами. Представленный клинический случай также демонстрирует отсутствие каких-либо серьёзных осложнений при практической имплементации данного подхода вместе с достаточно позитивным эффектом сохранения исходного объема твердых и мягких тканей в области имплантации.
Авторы:
Daniel Bäumer, DDS, Dr med dent
Otto Zuhr, DDS, Dr med dent
Stephan Rebele, DDS
David Schneider, DDS, Dr med, Dr med dent
Peter Schupbach, PhD
Markus Hürzeler, DDS, PhD, Dr med dent
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев