После удаления зубов в структуре поддерживающей костной ткани проходит ряд структурных и функциональных изменений, которые, в свою очередь, провоцируют чрезмерную редукцию резидуального гребня в вертикальном и горизонтальном направлениях. По данным Schropp и коллег, 50% горизонтальной резорбции костной ткани и приблизительно 0,7 мм ее вертикальной редукции происходит именно в течение первых 3 месяцев после удаления зуба. В ходе систематического обзора Van der Weijden установил, что убыток кости в щечно-язычном направлении на 3,87 мм и вертикальная ее резорбция на 1,7 мм значительно утрудняют процесс последующей установки имплантатов в области экстрагированных зубов. Способствовать процессу чрезмерной костной резорбции так же могут факторы пародонтальных заболеваний и возможной травмы резидуального гребня. Следовательно, для избежания подобных осложнений было предложено использовать короткие дентальные имплантаты, или же устанавливать обычные имплантаты под адаптированным наклоном, дополнительно можно проводить процедуры твердо - или мягкотканой аугментации, или же использовать протетические конструкции с имитированной штучной десной.
Другим важным фактором, обеспечивающим успешность хирургической манипуляции, является закрытие области аугментации путем ушивания без чрезмерного натяжения. Часто с целью достижения подобных условий врачами проводится чрезмерная мобилизация лоскута, что, в свою очередь, приводит к значительному апикальному смещению слизисто-десневой линии, потере глубины преддверья полости рта и уменьшению площади кератинизированной слизистой. При нарушении глубины преддверия ротовой полости возникают как эстетические, так и фонетические проблемы, а в участках с дефицитом ороговевшей слизистой наблюдается чрезмерная аккумуляция зубного налета, симптомы воспаления и потери периодонтального прикрепления.
В результате недавнего систематического обзора было установлено, что сочетание апикально смещенного лоскута и свободного десневого трансплантата обеспечивает наиболее успешные результаты восстановления ширины кератинизированной слизистой и углубления области преддверья ротовой полости. И хотя комбинация эпителизированного десневого трансплантата со свободным соединительнотканным лоскутом обеспечивает аналогичную успешность мягкотканой аугментации, но свободный десневой трансплантат еще характеризуется и уменьшенными показателями усадки и улучшенной стабильности, а, значит, и лучшими эстетическими параметрами. Целью данной статьи было описание серии клинических случаев и нового реконструктивного подхода, сочетающего использование мягко- и твердотканых трансплантатов для восстановления атрофированной фронтальной области верхней челюсти с последующей функциональной реабилитацией стоматологических пациентов.
Материалы и методы
Клинические случаи, которые были включены в исследование
В состав исследуемой группы было включено шесть пациентов (средний возраст 37 лет, возрастной диапазон 23-55 лет, пять женщин и один мужчина), нуждающихся в проведении костной аугментации для достижения оптимальных клинических условий с последующим проведением дентальной имплантации. Восстановление костных дефектов выполнялось с использованием костной смеси, состоящей из аутогенной кости и бычьего гидроксиапатита в соотношении 1:1 (фото 1).
Фото 1а. Фронтальный вид передних зубов: визуализация дефицита костной ткани.
Фото 1b. Визуализация дефекта костной ткани после удаления четырех передних резцов.
Оценка уровня костной ткани
Оценка уровня костной ткани проводилась с использованием прицельных рентгенограмм, полученных параллельной техникой съемки с использованием адаптированного программного обеспечения ImageJ64. Перед проведением имплантации один и тот же экзаменатор проводил объективную оценку имеющейся высоты резиудального гребня, после чего фиксировал аналогичный параметр в последующие определенные периоды времени. Высота костной ткани определялась как расстояние от шейки имплантата к наиболее корональному участку костной ткани с апроксимальных сторон. Для проверки надежности полученных результатов в 25% случаев они были проанализированы вторым экзаменатором с использованием коэффициента Коэна.
Хирургические этапы лечения
Первый этап: вертикальная аугментация костной ткани
Вертикальная аугментация костной ткани проводилась с использованием титан-армированных е-РTFE (Gore-Tex, WL Gore) или d-PTFE мембран (Cytoplast Ti-250, Osteogenics Biomedical). В качестве трансплантата применяли смесь аутогенной кости и неорганического бычьего заменителя (Bio-Oss, Geistlich Pharma). Дизайн лоскута был сформирован таким образом, чтобы обеспечить первичное закрытие раны без натяжения даже после проведения процедуры аугментации и увеличения объемных параметров гребня. Для достаточной мобильности были выполнены дополнительные послабляющие вертикальные разрезы. Из области гребня проводили надрез на всю толщину тканей до достижения области кератинизированной слизистой. Послабляющие разрезы формировали как минимум на расстоянии одного зуба от места будущего хирургического вмешательства. В области адентии послабляющие разрезы проводились на расстоянии как минимум 5 мм от области аугментации. Для сепарации лоскута использовали периостальные элеваторы, которыми обеспечили экспозицию тканей как минимум на 5 мм от имеющегося костного дефекта. Препарирование области реконструкции проводили с помощью маленьких круглых боров, формируя ими участки пенетрации костной ткани. После изъятия аутотрансплантат был размельчен в костной мельнице (R. Quétin Bone-Mill, Roswitha Quétin Dental Products), смешан с бычьим аллографтом и помещен в область дефекта резидуального гребня. Иммобилизация трансплантата проводилась при помощи армированных мембран, которые, в свою очередь, фиксировали к кости посредством специальных пинов (Master Pin Control, Meisinger) и / или титановых винтов (Pro-Fix места для палаток Шнек, Osteogenics Biomedical) (фото 2). Измерение геометрических параметров дефектов проводилось с использованием калиброванного пародонтального зонда непосредственно перед аугментацией костного участка.
Фото 2. Размельченный косный трансплантат: слева – вестибулярный вид, справа – окклюзионный вид.
После окончательной фиксации мембраны проводили мобилизацию полного лоскута с целью достижения максимально адаптированных условий для заживления области вмешательства первичным натяжением. Для обеспечения максимальной эластичности лоскута дополнительно были сформированы периостальные послабляющие разрезы, соединяющие два вертикальных разреза. Углубление послабляющих разрезов проводилось до тех пор, пока не удалось полностью исключить какое-либо натяжение мягких тканей на оперированном участке. Ушивание лоскута обеспечивали двухслойной техникой: сначала на расстоянии 4 мм от линии разреза наложили горизонтальные матрацные швы ((Gore-Tex CV-5 and Cytoplast 3.0), после чего одиночными швами из e-PTFE провели сближение краев раны, оставив при этом минимум 4 мм соединительной ткани между установленной мембраной и покрывающим эпителием. Подобный контакт тканей в области раны обеспечивает лучшие условия для стабилизации мембраны и снижает риск ее обнажения в процессе функционирования. Ушивание вертикальных разрезов проводилось посредством одиночных узловых швов. Удаление таковых проводили через 10-14 дней после вмешательства, в то время как матрацные швы удаляли несколько позже – через 2-3 недели. Изъятие барьерной мембраны было проведено через 9 месяцев после заживления аугментированного участка с формированием полнотканного лоскута.
Второй этап: имплантация и вторичная костная аугментация
Установка имплантатов проводилась с помощью хирургического шаблона, при этом глубина внедрения инфраконструкций определялась высотой новосформированной костной ткани, так что опоры не были чрезмерно погружены в толщу восстановленного резидуального гребня. После установки область имплантации дополнительно аугментировали посредством костной смеси, на 30% состоящей из аутотрансплантата и на 70% из неорганического бычьего аналога. Повторная реконструкция была нацелена на утолщение параметров кости на 3 мм с целью профилактики резорбции резидуального гребня и для обеспечения надлежащей поддержки мягких тканей десен. Трансплантат дополнительно покрывали коллагеновой мембраной ((Bio-Gide resorbable bilayer membrane, Geistlich Pharma), а рану ушивали при помощи внутренних матрацных швов (6-0 нитями из полидиоксанона, Ethicon) (фото 3). Лоскут был повторно адаптирован для исключения какого-либо натяжения мягких тканей в области вмешательства. Заживление области реконструкции проходило на протяжении последующих 6 месяцев.
Фото 3а. Вестибулярный вид регенерированного костного гребня через 9 месяцев после заживления.
Фото 3b. Окклюзионный вид имплантатов, установленных в аугментированном костном гребне.
Фото 3с. Вестибулярный вид области имплантатов, аугментированный при помощи смеси костных трансплантатов.
Фото 3d. Визуализация коллагеновой мембраны, покрывающей область аугментации.
Третий этап: аугментация мягких тканей
Через два месяца после имплантации и вторичной аугментации был произведен плавающий надрез кератинизированой слизистой на 0,5 мм палатинальнее от мукогингингивальной границы, который проходил немного более небно от зоны установленных имплантатов. Разрез проводился на приблизительную толщину в 1 мм на расстоянии 1,5 мм от смежных интактных зубов. Затем формировали два дополнительных расходящихся надреза на той же глубине тканей, так чтобы длина каждого из них составляла приблизительно 10 мм. В ходе данной манипуляции было обращено огромное внимание на то, чтобы не обнажить ни область корональной части имплантатов, ни покрывающей их кости. Формирование субэпителиального соединительнотканного трансплантата проводилось с помощью метода одного надреза, при этом длина такового соответствовала длине сформированного частичного лоскута, а ширина достигала почти 10 мм. Фиксация трансплантата проводилась при помощи простых петлевых, а также матрацных швов с использованием резорбируемой мононити (6-0 PDS-II) (фото 4). Лоскут над трансплантатом ушивали простыми узловыми швами мононитью из PTFE (Osteogenics Biomedical). Удаление швов проводили через 2 недели после вмешательства, а в период заживления раны пациенту был предписан прием нестероидных анальгетиков. Дополнительной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде не проводилось.
Фото 4. Вестибулярный вид субэпителиального соединительнотканного трансплантата, используемого для утолщения мягких тканей.
Четвертый этап: формирование модифицированного апикально смещенного лоскута и аугментация свободным мягкотканым трансплантатом
В результате проведенных реконструктивных процедур возникло уменьшение глубины преддверья полости рта со смещением мукогингивальной границы (фото 5).
Фото 5. Нарушения слизистой, спровоцированные аугментацией: слева – вестибулярный вид, справа – окклюзионный вид.
Целью формирования апикально смещенного лоскута была репозиция слизистой оболочки, с сохранением при этом объема аугментированных мягких тканей в области прежней атрофии. Данное хирургическое вмешательства было проведено через 6 недель после утолщения области мягких тканей при помощи трансплантата. Сначала был сформирован горизонтальный разрез кератинизированной слизистой параллельно мукогингивальной границе. После этого провели сепарацию и расщепление лоскута для репозиции мукогингивальной границы в более апикальном положении аналогичном таковому, которое было до начала аугментационных вмешательств. При этом было сформировано две области расщепления. В области корональных участков имплантатов (4 мм) был удален лишь эпителиальный слой слизистой, что помогло сохранить интактными волокна трансплантированных мягких тканей. Однако в апикальной области такой же ширины в 4 мм было проведено более глубокое препарирование тканей с обеспечением доступа к периосту. При этом периостальное ложе было сглажено посредством костной диссекции для того, чтобы максимально удалить оставшиеся волокна и имеющиеся неровности его поверхности. Для покрытия данного участка использовали свободный десневой трансплантат, собранный с области неба. Ширина трансплантата составляла от 2 до 3 мм при толщине от 1 до 1,5 мм, при этом фиксация ткани производилась немедленно после его адаптации к апикальной части реципиентной области. При этом область, которая еще не была покрыта полоской трансплантата, аугментировали при помощи свободного соединительнотканного материала, зафиксировав его при помощи резорбируемых швов (фото 6).
Фото 6а. Вестибулярный вид области коррекции мягких тканей с использованием свободного соединительнотканного трансплантата и полоски десневого трансплантата.
Фото 6b. Вестибулярный вид области аугментации через 2,5 месяца после заживления. Восстановление параметров преддверья полости рта, области кератинизированных десен и приемлемой толщины тканей.
Рану в области неба ушили посредством 16-мм матрацных швов Cytoplast. Пациентам было рекомендовано проводить полоскания полости рта с использованием 0,2% раствора хлоргексидина (Corsodyl, GlaxoSmithKline) дважды в день в течение 1 минуты. В качестве противовоспалительных назначались 50 мг диклофенака в форме препарата Cataflam (Novartis), повторные визиты были запланированы через 7 и 14 дней после операции. Область аугментации была восстановлена при помощи фиксированных адгезивных протезов.
Заключительный этап: восстановительное лечение
Через 2 месяца после заживления области вмешательства провели обнажение имплантатов посредством локальных надрезов над областью заглушек. Костный трансплантат над заглушкой соскабливался через туннель, сформирований в деснах, с использованием микрохирургического инструментария. После этого были установлены модифицированные формирователи десен, а через 2 недели – и провизорные реставрации. Через полгода зафиксировали цельнокерамические коронки. Абатменты были изготовлены таким образом, чтобы не контактировать с костным трансплантатом в области между имплантатами. Естественность архитектоники мягких тканей на аугментированном участке была сохранена даже через 4 года после первичного ятрогенного вмешательства, что свидетельствует об успешности проведенного комплексного стоматологического лечения (фото 7).
Фото 7а. Вестибулярный вид коронок с опорой на имплантатах.
Фото 7b. Рентгенограмма имплантатов после их обнажения – визуализация индивидуализированных формирователей десен.
Фото 7с. Рентгенограмма области имплантации через 5 лет.
Фото 7d. Латеральный вид области восстановления: достижение адекватных параметров кератинизированных десен и внешнего эстетического профиля.
Результаты
Восстановление высоты костной ткани перед установкой дентальных имплантатов
Заживление области аугментации на протяжении всех шести месяцев у всех шести пациентов проходило без каких-либо осложнений. При этом была достигнута оптимальная высота костной ткани, позволяющая провести процедуру дентальной имплантации. В среднем удалось поднять высоту гребня на 5,83 мм (максимально на 9 мм, минимально на 3), при этом объем аугментации был ассоциирован с исходным дефектом костной ткани: чем больше был дефицит гребня, тем большего прироста кости удалось достичь.
Восстановление высоты костной ткани над имплантатом
Коэффициент каппы Коэна в условиях проверки полученных данных как одним исследователем, так и их соответствия между двумя исследователями составлял 0,91 (95%, доверительный интервал 0,90-0,92) и 0,86 (95%, доверительный интервал 0,84-0,88) соответственно, что указывает на высокую степень надежности полученных результатов. Аналогичные результаты были получены при изучении изменений костной ткани вокруг 18 имплантатов Nobel Biocare (2 Nobel Replace RP CC, 1 Nobel Active RP, 11 Brånemark MKIII RP, 3 Brånemark MKIII NP, и 1 Replace Select NP). При этом исходный уровень костной ткани между титановыми инфраконструкциями удалось измерять вокруг 12 имплантатов (у 6 пациентов в момент установки формирователей десен), в то время как аналогичный показатель через 84 месяца функционирования внутрикостных опор удалось зарегистрировать лишь между 3 имплантатами (у 2-х пациентов). Следовательно, средняя высота костной ткани над имплантатами в исходном состоянии (при анализе 12 имплантатов) составляла 2,21±1,21 мм, через 12 месяцев (при анализе 9 имплантатов) - 1,20±1,46 мм, через 24 месяца (при анализе 9 имплантатов) - 1,69±0,76 мм, через 36 месяцев (при анализе 7 имплантатов) - 1,40±0,99 мм, через 48 месяцев (при анализе 7 имплантатов) - 1,82±0,81 мм, через 60 месяцев (при анализе 3 имплантатов) - 1,72±1,4 мм, через 72 месяца (при анализе 4 имплантатов) - 1,37±1,08 мм, через 84 месяца (при анализе 3 имплантатов) - 1,39±1,21 мм. Было отмечено, что средняя высота костной ткани над имплантатом, зарегистрированная в исходном состоянии, значительно снизилась по сравнению с аналогичным показателем через 12 месяцев после нагрузки конструкции (2,21 ± 1,21 мм и 1,20 ± 1,46 мм соответственно). Тем не менее, при сравнении 12-месячных и 84-месячных показателей удалось установить, что изменения вертикальных параметров аугментированного гребня были совсем незначительными (1,20 ± 1,46 мм и 1,39 ± 1,21 мм соответственно).
Обсуждение
В серии данных клинических случаев продемонстрировано, как комплексная вертикальная аугментация посредством направленной костной регенерации и реконструкции мягких тканей обеспечивает успешное восстановление приемлемых эстетических и функциональных параметров резидуального гребня во фронтальном атрофированном участке верхней челюсти (фото 8).
Фото 8. Схема поэтапной реабилитации с проведением направленной регенерации костной ткани и мягкотканой аугментации.
С развитием биоматериаловедения направленная костная регенерация становится все более популярной процедурой среди врачей-стоматологов, обеспечивая отличные результаты вертикальной и горизонтальной реконструкции костного гребня. Кроме того, модификации хирургического подхода обеспечивают большую прогнозируемость клинических результатов лечения, а комбинированное использование ауто- и аллогенного трансплантатов стимулирует не только активацию остеобластов и высвобождение факторов роста, но и помогает сформировать достаточное пространство для дальнейшего формирования костной ткани de novo. В ходе недавних исследований было обнаружено, что неорганический бычий костный заменитель может успешно колонизироваться посредством остеоцитов CD44, что, в свою очередь, позитивно влияет на процесс неоваскуляризации частиц аллогенного наполнителя. Следовательно, это еще больше аргументирует целесообразность использования данного материала с аутогенной костью для восстановления вертикальных дефектов костного гребня.
Результаты гистоморфометрических исследований Urban свидетельствуют о том, что через 8 месяцев после аугментации количество новосформировавшейся костной ткани в области вмешательства составляет 19%, регенерированной – 36%, а процент частиц наполнителя не превышает 16%. Кроме того, в ходе того же исследования была обнаружена сложная связь аллогенного трансплантата с новосформированной костной тканью, а также появление в его структуре развитых кровеносных сосудов. Исходя из полученных результатов клинических, рентгенологических и гистологических исследований, можно резюмировать, что использование смеси ауто- и аллографта является предсказуемым и надёжным походом для достижения успешных результатов вертикальной аугментации.
Использование титаново-армированной PTFE-мембраны позволяет воссоздавать пространство под будущую костную ткань, а кроме того еще и обеспечивает стабильность трансплантата в ходе ее активного ремоделирования. PTFE является синтетическим фторполимером тетрафторэтилена, который обеспечивает надежную изоляцию области аугментации от проникновения в нее клеток фибробластов. Основная проблема мембраны состоит в риске ее обнажения, что в дальнейшем может скомпрометировать результат всего лечения. В проведенном мета-анализе Machtei сообщил, что в участках обнажения барьерной мембраны степень восстановления костной ткани была в 6 раз меньше, чем в абсолютно изолированных областях. Следовательно, можно предположить, что параметры мягких тканей являются крайне важным фактором в достижении стабильных результатов реконструкции резидуального гребня. Существует и иная проблема: большинство врачей с целью обеспечения первичного закрытия области ятрогенного вмешательства проводит чрезмерную мобилизацию лоскута, что в дальнейшем сказывается на глубине преддверья полости рта и провоцирует возникновение эстетических, фонетических и смежных осложнений. С другой стороны, с целью минимизации эффекта резорбции костной ткани в ходе данного исследования всем пациентам было проведено утолщение области слизистой для восстановления приемлемых параметров биологической ширины. Таким образом, удалось добиться утолщения слизистой над областью имплантатов почти на 4 мм. При этом данная манипуляция никак не способствует восстановлению участка кератинизированных десен. Для этой цели успешно был использован свободный десневой трансплантат, с помощью которого одновременно удалось восстановить и соответствующие параметры глубины преддверья полости рта. Высокие результаты эффективности использования свободного десневого трансплантата с этой же целью довольно широко были описаны в специализированной литературе раннее. Преимущество подобного подхода также состоит в уменьшенной усадке подсаженной ткани и ее повышенной стабильности, хотя данный тип трансплантата и не может обеспечить таких эстетических результатов как неэпителизированный его аналог. Поэтому в ходе комплексного подхода авторами статьи были использованы как свободный десневой трансплантат, позиционированный более апикально, так и свободный соединительнотканный трансплантат, установленный ближе к вершине альвеолярного гребня. Таким образом, удалось добиться и восстановления зоны кератинизированной слизистой, и не скомпрометировать эстетический результат лечения.
Интересно отметить, что средний прирост костной ткани над областью имплантата составлял приблизительно 1,5 мм. При этом данный уровень кости был сохранен и через 7 лет функционирования имплантата и находился выше соединения имплантат-абатмент (фото 9).
Фото 9. Рентгенограммы одного из клинических случаев, демонстрирующие стабильность полученных результатов через 84 месяца функционирования интраоссальнх конструкций.
Насколько известно авторам, это первый случай подобного эффекта при использовании смеси костных трансплантатов. В недавних исследованиях также были описаны позитивные результаты использования коллагеновой матрицы в комбинации с десневым аутотрансплантатом, которые помогали восстановить область кератинизированной слизистой наименее инвазивным путем с повышением при этом показателя общего комфорта лечения.
Сочетание костной аугментации и реконструкции мягких тканей позволило добиться оптимального костного и десневого контура в области титановых инфраструктур. Если в дальнейшем удастся объективно доказать прогнозированность и надежность предложенной ятрогенной техники, то ее можно будет считать достаточно успешной для восстановления участков потерянных сосочков в междуимплантационной зоне.
Одним из недостатков предложенного хирургического подхода является количество необходимых ятрогенных вмешательств. Следовательно, тщательный отбор пациентов имеет крайне важное значение: подобные больные должны быть достаточно мотивированны на всех этапах реабилитации, не говоря уже о необходимости поддержки у них адекватного уровня гигиены полости рта. Хотя в литературе описано множество не менее эффективных алгоритмов аугментации, как например, направленная костная регенерация без коррекции мягких тканей, но как бы ни было, предложенный авторами подход все же доказал свою высокую эффективность на серии конкретных клинических случаев. Не следует забывать и о роли опыта: тщательное выполнение всех хирургических манипуляций поможет избежать возможных постоперативных осложнений в будущем. Результаты, полученные в данном исследовании, обязательно должны быть учтены в дальнейших мультицентричных исследованиях более численных групп пациентов, после чего данный клинический подход может быть рекомендован для использования в повседневной практике врачей-стоматологов.
Выводы
Комбинированное использование мягкотканой и вертикальной аугментации костной ткани атрофированного фронтального участка верхней челюсти обеспечивает оптимальные эстетические и функционально стабильные результаты стоматологической реабилитации пациентов с использованием дентальных имплантатов в качестве интраоссальных опор. В свою очередь, смесь аутогенного и аллогенного трансплантатов помогает достичь оптимального восстановления высоты костного гребня, как надёжной и стабильной опоры для формирования адекватной архитектоники будущего десневого сосочка. Тем не менее, проведение рандомизированных контролируемых клинических испытаний с целью объективной проверки данного клинического подхода является обязательным перед рекомендацией его использования в рутинной практике врачей-стоматологов.
Авторы:
Istvan A Urban, DMD, MD, PhD
Alberto Monje, DDS
Jaime Lozada, DMD
Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD
После удаления зубов в структуре поддерживающей костной ткани проходит ряд структурных и функциональных изменений, которые, в свою очередь, провоцируют чрезмерную редукцию резидуального гребня в вертикальном и горизонтальном направлениях. По данным Schropp и коллег, 50% горизонтальной резорбции костной ткани и приблизительно 0,7 мм ее вертикальной редукции происходит именно в течение первых 3 месяцев после удаления зуба. В ходе систематического обзора Van der Weijden установил, что убыток кости в щечно-язычном направлении на 3,87 мм и вертикальная ее резорбция на 1,7 мм значительно утрудняют процесс последующей установки имплантатов в области экстрагированных зубов. Способствовать процессу чрезмерной костной резорбции так же могут факторы пародонтальных заболеваний и возможной травмы резидуального гребня. Следовательно, для избежания подобных осложнений было предложено использовать короткие дентальные имплантаты, или же устанавливать обычные имплантаты под адаптированным наклоном, дополнительно можно проводить процедуры твердо - или мягкотканой аугментации, или же использовать протетические конструкции с имитированной штучной десной.
Другим важным фактором, обеспечивающим успешность хирургической манипуляции, является закрытие области аугментации путем ушивания без чрезмерного натяжения. Часто с целью достижения подобных условий врачами проводится чрезмерная мобилизация лоскута, что, в свою очередь, приводит к значительному апикальному смещению слизисто-десневой линии, потере глубины преддверья полости рта и уменьшению площади кератинизированной слизистой. При нарушении глубины преддверия ротовой полости возникают как эстетические, так и фонетические проблемы, а в участках с дефицитом ороговевшей слизистой наблюдается чрезмерная аккумуляция зубного налета, симптомы воспаления и потери периодонтального прикрепления.
В результате недавнего систематического обзора было установлено, что сочетание апикально смещенного лоскута и свободного десневого трансплантата обеспечивает наиболее успешные результаты восстановления ширины кератинизированной слизистой и углубления области преддверья ротовой полости. И хотя комбинация эпителизированного десневого трансплантата со свободным соединительнотканным лоскутом обеспечивает аналогичную успешность мягкотканой аугментации, но свободный десневой трансплантат еще характеризуется и уменьшенными показателями усадки и улучшенной стабильности, а, значит, и лучшими эстетическими параметрами. Целью данной статьи было описание серии клинических случаев и нового реконструктивного подхода, сочетающего использование мягко- и твердотканых трансплантатов для восстановления атрофированной фронтальной области верхней челюсти с последующей функциональной реабилитацией стоматологических пациентов.
Материалы и методы
Клинические случаи, которые были включены в исследование
В состав исследуемой группы было включено шесть пациентов (средний возраст 37 лет, возрастной диапазон 23-55 лет, пять женщин и один мужчина), нуждающихся в проведении костной аугментации для достижения оптимальных клинических условий с последующим проведением дентальной имплантации. Восстановление костных дефектов выполнялось с использованием костной смеси, состоящей из аутогенной кости и бычьего гидроксиапатита в соотношении 1:1 (фото 1).
Фото 1а. Фронтальный вид передних зубов: визуализация дефицита костной ткани.
Фото 1b. Визуализация дефекта костной ткани после удаления четырех передних резцов.
Оценка уровня костной ткани
Оценка уровня костной ткани проводилась с использованием прицельных рентгенограмм, полученных параллельной техникой съемки с использованием адаптированного программного обеспечения ImageJ64. Перед проведением имплантации один и тот же экзаменатор проводил объективную оценку имеющейся высоты резиудального гребня, после чего фиксировал аналогичный параметр в последующие определенные периоды времени. Высота костной ткани определялась как расстояние от шейки имплантата к наиболее корональному участку костной ткани с апроксимальных сторон. Для проверки надежности полученных результатов в 25% случаев они были проанализированы вторым экзаменатором с использованием коэффициента Коэна.
Хирургические этапы лечения
Первый этап: вертикальная аугментация костной ткани
Вертикальная аугментация костной ткани проводилась с использованием титан-армированных е-РTFE (Gore-Tex, WL Gore) или d-PTFE мембран (Cytoplast Ti-250, Osteogenics Biomedical). В качестве трансплантата применяли смесь аутогенной кости и неорганического бычьего заменителя (Bio-Oss, Geistlich Pharma). Дизайн лоскута был сформирован таким образом, чтобы обеспечить первичное закрытие раны без натяжения даже после проведения процедуры аугментации и увеличения объемных параметров гребня. Для достаточной мобильности были выполнены дополнительные послабляющие вертикальные разрезы. Из области гребня проводили надрез на всю толщину тканей до достижения области кератинизированной слизистой. Послабляющие разрезы формировали как минимум на расстоянии одного зуба от места будущего хирургического вмешательства. В области адентии послабляющие разрезы проводились на расстоянии как минимум 5 мм от области аугментации. Для сепарации лоскута использовали периостальные элеваторы, которыми обеспечили экспозицию тканей как минимум на 5 мм от имеющегося костного дефекта. Препарирование области реконструкции проводили с помощью маленьких круглых боров, формируя ими участки пенетрации костной ткани. После изъятия аутотрансплантат был размельчен в костной мельнице (R. Quétin Bone-Mill, Roswitha Quétin Dental Products), смешан с бычьим аллографтом и помещен в область дефекта резидуального гребня. Иммобилизация трансплантата проводилась при помощи армированных мембран, которые, в свою очередь, фиксировали к кости посредством специальных пинов (Master Pin Control, Meisinger) и / или титановых винтов (Pro-Fix места для палаток Шнек, Osteogenics Biomedical) (фото 2). Измерение геометрических параметров дефектов проводилось с использованием калиброванного пародонтального зонда непосредственно перед аугментацией костного участка.
Фото 2. Размельченный косный трансплантат: слева – вестибулярный вид, справа – окклюзионный вид.
После окончательной фиксации мембраны проводили мобилизацию полного лоскута с целью достижения максимально адаптированных условий для заживления области вмешательства первичным натяжением. Для обеспечения максимальной эластичности лоскута дополнительно были сформированы периостальные послабляющие разрезы, соединяющие два вертикальных разреза. Углубление послабляющих разрезов проводилось до тех пор, пока не удалось полностью исключить какое-либо натяжение мягких тканей на оперированном участке. Ушивание лоскута обеспечивали двухслойной техникой: сначала на расстоянии 4 мм от линии разреза наложили горизонтальные матрацные швы ((Gore-Tex CV-5 and Cytoplast 3.0), после чего одиночными швами из e-PTFE провели сближение краев раны, оставив при этом минимум 4 мм соединительной ткани между установленной мембраной и покрывающим эпителием. Подобный контакт тканей в области раны обеспечивает лучшие условия для стабилизации мембраны и снижает риск ее обнажения в процессе функционирования. Ушивание вертикальных разрезов проводилось посредством одиночных узловых швов. Удаление таковых проводили через 10-14 дней после вмешательства, в то время как матрацные швы удаляли несколько позже – через 2-3 недели. Изъятие барьерной мембраны было проведено через 9 месяцев после заживления аугментированного участка с формированием полнотканного лоскута.
Второй этап: имплантация и вторичная костная аугментация
Установка имплантатов проводилась с помощью хирургического шаблона, при этом глубина внедрения инфраконструкций определялась высотой новосформированной костной ткани, так что опоры не были чрезмерно погружены в толщу восстановленного резидуального гребня. После установки область имплантации дополнительно аугментировали посредством костной смеси, на 30% состоящей из аутотрансплантата и на 70% из неорганического бычьего аналога. Повторная реконструкция была нацелена на утолщение параметров кости на 3 мм с целью профилактики резорбции резидуального гребня и для обеспечения надлежащей поддержки мягких тканей десен. Трансплантат дополнительно покрывали коллагеновой мембраной ((Bio-Gide resorbable bilayer membrane, Geistlich Pharma), а рану ушивали при помощи внутренних матрацных швов (6-0 нитями из полидиоксанона, Ethicon) (фото 3). Лоскут был повторно адаптирован для исключения какого-либо натяжения мягких тканей в области вмешательства. Заживление области реконструкции проходило на протяжении последующих 6 месяцев.
Фото 3а. Вестибулярный вид регенерированного костного гребня через 9 месяцев после заживления.
Фото 3b. Окклюзионный вид имплантатов, установленных в аугментированном костном гребне.
Фото 3с. Вестибулярный вид области имплантатов, аугментированный при помощи смеси костных трансплантатов.
Фото 3d. Визуализация коллагеновой мембраны, покрывающей область аугментации.
Третий этап: аугментация мягких тканей
Через два месяца после имплантации и вторичной аугментации был произведен плавающий надрез кератинизированой слизистой на 0,5 мм палатинальнее от мукогингингивальной границы, который проходил немного более небно от зоны установленных имплантатов. Разрез проводился на приблизительную толщину в 1 мм на расстоянии 1,5 мм от смежных интактных зубов. Затем формировали два дополнительных расходящихся надреза на той же глубине тканей, так чтобы длина каждого из них составляла приблизительно 10 мм. В ходе данной манипуляции было обращено огромное внимание на то, чтобы не обнажить ни область корональной части имплантатов, ни покрывающей их кости. Формирование субэпителиального соединительнотканного трансплантата проводилось с помощью метода одного надреза, при этом длина такового соответствовала длине сформированного частичного лоскута, а ширина достигала почти 10 мм. Фиксация трансплантата проводилась при помощи простых петлевых, а также матрацных швов с использованием резорбируемой мононити (6-0 PDS-II) (фото 4). Лоскут над трансплантатом ушивали простыми узловыми швами мононитью из PTFE (Osteogenics Biomedical). Удаление швов проводили через 2 недели после вмешательства, а в период заживления раны пациенту был предписан прием нестероидных анальгетиков. Дополнительной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде не проводилось.
Фото 4. Вестибулярный вид субэпителиального соединительнотканного трансплантата, используемого для утолщения мягких тканей.
Четвертый этап: формирование модифицированного апикально смещенного лоскута и аугментация свободным мягкотканым трансплантатом
В результате проведенных реконструктивных процедур возникло уменьшение глубины преддверья полости рта со смещением мукогингивальной границы (фото 5).
Фото 5. Нарушения слизистой, спровоцированные аугментацией: слева – вестибулярный вид, справа – окклюзионный вид.
Целью формирования апикально смещенного лоскута была репозиция слизистой оболочки, с сохранением при этом объема аугментированных мягких тканей в области прежней атрофии. Данное хирургическое вмешательства было проведено через 6 недель после утолщения области мягких тканей при помощи трансплантата. Сначала был сформирован горизонтальный разрез кератинизированной слизистой параллельно мукогингивальной границе. После этого провели сепарацию и расщепление лоскута для репозиции мукогингивальной границы в более апикальном положении аналогичном таковому, которое было до начала аугментационных вмешательств. При этом было сформировано две области расщепления. В области корональных участков имплантатов (4 мм) был удален лишь эпителиальный слой слизистой, что помогло сохранить интактными волокна трансплантированных мягких тканей. Однако в апикальной области такой же ширины в 4 мм было проведено более глубокое препарирование тканей с обеспечением доступа к периосту. При этом периостальное ложе было сглажено посредством костной диссекции для того, чтобы максимально удалить оставшиеся волокна и имеющиеся неровности его поверхности. Для покрытия данного участка использовали свободный десневой трансплантат, собранный с области неба. Ширина трансплантата составляла от 2 до 3 мм при толщине от 1 до 1,5 мм, при этом фиксация ткани производилась немедленно после его адаптации к апикальной части реципиентной области. При этом область, которая еще не была покрыта полоской трансплантата, аугментировали при помощи свободного соединительнотканного материала, зафиксировав его при помощи резорбируемых швов (фото 6).
Фото 6а. Вестибулярный вид области коррекции мягких тканей с использованием свободного соединительнотканного трансплантата и полоски десневого трансплантата.
Фото 6b. Вестибулярный вид области аугментации через 2,5 месяца после заживления. Восстановление параметров преддверья полости рта, области кератинизированных десен и приемлемой толщины тканей.
Рану в области неба ушили посредством 16-мм матрацных швов Cytoplast. Пациентам было рекомендовано проводить полоскания полости рта с использованием 0,2% раствора хлоргексидина (Corsodyl, GlaxoSmithKline) дважды в день в течение 1 минуты. В качестве противовоспалительных назначались 50 мг диклофенака в форме препарата Cataflam (Novartis), повторные визиты были запланированы через 7 и 14 дней после операции. Область аугментации была восстановлена при помощи фиксированных адгезивных протезов.
Заключительный этап: восстановительное лечение
Через 2 месяца после заживления области вмешательства провели обнажение имплантатов посредством локальных надрезов над областью заглушек. Костный трансплантат над заглушкой соскабливался через туннель, сформирований в деснах, с использованием микрохирургического инструментария. После этого были установлены модифицированные формирователи десен, а через 2 недели – и провизорные реставрации. Через полгода зафиксировали цельнокерамические коронки. Абатменты были изготовлены таким образом, чтобы не контактировать с костным трансплантатом в области между имплантатами. Естественность архитектоники мягких тканей на аугментированном участке была сохранена даже через 4 года после первичного ятрогенного вмешательства, что свидетельствует об успешности проведенного комплексного стоматологического лечения (фото 7).
Фото 7а. Вестибулярный вид коронок с опорой на имплантатах.
Фото 7b. Рентгенограмма имплантатов после их обнажения – визуализация индивидуализированных формирователей десен.
Фото 7с. Рентгенограмма области имплантации через 5 лет.
Фото 7d. Латеральный вид области восстановления: достижение адекватных параметров кератинизированных десен и внешнего эстетического профиля.
Результаты
Восстановление высоты костной ткани перед установкой дентальных имплантатов
Заживление области аугментации на протяжении всех шести месяцев у всех шести пациентов проходило без каких-либо осложнений. При этом была достигнута оптимальная высота костной ткани, позволяющая провести процедуру дентальной имплантации. В среднем удалось поднять высоту гребня на 5,83 мм (максимально на 9 мм, минимально на 3), при этом объем аугментации был ассоциирован с исходным дефектом костной ткани: чем больше был дефицит гребня, тем большего прироста кости удалось достичь.
Восстановление высоты костной ткани над имплантатом
Коэффициент каппы Коэна в условиях проверки полученных данных как одним исследователем, так и их соответствия между двумя исследователями составлял 0,91 (95%, доверительный интервал 0,90-0,92) и 0,86 (95%, доверительный интервал 0,84-0,88) соответственно, что указывает на высокую степень надежности полученных результатов. Аналогичные результаты были получены при изучении изменений костной ткани вокруг 18 имплантатов Nobel Biocare (2 Nobel Replace RP CC, 1 Nobel Active RP, 11 Brånemark MKIII RP, 3 Brånemark MKIII NP, и 1 Replace Select NP). При этом исходный уровень костной ткани между титановыми инфраконструкциями удалось измерять вокруг 12 имплантатов (у 6 пациентов в момент установки формирователей десен), в то время как аналогичный показатель через 84 месяца функционирования внутрикостных опор удалось зарегистрировать лишь между 3 имплантатами (у 2-х пациентов). Следовательно, средняя высота костной ткани над имплантатами в исходном состоянии (при анализе 12 имплантатов) составляла 2,21±1,21 мм, через 12 месяцев (при анализе 9 имплантатов) - 1,20±1,46 мм, через 24 месяца (при анализе 9 имплантатов) - 1,69±0,76 мм, через 36 месяцев (при анализе 7 имплантатов) - 1,40±0,99 мм, через 48 месяцев (при анализе 7 имплантатов) - 1,82±0,81 мм, через 60 месяцев (при анализе 3 имплантатов) - 1,72±1,4 мм, через 72 месяца (при анализе 4 имплантатов) - 1,37±1,08 мм, через 84 месяца (при анализе 3 имплантатов) - 1,39±1,21 мм. Было отмечено, что средняя высота костной ткани над имплантатом, зарегистрированная в исходном состоянии, значительно снизилась по сравнению с аналогичным показателем через 12 месяцев после нагрузки конструкции (2,21 ± 1,21 мм и 1,20 ± 1,46 мм соответственно). Тем не менее, при сравнении 12-месячных и 84-месячных показателей удалось установить, что изменения вертикальных параметров аугментированного гребня были совсем незначительными (1,20 ± 1,46 мм и 1,39 ± 1,21 мм соответственно).
Обсуждение
В серии данных клинических случаев продемонстрировано, как комплексная вертикальная аугментация посредством направленной костной регенерации и реконструкции мягких тканей обеспечивает успешное восстановление приемлемых эстетических и функциональных параметров резидуального гребня во фронтальном атрофированном участке верхней челюсти (фото 8).
Фото 8. Схема поэтапной реабилитации с проведением направленной регенерации костной ткани и мягкотканой аугментации.
С развитием биоматериаловедения направленная костная регенерация становится все более популярной процедурой среди врачей-стоматологов, обеспечивая отличные результаты вертикальной и горизонтальной реконструкции костного гребня. Кроме того, модификации хирургического подхода обеспечивают большую прогнозируемость клинических результатов лечения, а комбинированное использование ауто- и аллогенного трансплантатов стимулирует не только активацию остеобластов и высвобождение факторов роста, но и помогает сформировать достаточное пространство для дальнейшего формирования костной ткани de novo. В ходе недавних исследований было обнаружено, что неорганический бычий костный заменитель может успешно колонизироваться посредством остеоцитов CD44, что, в свою очередь, позитивно влияет на процесс неоваскуляризации частиц аллогенного наполнителя. Следовательно, это еще больше аргументирует целесообразность использования данного материала с аутогенной костью для восстановления вертикальных дефектов костного гребня.
Результаты гистоморфометрических исследований Urban свидетельствуют о том, что через 8 месяцев после аугментации количество новосформировавшейся костной ткани в области вмешательства составляет 19%, регенерированной – 36%, а процент частиц наполнителя не превышает 16%. Кроме того, в ходе того же исследования была обнаружена сложная связь аллогенного трансплантата с новосформированной костной тканью, а также появление в его структуре развитых кровеносных сосудов. Исходя из полученных результатов клинических, рентгенологических и гистологических исследований, можно резюмировать, что использование смеси ауто- и аллографта является предсказуемым и надёжным походом для достижения успешных результатов вертикальной аугментации.
Использование титаново-армированной PTFE-мембраны позволяет воссоздавать пространство под будущую костную ткань, а кроме того еще и обеспечивает стабильность трансплантата в ходе ее активного ремоделирования. PTFE является синтетическим фторполимером тетрафторэтилена, который обеспечивает надежную изоляцию области аугментации от проникновения в нее клеток фибробластов. Основная проблема мембраны состоит в риске ее обнажения, что в дальнейшем может скомпрометировать результат всего лечения. В проведенном мета-анализе Machtei сообщил, что в участках обнажения барьерной мембраны степень восстановления костной ткани была в 6 раз меньше, чем в абсолютно изолированных областях. Следовательно, можно предположить, что параметры мягких тканей являются крайне важным фактором в достижении стабильных результатов реконструкции резидуального гребня. Существует и иная проблема: большинство врачей с целью обеспечения первичного закрытия области ятрогенного вмешательства проводит чрезмерную мобилизацию лоскута, что в дальнейшем сказывается на глубине преддверья полости рта и провоцирует возникновение эстетических, фонетических и смежных осложнений. С другой стороны, с целью минимизации эффекта резорбции костной ткани в ходе данного исследования всем пациентам было проведено утолщение области слизистой для восстановления приемлемых параметров биологической ширины. Таким образом, удалось добиться утолщения слизистой над областью имплантатов почти на 4 мм. При этом данная манипуляция никак не способствует восстановлению участка кератинизированных десен. Для этой цели успешно был использован свободный десневой трансплантат, с помощью которого одновременно удалось восстановить и соответствующие параметры глубины преддверья полости рта. Высокие результаты эффективности использования свободного десневого трансплантата с этой же целью довольно широко были описаны в специализированной литературе раннее. Преимущество подобного подхода также состоит в уменьшенной усадке подсаженной ткани и ее повышенной стабильности, хотя данный тип трансплантата и не может обеспечить таких эстетических результатов как неэпителизированный его аналог. Поэтому в ходе комплексного подхода авторами статьи были использованы как свободный десневой трансплантат, позиционированный более апикально, так и свободный соединительнотканный трансплантат, установленный ближе к вершине альвеолярного гребня. Таким образом, удалось добиться и восстановления зоны кератинизированной слизистой, и не скомпрометировать эстетический результат лечения.
Интересно отметить, что средний прирост костной ткани над областью имплантата составлял приблизительно 1,5 мм. При этом данный уровень кости был сохранен и через 7 лет функционирования имплантата и находился выше соединения имплантат-абатмент (фото 9).
Фото 9. Рентгенограммы одного из клинических случаев, демонстрирующие стабильность полученных результатов через 84 месяца функционирования интраоссальнх конструкций.
Насколько известно авторам, это первый случай подобного эффекта при использовании смеси костных трансплантатов. В недавних исследованиях также были описаны позитивные результаты использования коллагеновой матрицы в комбинации с десневым аутотрансплантатом, которые помогали восстановить область кератинизированной слизистой наименее инвазивным путем с повышением при этом показателя общего комфорта лечения.
Сочетание костной аугментации и реконструкции мягких тканей позволило добиться оптимального костного и десневого контура в области титановых инфраструктур. Если в дальнейшем удастся объективно доказать прогнозированность и надежность предложенной ятрогенной техники, то ее можно будет считать достаточно успешной для восстановления участков потерянных сосочков в междуимплантационной зоне.
Одним из недостатков предложенного хирургического подхода является количество необходимых ятрогенных вмешательств. Следовательно, тщательный отбор пациентов имеет крайне важное значение: подобные больные должны быть достаточно мотивированны на всех этапах реабилитации, не говоря уже о необходимости поддержки у них адекватного уровня гигиены полости рта. Хотя в литературе описано множество не менее эффективных алгоритмов аугментации, как например, направленная костная регенерация без коррекции мягких тканей, но как бы ни было, предложенный авторами подход все же доказал свою высокую эффективность на серии конкретных клинических случаев. Не следует забывать и о роли опыта: тщательное выполнение всех хирургических манипуляций поможет избежать возможных постоперативных осложнений в будущем. Результаты, полученные в данном исследовании, обязательно должны быть учтены в дальнейших мультицентричных исследованиях более численных групп пациентов, после чего данный клинический подход может быть рекомендован для использования в повседневной практике врачей-стоматологов.
Выводы
Комбинированное использование мягкотканой и вертикальной аугментации костной ткани атрофированного фронтального участка верхней челюсти обеспечивает оптимальные эстетические и функционально стабильные результаты стоматологической реабилитации пациентов с использованием дентальных имплантатов в качестве интраоссальных опор. В свою очередь, смесь аутогенного и аллогенного трансплантатов помогает достичь оптимального восстановления высоты костного гребня, как надёжной и стабильной опоры для формирования адекватной архитектоники будущего десневого сосочка. Тем не менее, проведение рандомизированных контролируемых клинических испытаний с целью объективной проверки данного клинического подхода является обязательным перед рекомендацией его использования в рутинной практике врачей-стоматологов.
Авторы:
Istvan A Urban, DMD, MD, PhD
Alberto Monje, DDS
Jaime Lozada, DMD
Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев