В данной статье проанализированы дизайны сосочково-сохраняющих разрезов, которые могут быть использованы в имплантологической практике при аугментации твердых или мягких тканей. Предложенный авторами разрез не является чем-то новым, однако им удалось проанализировать эффективность его использование в разных клинических ситуациях (при разной глубине установки и имплантата, и в случаях использования несъемных и съемных провизорных конструкций). Кроме того, авторами определены те условия, при которых данные типы разрезов являются целесообразными и клинически аргументированными.
Здоровое состояние пародонта на верхней челюсти
В условиях здорового состояния пародонта без потери клинического прикрепления, контур низлежащего альвеолярного гребня соответствует границам цементно-эмалевого соединения, при этом в норме находясь на 2 мм апикальнее ее интерфейса. Между фронтальными зубами верхней челюсти диапазон высоты альвеолярного гребня составляет от 2,1 до 4 мм (в среднем 3 мм). При этом свободный десневой край находиться на 3 мм корональнее костного гребня (с учетом параметров биологической ширины и глубины зубодесневой бороздки). Высота зубного сосочка между центральными резцами составляет около 4,5-5,5 мм. Дополнительные миллиметры высоты сосочка (от 1, 5 до 2,5) вызваны гипертрофией междуапроксимальных мягких тканей. Сосочки поддерживаются десневыми супракрестальными связками, которые находятся между соседними зубами. Таким образом сохранение данных связок и уровня низлежащей кости способствует ретенции исходного уровня мягких тканей, что крайне важно в эстетической области.
Техника сосочково-сохраняющих разрезов
В эстетической зоне предпочтительно избегать сепарации сосочков, поскольку сепарация даже небольшого лоскута может спровоцировать развитие рецессии мягких тканей с образованием зон черных треугольников между зубами. Но при необходимости сепарации лоскута лучше всего использовать сосочково-сохраняющие разрезы, которые позволяют избежать большинства осложнений. Такие разрезы сначала проводят посредине, или ближе к нёбной части гребня на расстоянии 1 мм от соседних зубов (фото 1). Разрез формируется палатинально при необходимости транспозиции кератинизированной ткани в щечную сторону. После горизонтального разреза приступают к формированию двусторонних вертикальных послабляющих разрезов, которые идут под косым углом (фото 2). Вертикальные разрезы также могут быть продлены в палатинальном направлении при необходимости обеспечения большего доступа, но такой подход не всегда является обязательным (фото 3).
Фото 1. Горизонтальный послабляющий разрез в области отсутствующего 8 зуба, который проходит на расстояние 1 мм от соседних зубов.
Фото 2. Двусторонний послабляющий вертикальный разрез, который расширяется в косом направлении, продолжаясь на расстояние от горизонтального разреза.
Фото 3. Проведение процедуры остеотомии.
Таким образом, не травмированные сосочки содержат супракрестальные волокна, которые обеспечивают поддержку их высоты (фото 4). Размер разреза может быть также увеличен в вестибулярном направлении, если это необходимо для проведения дальнейших хирургическим вмешательств (например, установка имплантата требует только коротких вертикальных разрезов, тогда как аугментация – формирования более длинных разрезов) (фото 5-6). В конце хирургической процедуры обеспечивают ушивание лоскута по контуру разрезов (фото 7-8). На фото 1-8 проиллюстрирован протокол установки дентального имплантата.
Фото 4. Установка дентального имплантата: дефицит костной ткани с вестибулярной стороны.
Фото 5. Перекрытие поверхности имплантата костным заменителем.
Фото 6. Установка коллагеновой мембраны поверх костного заменителя.
Фото 7. Ушивание по контуру разрезов.
Фото 8. Ушивание по контуру разрезов, в области тонких сегментов сосочков швы не накладывают.
Сосочко-сохраняющие разрезы или сепарация лоскута с сосочком
На фото 1-8 изображена клиническая ситуация адентии 8 зуба. При наличии достаточного количества твердых и мягких тканей можно провести безлоскутную процедуру формирования имплантологического ложа с использованием мукотомов и остеотомов. Однако, при дефиците кератинизированных мягких тканей необходимо провести процедуру сепарации лоскута с целью дальнейшей аугментации области вмешательства. При этом относительно сепарации лоскута можно провести вмешательство по двум алгоритмам: с сепарацией лоскута, включающего сосочки, и посредством формирования сосочко-сохраняющих разрезов. У каждого из этих подходов есть свои недостатки и преимущества. Сосочко-сохранияющий разрез при этом формируется посредством вертикальных послабляющих разрезов, которых формируют основу будущего лоскута. Последний в ходе манипуляции будет смещаться коронально (фото 2 и фото 4-6). Размер лоскута может быть увеличен за счет сосочково-сохраняющих разрезов, которые продолжаются латерально под углом к вертикальному разрезу, или посредством разрезов, которые пересекаются по кривой (латерально) в области слизистодесневого соединения на надлежащем расстоянии (фото 9).
Фото 9. Пример расширения разреза до слизисто-десневой границы для обеспечения лучшего доступа с целью проведения процедуру костной аугментации.
Полнотканный лоскут, включающий сосочки, также может быть увеличен в размерах, таким образом обеспечивая необходимый доступ. Однако при таком вмешательстве возрастает риск развития рецессии сосочков. Выбор между сосочко-сохраняющими разрезами и процедурой сепарации полнотканного лоскута является чисто субъективным и зависит от предпочтений врача. В областях зубного ряда, которые не визуализируются при разговоре и улыбке, формирование сосочко-сохраняющих разрезов может проводиться при достаточном расстоянии между зубами, кроме того формирование дополнительных послабляющих вертикальных разрезов в дальнейшем увеличивает время ушивания. Deschner и коллеги установили, что при здоровом состояние десен после сепарации лоскута объем рецессии является достаточно незначительным (0,4 мм с мезиальной стороны, 0,2 мм со щечной стороны и 0,3 мм с дистальной стороны). Velvart и соавторы, напротив, сообщили о средней рецессии сосочков на 0,98 мм через 1 год после сепарации лоскута. При этом авторы отметили, что в случаях формирования сосочко-сохраняющих разрезов эффект рецессии удавалось свести практически к нулю. Рецессия также может быть результатом ушивания в области основы сосочка. В литературе пока нет четких данных о разнице в развитие рецессии при сосочко-сохраняющих разрезах и при сепарации лоскута, однако первый подход, по мнению всех авторов, является более биологически обоснованным.
Ширина сосочка
При выполнении сосочко-сохраняющего разреза, желательно обеспечить ширину сосочка, который остается в контакте с зубом не менее 1 мм. Выбор резидуальной ширины сосочка в 1 мм является приблизительным. Можно оставить сосочек и меньшей толщины, однако прогноз повреждения тканей в таких условиях – явление непрогнозированное. Расстояние от зуба, вокруг которого делается разрез, формируется с учетом наличия бороздкового эпителия (0,2-0,3 мм), соединительного эпителия (15-30 слоев клеток, количество которых уменьшается в апикальном направлении), и ширине бороздки (толщина связки – около 0,25 мм). Учитывая, что эпителий является аваскулярным, необходимо обеспечить целостность комплекса сосудистого пучка и соединительного эпителия. Таким образом, 1 мм резидуальной толщины является как раз оптимальным клиническим параметром при проведении подобных ятрогенных вмешательств.
Скошенный и нескошенный разрез
Вертикальный разрез может быть сделан перпендикулярно к кости, или же его можно провести косо (приблизительно под углом 45°). Концептуальное преимущество скошенного разреза заключается в сохранении соединительной ткани на кости. Таким образом, если лоскут будет перемещен неправильно, кость не останется обнаженной. Исследование, проведенное на обезьянах, позволило обнаружить, что области вертикального разреза заживают более быстро, чем участки формирования скошенного разреза. Однако в данном исследовании разрезы не ушивали, поэтому непосредственно интерпретировать полученные результаты в клиническую практику нельзя. Ширина скоса зависит от толщины тканей. В среднем толщина десен составляет 1,56 мм (от 0,53 мм до 2,62 мм) 15, а толщина эпителия 0,3 мм. При проведении вертикальных разрезов также следует учитывать и несколько других факторов. При маленькой толщине тканей вертикальный разрез формировать нельзя. При слишком тонких краях лоскута они могут некротизироваться. Также ушивание тонких тканей также является довольно сложным процессом. При тонком биотипе тканей перед ушиванием необходимо маленьким инструментом провести незначительную сепарацию тканей, смежных с разрезом, чтобы обеспечить ушивание раны без разрыва ее краев при вкалывании иголки.
Длина вертикальных послабляющих разрезов
Длина вертикальных послабляющих разрезов со щечной стороны определяется объемом хирургического доступа, который необходимо обеспечить. Например, при установке имплантата, вертикальные разрезы нужно удлинить, чтобы достичь уровня костной ткани резидуального гребня. При проведении же процедуры мягкотканой и костной аугментации, вертикальные послабляющие разрезы нужно расширить, чтобы обеспечить апикальное смещение кератинизированных тканей или же корональную диспозицию лоскута для перекрытия материала костного заменителя. Для того, чтобы добиться адекватной позиции лоскута с целью перекрытия области аугментации, требуется провести периостальную фенестрацию. При необходимости формирования большего лоскута, можно провести рассечение подслизистого слоя. Для увеличения зоны кератинизированных тканей со щечной стороны начальный горизонтальный разрез нужно воспроизвести на несколько миллиметров более язычно относительно центра гребня, и после этого сместить мягкие ткани в щечном направлении. При формировании вертикальных послабляющих разрезов, мы получаем уже лоскут на ножке. Такой должен всегда содержать соединительную ткань, которая, в свою очередь, содержит сосуды. Кроме того, чтобы уровень васкуляризации лоскута был адекватным, необходимо учитывать соотношение его длины к ширине.
Разрезы над областью костного дефекта
Предпочтительно формировать вертикальные послабляющие разрезы над областью интактной костной ткани. Формирование разрезов над областью дефектов усложняет дальнейший процесс ушития раны, а также увеличивает риск дальнейшего развития дегисценций и фенестраций. Если же разрез все же был проведен над областью костного дефекта, то после установки костного материала в область дефекта необходимо последний обязательно перекрыть мембраной. Таким образом удается обеспечить большую поддержку лоскута со стороны области аугментации. Ушивание раны с поддержкой лоскута со стороны кости позволяет снизить напряжение в области разреза.
Длительность заживления
Длинные разрезы заживают с той же скоростью, что и короткие. Процесс заживления проходит вдоль латеральной стороны линии разреза. Поскольку длина разреза никак не влияет на время заживления, всегда нужно обеспечивать адекватный хирургичный доступ к области вмешательства. В среднем скорость заживления эпителия (после 12-часовой задержки) составляет от 0,5 мм до 1 мм / день, а время заживления соединительной ткани – приблизительно 0,5 мм / день. На восстановление кровоснабжения по линии разреза требуется приблизительно 4 дня. Hiatt и коллеги проводили оценку скорости заживления хирургической раны осле вмешательства путем измерения силы, необходимой для повторной сепарации лоскута от кости после заживления. Через 2-3 дня для повторной сепарации лоскута требовалось приложение 225 г силы, через неделю – 340 г силы, через 2 недели 1700 г силы уже не могли сместить лоскут. Достаточно хорошее повторное прикрепление лоскута к кости отмечается уже через 10 дней (на модели собак). У людей для формирования надлежащей повторной связи лоскута с костью необходимо больше времени. На протяжении первой недели коллагеновые волокна удерживают лоскут достаточно слабо на низлежащей костной ткани.
Поступление крови в область сосочков и в область адентии
При выполнении вспомогательных разрезов сосочков сосудистое сплетение, прилегающее к соединительному эпителию и эпителию слизистой, остается интактным. При этом также сохраняется кровоснабжение со стороны пародонтальной связки и альвеолярного гребня. Однако, пока неизвестно, как на кровоснабжение влияет сегментирование самих сосочков. Исходя из клинических результатов, последнее очевидно никак не компрометируется. С другой стороны, при сепарации лоскута, нарушается целостность супрапериостальных сосудов, которые также обеспечивают кровоснабжение костной ткани.
Потеря костной ткани после сепарации лоскута
Gomez-Roman сравнивали количество средней потери костной ткани после выполнения сосочково-сохраняющих разрезов и сепарации лоскута, включающего сосочки, и установили, что уровень редукции кости составляет 0,29 мм [± 0,38] и 1,12 мм [± 1,14] соответственно при реализации каждого из вышеупомянутых подходов. Диапазон потери костной ткани при формировании сосочко-сохраняющих разрезов составлял от 0 до 1 мм, а при сепарации лоскута - от 0 до 3,5 мм соответственно. Авторы пришли к выводу, что минимально инвазивный подход позволяет уменьшить междуапроксимальную потерю кости. Тем не менее, стандартные отклонения (SD) полученных результатов были довольно большими, что указывает на то, что результаты значительно отличались среди разных пациентов. При этом, стандартные отклонения в случаях формирования сосочко-сохраняющих разрезов были минимальными. Сепарация лоскута без удаления зуба провоцирует редукцию костной ткани в среднем на 0,5 мм. При этом прогрессирование костной резорбции более выражено с вестибулярной стороны. Причина резорбции состоит в нарушении кровоснабжения со стороны периоста. В результате проведенных исследований как на животных экспериментальных моделях, так и с участием пациентов, было установлено, что отказ от сепарации лоскута уменьшает уровень вертикальной резорбции костной ткани с вестибулярной стороны. Однако, другие исследования указывают на то, что уровень вертикальной редукции костного гребня как при сепарации лоскута, так и при реализации безлоскутных вмешательств является приблизительно одинаковым. Что же касается горизонтальной резорбции, то уровень таковой можно свести к минимуму посредством миниинвазивного вмешательства. По мнению автора данной статьи, если ткани остаются нетронутыми (без сепарации лоскута), то существует более высокий шанс того, что в результате вмешательства может развиться рецессия мягких тканей. Учитывая значимость эстетики во фронтальной области, реализация хирургических вмешательств по безлоскутному подходу является более перспективной нежели посредством сепарация определенного объема мягких тканей.
Взаимосвязь между потерей костей и рецессией
Gomez-Roman и коллеги доказали факт большей потери костной ткани при формировании не сосочково-сохраняющих разрезов; однако в своем исследовании они не проводили регистрации изменений мягких тканей. Таким образом, констатировать уменьшение риска развития рецессии при формировании сосочко-сохраняющих разрезов пока что нельзя. Кроме того, потеря костной ткани и увеличение глубины пародонтального зондирования может наблюдаться и без рецессии мягких тканей, поэтому к дифференциальной диагностике данных нарушений следует подходить очень тщательно. На риск развития рецессии также влияет биотип десен. Логично, что толстый биотип характеризуется меньшим риском развития рецессии после выполнения хирургического вмешательства, нежели тонкий биотип.
Включение или исключение уздечки губы во фронтальной области верней челюсти в структуру лоскута
Уздечка верхней губы представляет собой слизистую структуру, которая проходит от середины десен передних резцов через переддверие рта к середине губы. Ее размер, форма и участок прикрепления могут значительно варьировать. Иногда в состав уздечки также могут входить мышечные волокна круговой мышцы рта. В зависимости от локализации уздечки, она может быть включена или исключена из структуры сосочково-сохраняющего лоскута. При исключении уздечки из дизайна разреза необходимо помнить о сохранении его определенной конфигурации: основа лоскута должна быть шире его корональной части. При отсутствии линии разреза в области уздечки также значительно упрощается процесс дальнейшего ушивания раны.
Коррекция диастемы между передними зубами
Если между центральными резцами (например, между зубами № 8 и 9) имеется большая диастема, и один из резцов отсутствует, вертикальный послабляющий разрез не должен включать части мезиального сосочка в области 9 зуба. В таких ситуациях разрез формируют мезиальнее положения сосочка 9 зуба.
Шрамообразование
Шрам представляет собой гистологическое нарушение нормальной структуры ткани. Он характеризуется отсутствием специфической организации клеточных и матричных элементов и повышенным количеством коллагена по сравнению с интактной тканью. Гипертрофические рубцы и келоиды являются примерами фибропролиферативных нарушений с чрезмерным накоплением коллагена внутри раны. Атрофические шрамы характеризуются формированием углубления или канавки, и, по сути, шрамами не являются. Нарушение нормальной текстуры ткани обычно развивается при невозможности достичь первичного закрытия раны. Клинические наблюдения указывают на то, что хирургические раны, особенно в области прикрепленной десны и с небной стороны, обычно заживают без образования шрамов, в то время как раны слизистой иной топографии характеризуются риском развития рубцов. Возможно, что отсутствие рубцевания на десне является результатом отсутствия эластичных волокон. Guo и соавторы сообщили, что отсутствие рубцов также может быть связано со сниженной продукцией эндотелия фибробластами десны. Eslami в свою очередь отметил, что длительная экспрессия интегрина αvβ6 наряду с трансформирующим фактором роста β3 в структуре эпителия десневой раны может иметь важное значение для профилактики образования рубцов и шрамов. Однако, точной причины заживления хирургических ран десны без образования рубцов пока что не установлено.
Комфорт пациента
При проведении хирургических вмешательств в области ротовой полости необходимо придерживаться ряда общепринятых концепций, чтобы обеспечить максимальный комфорт пациента. Таковые включают бережное поведение с тканями, постоянное позиционирование периостального элеватора на поверхности костной ткани, а также ременное удаление всех контаминантов с поверхности кости для минимизации раздражения мягких тканей. Выполнение точно спрогнозированных разрезов позволяет добиться заживления раны первичным натяжением, что, в свою очередь, ускоряет процесс реабилитации. Перед и после наложения швов следует нанести влажную повязку непосредственно на сформированный лоскут. Это поможет удалить избыток крови под лоскутом и обеспечит лучшие условия для его биологической адгезии. Уменьшение времени лечения также уменьшает общее время обнажения костной ткани и риск альтерации мягких тканей. Полностью избежать отека, воспаления и высвобождения брадикининов и гистаминов конечно же невозможно, но минимизировать эффект таковых возможно посредством выполнения сосочково-сохраняющих лоскутов.
Ушивание
Ушивание, особенно при тонком биотипе, лучше всего проводить посредством хромированного кетгута размером 5-0 и наполовину круглой иголкой. Игла должна вводиться на расстояние 2-3 мм от разреза, обеспечивая также 3-5 мм пространства между разрезами. При этом важно не ушить ножку лоскута для сохранения сегмента сосочка, поскольку на данном участке лоскут является особенно тонким. Швы должны быть не слишком затянуты, поскольку чрезмерное давление может вызвать некроз. Подвижную ткань следует накладывать на неподвижную ткань, обеспечивая при этом отсутствие контакта между самими швами.
Форма временного формирователя и коронки
Логично, что после выполнения процедуры аугментации, область вмешательства расширяется по сравнению с ситуацией до вмешательства. Поэтому при немедленной установке коронки, необходимо использовать формирователи с плоским (прямым) профилем, и такую же временную коронку. Использование прямых или вогнутых супраконструкций также способствует корональной миграции десны. После заживления области вмешательства можно использовать формирователь с выпуклым профилем и временную коронку, чтобы растянуть и восстановить необходимый профиль десен. Значительная выпуклость супраконструкций на определённом этапе способствует необходимой моделировке внешнего вида мягких тканей. Для миграции слизистой необходимо как минимум 3 месяца времени, при этом нужно обеспечить 3-6 месяцев спокойного состояния тканей перед тем, как начать коррекцию эстетического профиля.
Другие типы сосочково-сохраняющих разрезов
Кроме вышеописанных было предложено также несколько и других техник выполнения сосочково-сохраняющих разрезов, которые позволяют избежать редукции объема мягких тканей. В 1989 году Takei и соавторы рекомендовали проводить сепарацию лоскута только с небной стороны, таким образом, конечно не удавалось полностью решить проблемы с пародонтальными карманами, но при этом формировались условия для минимизации риска нарушения эстетического профиля. Cortellini к вышеупомянутой технике также добавил возможность сепарации сосочков только с язычной стороны. Таким образом увеличивалось пространство для проведения процедуры аугментации, а также формирования условия для заживления раны первичным натяжением. Velvart и коллеги предложили формировать разрез в области основания сосочков со щечной стороны и при этом не сепарировать их от надкостницы во время передвижения лоскута. Подобная техника вмешательства идеально подходила при проведении апикоэктомии. Каждая из этих процедур имеет свои преимущества; однако ни одна из них не обеспечивала доступ к костной ткани со щечной стороны в надлежащей мере, при этом не компрометируя состояние вестибулярных мягких тканей.
Потенциальные осложнения
Существует несколько проблем, которые могут возникнуть при выполнении сосочково-сохраняющих разрезов. Первая из них – невозможность закрытия лоскута по линии разреза. Если после аугментации невозможно провести закрытие области вмешательства сформированным лоскутом, необходимо удлинить вертикальные послабляющие разрезы, или даже сформировать периостальные разрезы в области основания лоскута. Это облегчает корональное позиционирование большей части сепарированных тканей. Кроме того, необходимо помнить, чтобы основание лоскута было шире, чем его корональная часть. Вторая проблема включает риск развития дегисценций по ходу вертикальных разрезов. Подобного осложнения можно избежать посредством коронального смещения лоскута и ушивания области вмешательства без натяжения. Для закрытия дегисценций можно использовать субэпителиальный соединительнотканный трансплантат. Кроме того, как и любое другое вмешательство, аугментации с формированием сосочково-сохраняющих разрезов также может потерпеть неудачу с точки зрения интеграции костного заменителя. Для стабилизации трансплантата, его можно перекрывать транзиторными частичными протезами, которые не должны касаться линий разреза или давить на область аугментации.
Клинические случаи: примеры использования сосочково-сохраняющих разрезов
Сосочково-сохраняющие разрезы могут использовать как при установке дентальных имплантатов, так и при мягко- или твердотканной аугментации. На фото 10-18 и 19-25 изображены случаи формирования именно таких разрезов при установке дентальных имплантатов, позволяющие добиться надлежащих эстетических и функциональных результатов реабилитации.
Фото 10. Зуб 7 был удален 3 месяца назад.
Фото 11. Горизонтальный послабляющий разрез, который проходит на расстояние 1 мм от соседних зубов.
Фото 12. Вертикальные сосочко-сохраняющие разрезы.
Фото 13. Сепарация лоскута на ножке с обнажением костной пластинки.
Фото 14. Установка дентального имплантата.
Фото 15. После фиксации временного абатмента и коронки провели процедуру аугментации.
Фото 16. Установка коллагеновой мембраны.
Фото 17. Ушивание по контуру разрезов.
Фото 18. Вид окончательных реставраций через 4 месяца.
Фото 19. Врожденная адентия 7 и 10 зубов.
Фото 20. Горизонтальные и вертикальные сосочково-сохраняющие разрезы с сепарацией лоскута.
Фото 21. Установка имплантата в области 10 зуба.
Фото 22. Фиксация прямого формирователя десен с проведением процедуры аугментации.
Фото 23. Ушивание по контуру разрезов.
Фото 24. Вид временных реставраций.
Фото 25. Вид окончательной коронки через полгода.
Выводы
Сосочково-сохраняющие разрезы облегчают доступ к костному гребню в ходе установки дентальных имплантатов и мягко- или твердотканной аугментации. Основное преимущество подобных разрезов состоит в минимизации риска развития рецессии сосочков, смежных с область вмешательства. При этом необходимо помнить, что для коррекции дефектов мягких или твердых тканей может понадобиться проведение более, чем одного хирургического вмешательства – и это нормально. Сосочково-сохраняющие разрезы также целенаправленно могут применятся для коррекции эстетического профиля в области проблемных зубов. Тщательное планирование хирургического вмешательства, использование всех диагностических возможностей и восковых репродукций способствует профилактике развития потенциальных осложнений и достижению оптимального эстетического и функционального результата реабилитации.
Авторы:
Gary Greenstein, DDS, MS
Dennis Tarnow, DDS
В данной статье проанализированы дизайны сосочково-сохраняющих разрезов, которые могут быть использованы в имплантологической практике при аугментации твердых или мягких тканей. Предложенный авторами разрез не является чем-то новым, однако им удалось проанализировать эффективность его использование в разных клинических ситуациях (при разной глубине установки и имплантата, и в случаях использования несъемных и съемных провизорных конструкций). Кроме того, авторами определены те условия, при которых данные типы разрезов являются целесообразными и клинически аргументированными.
Здоровое состояние пародонта на верхней челюсти
В условиях здорового состояния пародонта без потери клинического прикрепления, контур низлежащего альвеолярного гребня соответствует границам цементно-эмалевого соединения, при этом в норме находясь на 2 мм апикальнее ее интерфейса. Между фронтальными зубами верхней челюсти диапазон высоты альвеолярного гребня составляет от 2,1 до 4 мм (в среднем 3 мм). При этом свободный десневой край находиться на 3 мм корональнее костного гребня (с учетом параметров биологической ширины и глубины зубодесневой бороздки). Высота зубного сосочка между центральными резцами составляет около 4,5-5,5 мм. Дополнительные миллиметры высоты сосочка (от 1, 5 до 2,5) вызваны гипертрофией междуапроксимальных мягких тканей. Сосочки поддерживаются десневыми супракрестальными связками, которые находятся между соседними зубами. Таким образом сохранение данных связок и уровня низлежащей кости способствует ретенции исходного уровня мягких тканей, что крайне важно в эстетической области.
Техника сосочково-сохраняющих разрезов
В эстетической зоне предпочтительно избегать сепарации сосочков, поскольку сепарация даже небольшого лоскута может спровоцировать развитие рецессии мягких тканей с образованием зон черных треугольников между зубами. Но при необходимости сепарации лоскута лучше всего использовать сосочково-сохраняющие разрезы, которые позволяют избежать большинства осложнений. Такие разрезы сначала проводят посредине, или ближе к нёбной части гребня на расстоянии 1 мм от соседних зубов (фото 1). Разрез формируется палатинально при необходимости транспозиции кератинизированной ткани в щечную сторону. После горизонтального разреза приступают к формированию двусторонних вертикальных послабляющих разрезов, которые идут под косым углом (фото 2). Вертикальные разрезы также могут быть продлены в палатинальном направлении при необходимости обеспечения большего доступа, но такой подход не всегда является обязательным (фото 3).
Фото 1. Горизонтальный послабляющий разрез в области отсутствующего 8 зуба, который проходит на расстояние 1 мм от соседних зубов.
Фото 2. Двусторонний послабляющий вертикальный разрез, который расширяется в косом направлении, продолжаясь на расстояние от горизонтального разреза.
Фото 3. Проведение процедуры остеотомии.
Таким образом, не травмированные сосочки содержат супракрестальные волокна, которые обеспечивают поддержку их высоты (фото 4). Размер разреза может быть также увеличен в вестибулярном направлении, если это необходимо для проведения дальнейших хирургическим вмешательств (например, установка имплантата требует только коротких вертикальных разрезов, тогда как аугментация – формирования более длинных разрезов) (фото 5-6). В конце хирургической процедуры обеспечивают ушивание лоскута по контуру разрезов (фото 7-8). На фото 1-8 проиллюстрирован протокол установки дентального имплантата.
Фото 4. Установка дентального имплантата: дефицит костной ткани с вестибулярной стороны.
Фото 5. Перекрытие поверхности имплантата костным заменителем.
Фото 6. Установка коллагеновой мембраны поверх костного заменителя.
Фото 7. Ушивание по контуру разрезов.
Фото 8. Ушивание по контуру разрезов, в области тонких сегментов сосочков швы не накладывают.
Сосочко-сохраняющие разрезы или сепарация лоскута с сосочком
На фото 1-8 изображена клиническая ситуация адентии 8 зуба. При наличии достаточного количества твердых и мягких тканей можно провести безлоскутную процедуру формирования имплантологического ложа с использованием мукотомов и остеотомов. Однако, при дефиците кератинизированных мягких тканей необходимо провести процедуру сепарации лоскута с целью дальнейшей аугментации области вмешательства. При этом относительно сепарации лоскута можно провести вмешательство по двум алгоритмам: с сепарацией лоскута, включающего сосочки, и посредством формирования сосочко-сохраняющих разрезов. У каждого из этих подходов есть свои недостатки и преимущества. Сосочко-сохранияющий разрез при этом формируется посредством вертикальных послабляющих разрезов, которых формируют основу будущего лоскута. Последний в ходе манипуляции будет смещаться коронально (фото 2 и фото 4-6). Размер лоскута может быть увеличен за счет сосочково-сохраняющих разрезов, которые продолжаются латерально под углом к вертикальному разрезу, или посредством разрезов, которые пересекаются по кривой (латерально) в области слизистодесневого соединения на надлежащем расстоянии (фото 9).
Фото 9. Пример расширения разреза до слизисто-десневой границы для обеспечения лучшего доступа с целью проведения процедуру костной аугментации.
Полнотканный лоскут, включающий сосочки, также может быть увеличен в размерах, таким образом обеспечивая необходимый доступ. Однако при таком вмешательстве возрастает риск развития рецессии сосочков. Выбор между сосочко-сохраняющими разрезами и процедурой сепарации полнотканного лоскута является чисто субъективным и зависит от предпочтений врача. В областях зубного ряда, которые не визуализируются при разговоре и улыбке, формирование сосочко-сохраняющих разрезов может проводиться при достаточном расстоянии между зубами, кроме того формирование дополнительных послабляющих вертикальных разрезов в дальнейшем увеличивает время ушивания. Deschner и коллеги установили, что при здоровом состояние десен после сепарации лоскута объем рецессии является достаточно незначительным (0,4 мм с мезиальной стороны, 0,2 мм со щечной стороны и 0,3 мм с дистальной стороны). Velvart и соавторы, напротив, сообщили о средней рецессии сосочков на 0,98 мм через 1 год после сепарации лоскута. При этом авторы отметили, что в случаях формирования сосочко-сохраняющих разрезов эффект рецессии удавалось свести практически к нулю. Рецессия также может быть результатом ушивания в области основы сосочка. В литературе пока нет четких данных о разнице в развитие рецессии при сосочко-сохраняющих разрезах и при сепарации лоскута, однако первый подход, по мнению всех авторов, является более биологически обоснованным.
Ширина сосочка
При выполнении сосочко-сохраняющего разреза, желательно обеспечить ширину сосочка, который остается в контакте с зубом не менее 1 мм. Выбор резидуальной ширины сосочка в 1 мм является приблизительным. Можно оставить сосочек и меньшей толщины, однако прогноз повреждения тканей в таких условиях – явление непрогнозированное. Расстояние от зуба, вокруг которого делается разрез, формируется с учетом наличия бороздкового эпителия (0,2-0,3 мм), соединительного эпителия (15-30 слоев клеток, количество которых уменьшается в апикальном направлении), и ширине бороздки (толщина связки – около 0,25 мм). Учитывая, что эпителий является аваскулярным, необходимо обеспечить целостность комплекса сосудистого пучка и соединительного эпителия. Таким образом, 1 мм резидуальной толщины является как раз оптимальным клиническим параметром при проведении подобных ятрогенных вмешательств.
Скошенный и нескошенный разрез
Вертикальный разрез может быть сделан перпендикулярно к кости, или же его можно провести косо (приблизительно под углом 45°). Концептуальное преимущество скошенного разреза заключается в сохранении соединительной ткани на кости. Таким образом, если лоскут будет перемещен неправильно, кость не останется обнаженной. Исследование, проведенное на обезьянах, позволило обнаружить, что области вертикального разреза заживают более быстро, чем участки формирования скошенного разреза. Однако в данном исследовании разрезы не ушивали, поэтому непосредственно интерпретировать полученные результаты в клиническую практику нельзя. Ширина скоса зависит от толщины тканей. В среднем толщина десен составляет 1,56 мм (от 0,53 мм до 2,62 мм) 15, а толщина эпителия 0,3 мм. При проведении вертикальных разрезов также следует учитывать и несколько других факторов. При маленькой толщине тканей вертикальный разрез формировать нельзя. При слишком тонких краях лоскута они могут некротизироваться. Также ушивание тонких тканей также является довольно сложным процессом. При тонком биотипе тканей перед ушиванием необходимо маленьким инструментом провести незначительную сепарацию тканей, смежных с разрезом, чтобы обеспечить ушивание раны без разрыва ее краев при вкалывании иголки.
Длина вертикальных послабляющих разрезов
Длина вертикальных послабляющих разрезов со щечной стороны определяется объемом хирургического доступа, который необходимо обеспечить. Например, при установке имплантата, вертикальные разрезы нужно удлинить, чтобы достичь уровня костной ткани резидуального гребня. При проведении же процедуры мягкотканой и костной аугментации, вертикальные послабляющие разрезы нужно расширить, чтобы обеспечить апикальное смещение кератинизированных тканей или же корональную диспозицию лоскута для перекрытия материала костного заменителя. Для того, чтобы добиться адекватной позиции лоскута с целью перекрытия области аугментации, требуется провести периостальную фенестрацию. При необходимости формирования большего лоскута, можно провести рассечение подслизистого слоя. Для увеличения зоны кератинизированных тканей со щечной стороны начальный горизонтальный разрез нужно воспроизвести на несколько миллиметров более язычно относительно центра гребня, и после этого сместить мягкие ткани в щечном направлении. При формировании вертикальных послабляющих разрезов, мы получаем уже лоскут на ножке. Такой должен всегда содержать соединительную ткань, которая, в свою очередь, содержит сосуды. Кроме того, чтобы уровень васкуляризации лоскута был адекватным, необходимо учитывать соотношение его длины к ширине.
Разрезы над областью костного дефекта
Предпочтительно формировать вертикальные послабляющие разрезы над областью интактной костной ткани. Формирование разрезов над областью дефектов усложняет дальнейший процесс ушития раны, а также увеличивает риск дальнейшего развития дегисценций и фенестраций. Если же разрез все же был проведен над областью костного дефекта, то после установки костного материала в область дефекта необходимо последний обязательно перекрыть мембраной. Таким образом удается обеспечить большую поддержку лоскута со стороны области аугментации. Ушивание раны с поддержкой лоскута со стороны кости позволяет снизить напряжение в области разреза.
Длительность заживления
Длинные разрезы заживают с той же скоростью, что и короткие. Процесс заживления проходит вдоль латеральной стороны линии разреза. Поскольку длина разреза никак не влияет на время заживления, всегда нужно обеспечивать адекватный хирургичный доступ к области вмешательства. В среднем скорость заживления эпителия (после 12-часовой задержки) составляет от 0,5 мм до 1 мм / день, а время заживления соединительной ткани – приблизительно 0,5 мм / день. На восстановление кровоснабжения по линии разреза требуется приблизительно 4 дня. Hiatt и коллеги проводили оценку скорости заживления хирургической раны осле вмешательства путем измерения силы, необходимой для повторной сепарации лоскута от кости после заживления. Через 2-3 дня для повторной сепарации лоскута требовалось приложение 225 г силы, через неделю – 340 г силы, через 2 недели 1700 г силы уже не могли сместить лоскут. Достаточно хорошее повторное прикрепление лоскута к кости отмечается уже через 10 дней (на модели собак). У людей для формирования надлежащей повторной связи лоскута с костью необходимо больше времени. На протяжении первой недели коллагеновые волокна удерживают лоскут достаточно слабо на низлежащей костной ткани.
Поступление крови в область сосочков и в область адентии
При выполнении вспомогательных разрезов сосочков сосудистое сплетение, прилегающее к соединительному эпителию и эпителию слизистой, остается интактным. При этом также сохраняется кровоснабжение со стороны пародонтальной связки и альвеолярного гребня. Однако, пока неизвестно, как на кровоснабжение влияет сегментирование самих сосочков. Исходя из клинических результатов, последнее очевидно никак не компрометируется. С другой стороны, при сепарации лоскута, нарушается целостность супрапериостальных сосудов, которые также обеспечивают кровоснабжение костной ткани.
Потеря костной ткани после сепарации лоскута
Gomez-Roman сравнивали количество средней потери костной ткани после выполнения сосочково-сохраняющих разрезов и сепарации лоскута, включающего сосочки, и установили, что уровень редукции кости составляет 0,29 мм [± 0,38] и 1,12 мм [± 1,14] соответственно при реализации каждого из вышеупомянутых подходов. Диапазон потери костной ткани при формировании сосочко-сохраняющих разрезов составлял от 0 до 1 мм, а при сепарации лоскута - от 0 до 3,5 мм соответственно. Авторы пришли к выводу, что минимально инвазивный подход позволяет уменьшить междуапроксимальную потерю кости. Тем не менее, стандартные отклонения (SD) полученных результатов были довольно большими, что указывает на то, что результаты значительно отличались среди разных пациентов. При этом, стандартные отклонения в случаях формирования сосочко-сохраняющих разрезов были минимальными. Сепарация лоскута без удаления зуба провоцирует редукцию костной ткани в среднем на 0,5 мм. При этом прогрессирование костной резорбции более выражено с вестибулярной стороны. Причина резорбции состоит в нарушении кровоснабжения со стороны периоста. В результате проведенных исследований как на животных экспериментальных моделях, так и с участием пациентов, было установлено, что отказ от сепарации лоскута уменьшает уровень вертикальной резорбции костной ткани с вестибулярной стороны. Однако, другие исследования указывают на то, что уровень вертикальной редукции костного гребня как при сепарации лоскута, так и при реализации безлоскутных вмешательств является приблизительно одинаковым. Что же касается горизонтальной резорбции, то уровень таковой можно свести к минимуму посредством миниинвазивного вмешательства. По мнению автора данной статьи, если ткани остаются нетронутыми (без сепарации лоскута), то существует более высокий шанс того, что в результате вмешательства может развиться рецессия мягких тканей. Учитывая значимость эстетики во фронтальной области, реализация хирургических вмешательств по безлоскутному подходу является более перспективной нежели посредством сепарация определенного объема мягких тканей.
Взаимосвязь между потерей костей и рецессией
Gomez-Roman и коллеги доказали факт большей потери костной ткани при формировании не сосочково-сохраняющих разрезов; однако в своем исследовании они не проводили регистрации изменений мягких тканей. Таким образом, констатировать уменьшение риска развития рецессии при формировании сосочко-сохраняющих разрезов пока что нельзя. Кроме того, потеря костной ткани и увеличение глубины пародонтального зондирования может наблюдаться и без рецессии мягких тканей, поэтому к дифференциальной диагностике данных нарушений следует подходить очень тщательно. На риск развития рецессии также влияет биотип десен. Логично, что толстый биотип характеризуется меньшим риском развития рецессии после выполнения хирургического вмешательства, нежели тонкий биотип.
Включение или исключение уздечки губы во фронтальной области верней челюсти в структуру лоскута
Уздечка верхней губы представляет собой слизистую структуру, которая проходит от середины десен передних резцов через переддверие рта к середине губы. Ее размер, форма и участок прикрепления могут значительно варьировать. Иногда в состав уздечки также могут входить мышечные волокна круговой мышцы рта. В зависимости от локализации уздечки, она может быть включена или исключена из структуры сосочково-сохраняющего лоскута. При исключении уздечки из дизайна разреза необходимо помнить о сохранении его определенной конфигурации: основа лоскута должна быть шире его корональной части. При отсутствии линии разреза в области уздечки также значительно упрощается процесс дальнейшего ушивания раны.
Коррекция диастемы между передними зубами
Если между центральными резцами (например, между зубами № 8 и 9) имеется большая диастема, и один из резцов отсутствует, вертикальный послабляющий разрез не должен включать части мезиального сосочка в области 9 зуба. В таких ситуациях разрез формируют мезиальнее положения сосочка 9 зуба.
Шрамообразование
Шрам представляет собой гистологическое нарушение нормальной структуры ткани. Он характеризуется отсутствием специфической организации клеточных и матричных элементов и повышенным количеством коллагена по сравнению с интактной тканью. Гипертрофические рубцы и келоиды являются примерами фибропролиферативных нарушений с чрезмерным накоплением коллагена внутри раны. Атрофические шрамы характеризуются формированием углубления или канавки, и, по сути, шрамами не являются. Нарушение нормальной текстуры ткани обычно развивается при невозможности достичь первичного закрытия раны. Клинические наблюдения указывают на то, что хирургические раны, особенно в области прикрепленной десны и с небной стороны, обычно заживают без образования шрамов, в то время как раны слизистой иной топографии характеризуются риском развития рубцов. Возможно, что отсутствие рубцевания на десне является результатом отсутствия эластичных волокон. Guo и соавторы сообщили, что отсутствие рубцов также может быть связано со сниженной продукцией эндотелия фибробластами десны. Eslami в свою очередь отметил, что длительная экспрессия интегрина αvβ6 наряду с трансформирующим фактором роста β3 в структуре эпителия десневой раны может иметь важное значение для профилактики образования рубцов и шрамов. Однако, точной причины заживления хирургических ран десны без образования рубцов пока что не установлено.
Комфорт пациента
При проведении хирургических вмешательств в области ротовой полости необходимо придерживаться ряда общепринятых концепций, чтобы обеспечить максимальный комфорт пациента. Таковые включают бережное поведение с тканями, постоянное позиционирование периостального элеватора на поверхности костной ткани, а также ременное удаление всех контаминантов с поверхности кости для минимизации раздражения мягких тканей. Выполнение точно спрогнозированных разрезов позволяет добиться заживления раны первичным натяжением, что, в свою очередь, ускоряет процесс реабилитации. Перед и после наложения швов следует нанести влажную повязку непосредственно на сформированный лоскут. Это поможет удалить избыток крови под лоскутом и обеспечит лучшие условия для его биологической адгезии. Уменьшение времени лечения также уменьшает общее время обнажения костной ткани и риск альтерации мягких тканей. Полностью избежать отека, воспаления и высвобождения брадикининов и гистаминов конечно же невозможно, но минимизировать эффект таковых возможно посредством выполнения сосочково-сохраняющих лоскутов.
Ушивание
Ушивание, особенно при тонком биотипе, лучше всего проводить посредством хромированного кетгута размером 5-0 и наполовину круглой иголкой. Игла должна вводиться на расстояние 2-3 мм от разреза, обеспечивая также 3-5 мм пространства между разрезами. При этом важно не ушить ножку лоскута для сохранения сегмента сосочка, поскольку на данном участке лоскут является особенно тонким. Швы должны быть не слишком затянуты, поскольку чрезмерное давление может вызвать некроз. Подвижную ткань следует накладывать на неподвижную ткань, обеспечивая при этом отсутствие контакта между самими швами.
Форма временного формирователя и коронки
Логично, что после выполнения процедуры аугментации, область вмешательства расширяется по сравнению с ситуацией до вмешательства. Поэтому при немедленной установке коронки, необходимо использовать формирователи с плоским (прямым) профилем, и такую же временную коронку. Использование прямых или вогнутых супраконструкций также способствует корональной миграции десны. После заживления области вмешательства можно использовать формирователь с выпуклым профилем и временную коронку, чтобы растянуть и восстановить необходимый профиль десен. Значительная выпуклость супраконструкций на определённом этапе способствует необходимой моделировке внешнего вида мягких тканей. Для миграции слизистой необходимо как минимум 3 месяца времени, при этом нужно обеспечить 3-6 месяцев спокойного состояния тканей перед тем, как начать коррекцию эстетического профиля.
Другие типы сосочково-сохраняющих разрезов
Кроме вышеописанных было предложено также несколько и других техник выполнения сосочково-сохраняющих разрезов, которые позволяют избежать редукции объема мягких тканей. В 1989 году Takei и соавторы рекомендовали проводить сепарацию лоскута только с небной стороны, таким образом, конечно не удавалось полностью решить проблемы с пародонтальными карманами, но при этом формировались условия для минимизации риска нарушения эстетического профиля. Cortellini к вышеупомянутой технике также добавил возможность сепарации сосочков только с язычной стороны. Таким образом увеличивалось пространство для проведения процедуры аугментации, а также формирования условия для заживления раны первичным натяжением. Velvart и коллеги предложили формировать разрез в области основания сосочков со щечной стороны и при этом не сепарировать их от надкостницы во время передвижения лоскута. Подобная техника вмешательства идеально подходила при проведении апикоэктомии. Каждая из этих процедур имеет свои преимущества; однако ни одна из них не обеспечивала доступ к костной ткани со щечной стороны в надлежащей мере, при этом не компрометируя состояние вестибулярных мягких тканей.
Потенциальные осложнения
Существует несколько проблем, которые могут возникнуть при выполнении сосочково-сохраняющих разрезов. Первая из них – невозможность закрытия лоскута по линии разреза. Если после аугментации невозможно провести закрытие области вмешательства сформированным лоскутом, необходимо удлинить вертикальные послабляющие разрезы, или даже сформировать периостальные разрезы в области основания лоскута. Это облегчает корональное позиционирование большей части сепарированных тканей. Кроме того, необходимо помнить, чтобы основание лоскута было шире, чем его корональная часть. Вторая проблема включает риск развития дегисценций по ходу вертикальных разрезов. Подобного осложнения можно избежать посредством коронального смещения лоскута и ушивания области вмешательства без натяжения. Для закрытия дегисценций можно использовать субэпителиальный соединительнотканный трансплантат. Кроме того, как и любое другое вмешательство, аугментации с формированием сосочково-сохраняющих разрезов также может потерпеть неудачу с точки зрения интеграции костного заменителя. Для стабилизации трансплантата, его можно перекрывать транзиторными частичными протезами, которые не должны касаться линий разреза или давить на область аугментации.
Клинические случаи: примеры использования сосочково-сохраняющих разрезов
Сосочково-сохраняющие разрезы могут использовать как при установке дентальных имплантатов, так и при мягко- или твердотканной аугментации. На фото 10-18 и 19-25 изображены случаи формирования именно таких разрезов при установке дентальных имплантатов, позволяющие добиться надлежащих эстетических и функциональных результатов реабилитации.
Фото 10. Зуб 7 был удален 3 месяца назад.
Фото 11. Горизонтальный послабляющий разрез, который проходит на расстояние 1 мм от соседних зубов.
Фото 12. Вертикальные сосочко-сохраняющие разрезы.
Фото 13. Сепарация лоскута на ножке с обнажением костной пластинки.
Фото 14. Установка дентального имплантата.
Фото 15. После фиксации временного абатмента и коронки провели процедуру аугментации.
Фото 16. Установка коллагеновой мембраны.
Фото 17. Ушивание по контуру разрезов.
Фото 18. Вид окончательных реставраций через 4 месяца.
Фото 19. Врожденная адентия 7 и 10 зубов.
Фото 20. Горизонтальные и вертикальные сосочково-сохраняющие разрезы с сепарацией лоскута.
Фото 21. Установка имплантата в области 10 зуба.
Фото 22. Фиксация прямого формирователя десен с проведением процедуры аугментации.
Фото 23. Ушивание по контуру разрезов.
Фото 24. Вид временных реставраций.
Фото 25. Вид окончательной коронки через полгода.
Выводы
Сосочково-сохраняющие разрезы облегчают доступ к костному гребню в ходе установки дентальных имплантатов и мягко- или твердотканной аугментации. Основное преимущество подобных разрезов состоит в минимизации риска развития рецессии сосочков, смежных с область вмешательства. При этом необходимо помнить, что для коррекции дефектов мягких или твердых тканей может понадобиться проведение более, чем одного хирургического вмешательства – и это нормально. Сосочково-сохраняющие разрезы также целенаправленно могут применятся для коррекции эстетического профиля в области проблемных зубов. Тщательное планирование хирургического вмешательства, использование всех диагностических возможностей и восковых репродукций способствует профилактике развития потенциальных осложнений и достижению оптимального эстетического и функционального результата реабилитации.
Авторы:
Gary Greenstein, DDS, MS
Dennis Tarnow, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
2 комментария
Я не смог дочитать статью. Чувствую себя школьником.
Александр Солдатов, есть принцип, говорят олимпийский, - принцип участия!? Ну, как говорят: не важна победа, важно участие! Поучаствовал - молодец!