Гарантия (фр. garantie) – ручательство; условие, обеспечивающее что-либо. («Толковый словарь русского языка»). Врач, осуществляя свою деятельность, конечно, за многое ручается и соблюдает различные условия оказания медицинской помощи. Исходя их этого постулата, и надо рассуждать о гарантиях в медицине.
Гарантии - норма в стоматологии!
Но не в смысле, что гарантии надо давать всем и всегда на 100 %, а в том, что их нужно обоснованно предоставлять или не давать и обязательно обсуждать с каждым получателем услуг.
Предисловие
- Информация о гарантиях важна для клиентов, поскольку свидетельствует об уровне профессионального мастерства специалистов клиники.
- Это часть достоверной информации, которую Исполнитель обязан сообщить Потребителю услуг до начала их предоставления согласно Закону РФ «О защите прав потребителей. Идеально было бы прописать в Договоре и обязательно рассказать на консультации о подходе к определению гарантий, которым руководствуется клиника.
- После проведенного лечения необходимо грамотно определить гарантии каждому пациенту.
- В письменной форме зафиксировать договоренности о них, обеспечивая тем самым юридическую защиту клинике и профессиональную защиту стоматологу, понимая, что Гарантии – категория договорная. Пациент может отказаться от лечения, если его не устраивают предоставляемые условия.
Три фактора, которые следует учитывать при определении гарантий
Первый фактор – соответствие Закону РФ «О защите прав потребителей» (далее Закон)
В соответствии с Законом на овеществленные результаты услуг необходимо устанавливать два срока - гарантийный срок и срок службы.
Стоматология пока не выведена за пределы данного Закона, но, нравится нам это или нет, суды и адвокаты, защищающие интересы стоматологических клиентов, руководствуются им.
К овеществленным (имеющим вещный, предметный результат) в стоматологии можно отнести пломбы (реставрации коронковой части зуба), все виды ортопедических конструкций, включая виниры, установление ретенционных аппаратов после снятия брекет-системы. Все эти виды работ включают осуществленный материальный результат, и многие стоматологи, как показывает практика и публикации, готовы определять на них гарантии в виде сроков.
Гарантийный срок – период бесплатного устранения Исполнителем устранимых (незначительных, небольших) недостатков, выявленных Заказчиком в процессе пользования услугами. В стоматологии к устранимым недостаткам можно отнести, например, коррекцию высоты пломбы, контактных пунктов, цвета зубов.
Срок службы – период бесплатной замены, переделки работы, поскольку ее результатами пользоваться нельзя, например, пломба выпала, ортопедическая конструкция сломалась. При этом Заказчик должен доказать, что результатами работы пользоваться нельзя по вине Исполнителя.
Если Исполнитель при сдаче работы Заказчику не указал обстоятельства (доказательства) конкретного гарантийного срока, то он составит 2 года согласно Закону. Если не были указаны обстоятельства (доказательства) установления срока службы, то он составит 10 лет.
Подчеркнем: Закон допускает установление гарантийных сроков менее 2 лет, а сроков службы менее 10, но Исполнитель должен сообщать (фиксировать) иные сроки и иметь им обоснования в медицинской документации.
Связь Закона с гарантиями юристы излагают более или менее вразумительно, но непонимание специфики медицинских услуг не позволяет им давать пояснения относительно тех видов лечения, где нет овеществленных результатов лечения – эндодонтия, пародонтология, хирургические вмешательства (включая имплантацию), отбеливание зубов, гигиеническая чистка. В этих случаях надо оперировать опытом и закономерностями предоставления гарантий в общей медицине.
В общей медицине вести речь о гарантиях в виде сроков не принято, а часто даже абсурдно. Здесь принимают во внимание медицинские обстоятельства, влияющие на эффективность лечения, и оперируют процентом вероятности достижения желаемого результата.
Лечить без гарантий, огранивать гарантийный срок и срок службы или снижать процент вероятности достижения желаемых результатов стоматолог имеет право с учетом объективных обстоятельств, которые обязан разъяснять каждому получателю услуг и фиксировать в целях профессиональной защиты.
Второй фактор – следование принципу индивидуального подхода.
Везде и всегда врачи любой медицинской специальности, включая стоматологию, руководствуются принципом индивидуального подхода на всех этапах лечения - диагностики, осуществления вмешательств, профилактики, реабилитации. Стоматологи учитывают специфику каждого клинического случая, совокупность факторов, определяющих характер лечебных мероприятий, подбор вариантов анестезии, лечения и материалов, но когда дело касается гарантий, то принцип индивидуального подхода почему-то искажается или игнорируется.
И вот результаты: в Договорах, Положениях о гарантиях, в информации администраторов по телефону заявляются различные формы жестких (стандартизованных) гарантий: год на все виды лечения, год на лечение каналов, два года на все виды протезирования, полтора года - на одни протезы, два – на другие. В соответствии с принципом индивидуального подхода при лечении даже рядом стоящих зубов клиническая ситуация может быть разная, и это обусловит разные гарантии.
Тем не менее, клиники состязаются в сроках гарантий «кто больше!», особенно в области имплантации: кто заявляет 5 лет гарантий, кто 10, кто 50, встречается даже пожизненная гарантия. При этом всегда замалчиваются обоснования и то, что гарантии даются на имплант, а не на имплантацию, включающую его приживление. Это троллинг (от англ. trolling – ловля рыбы на блесну). Кстати, при обращении пациента в суд клиника будет привлечена к ответственности за обман, поскольку получатель услуг не обладает профессиональной компетенцией для оценки результатов лечения, чем воспользовался недобросовестный Исполнитель.
В соответствии с принципом индивидуального подхода администраторы и врачи должны сообщать пациентам о гарантиях следующее:
- Гарантии в нашей клинике предоставляются обязательно:
- каждому пациенту,
- на каждую выполненную работу (конкретный пролеченный зуб, поставленный имплантат и т.д.),
- либо в виде гарантийного срока и срока службы, либо в виде процента вероятности достижения ожидаемого результата лечения,
- с учетом индивидуальных обстоятельств (т.е. с учетом клинической ситуации).
- Клиника выполняет свои гарантии, если пациент соблюдает названные ему условия.
- Такое определение гарантий отвечает медицинскому принципу об индивидуальном подходе в лечении пациентов и Закону РФ «О защите прав потребителей».
Третий фактор – следование принципу доказательной медицины.
Принцип доказательной медицины заключается в принятии решений в интересах больных на основе опыта доктора, аргументов, наблюдений, статистических выводов.
Этот принцип нарушается, если стоматолог без каких-либо аргументов заявляет о принятом в клинике стандартном подходе к гарантиям: «гарантий не даем» или указывает один и тот же срок во всех клинических ситуациях и во всех случаях.
А должно быть так: каждому пациенту, на каждую выполненную работу надо определить гарантии или отказать в них с учетом конкретных клинических объективных обстоятельств.
Администраторы в информировании пациентов по телефону, а врачи на консультации и после завершения лечения обязательно должны разъяснять пациентам обстоятельства, которые влияют на гарантии или могут их ограничивать:
- Состояние общего здоровья пациента (по данным заполненной им анкеты).
- Объем выполненного пациентом рекомендованного плана лечения.
- Сложность лечения (сложность клинического случая).
- Ситуация в полости рта - наличие нарушений, не подлежащих устранению на момент лечения.
- Выбранный с участием пациента вариант (метод) лечения.
- Вредные условия производственной деятельности пациента, способные отрицательно повлиять на результаты лечения.
Эти обстоятельства врачи учитывают при определении и сроков, и процента вероятности достижения желаемого результата лечения.
Что показывает обучение стоматологов?
1) Врачи не обучены доказывать пациентам обоснованность гарантий (в виде сроков или процента вероятности достижения желаемых результатов лечения) с учетом приведенных выше обстоятельств. Это означает, что они не могут в полной мере следовать принципу индивидуального подхода.
2) Обычно они затрудняются дать полный перечень этих обстоятельств. Это означает, что они не могут в полном объеме следовать принципу доказательной медицины при обосновании гарантий.
3) Как правило, в качестве основного обстоятельства, якобы влияющего на гарантии, доктора называют состояние гигиены полости рта пациента перед лечением. Это ошибочное суждение, поскольку до начала любого стоматологического вмешательства должна проводиться гигиеническая чистка. Таков медицинский канон, и если врач его нарушает, то отступает от стандартов лечения. (Соблюдение пациентом гигиены после лечения - одно из условий, при котором Исполнитель будет соблюдать свои гарантии).
4) Доктора чаще всего не фиксируют должным образом обстоятельства, влияющие на гарантии, и, следовательно, не оперируют ими при обосновании гарантий. Это сложность клинического случая, нарушения, не подлежащие устранению на момент лечения, выбранные варианты лечения, вредные условий производственной деятельности пациента.
5) Стоматологи не указывают в полном объеме условия, при которых будут соблюдать свои гарантии. Их всего 6, но предупреждение обычно ограничивается соблюдением гигиены и посещением профессиональных осмотров. Остальные условия опускаются, что может стать причиной не обоснованных претензий к качеству проведенного лечения.
Идеально было бы прописывать условия соблюдения гарантий клиникой (врачом) в Договоре, в «Положении о предоставлении гарантий» и обязательно доводить до сведения пациентов после лечения, завершая обоснование установленных гарантий.
6) Стоматологи не имеют в своем распоряжении правильно составленных документов сопровождения пациентов в клинике, которые надо использовать в доказательстве обоснованного определения гарантий данному пациенту. Речь идет об анкете о соматическом здоровье и рекомендуемом плане лечения.
7) Либо указанные документы в клинике есть, но врачи не считают нужным корректно применять их для обоснования гарантий.
Так, для обоснования гарантий в клинике необходимо иметь качественную анкету о соматическом здоровье пациентов. Основной признак ее качества – наличие полного перечня заболеваний, которые двусторонне связаны с состоянием полостью рта. Таких признаков (пунктов в анкете) около 50. Во многих клиниках используются анкеты о здоровье из документооборота государственных поликлиник, в которых 7-10 пунктов, либо бланки, не позволяющие стоматологам отчетливо оценить полную соматическую обусловленность результатов лечения. При обосновании гарантий доктор должен полностью видеть и избирательно интерпретировать в расчете на клиента, что и как конкретно может ограничивать или исключать гарантии при данном стоматологическом вмешательстве. Однако большинство докторов не знают алгоритм анализа анкетных данных с выходом на гарантии, поскольку в вузах такой аспект их деятельности не освещается.
Наблюдения за консультациями показывают, что некоторые стоматологи сообщают пациентам отрывочные сведения о влиянии эндокринных нарушений на эффекты стоматологического лечения, многие не смотрят данные анкеты о здоровье либо делают вид, будто проявляют к ним интерес, например, перепроверяют сообщенные сведения, угукают или тактакают, увидев нечто в ответах пациента.
Для доказательного обоснования гарантий необходимо учитывать объем выполнения пациентом рекомендованного плана лечения, в котором врач обязан зафиксировать все нарушения в полости рта по своей специализации. Практика показывает: во многих клиниках рекомендуемые планы не составляются; в документации фигурируют только согласованные выполняемые планы; если рекомендуемые планы в медицинской документации имеются, то они не используются при доказательном обосновании гарантий.
Резюме: три фактора, в соответствии с которыми должны определяться гарантии в стоматологии, эффективно не действуют. Вместо ответственного подхода к гарантиям и завоевания на этой основе доверия и лояльности потребителей услуг, широко распространена практика непрофессионального подхода по принципу «А мы в клинике поступаем так!».
Примеры и комментарии к ним
- Стоматологи заявляют устно или прописывают в Договоре такое положение: «в медицине никто гарантий не дает».
Приводятся разные аргументы: медицина - не точная наука, гарантии не даются по причине биологических особенностей человеческого организма, предсказать результаты лечения невозможно, поскольку каждый организм уникален и т.п. В некоторых клиниках гарантии отрицаются с учетом вида оказываемой помощи, например: «Никто в мире гарантий на лечение каналов не дает».
Комментарий. Все это способы уйти от ответственности за результаты своего труда, при этом беззастенчиво искажается общая медицинская практика. Трудно себе представить хирурга, который входит в лечебную палату и заявляет больным: «Я всех лечу без гарантий». По факту это значит, что у всех будут осложнения или летальный исход. Такого специалиста сочтут ненормальным. Либо врач – самозванец, либо не верит в себя, либо мизантроп. А в реальности каждому подопечному доктор будет объяснять процент вероятности успешности лечения, руководствуясь принципом индивидуального подхода. Если стоматолог во всех ситуациях заранее заявляет, что лечит без гарантий, то тем самым отрицает свой положительный опыт и стоматологическую статистику позитивных исходов устранения тех или иных аномалий.
Когда пациент слышит, что гарантий в клинике не дают, переживает когнитивный диссонанс, т.е. разлад в своем сознании, столкновение в нем противоречивых знаний.
С одной стороны, пациентов убеждают в достижениях современной стоматологии, в том, что клиники имеют новейшей материалы и технологии, что везде работают профессионалы, они постоянно повышают уровень своего мастерства, о чем свидетельствуют многочисленные сертификаты на стенках холла. А с другой стороны, пациенты понимают, что все эти достижения не способствуют повышению качества лечения, врачи берут за лечение немалые деньги, но ничего не гарантируют. Пломбы, поставленные 8-10 лет назад в госбюджетной клинике, держаться до сих пор, а супер мастера дают год гарантий.
Согласно теории когнитивного диссонанса Л. Фестингера психика стремится преодолеть разлад в сознании. Одним из способов снижения диссонанса является принижение ценности объекта (субъекта), вызывающего психологический дискомфорт. Нетрудно догадаться, какие выводы делают пациенты: «Стоматологам нельзя верить! Врут, принимают нас за простаков».
- Мы даем гарантии только на применяемые материалы, технологии, безопасность лечения.
Комментарий. В переводе на «язык пациента» это означает: материалы в клинике хорошие, технологии используются проверенные, но за качество работы, то есть за ее долговременность, надежность, удобство в эксплуатации, врачи ручаться не хотят. Пациента не может устроить заявление, например, ортопеда: «Я даю гарантии только на материалы, из которых изготовлена протезная конструкция, но не на сроки службы конструкции». Это также абсурдно, если бы ортопед в больнице сказал больному: «Гарантирую вам, что использую надежный аппарат Елизарова, а вот на результаты лечения мы гарантий не даем».
Ошибка стоматологов в том, что они оперируют безусловными гарантиями, которые не имеют отношение к их личным профессиональным достижениям, и игнорируют прогнозируемые гарантии, являющиеся мерилом их мастерства.
Безусловные гарантии в стоматологии даются пациентам всегда, в обязательном порядке и без каких-либо условий, поскольку они соответствуют медицинским канонам, требованиям, предъявляемым к медицинским учреждениям и врачам, имеющим сертификаты на осуществление конкретной медицинской деятельности, а также отвечают законам по охране здоровья граждан и защите прав потребителей.
Безусловные гарантии должны предоставляться пациентам в любой ситуации оказания услуг, и уже на этом основании неприемлемо заявлять «гарантии в стоматологии не даются». В случаях, когда по объективным обстоятельствам, прогнозируемые гарантии предоставить пациенту нет оснований, важно указывать безусловные гарантии, как бы смягчая ситуацию.
Но безусловные гарантии не могут заменять прогнозируемые, свидетельствующие о достижениях клинической стоматологии, профессиональном опыте доктора, соблюдении индивидуального подхода с учетом разных клинических обстоятельств.
Прогнозируемые гарантии в медицине – это предвидение доктором определенных результатов лечения с учетом выявленных объективных обстоятельств вмешательства, имеющегося у него опыта, достигнутого профессионального уровня, уверенности в эффективности используемых технологий и материалов, выбранных вариантов решения проблемы и методов контроля процесса и последствий лечения.
Можно сказать и так (на «языке пациента»): прогнозируемые гарантии – это шансы на успех или вероятность риска вследствие вмешательства врача (обратная величина успеха). В таком смысле разъясняют пациентам шансы на выздоровление, на положительный исход операции врачи различных медицинских направлений – хирурги и офтальмологи, терапевты и реаниматологи, ортопеды и онкологи и т.д. У стоматологов нет оснований или каких-либо особых причин игнорировать общемировую практику.
Получатель платных услуг рассчитывает на прогнозируемые гарантии, и делать вид, будто мы этого не пониманием, наивно, это не способствует доверию стоматологам и не укрепляет престиж стоматологии.
Устанавливая в каждом клиническом случае прогнозируемые гарантии, стоматолог должен самокритично учесть ограничивающие их объективные и субъективные обстоятельства, при этом не переоценивая и недооценивая свои возможности, опыт и знания, а также возможности иных участников лечения - ассистента, зубного техника, рентген-лаборанта.
Установление прогнозируемых гарантий в каждом клиническом случае – квинтэссенция напряженной интеллектуальной деятельности, интуиции врача и, если угодно, его высокой профессиональной культуры, выражающейся в способности учиться на собственных ошибках, в привычке основательно и многосторонне взвешивать диагноз, возможные варианты вмешательства, свои сильные и слабые стороны.
Степень принятия стоматологом идеи о прогнозируемых гарантиях является, по нашему убеждению, мерилом его состоятельности как профессионала.
- Мы указываем в Договоре определенный срок гарантий (год, полтора) на все виды лечения, и если пациент подписал документ, - мы защищены.
Комментарий. Ваша «концепция» определения гарантий не имеет юридической силы, даже если пациент подписал ее. Доминирующее значение имеет Закон. Судья спросит: «Какой срок вы имеете в виду в Договоре – гарантийный срок или срок службы? Где обоснование ваших гарантий в медицинской документации? – Их нет, в таком случае гарантий срок составляет 2 года, а срок службу – 10 лет. Вы нарушили Закон РФ «О защите прав потребителей», оплатите Заказчику...».
- В Договоре мы ссылаемся на «Положение о гарантиях», которое действует в клинике. Пациент должен познакомиться с нашими сроками, - если ознакомился с ними, значит, не имеет оснований для предъявления претензий.
Комментарий. Если в «Положении» вы обозначили определенный (жесткий, установленный для всех) срок гарантий, то претензии к вам те же, что названы в предыдущем примере. Если пациент ознакомился с вашими гарантийными сроками, это не значит, что он согласен с ними. Факт согласия находит отражение в гарантийном талоне, который подписывается сторонами и храниться в медицинской документации.
Тем не менее, в клинике следует иметь «Положение о гарантиях» по двум соображениям: во-первых, в нем надо описать правильный принципиальный подход к их определению в соответствии с Законом, принципами индивидуального подхода и доказательности; во-вторых, в нем следует обозначить средние гарантии, установленные в клинике на разные виды лечения с предупреждением, и подчеркнуть, что в конкретном случае они могут быть меньше или больше с учетом объективных обстоятельств. Получатели услуг обычно интересуются средними гарантиями на те или иные виды лечения, следовательно, их надо указывать с учетом возможностей клиники и давать алгоритм работы с ним администраторам и врачам.
- Чем меньше сроки гарантий, тем более ответственно работают доктора клиники.
Комментарий. Такой, мягко сказать, наивный принцип провозглашают некоторые менеджеры с низким уровнем управленческой компетенцией и врачи-перестраховщики, рассчитывающие на восприятие своего таланта незрелой личностью. Один знакомый ортопед отработал для себя неуязвимую, как он считает, концепцию, которую старается вложить в голову каждого пациента, заикнувшегося о гарантиях: «Чем меньше гарантийные сроки назначает врач, тем он профессиональнее и ответственнее». Выходит, не даешь никаких гарантий – ты самый продвинутый специалист.
- Я - профессионал, хорошо лечу, об этом знают те, кто у меня лечится, и потому рекомендуют меня другим. Рассуждать с пациентами о гарантиях мне не надо.
Комментарий. Такая логика отношения к гарантиям «работает» до первого неприятного случая: все усилия специалиста помочь пациенту на должном профессиональном уровне оказались тщетными, получатель услуг предъявил претензии по поводу качества лечения, на прием по рекомендации знакомых явился человек, одержимый потребительским экстремизмом, а за его спиной возник адвокат, сотрясающий законами и т.д. Не лучше ли грамотно предоставлять гарантии, тем самым еще больше подчеркивая свой профессионализм.
И дело не в том, чтобы работать, как надо, из страха наказания. Эту идеологию несут в ряды стоматологов юристы. Задача каждого уважающего себя врача – выйти на современный уровень оказания платных услуг.
Послесловие
- Большинство стоматологов и руководителей клиник не ценят маркетинговое, юридическое и психологическое значение грамотного определения гарантий. Изыскиваются разные способы привлечения и удержания пациентов – проведение бесплатных консультаций, скидки на услуги, обзвон клиентской базы, реклама и прочее. Ресурс грамотного предоставления гарантий не используется.
- Доминирует субъективный подход к гарантиям, в основе которого мнимые выгоды докторов и надуманные варианты их определения, поддерживаемые непрофессиональными менеджерами.
- Бывает, после семинара-тренинга руководители клиники начинают понимать важность правильного оформления гарантий и приобретают соответствующий пакет документов, но не спешат с его внедрением. Врачи настаивают на усовершенствовании отношений с пациентами, а в ответ директор говорит: «Не ваше дело». Читай между строк: «мы подумали и решили, что немедленных денег это не приносит, лишние хлопоты».
- То как врачи определяют гарантии в каждом конкретном случае, в клиниках не контролируется. Это функция проверяющих медицинскую документацию (главного врача или его заместителя по лечебной работе), но она не прописана в их должностных обязанностях. В такой ситуации не приходится рассчитывать на порядок в данном аспекте работы клиники.
- Внедрение грамотного подхода к гарантиям – бизнес-процесс. Он включает:
- комплект правильно составленных документов сопровождения пациентов от «входа» до «выхода» - Договор, анкета о соматическом здоровье, рекомендуемый плана лечения, «Положение о гарантиях для получателей услуг»;
- алгоритмы, скрипты и инструкции по работе с гарантиями для контактного персонала;
- согласованные действия контактного персонала по вектору, когда каждый член команды вносит свой информационный и психологический вклад при взаимодействии с пациентами и убеждает их: «Наш подход к гарантиям ответственный, профессиональный и защищает ваши интересы».
- Технологическое развитие стоматологии значительно опередило коммуникативные возможности врачей донесения их достоинств потребителям услуг. Это вписывается в общую закономерность: Достижения цивилизации опережают интеллектуальное и нравственное их осмысление.
- Небрежное отношение к гарантиям, субъективизм и нечестность в их определении отчасти обусловлены проникновением в коммерческую стоматологию стереотипов, сложившихся в социальных институтах: практически везде доминируют подтасовки фактов, меркантилизм, ложь. В такой общественной обстановке врачу трудно сохранять достоинство гражданина! Но... «Врач-философ подобен богу».- Гиппократ.
Авторы:
Бойко Виктор Васильевич
Академик Петровской академии наук и искусств, Академик международной Балтийской педагогической академии, доктор психологических наук, профессор, председатель секции психологии СтАР, орден за заслуги перед стоматологией, внесен в энциклопедию «Золотые имена России».
Гарантия (фр. garantie) – ручательство; условие, обеспечивающее что-либо. («Толковый словарь русского языка»). Врач, осуществляя свою деятельность, конечно, за многое ручается и соблюдает различные условия оказания медицинской помощи. Исходя их этого постулата, и надо рассуждать о гарантиях в медицине.
Гарантии - норма в стоматологии!
Но не в смысле, что гарантии надо давать всем и всегда на 100 %, а в том, что их нужно обоснованно предоставлять или не давать и обязательно обсуждать с каждым получателем услуг.
Предисловие
- Информация о гарантиях важна для клиентов, поскольку свидетельствует об уровне профессионального мастерства специалистов клиники.
- Это часть достоверной информации, которую Исполнитель обязан сообщить Потребителю услуг до начала их предоставления согласно Закону РФ «О защите прав потребителей. Идеально было бы прописать в Договоре и обязательно рассказать на консультации о подходе к определению гарантий, которым руководствуется клиника.
- После проведенного лечения необходимо грамотно определить гарантии каждому пациенту.
- В письменной форме зафиксировать договоренности о них, обеспечивая тем самым юридическую защиту клинике и профессиональную защиту стоматологу, понимая, что Гарантии – категория договорная. Пациент может отказаться от лечения, если его не устраивают предоставляемые условия.
Три фактора, которые следует учитывать при определении гарантий
Первый фактор – соответствие Закону РФ «О защите прав потребителей» (далее Закон)
В соответствии с Законом на овеществленные результаты услуг необходимо устанавливать два срока - гарантийный срок и срок службы.
Стоматология пока не выведена за пределы данного Закона, но, нравится нам это или нет, суды и адвокаты, защищающие интересы стоматологических клиентов, руководствуются им.
К овеществленным (имеющим вещный, предметный результат) в стоматологии можно отнести пломбы (реставрации коронковой части зуба), все виды ортопедических конструкций, включая виниры, установление ретенционных аппаратов после снятия брекет-системы. Все эти виды работ включают осуществленный материальный результат, и многие стоматологи, как показывает практика и публикации, готовы определять на них гарантии в виде сроков.
Гарантийный срок – период бесплатного устранения Исполнителем устранимых (незначительных, небольших) недостатков, выявленных Заказчиком в процессе пользования услугами. В стоматологии к устранимым недостаткам можно отнести, например, коррекцию высоты пломбы, контактных пунктов, цвета зубов.
Срок службы – период бесплатной замены, переделки работы, поскольку ее результатами пользоваться нельзя, например, пломба выпала, ортопедическая конструкция сломалась. При этом Заказчик должен доказать, что результатами работы пользоваться нельзя по вине Исполнителя.
Если Исполнитель при сдаче работы Заказчику не указал обстоятельства (доказательства) конкретного гарантийного срока, то он составит 2 года согласно Закону. Если не были указаны обстоятельства (доказательства) установления срока службы, то он составит 10 лет.
Подчеркнем: Закон допускает установление гарантийных сроков менее 2 лет, а сроков службы менее 10, но Исполнитель должен сообщать (фиксировать) иные сроки и иметь им обоснования в медицинской документации.
Связь Закона с гарантиями юристы излагают более или менее вразумительно, но непонимание специфики медицинских услуг не позволяет им давать пояснения относительно тех видов лечения, где нет овеществленных результатов лечения – эндодонтия, пародонтология, хирургические вмешательства (включая имплантацию), отбеливание зубов, гигиеническая чистка. В этих случаях надо оперировать опытом и закономерностями предоставления гарантий в общей медицине.
В общей медицине вести речь о гарантиях в виде сроков не принято, а часто даже абсурдно. Здесь принимают во внимание медицинские обстоятельства, влияющие на эффективность лечения, и оперируют процентом вероятности достижения желаемого результата.
Лечить без гарантий, огранивать гарантийный срок и срок службы или снижать процент вероятности достижения желаемых результатов стоматолог имеет право с учетом объективных обстоятельств, которые обязан разъяснять каждому получателю услуг и фиксировать в целях профессиональной защиты.
Второй фактор – следование принципу индивидуального подхода.
Везде и всегда врачи любой медицинской специальности, включая стоматологию, руководствуются принципом индивидуального подхода на всех этапах лечения - диагностики, осуществления вмешательств, профилактики, реабилитации. Стоматологи учитывают специфику каждого клинического случая, совокупность факторов, определяющих характер лечебных мероприятий, подбор вариантов анестезии, лечения и материалов, но когда дело касается гарантий, то принцип индивидуального подхода почему-то искажается или игнорируется.
И вот результаты: в Договорах, Положениях о гарантиях, в информации администраторов по телефону заявляются различные формы жестких (стандартизованных) гарантий: год на все виды лечения, год на лечение каналов, два года на все виды протезирования, полтора года - на одни протезы, два – на другие. В соответствии с принципом индивидуального подхода при лечении даже рядом стоящих зубов клиническая ситуация может быть разная, и это обусловит разные гарантии.
Тем не менее, клиники состязаются в сроках гарантий «кто больше!», особенно в области имплантации: кто заявляет 5 лет гарантий, кто 10, кто 50, встречается даже пожизненная гарантия. При этом всегда замалчиваются обоснования и то, что гарантии даются на имплант, а не на имплантацию, включающую его приживление. Это троллинг (от англ. trolling – ловля рыбы на блесну). Кстати, при обращении пациента в суд клиника будет привлечена к ответственности за обман, поскольку получатель услуг не обладает профессиональной компетенцией для оценки результатов лечения, чем воспользовался недобросовестный Исполнитель.
В соответствии с принципом индивидуального подхода администраторы и врачи должны сообщать пациентам о гарантиях следующее:
- Гарантии в нашей клинике предоставляются обязательно:
- каждому пациенту,
- на каждую выполненную работу (конкретный пролеченный зуб, поставленный имплантат и т.д.),
- либо в виде гарантийного срока и срока службы, либо в виде процента вероятности достижения ожидаемого результата лечения,
- с учетом индивидуальных обстоятельств (т.е. с учетом клинической ситуации).
- Клиника выполняет свои гарантии, если пациент соблюдает названные ему условия.
- Такое определение гарантий отвечает медицинскому принципу об индивидуальном подходе в лечении пациентов и Закону РФ «О защите прав потребителей».
Третий фактор – следование принципу доказательной медицины.
Принцип доказательной медицины заключается в принятии решений в интересах больных на основе опыта доктора, аргументов, наблюдений, статистических выводов.
Этот принцип нарушается, если стоматолог без каких-либо аргументов заявляет о принятом в клинике стандартном подходе к гарантиям: «гарантий не даем» или указывает один и тот же срок во всех клинических ситуациях и во всех случаях.
А должно быть так: каждому пациенту, на каждую выполненную работу надо определить гарантии или отказать в них с учетом конкретных клинических объективных обстоятельств.
Администраторы в информировании пациентов по телефону, а врачи на консультации и после завершения лечения обязательно должны разъяснять пациентам обстоятельства, которые влияют на гарантии или могут их ограничивать:
- Состояние общего здоровья пациента (по данным заполненной им анкеты).
- Объем выполненного пациентом рекомендованного плана лечения.
- Сложность лечения (сложность клинического случая).
- Ситуация в полости рта - наличие нарушений, не подлежащих устранению на момент лечения.
- Выбранный с участием пациента вариант (метод) лечения.
- Вредные условия производственной деятельности пациента, способные отрицательно повлиять на результаты лечения.
Эти обстоятельства врачи учитывают при определении и сроков, и процента вероятности достижения желаемого результата лечения.
Что показывает обучение стоматологов?
1) Врачи не обучены доказывать пациентам обоснованность гарантий (в виде сроков или процента вероятности достижения желаемых результатов лечения) с учетом приведенных выше обстоятельств. Это означает, что они не могут в полной мере следовать принципу индивидуального подхода.
2) Обычно они затрудняются дать полный перечень этих обстоятельств. Это означает, что они не могут в полном объеме следовать принципу доказательной медицины при обосновании гарантий.
3) Как правило, в качестве основного обстоятельства, якобы влияющего на гарантии, доктора называют состояние гигиены полости рта пациента перед лечением. Это ошибочное суждение, поскольку до начала любого стоматологического вмешательства должна проводиться гигиеническая чистка. Таков медицинский канон, и если врач его нарушает, то отступает от стандартов лечения. (Соблюдение пациентом гигиены после лечения - одно из условий, при котором Исполнитель будет соблюдать свои гарантии).
4) Доктора чаще всего не фиксируют должным образом обстоятельства, влияющие на гарантии, и, следовательно, не оперируют ими при обосновании гарантий. Это сложность клинического случая, нарушения, не подлежащие устранению на момент лечения, выбранные варианты лечения, вредные условий производственной деятельности пациента.
5) Стоматологи не указывают в полном объеме условия, при которых будут соблюдать свои гарантии. Их всего 6, но предупреждение обычно ограничивается соблюдением гигиены и посещением профессиональных осмотров. Остальные условия опускаются, что может стать причиной не обоснованных претензий к качеству проведенного лечения.
Идеально было бы прописывать условия соблюдения гарантий клиникой (врачом) в Договоре, в «Положении о предоставлении гарантий» и обязательно доводить до сведения пациентов после лечения, завершая обоснование установленных гарантий.
6) Стоматологи не имеют в своем распоряжении правильно составленных документов сопровождения пациентов в клинике, которые надо использовать в доказательстве обоснованного определения гарантий данному пациенту. Речь идет об анкете о соматическом здоровье и рекомендуемом плане лечения.
7) Либо указанные документы в клинике есть, но врачи не считают нужным корректно применять их для обоснования гарантий.
Так, для обоснования гарантий в клинике необходимо иметь качественную анкету о соматическом здоровье пациентов. Основной признак ее качества – наличие полного перечня заболеваний, которые двусторонне связаны с состоянием полостью рта. Таких признаков (пунктов в анкете) около 50. Во многих клиниках используются анкеты о здоровье из документооборота государственных поликлиник, в которых 7-10 пунктов, либо бланки, не позволяющие стоматологам отчетливо оценить полную соматическую обусловленность результатов лечения. При обосновании гарантий доктор должен полностью видеть и избирательно интерпретировать в расчете на клиента, что и как конкретно может ограничивать или исключать гарантии при данном стоматологическом вмешательстве. Однако большинство докторов не знают алгоритм анализа анкетных данных с выходом на гарантии, поскольку в вузах такой аспект их деятельности не освещается.
Наблюдения за консультациями показывают, что некоторые стоматологи сообщают пациентам отрывочные сведения о влиянии эндокринных нарушений на эффекты стоматологического лечения, многие не смотрят данные анкеты о здоровье либо делают вид, будто проявляют к ним интерес, например, перепроверяют сообщенные сведения, угукают или тактакают, увидев нечто в ответах пациента.
Для доказательного обоснования гарантий необходимо учитывать объем выполнения пациентом рекомендованного плана лечения, в котором врач обязан зафиксировать все нарушения в полости рта по своей специализации. Практика показывает: во многих клиниках рекомендуемые планы не составляются; в документации фигурируют только согласованные выполняемые планы; если рекомендуемые планы в медицинской документации имеются, то они не используются при доказательном обосновании гарантий.
Резюме: три фактора, в соответствии с которыми должны определяться гарантии в стоматологии, эффективно не действуют. Вместо ответственного подхода к гарантиям и завоевания на этой основе доверия и лояльности потребителей услуг, широко распространена практика непрофессионального подхода по принципу «А мы в клинике поступаем так!».
Примеры и комментарии к ним
- Стоматологи заявляют устно или прописывают в Договоре такое положение: «в медицине никто гарантий не дает».
Приводятся разные аргументы: медицина - не точная наука, гарантии не даются по причине биологических особенностей человеческого организма, предсказать результаты лечения невозможно, поскольку каждый организм уникален и т.п. В некоторых клиниках гарантии отрицаются с учетом вида оказываемой помощи, например: «Никто в мире гарантий на лечение каналов не дает».
Комментарий. Все это способы уйти от ответственности за результаты своего труда, при этом беззастенчиво искажается общая медицинская практика. Трудно себе представить хирурга, который входит в лечебную палату и заявляет больным: «Я всех лечу без гарантий». По факту это значит, что у всех будут осложнения или летальный исход. Такого специалиста сочтут ненормальным. Либо врач – самозванец, либо не верит в себя, либо мизантроп. А в реальности каждому подопечному доктор будет объяснять процент вероятности успешности лечения, руководствуясь принципом индивидуального подхода. Если стоматолог во всех ситуациях заранее заявляет, что лечит без гарантий, то тем самым отрицает свой положительный опыт и стоматологическую статистику позитивных исходов устранения тех или иных аномалий.
Когда пациент слышит, что гарантий в клинике не дают, переживает когнитивный диссонанс, т.е. разлад в своем сознании, столкновение в нем противоречивых знаний.
С одной стороны, пациентов убеждают в достижениях современной стоматологии, в том, что клиники имеют новейшей материалы и технологии, что везде работают профессионалы, они постоянно повышают уровень своего мастерства, о чем свидетельствуют многочисленные сертификаты на стенках холла. А с другой стороны, пациенты понимают, что все эти достижения не способствуют повышению качества лечения, врачи берут за лечение немалые деньги, но ничего не гарантируют. Пломбы, поставленные 8-10 лет назад в госбюджетной клинике, держаться до сих пор, а супер мастера дают год гарантий.
Согласно теории когнитивного диссонанса Л. Фестингера психика стремится преодолеть разлад в сознании. Одним из способов снижения диссонанса является принижение ценности объекта (субъекта), вызывающего психологический дискомфорт. Нетрудно догадаться, какие выводы делают пациенты: «Стоматологам нельзя верить! Врут, принимают нас за простаков».
- Мы даем гарантии только на применяемые материалы, технологии, безопасность лечения.
Комментарий. В переводе на «язык пациента» это означает: материалы в клинике хорошие, технологии используются проверенные, но за качество работы, то есть за ее долговременность, надежность, удобство в эксплуатации, врачи ручаться не хотят. Пациента не может устроить заявление, например, ортопеда: «Я даю гарантии только на материалы, из которых изготовлена протезная конструкция, но не на сроки службы конструкции». Это также абсурдно, если бы ортопед в больнице сказал больному: «Гарантирую вам, что использую надежный аппарат Елизарова, а вот на результаты лечения мы гарантий не даем».
Ошибка стоматологов в том, что они оперируют безусловными гарантиями, которые не имеют отношение к их личным профессиональным достижениям, и игнорируют прогнозируемые гарантии, являющиеся мерилом их мастерства.
Безусловные гарантии в стоматологии даются пациентам всегда, в обязательном порядке и без каких-либо условий, поскольку они соответствуют медицинским канонам, требованиям, предъявляемым к медицинским учреждениям и врачам, имеющим сертификаты на осуществление конкретной медицинской деятельности, а также отвечают законам по охране здоровья граждан и защите прав потребителей.
Безусловные гарантии должны предоставляться пациентам в любой ситуации оказания услуг, и уже на этом основании неприемлемо заявлять «гарантии в стоматологии не даются». В случаях, когда по объективным обстоятельствам, прогнозируемые гарантии предоставить пациенту нет оснований, важно указывать безусловные гарантии, как бы смягчая ситуацию.
Но безусловные гарантии не могут заменять прогнозируемые, свидетельствующие о достижениях клинической стоматологии, профессиональном опыте доктора, соблюдении индивидуального подхода с учетом разных клинических обстоятельств.
Прогнозируемые гарантии в медицине – это предвидение доктором определенных результатов лечения с учетом выявленных объективных обстоятельств вмешательства, имеющегося у него опыта, достигнутого профессионального уровня, уверенности в эффективности используемых технологий и материалов, выбранных вариантов решения проблемы и методов контроля процесса и последствий лечения.
Можно сказать и так (на «языке пациента»): прогнозируемые гарантии – это шансы на успех или вероятность риска вследствие вмешательства врача (обратная величина успеха). В таком смысле разъясняют пациентам шансы на выздоровление, на положительный исход операции врачи различных медицинских направлений – хирурги и офтальмологи, терапевты и реаниматологи, ортопеды и онкологи и т.д. У стоматологов нет оснований или каких-либо особых причин игнорировать общемировую практику.
Получатель платных услуг рассчитывает на прогнозируемые гарантии, и делать вид, будто мы этого не пониманием, наивно, это не способствует доверию стоматологам и не укрепляет престиж стоматологии.
Устанавливая в каждом клиническом случае прогнозируемые гарантии, стоматолог должен самокритично учесть ограничивающие их объективные и субъективные обстоятельства, при этом не переоценивая и недооценивая свои возможности, опыт и знания, а также возможности иных участников лечения - ассистента, зубного техника, рентген-лаборанта.
Установление прогнозируемых гарантий в каждом клиническом случае – квинтэссенция напряженной интеллектуальной деятельности, интуиции врача и, если угодно, его высокой профессиональной культуры, выражающейся в способности учиться на собственных ошибках, в привычке основательно и многосторонне взвешивать диагноз, возможные варианты вмешательства, свои сильные и слабые стороны.
Степень принятия стоматологом идеи о прогнозируемых гарантиях является, по нашему убеждению, мерилом его состоятельности как профессионала.
- Мы указываем в Договоре определенный срок гарантий (год, полтора) на все виды лечения, и если пациент подписал документ, - мы защищены.
Комментарий. Ваша «концепция» определения гарантий не имеет юридической силы, даже если пациент подписал ее. Доминирующее значение имеет Закон. Судья спросит: «Какой срок вы имеете в виду в Договоре – гарантийный срок или срок службы? Где обоснование ваших гарантий в медицинской документации? – Их нет, в таком случае гарантий срок составляет 2 года, а срок службу – 10 лет. Вы нарушили Закон РФ «О защите прав потребителей», оплатите Заказчику...».
- В Договоре мы ссылаемся на «Положение о гарантиях», которое действует в клинике. Пациент должен познакомиться с нашими сроками, - если ознакомился с ними, значит, не имеет оснований для предъявления претензий.
Комментарий. Если в «Положении» вы обозначили определенный (жесткий, установленный для всех) срок гарантий, то претензии к вам те же, что названы в предыдущем примере. Если пациент ознакомился с вашими гарантийными сроками, это не значит, что он согласен с ними. Факт согласия находит отражение в гарантийном талоне, который подписывается сторонами и храниться в медицинской документации.
Тем не менее, в клинике следует иметь «Положение о гарантиях» по двум соображениям: во-первых, в нем надо описать правильный принципиальный подход к их определению в соответствии с Законом, принципами индивидуального подхода и доказательности; во-вторых, в нем следует обозначить средние гарантии, установленные в клинике на разные виды лечения с предупреждением, и подчеркнуть, что в конкретном случае они могут быть меньше или больше с учетом объективных обстоятельств. Получатели услуг обычно интересуются средними гарантиями на те или иные виды лечения, следовательно, их надо указывать с учетом возможностей клиники и давать алгоритм работы с ним администраторам и врачам.
- Чем меньше сроки гарантий, тем более ответственно работают доктора клиники.
Комментарий. Такой, мягко сказать, наивный принцип провозглашают некоторые менеджеры с низким уровнем управленческой компетенцией и врачи-перестраховщики, рассчитывающие на восприятие своего таланта незрелой личностью. Один знакомый ортопед отработал для себя неуязвимую, как он считает, концепцию, которую старается вложить в голову каждого пациента, заикнувшегося о гарантиях: «Чем меньше гарантийные сроки назначает врач, тем он профессиональнее и ответственнее». Выходит, не даешь никаких гарантий – ты самый продвинутый специалист.
- Я - профессионал, хорошо лечу, об этом знают те, кто у меня лечится, и потому рекомендуют меня другим. Рассуждать с пациентами о гарантиях мне не надо.
Комментарий. Такая логика отношения к гарантиям «работает» до первого неприятного случая: все усилия специалиста помочь пациенту на должном профессиональном уровне оказались тщетными, получатель услуг предъявил претензии по поводу качества лечения, на прием по рекомендации знакомых явился человек, одержимый потребительским экстремизмом, а за его спиной возник адвокат, сотрясающий законами и т.д. Не лучше ли грамотно предоставлять гарантии, тем самым еще больше подчеркивая свой профессионализм.
И дело не в том, чтобы работать, как надо, из страха наказания. Эту идеологию несут в ряды стоматологов юристы. Задача каждого уважающего себя врача – выйти на современный уровень оказания платных услуг.
Послесловие
- Большинство стоматологов и руководителей клиник не ценят маркетинговое, юридическое и психологическое значение грамотного определения гарантий. Изыскиваются разные способы привлечения и удержания пациентов – проведение бесплатных консультаций, скидки на услуги, обзвон клиентской базы, реклама и прочее. Ресурс грамотного предоставления гарантий не используется.
- Доминирует субъективный подход к гарантиям, в основе которого мнимые выгоды докторов и надуманные варианты их определения, поддерживаемые непрофессиональными менеджерами.
- Бывает, после семинара-тренинга руководители клиники начинают понимать важность правильного оформления гарантий и приобретают соответствующий пакет документов, но не спешат с его внедрением. Врачи настаивают на усовершенствовании отношений с пациентами, а в ответ директор говорит: «Не ваше дело». Читай между строк: «мы подумали и решили, что немедленных денег это не приносит, лишние хлопоты».
- То как врачи определяют гарантии в каждом конкретном случае, в клиниках не контролируется. Это функция проверяющих медицинскую документацию (главного врача или его заместителя по лечебной работе), но она не прописана в их должностных обязанностях. В такой ситуации не приходится рассчитывать на порядок в данном аспекте работы клиники.
- Внедрение грамотного подхода к гарантиям – бизнес-процесс. Он включает:
- комплект правильно составленных документов сопровождения пациентов от «входа» до «выхода» - Договор, анкета о соматическом здоровье, рекомендуемый плана лечения, «Положение о гарантиях для получателей услуг»;
- алгоритмы, скрипты и инструкции по работе с гарантиями для контактного персонала;
- согласованные действия контактного персонала по вектору, когда каждый член команды вносит свой информационный и психологический вклад при взаимодействии с пациентами и убеждает их: «Наш подход к гарантиям ответственный, профессиональный и защищает ваши интересы».
- Технологическое развитие стоматологии значительно опередило коммуникативные возможности врачей донесения их достоинств потребителям услуг. Это вписывается в общую закономерность: Достижения цивилизации опережают интеллектуальное и нравственное их осмысление.
- Небрежное отношение к гарантиям, субъективизм и нечестность в их определении отчасти обусловлены проникновением в коммерческую стоматологию стереотипов, сложившихся в социальных институтах: практически везде доминируют подтасовки фактов, меркантилизм, ложь. В такой общественной обстановке врачу трудно сохранять достоинство гражданина! Но... «Врач-философ подобен богу».- Гиппократ.
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев