Пациентка была недовольна предыдущим обширным стоматологическим лечением и хотела получить более удобный прикус с меньшим выделением десны для достижения более привлекательной улыбки. В этой статье описывается систематический подход, который использовался при диагностике, планировании и последовательности лечения для эффективного решения эстетических, функциональных и биомеханических проблем, связанных с этим случаем, при минимизации рисков. Цифровое планирование улучшило междисциплинарное взаимодействие, сделав результат более эффективным и предсказуемым.
Обзор клинического случая
Женщина, 35 лет, обратилась с жалобой на то, что она стеснялась внешнего вида своих зубов и была разочарована эстетикой предыдущих стоматологических работ. Она хотела заменить обесцвеченные реставрации, сделать улыбку менее «десневой» и восстановить стертые передние зубы нижней челюсти. Ее эстетической целью было создать улыбку, которой у нее никогда не было.
Для достижения успешного результата необходимо было с точностью управлять высокими биомеханическими и зубочелюстно-лицевыми рисками пациентки, а также ее функциональными рисками. Целью лечения было создание эстетичной улыбки, обеспечивающей сбалансированную, функциональную окклюзию. Эстетика будет улучшена с помощью удлинения коронок и новых керамических реставраций, которые также позволят устранить кариозные поражения. Высокое соотношение десны к губе и чрезмерное ее проявление означало, что любое реставрационное лечение будет очень заметным (фото 1).
Фото 1: Фото улыбки анфас до лечения. Обратите внимание на гипермобильную губу, чрезмерное проявление десен, скошенную улыбку и обесцвеченные реставрации.
Медицинский и стоматологический анамнез
История болезни пациентки была ничем не примечательной, она относилась к классу I Американского общества анестезиологов (ASA). Ее боковые зубы нижней челюсти и все зубы верхней челюсти были восстановлены за 10 лет до этого с помощью реставраций с полным покрытием и цементной фиксацией. Она сообщила, что до реставрационного лечения ее естественные зубы были маленькими, с большими межзубными промежутками и недоразвитыми третьими молярами. Хотя эти признаки характерны для микродентии, по результатам анализа истории болезни не было выявлено никаких корреляций с другими генетическими заболеваниями.
Диагностика, оценка рисков и прогноз
Пародонт: Пациентка сообщила о некотором локализованном кровотечении при чистке нитью. Уровень альвеолярной кости находился в пределах 2 мм от цементно-эмалевой границы. Глубина всех карманов составляла 4 мм или менее с единичными участками кровотечения при зондировании. На рентгенограммах потери костной ткани не наблюдалось. Присутствовала генерализованная биопленка умеренной степени. По краям десен имелись изолированные участки воспаления. Диагноз пародонтита был определен как I стадия Американской академии пародонтологии (AAP), класс B.
Риск: низкий
Прогноз: Благоприятный
Биомеханика: Проблемные реставрации были установлены на зубах 1.6, 1.4-1.2, 2.4-2.6, 3.7-3.5, 3.3 и 4.5-4.7, благоприятный прогноз без лечения. Зубы 1.5, 1.1-2.3, 3.4 и 4.4 имели кариозные поражения по краям существующих реставраций, и без лечения прогноз был безнадежным.
Риск: Высокий
Прогноз: Безнадежный для зубов с кариозными поражениями; благоприятный для зубов с проблемными реставрациями
Функция: Пациентка не испытывала дискомфорта в мышцах или суставах, но ей приходилось смещать челюсть назад и сжимать ее, чтобы привести моляры в контакт. За последние 5 лет она заметила, что ее передние зубы нижней челюсти все больше стираются, а на передних зубах верхней челюсти появились небольшие сколы. Функциональное обследование позволило выявить нормальную амплитуду движений. Нагрузочные тесты и тесты на иммобилизацию дали отрицательные результаты.
Зубы с 3.3 по 4.3 имели степень истирания 1 мм или менее. Ни у одного зуба не было отмечено ни колебания, ни подвижности. Был поставлен функциональный диагноз ограничения амплитуды жевания (ОАЖ), который позже был подтвержден с помощью депрограмматора Kois (Kois Center).
Риск: Умеренный
Прогноз: Благоприятный
Зубочелюстная система: Пациентка хотела иметь менее заметную при улыбке десну и более длинные, белые и симметричные зубы. При улыбке Дюшенна выявлена гипермобильность верхней губы, на которой видны все верхнечелюстные зубы и более 4 мм десны (фото 2).
Фото 2: Улыбка Дюшенна пациентки крупным планом перед началом лечения.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный
Цели лечения
Общие цели лечения заключались в создании долгосрочного функционального успеха, снижении биомеханического риска и решении эстетических проблем пациентки. Для достижения зубочелюстно-лицевых и функциональных целей была необходима коррекция ОАЖ.
Было установлено, что положение резцового края верхней челюсти и окклюзионная плоскость находятся в правильном положении для идеальной эстетики (фото 3). Положение резцового края верхней челюсти и окклюзионная плоскость не будут изменены; однако зубы верхней челюсти будут удлинены с помощью десневой и костной хирургии. Увеличение длины резцов нижней челюсти на 1 мм позволило бы восстановить истертую структуру зубов. Выровняв заднюю окклюзионную плоскость нижней челюсти с резцами, можно увеличить окклюзионный вертикальный размер, чтобы скорректировать ОАЖ. Это позволит не только создать функциональный жевательный путь, но и свести к минимуму препарирование передних зубов нижней челюсти.
Фото 3: Вид пациентки в состоянии покоя крупным планом до лечения. Обратите внимание на истирание нижнечелюстных зубов и правильное расположение центральных резцов верхней челюсти.
План лечения
На все верхнечелюстные и боковые нижнечелюстные зубы будут установлены когезивные реставрации. Адгезивные реставрации будут установлены на передние зубы нижней челюсти. Депрограмматор Kois будет использоваться для установления повторяемого центрального соотношения, чтобы подтвердить диагноз ОАЖ.
Эстетические проблемы пациентки будут решены путем удлинения коронок на зубах с 1.6 по 2.6. Передние зубы нижней челюсти будут удлинены на 1 мм, чтобы увеличить пространство для реставрации и позволить установить реставрации с минимальным препарированием и избежать увеличения биомеханического риска пациентки. Боковые зубы нижней челюсти будут восстановлены с помощью непрямых когезивных реставраций.
Фазы лечения
Этап 1: Диагностические записи и профилактический уход
Пациентке была проведена плановая чистка зубов скейлерами и профилактика с инструкциями по гигиене полости рта, и ей была назначена частота повторных приемов 1 раз в 6 месяцев. Из-за высокого риска развития кариеса ей было рекомендовано ежедневно использовать противокариозный ополаскиватель (Treatment Rinse, CariFree) и 1,1% нейтральную зубную пасту с фторидом натрия (PRO Gel 5000, CariFree).
Был изготовлен и доставлен депрограмматор Kois (фото 4). После того, как пациентка носила депрограмматор в течение 2 недель, при его снятии первая точка контакта оказалась на передних зубах, что подтвердило диагноз АОЖ.
Фото 4: Вид крупным планом с установленным депрограмматором Kois.
Когда депрограммирование было завершено, были проведены диагностические исследования, включая получение интраоральных и экстраоральных фотографий с использованием очков для измерения параметров лица (Kois Facial Reference Glasses, Kois Center), которые помогают передать естественное положение головы с известным контрольным расстоянием. Это помогает убедиться, что цифровая ориентация плоскости верхней челюсти совпадает с ориентацией лица. Очки для измерения параметров лица разработаны для того, чтобы можно было измерить в цифровом формате такие важные аспекты эстетики лица, как движение губ, размер зубов, их положение и т.д. (фото 5). Также были сделаны серия рентгенограмм всей полости рта и внутриротовые снимки (iTero Element 5D, Align Technology, Inc.) в положении макимальной интеркуспации (МИ), а также с установленным депрограмматором Kois.
Фото 5: Улыбка Дюшенна с очками для измерения параметров лица.
Этап 2: Дизайн улыбки и планирование лечения
Пациентка вернулась через 2 недели. Жидкотекучий композит был наложен на зубы верхнечелюстной группы в области предполагаемых десневых краев будущих реставраций (фото 6). Затем пациентка смогла визуализировать предложенную длину зуба. Один миллиметр жидкотекучего композита был добавлен на резцовые края передних зубов нижней челюсти, чтобы восстановить разрушенную структуру зуба и оценить новое эстетическое положение. Пациентка могла увидеть и одобрить предлагаемые изменения своей улыбки до того, как случай был подготовлен в программном обеспечении для планирования (Smile Creator, Model Creator и Bite Splint Module, exocad).
Фото 6: Жидкотекучий композит был использован в полости рта для визуализации предполагаемого десневого края.
После того, как предложенные изменения были одобрены, верхнечелюстная и нижнечелюстная дуги и прикус были отсканированы с помощью внутриротового сканера (Medit i700, Medit) с установленной внутриротовой моделью. Фотографии были сделаны во всех ракурсах (улыбка анфас, губы в покое, улыбка Дюшенна и пациент, говорящий "shush"), чтобы убедиться, что предлагаемое расположение края и длина зубов резцов приемлемы. Клинический случай был экспортирован и настроен в программе exocad.
Этап 3: Дизайн улыбки и установка временных конструкций на верхней челюсти
Трехмерные (3D) проекты предлагаемых десневых зенитов и формы зубов были созданы в программе exocad (фото 7). Дизайн был доработан, и были напечатаны модели верхней и нижней челюсти. Была напечатана дополнительная модель верхней челюсти с неизмененными десневыми краями. Из каждой модели были изготовлены временные стенты (Panasil Putty, Kettenbach Dental).
Через две недели пациентка вернулась для примерки и оценки дизайна улыбки. На зубы был нанесен гель на основе глицерина (DeOx, Ultradent), чтобы облегчить снятие. Бис-акриловый временный материал (Luxatemp, DMG America) был помещен в матрицу из оттискного материала и введен в полость рта.
Фото 7: Дизайн трехмерной восковой модели. Оригинальный снимок был объединен со снимком после того, как жидкотекучий композит был помещен на предполагаемый край десны.
Перед удалением матрицы материалу дали полностью застыть. Были сделаны фотографии, чтобы можно было оценить эстетику предложенной улыбки (фото 8), а также оценить фонетику.
Фото 8: Примерка и оценка дизайна улыбки, подтверждающая правильное положение нового десневого края.
За неделю до операции по удлинению коронок все коронки на верхней челюсти были рассечены и удалены. Кариес был устранен, и зубы были восстановлены по мере необходимости. Верхнечелюстные зубы были временно закреплены на неизмененных десневых краях в трех сегментах (с 1.6 по 1.4, с 1.3 по 2.3 и с 2.4 по 2.6). Временные протезы были сегментированы, чтобы обеспечить легкое снятие и установку, а также облегчить посадку, тем самым ограничивая необходимость чрезмерного препарирования зубов. Сканирование препарированных зубов было отправлено в зуботехническую лабораторию для изготовления хирургических шаблонов.
Этап 4: Навигационное хирургическое эстетическое удлинение коронки
Хирургический шаблон из прозрачного полимера был разработан и напечатан на основе утвержденного цифрового прототипа. Шаблон был скошен, чтобы обеспечить визуализацию желаемых свободных десневых краев (СДК). Верхняя граница шаблона была расположена на 3 мм апикальнее предполагаемого СДК, чтобы обозначить необходимое положение кости (фото 9).
Фото 9: Хирургический шаблон для предсказуемой операции по удлинению коронки.
Пародонтолог использовал этот шаблон для разметки новых десневых краев с помощью лазера (фото 10). Гингивоэктомия была проведена на зубах с 1.6 по 2.6. Для визуализации и реконтурирования уровней костной ткани был использован полнослойный лоскут с сохранением сосочка, чтобы добиться нормального соотношения гребня и желаемого СДК на 3 мм (фото 11). Сразу после операции второй набор временных конструкций, соответствующих новым уровням десны, был установлен с фиксацией на временный поликарбоксилатный цемент (UltraTemp). На Фото 12 показаны новые временные протезы, установленные через 2 дня после операции.
Фото 10: Хирургический шаблон расположен в полости рта.
Фото 11: Для визуализации и реконтурирования уровней костной ткани был использован полнослойный лоскут с сохранением сосочка, чтобы добиться нормального соотношения гребня с СДК на 3 мм.
Фото 12: Новые временные реставрации через 2 дня после операции.
Этап 5: Восстановление зубного ряда нижней челюсти
Через две недели после операции на верхней челюсти пациентка вернулась, чтобы приступить к восстановлению зубного ряда нижней челюсти. Боковые коронки на зубах 3.6-3.4 и 4.4-4.6 были удалены, с удалением пораженных кариесом тканей. Препарирование было доработано для реставраций из литий-дисиликатного сплава с полным покрытием. Зубы с 3.3 по 4.3 требовали минимального препарирования под литий-дисиликатные виниры. Окончательный оттиск был снят с помощью полиэфирного слепочного материала, и была сделана инъекционная регистрация прикуса (Futar, Kettenbach Dental). Также были сделаны внутриротовые снимки (Medit i700).
Временные протезы были изготовлены с использованием бис-акрилового материала (Luxatemp) в матрице из оттискного материала, изготовленной по цифровому дизайну. Временные коронки были зафиксированы цементом (UltraTemp). Для фиксации временных виниров с помощью жидкотекучего композита (LuxaFlow, DMG America) использовалась техника точечного протравливания и связывания (All-Bond Universal, BISCO). Окклюзия была проверена и скорректирована.
Через неделю пациентка вернулась для оценки окклюзии, эстетики, функциональности и гигиены полости рта. Временные реставрации не требовали эстетических или функциональных изменений. Были проведены внутриротовые сканирования, сделаны фотографии и видеозаписи, которые были отправлены в лабораторию. С пациенткой были рассмотрены инструкции по домашнему уходу, и подчеркнута важность поддержания здоровой ткани десны.
Через 4 недели пациентка вернулась для фиксации окончательных реставраций нижней челюсти. Она сообщила, что проблем с временными протезами не было. Виниры были адгезивно зафиксированы с помощью светоотверждаемого композитного цемента (Variolink Esthetic LC, Ivoclar).
На этом приеме были изготовлены новые временные реставрации для верхней челюсти. После ношения временных протезов в течение 2-1/2 месяцев пациентка захотела более широкую улыбку и более широкие буккальные коридоры. Прототип верхнечелюстного протеза был доработан с учетом этого изменения, и была изготовлена новая матрица. Новые верхнечелюстные временные протезы были изготовлены в этой матрице с использованием бис-акрилового материала (Luxatemp).
Окклюзия оценивалась в МИ на предмет равномерных двусторонних и одинаковых одновременных боковых контактов. Кроме того, жевательная поверхность проверялась с помощью 200-миллиметровой артикуляционной бумаги, когда пациентка находилась в вертикальном положении. Все синие полоски были удалены на резцах и наклонах клыков, чтобы устранить помехи при жевании.
Этап 6: Окончательная реставрация верхней челюсти
Через четыре месяца после операции по удлинению коронки пациентка вернулась для проведения окончательной реставрации верхней челюсти. Временные протезы были удалены, и препарирование было доработано. Полученные окончательные оттиски и снимки были выполнены, как описано выше для нижней челюсти. Через четыре недели пациентка вернулась для установки окончательных реставраций. Во время ношения временных протезов у пациентки не возникало никаких проблем. Коронки на верхней челюсти были зафиксированы с помощью той же методики, что и боковые коронки на нижней челюсти. Окклюзия оценивалась для проверки двусторонних, одинаковых одновременных боковых контактов, как описано выше.
Этап 7: Профилактическое обслуживание
Рекомендован интервал между повторными уходами каждые 4 месяца. Пациентке сказали, что если она будет поддерживать отличную гигиену полости рта и здоровье десен, то интервал может увеличиться до одного раза в 6 месяцев. Для обеспечения гидроксиапатита и фтора было рекомендовано ежедневное использование в домашних условиях противокариозного геля (CTx4 Gel 1100, CariFree).
Обсуждение и выводы
Правильная оценка рисков имела решающее значение при ведении этого клинического случая. Хотя ортодонтическое лечение могло бы быть использовано для исправления ОАЖ пациентки, продиктованное биомеханическими соображениями реставрационное лечение достигло этой цели. Функциональный риск и эстетика пациентки были улучшены, а пародонтальный и биомеханический риски не увеличились. Цифровое планирование лечения с помощью программного обеспечения exocad улучшило коммуникацию со специалистом (т.е. пародонтологом), а также повысило предсказуемость результата (фото 13 и фото 14).
Фото 13: Фото улыбки анфас.
Фото 14: Реставрации на верхней и нижней челюстях после лечения: вид с ретракторами.
Этот случай демонстрирует, как правильная диагностика и систематическое планирование лечения в сложном случае могут дать предсказуемые и успешные результаты при использовании инструментов цифровых технологий. Врач и пациентка смогли визуализировать результат и легче вносить изменения благодаря использованию цифрового планирования. Для улучшения взаимодействия с пародонтологом можно легко изготовить хирургический шаблон. Цифровое планирование помогло добиться успешного результата предсказуемо и без лишнего стресса.
Производители:
DMG, Ultradent, Ivoclar Vivadent, Medit, Bisco, Exocad, Kettenbach, Align Technology
Пациентка была недовольна предыдущим обширным стоматологическим лечением и хотела получить более удобный прикус с меньшим выделением десны для достижения более привлекательной улыбки. В этой статье описывается систематический подход, который использовался при диагностике, планировании и последовательности лечения для эффективного решения эстетических, функциональных и биомеханических проблем, связанных с этим случаем, при минимизации рисков. Цифровое планирование улучшило междисциплинарное взаимодействие, сделав результат более эффективным и предсказуемым.
Обзор клинического случая
Женщина, 35 лет, обратилась с жалобой на то, что она стеснялась внешнего вида своих зубов и была разочарована эстетикой предыдущих стоматологических работ. Она хотела заменить обесцвеченные реставрации, сделать улыбку менее «десневой» и восстановить стертые передние зубы нижней челюсти. Ее эстетической целью было создать улыбку, которой у нее никогда не было.
Для достижения успешного результата необходимо было с точностью управлять высокими биомеханическими и зубочелюстно-лицевыми рисками пациентки, а также ее функциональными рисками. Целью лечения было создание эстетичной улыбки, обеспечивающей сбалансированную, функциональную окклюзию. Эстетика будет улучшена с помощью удлинения коронок и новых керамических реставраций, которые также позволят устранить кариозные поражения. Высокое соотношение десны к губе и чрезмерное ее проявление означало, что любое реставрационное лечение будет очень заметным (фото 1).
Фото 1: Фото улыбки анфас до лечения. Обратите внимание на гипермобильную губу, чрезмерное проявление десен, скошенную улыбку и обесцвеченные реставрации.
Медицинский и стоматологический анамнез
История болезни пациентки была ничем не примечательной, она относилась к классу I Американского общества анестезиологов (ASA). Ее боковые зубы нижней челюсти и все зубы верхней челюсти были восстановлены за 10 лет до этого с помощью реставраций с полным покрытием и цементной фиксацией. Она сообщила, что до реставрационного лечения ее естественные зубы были маленькими, с большими межзубными промежутками и недоразвитыми третьими молярами. Хотя эти признаки характерны для микродентии, по результатам анализа истории болезни не было выявлено никаких корреляций с другими генетическими заболеваниями.
Диагностика, оценка рисков и прогноз
Пародонт: Пациентка сообщила о некотором локализованном кровотечении при чистке нитью. Уровень альвеолярной кости находился в пределах 2 мм от цементно-эмалевой границы. Глубина всех карманов составляла 4 мм или менее с единичными участками кровотечения при зондировании. На рентгенограммах потери костной ткани не наблюдалось. Присутствовала генерализованная биопленка умеренной степени. По краям десен имелись изолированные участки воспаления. Диагноз пародонтита был определен как I стадия Американской академии пародонтологии (AAP), класс B.
Риск: низкий
Прогноз: Благоприятный
Биомеханика: Проблемные реставрации были установлены на зубах 1.6, 1.4-1.2, 2.4-2.6, 3.7-3.5, 3.3 и 4.5-4.7, благоприятный прогноз без лечения. Зубы 1.5, 1.1-2.3, 3.4 и 4.4 имели кариозные поражения по краям существующих реставраций, и без лечения прогноз был безнадежным.
Риск: Высокий
Прогноз: Безнадежный для зубов с кариозными поражениями; благоприятный для зубов с проблемными реставрациями
Функция: Пациентка не испытывала дискомфорта в мышцах или суставах, но ей приходилось смещать челюсть назад и сжимать ее, чтобы привести моляры в контакт. За последние 5 лет она заметила, что ее передние зубы нижней челюсти все больше стираются, а на передних зубах верхней челюсти появились небольшие сколы. Функциональное обследование позволило выявить нормальную амплитуду движений. Нагрузочные тесты и тесты на иммобилизацию дали отрицательные результаты.
Зубы с 3.3 по 4.3 имели степень истирания 1 мм или менее. Ни у одного зуба не было отмечено ни колебания, ни подвижности. Был поставлен функциональный диагноз ограничения амплитуды жевания (ОАЖ), который позже был подтвержден с помощью депрограмматора Kois (Kois Center).
Риск: Умеренный
Прогноз: Благоприятный
Зубочелюстная система: Пациентка хотела иметь менее заметную при улыбке десну и более длинные, белые и симметричные зубы. При улыбке Дюшенна выявлена гипермобильность верхней губы, на которой видны все верхнечелюстные зубы и более 4 мм десны (фото 2).
Фото 2: Улыбка Дюшенна пациентки крупным планом перед началом лечения.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный
Цели лечения
Общие цели лечения заключались в создании долгосрочного функционального успеха, снижении биомеханического риска и решении эстетических проблем пациентки. Для достижения зубочелюстно-лицевых и функциональных целей была необходима коррекция ОАЖ.
Было установлено, что положение резцового края верхней челюсти и окклюзионная плоскость находятся в правильном положении для идеальной эстетики (фото 3). Положение резцового края верхней челюсти и окклюзионная плоскость не будут изменены; однако зубы верхней челюсти будут удлинены с помощью десневой и костной хирургии. Увеличение длины резцов нижней челюсти на 1 мм позволило бы восстановить истертую структуру зубов. Выровняв заднюю окклюзионную плоскость нижней челюсти с резцами, можно увеличить окклюзионный вертикальный размер, чтобы скорректировать ОАЖ. Это позволит не только создать функциональный жевательный путь, но и свести к минимуму препарирование передних зубов нижней челюсти.
Фото 3: Вид пациентки в состоянии покоя крупным планом до лечения. Обратите внимание на истирание нижнечелюстных зубов и правильное расположение центральных резцов верхней челюсти.
План лечения
На все верхнечелюстные и боковые нижнечелюстные зубы будут установлены когезивные реставрации. Адгезивные реставрации будут установлены на передние зубы нижней челюсти. Депрограмматор Kois будет использоваться для установления повторяемого центрального соотношения, чтобы подтвердить диагноз ОАЖ.
Эстетические проблемы пациентки будут решены путем удлинения коронок на зубах с 1.6 по 2.6. Передние зубы нижней челюсти будут удлинены на 1 мм, чтобы увеличить пространство для реставрации и позволить установить реставрации с минимальным препарированием и избежать увеличения биомеханического риска пациентки. Боковые зубы нижней челюсти будут восстановлены с помощью непрямых когезивных реставраций.
Фазы лечения
Этап 1: Диагностические записи и профилактический уход
Пациентке была проведена плановая чистка зубов скейлерами и профилактика с инструкциями по гигиене полости рта, и ей была назначена частота повторных приемов 1 раз в 6 месяцев. Из-за высокого риска развития кариеса ей было рекомендовано ежедневно использовать противокариозный ополаскиватель (Treatment Rinse, CariFree) и 1,1% нейтральную зубную пасту с фторидом натрия (PRO Gel 5000, CariFree).
Был изготовлен и доставлен депрограмматор Kois (фото 4). После того, как пациентка носила депрограмматор в течение 2 недель, при его снятии первая точка контакта оказалась на передних зубах, что подтвердило диагноз АОЖ.
Фото 4: Вид крупным планом с установленным депрограмматором Kois.
Когда депрограммирование было завершено, были проведены диагностические исследования, включая получение интраоральных и экстраоральных фотографий с использованием очков для измерения параметров лица (Kois Facial Reference Glasses, Kois Center), которые помогают передать естественное положение головы с известным контрольным расстоянием. Это помогает убедиться, что цифровая ориентация плоскости верхней челюсти совпадает с ориентацией лица. Очки для измерения параметров лица разработаны для того, чтобы можно было измерить в цифровом формате такие важные аспекты эстетики лица, как движение губ, размер зубов, их положение и т.д. (фото 5). Также были сделаны серия рентгенограмм всей полости рта и внутриротовые снимки (iTero Element 5D, Align Technology, Inc.) в положении макимальной интеркуспации (МИ), а также с установленным депрограмматором Kois.
Фото 5: Улыбка Дюшенна с очками для измерения параметров лица.
Этап 2: Дизайн улыбки и планирование лечения
Пациентка вернулась через 2 недели. Жидкотекучий композит был наложен на зубы верхнечелюстной группы в области предполагаемых десневых краев будущих реставраций (фото 6). Затем пациентка смогла визуализировать предложенную длину зуба. Один миллиметр жидкотекучего композита был добавлен на резцовые края передних зубов нижней челюсти, чтобы восстановить разрушенную структуру зуба и оценить новое эстетическое положение. Пациентка могла увидеть и одобрить предлагаемые изменения своей улыбки до того, как случай был подготовлен в программном обеспечении для планирования (Smile Creator, Model Creator и Bite Splint Module, exocad).
Фото 6: Жидкотекучий композит был использован в полости рта для визуализации предполагаемого десневого края.
После того, как предложенные изменения были одобрены, верхнечелюстная и нижнечелюстная дуги и прикус были отсканированы с помощью внутриротового сканера (Medit i700, Medit) с установленной внутриротовой моделью. Фотографии были сделаны во всех ракурсах (улыбка анфас, губы в покое, улыбка Дюшенна и пациент, говорящий "shush"), чтобы убедиться, что предлагаемое расположение края и длина зубов резцов приемлемы. Клинический случай был экспортирован и настроен в программе exocad.
Этап 3: Дизайн улыбки и установка временных конструкций на верхней челюсти
Трехмерные (3D) проекты предлагаемых десневых зенитов и формы зубов были созданы в программе exocad (фото 7). Дизайн был доработан, и были напечатаны модели верхней и нижней челюсти. Была напечатана дополнительная модель верхней челюсти с неизмененными десневыми краями. Из каждой модели были изготовлены временные стенты (Panasil Putty, Kettenbach Dental).
Через две недели пациентка вернулась для примерки и оценки дизайна улыбки. На зубы был нанесен гель на основе глицерина (DeOx, Ultradent), чтобы облегчить снятие. Бис-акриловый временный материал (Luxatemp, DMG America) был помещен в матрицу из оттискного материала и введен в полость рта.
Фото 7: Дизайн трехмерной восковой модели. Оригинальный снимок был объединен со снимком после того, как жидкотекучий композит был помещен на предполагаемый край десны.
Перед удалением матрицы материалу дали полностью застыть. Были сделаны фотографии, чтобы можно было оценить эстетику предложенной улыбки (фото 8), а также оценить фонетику.
Фото 8: Примерка и оценка дизайна улыбки, подтверждающая правильное положение нового десневого края.
За неделю до операции по удлинению коронок все коронки на верхней челюсти были рассечены и удалены. Кариес был устранен, и зубы были восстановлены по мере необходимости. Верхнечелюстные зубы были временно закреплены на неизмененных десневых краях в трех сегментах (с 1.6 по 1.4, с 1.3 по 2.3 и с 2.4 по 2.6). Временные протезы были сегментированы, чтобы обеспечить легкое снятие и установку, а также облегчить посадку, тем самым ограничивая необходимость чрезмерного препарирования зубов. Сканирование препарированных зубов было отправлено в зуботехническую лабораторию для изготовления хирургических шаблонов.
Этап 4: Навигационное хирургическое эстетическое удлинение коронки
Хирургический шаблон из прозрачного полимера был разработан и напечатан на основе утвержденного цифрового прототипа. Шаблон был скошен, чтобы обеспечить визуализацию желаемых свободных десневых краев (СДК). Верхняя граница шаблона была расположена на 3 мм апикальнее предполагаемого СДК, чтобы обозначить необходимое положение кости (фото 9).
Фото 9: Хирургический шаблон для предсказуемой операции по удлинению коронки.
Пародонтолог использовал этот шаблон для разметки новых десневых краев с помощью лазера (фото 10). Гингивоэктомия была проведена на зубах с 1.6 по 2.6. Для визуализации и реконтурирования уровней костной ткани был использован полнослойный лоскут с сохранением сосочка, чтобы добиться нормального соотношения гребня и желаемого СДК на 3 мм (фото 11). Сразу после операции второй набор временных конструкций, соответствующих новым уровням десны, был установлен с фиксацией на временный поликарбоксилатный цемент (UltraTemp). На Фото 12 показаны новые временные протезы, установленные через 2 дня после операции.
Фото 10: Хирургический шаблон расположен в полости рта.
Фото 11: Для визуализации и реконтурирования уровней костной ткани был использован полнослойный лоскут с сохранением сосочка, чтобы добиться нормального соотношения гребня с СДК на 3 мм.
Фото 12: Новые временные реставрации через 2 дня после операции.
Этап 5: Восстановление зубного ряда нижней челюсти
Через две недели после операции на верхней челюсти пациентка вернулась, чтобы приступить к восстановлению зубного ряда нижней челюсти. Боковые коронки на зубах 3.6-3.4 и 4.4-4.6 были удалены, с удалением пораженных кариесом тканей. Препарирование было доработано для реставраций из литий-дисиликатного сплава с полным покрытием. Зубы с 3.3 по 4.3 требовали минимального препарирования под литий-дисиликатные виниры. Окончательный оттиск был снят с помощью полиэфирного слепочного материала, и была сделана инъекционная регистрация прикуса (Futar, Kettenbach Dental). Также были сделаны внутриротовые снимки (Medit i700).
Временные протезы были изготовлены с использованием бис-акрилового материала (Luxatemp) в матрице из оттискного материала, изготовленной по цифровому дизайну. Временные коронки были зафиксированы цементом (UltraTemp). Для фиксации временных виниров с помощью жидкотекучего композита (LuxaFlow, DMG America) использовалась техника точечного протравливания и связывания (All-Bond Universal, BISCO). Окклюзия была проверена и скорректирована.
Через неделю пациентка вернулась для оценки окклюзии, эстетики, функциональности и гигиены полости рта. Временные реставрации не требовали эстетических или функциональных изменений. Были проведены внутриротовые сканирования, сделаны фотографии и видеозаписи, которые были отправлены в лабораторию. С пациенткой были рассмотрены инструкции по домашнему уходу, и подчеркнута важность поддержания здоровой ткани десны.
Через 4 недели пациентка вернулась для фиксации окончательных реставраций нижней челюсти. Она сообщила, что проблем с временными протезами не было. Виниры были адгезивно зафиксированы с помощью светоотверждаемого композитного цемента (Variolink Esthetic LC, Ivoclar).
На этом приеме были изготовлены новые временные реставрации для верхней челюсти. После ношения временных протезов в течение 2-1/2 месяцев пациентка захотела более широкую улыбку и более широкие буккальные коридоры. Прототип верхнечелюстного протеза был доработан с учетом этого изменения, и была изготовлена новая матрица. Новые верхнечелюстные временные протезы были изготовлены в этой матрице с использованием бис-акрилового материала (Luxatemp).
Окклюзия оценивалась в МИ на предмет равномерных двусторонних и одинаковых одновременных боковых контактов. Кроме того, жевательная поверхность проверялась с помощью 200-миллиметровой артикуляционной бумаги, когда пациентка находилась в вертикальном положении. Все синие полоски были удалены на резцах и наклонах клыков, чтобы устранить помехи при жевании.
Этап 6: Окончательная реставрация верхней челюсти
Через четыре месяца после операции по удлинению коронки пациентка вернулась для проведения окончательной реставрации верхней челюсти. Временные протезы были удалены, и препарирование было доработано. Полученные окончательные оттиски и снимки были выполнены, как описано выше для нижней челюсти. Через четыре недели пациентка вернулась для установки окончательных реставраций. Во время ношения временных протезов у пациентки не возникало никаких проблем. Коронки на верхней челюсти были зафиксированы с помощью той же методики, что и боковые коронки на нижней челюсти. Окклюзия оценивалась для проверки двусторонних, одинаковых одновременных боковых контактов, как описано выше.
Этап 7: Профилактическое обслуживание
Рекомендован интервал между повторными уходами каждые 4 месяца. Пациентке сказали, что если она будет поддерживать отличную гигиену полости рта и здоровье десен, то интервал может увеличиться до одного раза в 6 месяцев. Для обеспечения гидроксиапатита и фтора было рекомендовано ежедневное использование в домашних условиях противокариозного геля (CTx4 Gel 1100, CariFree).
Обсуждение и выводы
Правильная оценка рисков имела решающее значение при ведении этого клинического случая. Хотя ортодонтическое лечение могло бы быть использовано для исправления ОАЖ пациентки, продиктованное биомеханическими соображениями реставрационное лечение достигло этой цели. Функциональный риск и эстетика пациентки были улучшены, а пародонтальный и биомеханический риски не увеличились. Цифровое планирование лечения с помощью программного обеспечения exocad улучшило коммуникацию со специалистом (т.е. пародонтологом), а также повысило предсказуемость результата (фото 13 и фото 14).
Фото 13: Фото улыбки анфас.
Фото 14: Реставрации на верхней и нижней челюстях после лечения: вид с ретракторами.
Этот случай демонстрирует, как правильная диагностика и систематическое планирование лечения в сложном случае могут дать предсказуемые и успешные результаты при использовании инструментов цифровых технологий. Врач и пациентка смогли визуализировать результат и легче вносить изменения благодаря использованию цифрового планирования. Для улучшения взаимодействия с пародонтологом можно легко изготовить хирургический шаблон. Цифровое планирование помогло добиться успешного результата предсказуемо и без лишнего стресса.
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев