Окклюзия часто воспринимается как сложно достижимое состояние, поскольку вариабельность клинического успеха или неудачи ее восстановления во многом зависит от индивидуальных потребностей пациента. В случаях широкого диапазона адаптации, возможности ятрогенных вмешательств значительно расширяются для достижения комфортной формы прикуса. При узком адаптивном диапазоне процесс реабилитации становиться действительно очень сложным: иногда изменения настолько велики, что одной полоски артикуляционной бумаги оказывается недостаточно для адекватной диагностики. В данной статье мы рассмотрим проблемы, с которыми сталкивается врач при формировании адекватного окклюзионного положения челюстей у пациентов с высокими показателями риска потенциальных функциональных осложнений.
Одна из основных трудностей оценки окклюзии состоит в том, что для полной диагностики рисков приходится использовать не только методы обычного клинического осмотра. Ведь для идентификации риска необходимо провести анализ не только имеющихся выраженных симптомов, но и отдельных признаков патологии. Иногда до начала стоматологического лечения пациент может характеризоваться наличием низких показателей риска, в то время как какое-либо лечение провоцирует изменение привычной окклюзионной схемы и приводит к прогрессирующему возрастанию соответствующих негативных параметров. После полного понимания картины распределения рисков, дальнейшее лечение должно быть направлено не только на восстановление соответствующей окклюзионной схемы, но и на снижение потенциальной возможности развития первично диагностированных рисков в будущем. Ключевая проблема состоит в том, что любое стоматологическое вмешательство может нарушить стабильное состояние окклюзии пациента, к которому он уже адаптировался. Для достижения определённой цели стоматолог должен прогнозировать объём необходимых коррекций и изменения контакта между зубами-антагонистами. Таким образом, аргументированная коррекция окклюзионных соотношений помогает не только стабилизировать функциональное состояние зуба-челюстного аппарата, но и является частью профилактики развития потенциальных рисков в возможные фактические осложнения. Риски окклюзионных осложнений могут быть выражены через нарушения в области сустава (фото 1), жевательных мышц (фото 2), в форме патологической стираемости (фото 3), сколов и переломов зубов (фото 4).
Фото 1. Пальпация височнонижнечелюстного сустава
Фото 2. Пальпация мышц
Фото 3. Вид стираемости зубов.
Фото 4. Перелом зуба
Причины подобных симптомов состоят не в том, что зубы в принципе соприкасаются, а в степени их взаимодействия между собой. Парафункция представляет собой состояние, при котором взаимодействие зубов происходит вне границ нормального выполнения функция. По сути проблемы с суставами и мышцами определяются временем наличия нарушения и силой взаимодействия, которая формируется в условиях парафункции. Для минимизации степени функциональных нарушений зубочелюстного аппарата, первое, что должен сделать врач – это уменьшить время активности парафункциональной деятельности пациента. Логично, что для выполнения данной задачи лучше всего использовать методы, которые обеспечивают максимально прогнозированный результат, но, к сожалению, даже самый тщательный прогноз иногда не соответствует ожиданиям. Если невозможно исключить поведенческую схему пациента, в структуре которой проявляются парафункции, и уменьшить время активности пациента в данном состоянии, нужно хотя бы минимизировать действие сил, которые формируются при подобном нарушении. Минимизация формирующихся сил позволит уменьшить давление на сустав и мышцы, а также позволит предупредить дальнейшее прогрессирование патологической стираемости зубов.
Два метода, которые сводят к минимуму нарушения при парафункции
Для минимизации действующих во время парафункциональной активности сил врачи могут использовать два метода: (1) непосредственное уменьшения приложенной силы или (2) более адекватное распределения сил по большей площади поверхности. Последний метод минимизирует показатель силы на квадратный миллиметр, тем самым уменьшая повреждение режущих и окклюзионных поверхностей зубов. Для лучшего понимания принципа редукции действующих сил, нужно учитывать специфичность действия мышц, которые поднимают нижнюю челюсть. Жевательная, передняя височная и медиальная крыловидная мышцы действуют от неврологического импульса при сжатии дистальных зубов, и принимают участие в передаче давления на ткани пародонта. Грубо говоря, так нервные клетки пародонта общаются с мозгом. Анализируя их сигналы мозг начинает активизировать соответствующие мышечные структуры. При нарушении функции в условиях контакта зубов мышцы продолжают генерировать определенную активность, тем самым провоцируя чрезмерное стискивание зубов. Логично, что для того, чтобы уменьшить силу, передаваемую на суставы, которые являются самым слабым звеном зубочелюстного аппарата, необходимо добиться снижения активности жевательных мышц. В первую очередь – за счет уменьшения контакта дистальных зубов (фото. 5).
Фото 5. Дизокклюзия в дистальных участках
Успех клыкового введения основывается не на включении клыков в окклюзионную схему, а на исключении контакта между зубами позади клыков. Удвоение активности мышц наблюдается уже когда контакт переходит не только на область клыков, но и на область первого премоляра, когда же контакт достигает второго моляра – активность мышц по данным ЭМГ возрастает в 5-10 раз. Количественная составляющая прилагаемой силы будет зависеть от размера мышц и уникальности мышечной системы каждого отдельного пациента. Нивелирование контактов в области премоляров и моляров приводит к снижению активности жевательных мышц, а следовательно – и к редукции параметру силы, которая ими генерируется. После этого окклюзионные контакты следует распределить по большей площади, что аналогично принципу применения снегоступов или большего количества колес для слишком огромных грузовиков. Определяющим фактором в подобных ситуациях является показатель силы на квадратный миллиметр пощади. Для расчета применяемой силы необходимо учитывать такие переменные, как вес, сила и площадь поверхности. Для снижения силы на квадратный миллиметр необходимо увеличить общую площадь поверхности. Таким образом удастся снизить уровень прилагаемой силы до настолько низкого, что стираемость зубов приобретет недеструктивную форму. Логично, что подобный подход способствует биологической защите суставов, а также снижению таких мышечно-ассоциированных симптомов, как головная боль, усталость мышц во время еды, и болезненное растяжение мышц. Купирование данных симптомов возвращает адаптивную способность пациента, обеспечивая профилактику повреждения не только зубов, но и уже имеющихся реставраций. Таким образом, нивелирование контактов в области дистальных зубов во время артикуляционных экскурсий способствует снижению прилагаемых парафункциональных сил, а увеличение площади контакта зубов в начальной позиции помогает снизить нагрузку на конкретный зуб (фото 6). Клинические способы достижения подобных результатов описаны ниже.
Фото 6. Вид присутствующих контактов
Материалы, инструменты и подходы для проектирования окклюзии
Эквилибрация в центральном соотношении для репозиции и реконтурирования окклюзионной схемы
Термин «эквилибрация», который используется в данной публикации, определяется как процесс редукции или реконтурирования зубов, то есть то, что в норме обозначается как эмало- или одонтопластика. Данный термин также может включать в себя выполнение реставраций, по типу минимально-консервативных композитных пломб, вкладок или накладок. Эквилибрация включает в себя также репозицию, которая в ортодонтии определяется как перемещение зубов в другое положение относительно друг друга, или же их контролируемая диспозиция в процессе выполнения ортогнатических манипуляций. По мнению автора, репозиция должна предполагать выполнение минимально инвазивных вмешательств для коррекции окклюзионных соотношений. Первый шаг в эквилибрации – это использование зафиксированных в артикуляторе моделей для проектирования центрального соотношения (именуемого также как «сидячее положение суставной головки») (фото 7).
Фото 7. Первая точка контакта на гипсовой модели
В центральном соотношении удаётся определить, как зубы нижней челюсти соотносятся с зубами верхней, когда суставная головка находится в максимально удобном положении. Кроме того, анализ моделей в артикуляторе позволяет проанализировать характер движения и особенности взаимодействия зубов при разных типах экскурсии нижней челюсти, а также в состоянии максимального фиссурно-бугоркового контакта. В ходе эквилибрации также нужно обращать особое внимание на то, как сопоставляются режущие края зубов, поскольку во время парафункции они могут поддаваться наибольшему повреждению. С целью достижения эквилибрации могут использоваться полоски артикуляционной бумаги разной толщины, от 20-24 до 90-200 мкм. Такой разброс толщины бумаги позволяет очень точно определить изменения в окклюзии пациента. Как показано на фото 8, красные отметки идентифицируют экскурсионные движения, а зеленые, черные или синие отмечают интеркуспидальные остановки.
Фото 8. Вид после регистрации прикуса при помощи артикуляционной бумаги
Лучшим по сравнению с артикуляционной бумагой остается конечно пленка на основе фольги, которая более точно помогает верифицировать диспозиции и контакты. Эквилибрацию можно проводить посредством полировальных полосок или финишного алмазного бора. Для очень тонкой коррекции используют разные виды шлифовальных инструментов на основе белого или арканзасского камня. Некоторые клиницисты предпочитают для этой же цели использовать специальные эстетические боры-триммеры. В любом случае – главное добиться корректировки и адекватной полировки зуба исходя из имеющегося инструментария. Для достижения адекватной позиции суставной головки может использоваться листовой калибратор, который представляет собой набор из пластиковых прокладок толщиной в одну десятую миллиметра, которые креплены зажимом из политетрафторэтилена. Чтобы идентифицировать первую точку соприкосновения, между фронтальными зубами необходимо расположить достаточное количество полосок, таким образом формируя дизокклюзию в дистальных участках; после этого пациент должен подвигать челюстью взад, вперед, а потом сжать зубами полоску калибратора (фото 9). Листовой калибратор исключает необходимость проведения билатеральной манипуляции и использования композита в области дистальных зубов для формирования Lucia-джига.
Фото 9. Листьевой калибратор для достижения центрального соотношения
Планирование лечения и корректировка трех окклюзионных отношений
Проектирование окклюзии основывается на учете трех переменных:
- минимизации приложенной силы,
- минимизации активности мышц, поднимающих нижнюю челюсть,
- и создании условий для распределения силы на передние зубы.
Нижние зубы касаются верхних тремя путями: (1) через максимальный фиссурно-бугорковый контакт (фото 10), (2) через контакт «бугор в бугор» (фото 11) и (3) через взаимодействие во время экскурсий нижней челюсти (фото 12).
Фото 10. Максимальна интеркуспидальная позиция (максимально фиссурно-бугорковый контакт).
Фото 11. Позиция челюстей при контакте режущих краев фронтальных зубов.
Фото 12. Позиция челюстей при экскурсии.
Классический подход лечения начинается из определения позиции максимального фиссурно-бугоркового контакта. Но в некоторых ситуациях нужно начинать с анализа контакта «бугор в бугор», при этом таковой должен проводиться после достижения фиссурно-бугоркового контакта и дальнейшей экскурсии, после которой и формируется необходимый тип взаимодействия «бугор в бугор». При планировании лечения в эстетической области, желаемая позиция верхних резцов определяется позицией режущих их краев в структуре общего профиля лица (фото 13).
Фото 13. Вид зубов при свободном состоянии губ.
Позиция же нижних передних зубов формируется для достижения контакта «край на край». Если есть потребность в проведении процедуры удлинения коронки, то данную манипуляцию следует проводить перед окклюзионными коррекциями для достижения максимального фиссурно-бугоркового контакта. То есть, сначала выполняют эстетические-ориентированные вмешательства, и только после этого воссоздают окклюзию «бугор в бугор» или «край в край». Цель состоит в том, чтобы в результате добиться формирования широких плоских контактов при соприкосновении верхних и нижних зубов своими краями, или режущими областями при протрузивной позиции и латеральных движениях (фото 14). Сохранение режущих пространств позволяет нижним зубам свободно двигаться во время экскурсии (фото 15). Воссоздание дизокклюзии в дистальном участке снижает показатель силы, которую пациент может сгенерировать во время парафункции. Для этой цели можно использовать красную артикуляционную 40-90 мкм полоску во фронтальной области с максимальным покрытием ею режущего края.
Фото 14. Перекрестный прикус.
Фото 15. Форма межзубных пространств.
После достижении окклюзии «край в край», следующий шаг лечения состоит в достижении максимально фиссурно-бугоркового контакта. При этом все зубы должны контактировать с антагонистами при сохранении соответствующей позиции суставной головки. Учитывая центральное соотношение врачу становится понятным необходимая позиция нижней челюсти. Коррекция же окклюзии исходя только из позиции максимального фиссурно-бугоркового контакта может помочь лишь передвинуть челюсть в другую позицию, которая также по своей сути может оставаться деструктивной относительно мышц, суставов и зубов. В условиях уже пораженных участков суставов, которые не могут достичь полной компенсации, необходимо исходить из индивидуальных клинических возможностей, учитывая ограниченный адаптационный потенциал пациента. В подобных случаях нужно добиться равномерного легкого контакта между зубами независимо от того, контактируют они в ходе экскурсии, или же в условиях сильно сжатия. При этом нагрузка зубов должна происходить только про длинной оси, а отдельные наклонные контакты являются нежелательными. Наклон зубов в любую из сторон противостоящею артикуляционному движению может спровоцировать слом бугра. Классическая окклюзионная схема предполагает отсутствие эффекта слайдинга при адекватной позиции суставной головки, а для достижения контакта между всеми зубами движение нижней челюсти должно проектировать по обычному и безостановочному артикуляционному пути.
Позиция суставной головки и методы проектирования контактов
Существует три варианта выбора позиции суставной головки. Формирование определённой из них базируется на параметрах активности мышц, позиции зубов и плане будущего ортопедического лечения. Точно определить необходимую позицию суставной головки и диска в суставной ямке невозможно, поэтому врач должен исходить из понимания того, что пациент постоянно накушивает приблизительно в одну и ту же позицию и может адаптироваться к небольшим изменениям в окклюзионной схеме. Интеркуспидальная позиция является прогнозированной при лечении незначительного количества зубов, в частности тех, которые не характеризуются более высоким риском функциональных осложнений по сравнению с другими. У пациента, проиллюстрированного в данной статье, не наблюдалось значительной стираемости зубов. Если же у пациента отмечается более высокий риск функциональных осложнений, количество зубов, требующих замены превышает допустимые нормы, или же зубы требующие лечения относятся к таковым, которые определяют основную степень функционального риска (например, зуб, который является первой точкой контакта, при адекватной позиции суставной головки) для корректировки окклюзии следует использовать параметры центрального соотношения. Врач также должен убедиться, что с точки зрения анатомии и риска возможных воспалительных осложнений, комплекс суставной головки-диска является функционально стабильным. У пациентов же со значительной декомпенсацией височно-нижнечелюстного сустава необходимая окклюзионная позиция должна определятся прямо в ходе лечения, поскольку таковая может отличатся от предварительно скомпрометированного центрального соотношения. Нужно понимать, что, исходя из максимального фиссурно-бугоркового контакта мы можем спрогнозировать функциональную стабильность самих зубов, исходя из центрального соотношения – позицию диска и суставной головки, исходя из позиции, определенной во время лечения пациента с нарушениями сустава – состояние мышц, корректированное контактом зубов. Ведь часто, при достижении центрального соотношения или мышечно-ориентированной позиции челюстей врачу приходится заново формировать окклюзионную схему контакта зубов с максимальным количеством точек их соприкосновения. В любом случае коррекция окклюзионнйо схемы должна носить минимально-инвазивный характер, базируясь на известных приёмах реконтурирования. Исходя из максимального фиссурно-бугоркового контакта процесс корректировки начинается из тех зубов, которые уже находятся в контакте. Цель заключается в том, чтобы задние контакты выглядели как контакты на нижнечелюстных щечных буграх и дистальных маргинальных гребнях, формируя первый класс окклюзии. Коррекция у пациентов со вторым или третьим классами окклюзии будет проводиться в несколько других положениях, восстанавливая трехточковые контакты зубов, или же контакт бугор-фиссура для распределения нагрузки по длинной оси зуба. Для формировки таких контактов по типу бугор-фиссура, логично, что необходимо обеспечить использование как минимум двух исходных маркеров – бурга и фиссуры. Сам контакт должен быть спроектирован на верхушку бугра, а область, принимающая нагрузку – на плоскую поверхность (фото 16).
Фото 16. Вид после проверки окклюзии артикуляционной бумагой.
Контакты, которые формируются под углом нужно исключить. При надкусывании нагрузки должны имеет исключительно продольное направлении, поскольку косая их проекция провоцирует соответствующие пародонтальные осложнения. При достижении «правильных позиции» зубов, окклюзионных плоскостей и кривых Шпее и Вилсона, существует высокий шанс, что данная окклюзионная схема имеет хороший прогноз, и даже может считаться эстетически приемлемой. При достижении контактов между зубами следует помнить, что нагрузки распределяется равномерно между антагонистами, следовательно – коррекцию следует проводить также в области обеих зубов, достигая необходимой формы. Если же один из зубов планируется отреставрировать, то коррекцию следует проводить только на нем, учитывая, что его окклюзионная поверхность в будущем все равно будет адаптирована протетически. Пробная эквилибрация выполняется при использовании артикулятора. Перед артикуляцией моделей необходимо также определить, какие из зубов в будущем будут удалены. Данные зубы следует пометить буквой Х на модели. Также врач должен обозначить на модели, какие из зубов будут восстановлены при помощи протетической реставрации. Для каждой из таких реставраций (вкладки, накладки, коронки) существуют спои специфические обозначения. При этом врач должен помнить, что некая редукция зубов в лаборатории, подлежащих дальнейшей ортопедической реабилитации, проводиться с целью учета порции воска, которая используется в ходе моделировки разных типов конструкций.
Регулировка контактов и управление постуральным сдвигом
Одним из важных моментов при рассмотрении корректировки зубов или модели (или зубов на модели) является то, что междубугорковая позиция в дальнейшем будет влиять на дисклюзию во время экскурсионных движений челюсти. В ходе корректировки всегда участвуют два зуба: один выступает в область контакта верхушкой бугра, второй – областью, принимающей нагрузку. Если верхушка бугра укорачивается, врач также должен обеспечить исключение экскурсионных взаимодействий, таким образом облегчая дистальную дизокклюзию. При модификации же принимающей области, проблема является более сложной, поскольку углубление фиссуры никак не облегчает ни экскурсионные, ни латеральные движения челюсти. Один из способов изучить необходимую информацию о смещении челюсти, это проанализировать протрузивные (латеральные) движения челюсти в полурегулируемом артикуляторе, таким образом предполагая возможную позицию суставной головки в ямке. Врач может изучить сколько же пространства таким образом формируется между зубами, и каким является степень истинной дизокклюзии. В ходе реализации подобного метода, однако, сложно ошибиться на какой именно стороне нужно провести укорочение или же смещение верхушки бугра, а на какой углубление области фиссуры.
Процесс следует повторять до того момента, кода контакты не будут откорректированы настолько, что будут выглядеть равномерными, и обеспечивать продольную передачу нагрузки на зуб. Ответ на вопрос о том, следует ли продолжать коррекцию до достижения полного контакта между всеми передними зубами зависит от нескольких факторов. Если у пациента наблюдается передний открытый прикус, необходимо оценить стабильность состояния. Если отсутствие контакта наблюдается после недавно завершенного ортодонтического лечения, то зубы могут немного сместиться для формирования необходимого контакта, так как такое состояние по сути является нестабильным.
Параллельно врач должен ответить на следующие вопросы:
- Нужно ли продолжать коррекцию до момента формировки контакта между клыками, если цель лечения состоит в достижении клыкового пути введения, а в существующих условиях клыки не находятся в бугорково-фиссурном контакте?
- Необходимо ли проводить полную реставрацию зубов, или план лечения предполагает реставрацию только режущего края, или вестибулярной режущий трети нижних фронтальных зубов?
- Планируется ли восстановить язычную сторонку фронтальных зубов, пораженных стиранием, эрозией или абразией?
- Наблюдаются ли у пациента старые реставрации с уже присущим дефицитом высоты прикуса?
При необходимости проведения реставрационных вмешательств в области фронтальных зубов, врач должен проанализировать специфику экскурсии от точки первого контакта до точки стабильной остановки движения. В ходе подобного анализа может быть определено, что реставрацию следует перенести на тот период времени, когда удаться добиться точек остановки экскурсии в дистальных участках, которые обеспечат осевую передачу жевательной нагрузки. Если же планируется достичь клыкового пути введения, стабильная точка остановки должна быть сформирована на клыке. Таким образом, при максимальном фиссурно-бугорковом контакте в области фронтальных зубов могут наблюдаться слегка менее интенсивные точки стабильной остановки, которые даже могут несколько выходить из общей окклюзии. Также необходимо помнить о контроле постурального смещения (под действием силы тяжести). Большинство эквилибраций осуществляется в позиции пациента лежа в стоматологическом кресле. Поэтому при проверке окклюзионной передачи пациента нужно спозиционировать в сидящее положение, и проверить не наблюдается ли новых сложных контактов во фронтальной области, которые могут возникнуть в результате гравитационного распределения на движущуюся систему нижней челюсти. С целью проверки контакта во фронтальной области можно использовать эффект дрожания. Врач может положить на вестибулярную часть передних зубов палец, и попросив пациента поклацать зубами, определить наличие или отсутствии вибрации в данных зубах при надкусывании. При наличии вибрации контакты между передними зубами можно немного послабить. В общем, использование исследования эффекта дрожания, в отличии от методов коррекции при помощи артикуляционной бумаги, помогает адаптировать окклюзию зубов для адекватного постурального смещения в ходе функционирования.
Корректировка экскурсионных движений: клыковый путь введения или групповая функция
Окончательное окклюзионные положения, которое необходимо отрегулировать - это экскурсионные движения (вправо, влево и протрузия). Схема введения при этом определяется тем, какие зубы должны находиться в контакте при экскурсиях нижней челюсти. Эти контакты становятся рабочими. Все другие зубы должны быть выведены из контакта, поскольку они будут нарушать привычный ход движения челюсти, тем самым провоцируя гиперреактивность мышц. Есть два методы регулировки экскурсионных движений. Первый – это формирование клыкового пути введения, то есть в таком случае при движении челюсти влево или вправо клыки являются единственными зубами, которые находятся в контакте. При этом дистальные зубы не соприкасаются ни рабочей, ни балансирующей сторонами.
Преимущество клыкового введения состоит в том, что минимизируется активность мышц поднимающих нижнюю челюсть, поскольку дистальные зубы находятся в полном разобщении. Недостаток такого подхода – вся нагрузка падает на клыки, и при их отсутствии реализация подобного алгоритма – усложняется. Конечно, проблему можно решить установкой имплантата на месте клыка, но не всегда. С другой стороны, если клыки были предварительно эндодонтически пролечены, они уже не могут обеспечить поддержки адекватной стабильности во время клыкового введения. Если же добиться клыкового введения не представляется возможными (при II классе окклюзии, например), можно использовать групповую функцию. Последняя предполагает включение зубов только на рабочей стороне. Термин сбалансированная окклюзия представляется собой состояние, созданное стоматологом, при котором зубы контактируют, как на рабочей, так и на нерабочей сторонах. Групповая функция предполагает контакт более чем одного зуба на рабочей стороне, как например премоляра и клыка, или же обеих премоляров и клыка, или же всех зубов до второго моляра. Чем больше зубов включены в окклюзию в дистальном участке, тем большая сила генерируется жевательными мышцами. При этом групповая функция по сути не увеличивает силы сживания, а только помогает одновременно распределить ее на нескольких зубах, и таким образом изменить нагрузку на область сустава.
Также следует учитывать протрузионное движение, при котором челюсть выдвигается вперед, при этом балансируя относительно срединной линии. При этом контакты с левой и правой стороны относительно серединной линии должны выглядеть одинаково. При протрузивном движении врач сам определяет начальную и окончательную точку движения в область центральных зубов, обеспечивая дисокклюзию всех остальных. Врач также может скорректировать движение начиная от клыков, и перемещая его в область резцов. Дистальные зубы при этом также находятся в состоянии разобщения. В редких случаях протрузию можно начинать с области премоляров, что иногда случается у пациентов со II классом соотношений. Лично автор для анализа экскурсионных движения используется красную артикуляционную бумагу. Области интеркуспидальной остановки должны маркироваться повторно перед началом каких-либо коррекций, поскольку следы от артикуляционной бумаги другого цвета (зеленой, синей, черной) могут попросту перекрывать красные точки регистрации. Области, в которых красные маркеры не перекрылись каким-либо другим цветом, являются областями экскурсии. Экскурсионные движения можно маркировать при помощи бумаги толщиной в 200 мкм, таким образом врач точно будет знать, что данные контакты надо нивелировать. Бумага толщиной в 40-90 мкм может использоваться для маркировки интеркуспидальных контактов. Использование артикуляционной бумаги разной толщины позволяет врачу продифференцировать области тонкого и сложного контактов в разных позициях челюсти. После коррекции, все участки нужно тщательно заполировать.
Выводы
Принципы, описанные в данной статье, являются справедливыми при выполнении одной реставраций, тотально окклюзионной реабилитации или при лечении пациентов с нарушениями в области височно-нижнечелюстного сустава. Аналогичен подход и при восстановлении окклюзии после ортодонтического лечения. Снижение уровня мышечной активности путем соответствующего распределения контактов, достижение максимального фиссурно-бугоркового соотношения и формирование адекватных экскурсионных движений являются темы моментами, которые должны учитываться на всех этапах коррекции окклюзии. Формирование физиологической окклюзионной схемы является возможным при достаточном аргументировании тех или иных ятрогенных вмешательств, реализации оптимизированных подходов, выборе точных методов, широкой визуализации и обеспечении надлежащим инструментарием.
Автор: Lee Ann Brady, DMD
Окклюзия часто воспринимается как сложно достижимое состояние, поскольку вариабельность клинического успеха или неудачи ее восстановления во многом зависит от индивидуальных потребностей пациента. В случаях широкого диапазона адаптации, возможности ятрогенных вмешательств значительно расширяются для достижения комфортной формы прикуса. При узком адаптивном диапазоне процесс реабилитации становиться действительно очень сложным: иногда изменения настолько велики, что одной полоски артикуляционной бумаги оказывается недостаточно для адекватной диагностики. В данной статье мы рассмотрим проблемы, с которыми сталкивается врач при формировании адекватного окклюзионного положения челюстей у пациентов с высокими показателями риска потенциальных функциональных осложнений.
Одна из основных трудностей оценки окклюзии состоит в том, что для полной диагностики рисков приходится использовать не только методы обычного клинического осмотра. Ведь для идентификации риска необходимо провести анализ не только имеющихся выраженных симптомов, но и отдельных признаков патологии. Иногда до начала стоматологического лечения пациент может характеризоваться наличием низких показателей риска, в то время как какое-либо лечение провоцирует изменение привычной окклюзионной схемы и приводит к прогрессирующему возрастанию соответствующих негативных параметров. После полного понимания картины распределения рисков, дальнейшее лечение должно быть направлено не только на восстановление соответствующей окклюзионной схемы, но и на снижение потенциальной возможности развития первично диагностированных рисков в будущем. Ключевая проблема состоит в том, что любое стоматологическое вмешательство может нарушить стабильное состояние окклюзии пациента, к которому он уже адаптировался. Для достижения определённой цели стоматолог должен прогнозировать объём необходимых коррекций и изменения контакта между зубами-антагонистами. Таким образом, аргументированная коррекция окклюзионных соотношений помогает не только стабилизировать функциональное состояние зуба-челюстного аппарата, но и является частью профилактики развития потенциальных рисков в возможные фактические осложнения. Риски окклюзионных осложнений могут быть выражены через нарушения в области сустава (фото 1), жевательных мышц (фото 2), в форме патологической стираемости (фото 3), сколов и переломов зубов (фото 4).
Фото 1. Пальпация височнонижнечелюстного сустава
Фото 2. Пальпация мышц
Фото 3. Вид стираемости зубов.
Фото 4. Перелом зуба
Причины подобных симптомов состоят не в том, что зубы в принципе соприкасаются, а в степени их взаимодействия между собой. Парафункция представляет собой состояние, при котором взаимодействие зубов происходит вне границ нормального выполнения функция. По сути проблемы с суставами и мышцами определяются временем наличия нарушения и силой взаимодействия, которая формируется в условиях парафункции. Для минимизации степени функциональных нарушений зубочелюстного аппарата, первое, что должен сделать врач – это уменьшить время активности парафункциональной деятельности пациента. Логично, что для выполнения данной задачи лучше всего использовать методы, которые обеспечивают максимально прогнозированный результат, но, к сожалению, даже самый тщательный прогноз иногда не соответствует ожиданиям. Если невозможно исключить поведенческую схему пациента, в структуре которой проявляются парафункции, и уменьшить время активности пациента в данном состоянии, нужно хотя бы минимизировать действие сил, которые формируются при подобном нарушении. Минимизация формирующихся сил позволит уменьшить давление на сустав и мышцы, а также позволит предупредить дальнейшее прогрессирование патологической стираемости зубов.
Два метода, которые сводят к минимуму нарушения при парафункции
Для минимизации действующих во время парафункциональной активности сил врачи могут использовать два метода: (1) непосредственное уменьшения приложенной силы или (2) более адекватное распределения сил по большей площади поверхности. Последний метод минимизирует показатель силы на квадратный миллиметр, тем самым уменьшая повреждение режущих и окклюзионных поверхностей зубов. Для лучшего понимания принципа редукции действующих сил, нужно учитывать специфичность действия мышц, которые поднимают нижнюю челюсть. Жевательная, передняя височная и медиальная крыловидная мышцы действуют от неврологического импульса при сжатии дистальных зубов, и принимают участие в передаче давления на ткани пародонта. Грубо говоря, так нервные клетки пародонта общаются с мозгом. Анализируя их сигналы мозг начинает активизировать соответствующие мышечные структуры. При нарушении функции в условиях контакта зубов мышцы продолжают генерировать определенную активность, тем самым провоцируя чрезмерное стискивание зубов. Логично, что для того, чтобы уменьшить силу, передаваемую на суставы, которые являются самым слабым звеном зубочелюстного аппарата, необходимо добиться снижения активности жевательных мышц. В первую очередь – за счет уменьшения контакта дистальных зубов (фото. 5).
Фото 5. Дизокклюзия в дистальных участках
Успех клыкового введения основывается не на включении клыков в окклюзионную схему, а на исключении контакта между зубами позади клыков. Удвоение активности мышц наблюдается уже когда контакт переходит не только на область клыков, но и на область первого премоляра, когда же контакт достигает второго моляра – активность мышц по данным ЭМГ возрастает в 5-10 раз. Количественная составляющая прилагаемой силы будет зависеть от размера мышц и уникальности мышечной системы каждого отдельного пациента. Нивелирование контактов в области премоляров и моляров приводит к снижению активности жевательных мышц, а следовательно – и к редукции параметру силы, которая ими генерируется. После этого окклюзионные контакты следует распределить по большей площади, что аналогично принципу применения снегоступов или большего количества колес для слишком огромных грузовиков. Определяющим фактором в подобных ситуациях является показатель силы на квадратный миллиметр пощади. Для расчета применяемой силы необходимо учитывать такие переменные, как вес, сила и площадь поверхности. Для снижения силы на квадратный миллиметр необходимо увеличить общую площадь поверхности. Таким образом удастся снизить уровень прилагаемой силы до настолько низкого, что стираемость зубов приобретет недеструктивную форму. Логично, что подобный подход способствует биологической защите суставов, а также снижению таких мышечно-ассоциированных симптомов, как головная боль, усталость мышц во время еды, и болезненное растяжение мышц. Купирование данных симптомов возвращает адаптивную способность пациента, обеспечивая профилактику повреждения не только зубов, но и уже имеющихся реставраций. Таким образом, нивелирование контактов в области дистальных зубов во время артикуляционных экскурсий способствует снижению прилагаемых парафункциональных сил, а увеличение площади контакта зубов в начальной позиции помогает снизить нагрузку на конкретный зуб (фото 6). Клинические способы достижения подобных результатов описаны ниже.
Фото 6. Вид присутствующих контактов
Материалы, инструменты и подходы для проектирования окклюзии
Эквилибрация в центральном соотношении для репозиции и реконтурирования окклюзионной схемы
Термин «эквилибрация», который используется в данной публикации, определяется как процесс редукции или реконтурирования зубов, то есть то, что в норме обозначается как эмало- или одонтопластика. Данный термин также может включать в себя выполнение реставраций, по типу минимально-консервативных композитных пломб, вкладок или накладок. Эквилибрация включает в себя также репозицию, которая в ортодонтии определяется как перемещение зубов в другое положение относительно друг друга, или же их контролируемая диспозиция в процессе выполнения ортогнатических манипуляций. По мнению автора, репозиция должна предполагать выполнение минимально инвазивных вмешательств для коррекции окклюзионных соотношений. Первый шаг в эквилибрации – это использование зафиксированных в артикуляторе моделей для проектирования центрального соотношения (именуемого также как «сидячее положение суставной головки») (фото 7).
Фото 7. Первая точка контакта на гипсовой модели
В центральном соотношении удаётся определить, как зубы нижней челюсти соотносятся с зубами верхней, когда суставная головка находится в максимально удобном положении. Кроме того, анализ моделей в артикуляторе позволяет проанализировать характер движения и особенности взаимодействия зубов при разных типах экскурсии нижней челюсти, а также в состоянии максимального фиссурно-бугоркового контакта. В ходе эквилибрации также нужно обращать особое внимание на то, как сопоставляются режущие края зубов, поскольку во время парафункции они могут поддаваться наибольшему повреждению. С целью достижения эквилибрации могут использоваться полоски артикуляционной бумаги разной толщины, от 20-24 до 90-200 мкм. Такой разброс толщины бумаги позволяет очень точно определить изменения в окклюзии пациента. Как показано на фото 8, красные отметки идентифицируют экскурсионные движения, а зеленые, черные или синие отмечают интеркуспидальные остановки.
Фото 8. Вид после регистрации прикуса при помощи артикуляционной бумаги
Лучшим по сравнению с артикуляционной бумагой остается конечно пленка на основе фольги, которая более точно помогает верифицировать диспозиции и контакты. Эквилибрацию можно проводить посредством полировальных полосок или финишного алмазного бора. Для очень тонкой коррекции используют разные виды шлифовальных инструментов на основе белого или арканзасского камня. Некоторые клиницисты предпочитают для этой же цели использовать специальные эстетические боры-триммеры. В любом случае – главное добиться корректировки и адекватной полировки зуба исходя из имеющегося инструментария. Для достижения адекватной позиции суставной головки может использоваться листовой калибратор, который представляет собой набор из пластиковых прокладок толщиной в одну десятую миллиметра, которые креплены зажимом из политетрафторэтилена. Чтобы идентифицировать первую точку соприкосновения, между фронтальными зубами необходимо расположить достаточное количество полосок, таким образом формируя дизокклюзию в дистальных участках; после этого пациент должен подвигать челюстью взад, вперед, а потом сжать зубами полоску калибратора (фото 9). Листовой калибратор исключает необходимость проведения билатеральной манипуляции и использования композита в области дистальных зубов для формирования Lucia-джига.
Фото 9. Листьевой калибратор для достижения центрального соотношения
Планирование лечения и корректировка трех окклюзионных отношений
Проектирование окклюзии основывается на учете трех переменных:
- минимизации приложенной силы,
- минимизации активности мышц, поднимающих нижнюю челюсть,
- и создании условий для распределения силы на передние зубы.
Нижние зубы касаются верхних тремя путями: (1) через максимальный фиссурно-бугорковый контакт (фото 10), (2) через контакт «бугор в бугор» (фото 11) и (3) через взаимодействие во время экскурсий нижней челюсти (фото 12).
Фото 10. Максимальна интеркуспидальная позиция (максимально фиссурно-бугорковый контакт).
Фото 11. Позиция челюстей при контакте режущих краев фронтальных зубов.
Фото 12. Позиция челюстей при экскурсии.
Классический подход лечения начинается из определения позиции максимального фиссурно-бугоркового контакта. Но в некоторых ситуациях нужно начинать с анализа контакта «бугор в бугор», при этом таковой должен проводиться после достижения фиссурно-бугоркового контакта и дальнейшей экскурсии, после которой и формируется необходимый тип взаимодействия «бугор в бугор». При планировании лечения в эстетической области, желаемая позиция верхних резцов определяется позицией режущих их краев в структуре общего профиля лица (фото 13).
Фото 13. Вид зубов при свободном состоянии губ.
Позиция же нижних передних зубов формируется для достижения контакта «край на край». Если есть потребность в проведении процедуры удлинения коронки, то данную манипуляцию следует проводить перед окклюзионными коррекциями для достижения максимального фиссурно-бугоркового контакта. То есть, сначала выполняют эстетические-ориентированные вмешательства, и только после этого воссоздают окклюзию «бугор в бугор» или «край в край». Цель состоит в том, чтобы в результате добиться формирования широких плоских контактов при соприкосновении верхних и нижних зубов своими краями, или режущими областями при протрузивной позиции и латеральных движениях (фото 14). Сохранение режущих пространств позволяет нижним зубам свободно двигаться во время экскурсии (фото 15). Воссоздание дизокклюзии в дистальном участке снижает показатель силы, которую пациент может сгенерировать во время парафункции. Для этой цели можно использовать красную артикуляционную 40-90 мкм полоску во фронтальной области с максимальным покрытием ею режущего края.
Фото 14. Перекрестный прикус.
Фото 15. Форма межзубных пространств.
После достижении окклюзии «край в край», следующий шаг лечения состоит в достижении максимально фиссурно-бугоркового контакта. При этом все зубы должны контактировать с антагонистами при сохранении соответствующей позиции суставной головки. Учитывая центральное соотношение врачу становится понятным необходимая позиция нижней челюсти. Коррекция же окклюзии исходя только из позиции максимального фиссурно-бугоркового контакта может помочь лишь передвинуть челюсть в другую позицию, которая также по своей сути может оставаться деструктивной относительно мышц, суставов и зубов. В условиях уже пораженных участков суставов, которые не могут достичь полной компенсации, необходимо исходить из индивидуальных клинических возможностей, учитывая ограниченный адаптационный потенциал пациента. В подобных случаях нужно добиться равномерного легкого контакта между зубами независимо от того, контактируют они в ходе экскурсии, или же в условиях сильно сжатия. При этом нагрузка зубов должна происходить только про длинной оси, а отдельные наклонные контакты являются нежелательными. Наклон зубов в любую из сторон противостоящею артикуляционному движению может спровоцировать слом бугра. Классическая окклюзионная схема предполагает отсутствие эффекта слайдинга при адекватной позиции суставной головки, а для достижения контакта между всеми зубами движение нижней челюсти должно проектировать по обычному и безостановочному артикуляционному пути.
Позиция суставной головки и методы проектирования контактов
Существует три варианта выбора позиции суставной головки. Формирование определённой из них базируется на параметрах активности мышц, позиции зубов и плане будущего ортопедического лечения. Точно определить необходимую позицию суставной головки и диска в суставной ямке невозможно, поэтому врач должен исходить из понимания того, что пациент постоянно накушивает приблизительно в одну и ту же позицию и может адаптироваться к небольшим изменениям в окклюзионной схеме. Интеркуспидальная позиция является прогнозированной при лечении незначительного количества зубов, в частности тех, которые не характеризуются более высоким риском функциональных осложнений по сравнению с другими. У пациента, проиллюстрированного в данной статье, не наблюдалось значительной стираемости зубов. Если же у пациента отмечается более высокий риск функциональных осложнений, количество зубов, требующих замены превышает допустимые нормы, или же зубы требующие лечения относятся к таковым, которые определяют основную степень функционального риска (например, зуб, который является первой точкой контакта, при адекватной позиции суставной головки) для корректировки окклюзии следует использовать параметры центрального соотношения. Врач также должен убедиться, что с точки зрения анатомии и риска возможных воспалительных осложнений, комплекс суставной головки-диска является функционально стабильным. У пациентов же со значительной декомпенсацией височно-нижнечелюстного сустава необходимая окклюзионная позиция должна определятся прямо в ходе лечения, поскольку таковая может отличатся от предварительно скомпрометированного центрального соотношения. Нужно понимать, что, исходя из максимального фиссурно-бугоркового контакта мы можем спрогнозировать функциональную стабильность самих зубов, исходя из центрального соотношения – позицию диска и суставной головки, исходя из позиции, определенной во время лечения пациента с нарушениями сустава – состояние мышц, корректированное контактом зубов. Ведь часто, при достижении центрального соотношения или мышечно-ориентированной позиции челюстей врачу приходится заново формировать окклюзионную схему контакта зубов с максимальным количеством точек их соприкосновения. В любом случае коррекция окклюзионнйо схемы должна носить минимально-инвазивный характер, базируясь на известных приёмах реконтурирования. Исходя из максимального фиссурно-бугоркового контакта процесс корректировки начинается из тех зубов, которые уже находятся в контакте. Цель заключается в том, чтобы задние контакты выглядели как контакты на нижнечелюстных щечных буграх и дистальных маргинальных гребнях, формируя первый класс окклюзии. Коррекция у пациентов со вторым или третьим классами окклюзии будет проводиться в несколько других положениях, восстанавливая трехточковые контакты зубов, или же контакт бугор-фиссура для распределения нагрузки по длинной оси зуба. Для формировки таких контактов по типу бугор-фиссура, логично, что необходимо обеспечить использование как минимум двух исходных маркеров – бурга и фиссуры. Сам контакт должен быть спроектирован на верхушку бугра, а область, принимающая нагрузку – на плоскую поверхность (фото 16).
Фото 16. Вид после проверки окклюзии артикуляционной бумагой.
Контакты, которые формируются под углом нужно исключить. При надкусывании нагрузки должны имеет исключительно продольное направлении, поскольку косая их проекция провоцирует соответствующие пародонтальные осложнения. При достижении «правильных позиции» зубов, окклюзионных плоскостей и кривых Шпее и Вилсона, существует высокий шанс, что данная окклюзионная схема имеет хороший прогноз, и даже может считаться эстетически приемлемой. При достижении контактов между зубами следует помнить, что нагрузки распределяется равномерно между антагонистами, следовательно – коррекцию следует проводить также в области обеих зубов, достигая необходимой формы. Если же один из зубов планируется отреставрировать, то коррекцию следует проводить только на нем, учитывая, что его окклюзионная поверхность в будущем все равно будет адаптирована протетически. Пробная эквилибрация выполняется при использовании артикулятора. Перед артикуляцией моделей необходимо также определить, какие из зубов в будущем будут удалены. Данные зубы следует пометить буквой Х на модели. Также врач должен обозначить на модели, какие из зубов будут восстановлены при помощи протетической реставрации. Для каждой из таких реставраций (вкладки, накладки, коронки) существуют спои специфические обозначения. При этом врач должен помнить, что некая редукция зубов в лаборатории, подлежащих дальнейшей ортопедической реабилитации, проводиться с целью учета порции воска, которая используется в ходе моделировки разных типов конструкций.
Регулировка контактов и управление постуральным сдвигом
Одним из важных моментов при рассмотрении корректировки зубов или модели (или зубов на модели) является то, что междубугорковая позиция в дальнейшем будет влиять на дисклюзию во время экскурсионных движений челюсти. В ходе корректировки всегда участвуют два зуба: один выступает в область контакта верхушкой бугра, второй – областью, принимающей нагрузку. Если верхушка бугра укорачивается, врач также должен обеспечить исключение экскурсионных взаимодействий, таким образом облегчая дистальную дизокклюзию. При модификации же принимающей области, проблема является более сложной, поскольку углубление фиссуры никак не облегчает ни экскурсионные, ни латеральные движения челюсти. Один из способов изучить необходимую информацию о смещении челюсти, это проанализировать протрузивные (латеральные) движения челюсти в полурегулируемом артикуляторе, таким образом предполагая возможную позицию суставной головки в ямке. Врач может изучить сколько же пространства таким образом формируется между зубами, и каким является степень истинной дизокклюзии. В ходе реализации подобного метода, однако, сложно ошибиться на какой именно стороне нужно провести укорочение или же смещение верхушки бугра, а на какой углубление области фиссуры.
Процесс следует повторять до того момента, кода контакты не будут откорректированы настолько, что будут выглядеть равномерными, и обеспечивать продольную передачу нагрузки на зуб. Ответ на вопрос о том, следует ли продолжать коррекцию до достижения полного контакта между всеми передними зубами зависит от нескольких факторов. Если у пациента наблюдается передний открытый прикус, необходимо оценить стабильность состояния. Если отсутствие контакта наблюдается после недавно завершенного ортодонтического лечения, то зубы могут немного сместиться для формирования необходимого контакта, так как такое состояние по сути является нестабильным.
Параллельно врач должен ответить на следующие вопросы:
- Нужно ли продолжать коррекцию до момента формировки контакта между клыками, если цель лечения состоит в достижении клыкового пути введения, а в существующих условиях клыки не находятся в бугорково-фиссурном контакте?
- Необходимо ли проводить полную реставрацию зубов, или план лечения предполагает реставрацию только режущего края, или вестибулярной режущий трети нижних фронтальных зубов?
- Планируется ли восстановить язычную сторонку фронтальных зубов, пораженных стиранием, эрозией или абразией?
- Наблюдаются ли у пациента старые реставрации с уже присущим дефицитом высоты прикуса?
При необходимости проведения реставрационных вмешательств в области фронтальных зубов, врач должен проанализировать специфику экскурсии от точки первого контакта до точки стабильной остановки движения. В ходе подобного анализа может быть определено, что реставрацию следует перенести на тот период времени, когда удаться добиться точек остановки экскурсии в дистальных участках, которые обеспечат осевую передачу жевательной нагрузки. Если же планируется достичь клыкового пути введения, стабильная точка остановки должна быть сформирована на клыке. Таким образом, при максимальном фиссурно-бугорковом контакте в области фронтальных зубов могут наблюдаться слегка менее интенсивные точки стабильной остановки, которые даже могут несколько выходить из общей окклюзии. Также необходимо помнить о контроле постурального смещения (под действием силы тяжести). Большинство эквилибраций осуществляется в позиции пациента лежа в стоматологическом кресле. Поэтому при проверке окклюзионной передачи пациента нужно спозиционировать в сидящее положение, и проверить не наблюдается ли новых сложных контактов во фронтальной области, которые могут возникнуть в результате гравитационного распределения на движущуюся систему нижней челюсти. С целью проверки контакта во фронтальной области можно использовать эффект дрожания. Врач может положить на вестибулярную часть передних зубов палец, и попросив пациента поклацать зубами, определить наличие или отсутствии вибрации в данных зубах при надкусывании. При наличии вибрации контакты между передними зубами можно немного послабить. В общем, использование исследования эффекта дрожания, в отличии от методов коррекции при помощи артикуляционной бумаги, помогает адаптировать окклюзию зубов для адекватного постурального смещения в ходе функционирования.
Корректировка экскурсионных движений: клыковый путь введения или групповая функция
Окончательное окклюзионные положения, которое необходимо отрегулировать - это экскурсионные движения (вправо, влево и протрузия). Схема введения при этом определяется тем, какие зубы должны находиться в контакте при экскурсиях нижней челюсти. Эти контакты становятся рабочими. Все другие зубы должны быть выведены из контакта, поскольку они будут нарушать привычный ход движения челюсти, тем самым провоцируя гиперреактивность мышц. Есть два методы регулировки экскурсионных движений. Первый – это формирование клыкового пути введения, то есть в таком случае при движении челюсти влево или вправо клыки являются единственными зубами, которые находятся в контакте. При этом дистальные зубы не соприкасаются ни рабочей, ни балансирующей сторонами.
Преимущество клыкового введения состоит в том, что минимизируется активность мышц поднимающих нижнюю челюсть, поскольку дистальные зубы находятся в полном разобщении. Недостаток такого подхода – вся нагрузка падает на клыки, и при их отсутствии реализация подобного алгоритма – усложняется. Конечно, проблему можно решить установкой имплантата на месте клыка, но не всегда. С другой стороны, если клыки были предварительно эндодонтически пролечены, они уже не могут обеспечить поддержки адекватной стабильности во время клыкового введения. Если же добиться клыкового введения не представляется возможными (при II классе окклюзии, например), можно использовать групповую функцию. Последняя предполагает включение зубов только на рабочей стороне. Термин сбалансированная окклюзия представляется собой состояние, созданное стоматологом, при котором зубы контактируют, как на рабочей, так и на нерабочей сторонах. Групповая функция предполагает контакт более чем одного зуба на рабочей стороне, как например премоляра и клыка, или же обеих премоляров и клыка, или же всех зубов до второго моляра. Чем больше зубов включены в окклюзию в дистальном участке, тем большая сила генерируется жевательными мышцами. При этом групповая функция по сути не увеличивает силы сживания, а только помогает одновременно распределить ее на нескольких зубах, и таким образом изменить нагрузку на область сустава.
Также следует учитывать протрузионное движение, при котором челюсть выдвигается вперед, при этом балансируя относительно срединной линии. При этом контакты с левой и правой стороны относительно серединной линии должны выглядеть одинаково. При протрузивном движении врач сам определяет начальную и окончательную точку движения в область центральных зубов, обеспечивая дисокклюзию всех остальных. Врач также может скорректировать движение начиная от клыков, и перемещая его в область резцов. Дистальные зубы при этом также находятся в состоянии разобщения. В редких случаях протрузию можно начинать с области премоляров, что иногда случается у пациентов со II классом соотношений. Лично автор для анализа экскурсионных движения используется красную артикуляционную бумагу. Области интеркуспидальной остановки должны маркироваться повторно перед началом каких-либо коррекций, поскольку следы от артикуляционной бумаги другого цвета (зеленой, синей, черной) могут попросту перекрывать красные точки регистрации. Области, в которых красные маркеры не перекрылись каким-либо другим цветом, являются областями экскурсии. Экскурсионные движения можно маркировать при помощи бумаги толщиной в 200 мкм, таким образом врач точно будет знать, что данные контакты надо нивелировать. Бумага толщиной в 40-90 мкм может использоваться для маркировки интеркуспидальных контактов. Использование артикуляционной бумаги разной толщины позволяет врачу продифференцировать области тонкого и сложного контактов в разных позициях челюсти. После коррекции, все участки нужно тщательно заполировать.
Выводы
Принципы, описанные в данной статье, являются справедливыми при выполнении одной реставраций, тотально окклюзионной реабилитации или при лечении пациентов с нарушениями в области височно-нижнечелюстного сустава. Аналогичен подход и при восстановлении окклюзии после ортодонтического лечения. Снижение уровня мышечной активности путем соответствующего распределения контактов, достижение максимального фиссурно-бугоркового соотношения и формирование адекватных экскурсионных движений являются темы моментами, которые должны учитываться на всех этапах коррекции окклюзии. Формирование физиологической окклюзионной схемы является возможным при достаточном аргументировании тех или иных ятрогенных вмешательств, реализации оптимизированных подходов, выборе точных методов, широкой визуализации и обеспечении надлежащим инструментарием.
Автор: Lee Ann Brady, DMD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев