Этот случай иллюстрирует метод решения эстетических и функциональных проблем пациента с использованием аддитивной восстановительной стоматологии, позволяющий избежать увеличения биомеханического риска. Использование депрограммера Kois помогло в функциональной диагностике и лечении, чтобы сбалансировать новые аддитивные реставрации. При осмотре пациентка была недовольна внешним видом своей улыбки, так как коронки ее зубов были выпуклыми и треугольной формы, также отмечалось несоответствие средней линии из-за отсутствия бокового резца и разница в оттенках коронок из фарфора, сплавленного с металлом. Кроме того, ее прикус был неудобным для нее, так как ей было трудно найти одно повторяющееся положение челюсти. Прежде чем обратиться к эстетическим проблемам пациентки, необходимо было сначала оценить ее функциональные нарушения, биомеханику проблем, реакцию пародонта, оценить факторы риска со стороны зубов и челюстно-лицевой системы. После постановки функционального диагноза и перед препарированием зубов пациентки врач смог позволить пациентке предварительно ознакомиться со своей новой улыбкой с помощью примерки в полости рта макета будущих реставраций. Лечение удовлетворило как эстетические ожидания пациентки, так и решило ее функциональные проблемы.
Этот случай также демонстрирует, как клиницисты могут замаскировать отсутствие бокового резца и несоответствие средней линии без ортодонтического лечения. Увеличив длину передних зубов пациента, сдвинув углы линии внутрь и закрыв треммы в области резцов, что позволило добиться более сбалансированной и гармоничной улыбки для пацинтки.
Клинический случай
50-летняя женщина проявляла главную заботу о внешнем виде своей улыбки. Она была недовольна размером, формой и оттенком многих зубов (фото 1 - 2), и ей нужно было сдвигать челюсть и сжимать сильно зубы для получения контакта в области боковых зубов. Пациентка проходила ортодонтическое лечение в подростковом возрасте, когда зубы 1.4., 1.2., 2.4 и 4.4. были удалены из-за нехватки места, что привело к значительному смещению средней линии вправо (фото 3). Цель лечения состояла в том, чтобы обеспечить пациентке сбалансированный прикус при одновременном улучшении эстетики ее улыбки. Из-за высокого риска развития пародонтоза дальнейшее ортодонтическое лечение было невозможно. Функциональные и эстетические проблемы пациентки необходимо будет решать с помощью восстановительного лечения, соблюдая осторожность, чтобы избежать увеличения биомеханического риска.
Фото 1. Портретное фото пациентки до начала лечения
Фото 2. Фото зубного ряда до начала лечения - полная улыбка крупным планом, демонстрирующая широкие центральные резцы пациента, неравномерный цвет и коронки из металло-керамики (PFM).
Фото 3. Фото до начала лечения с ретракторами, зубные ряды в положении центральной окклюзии, видно смещение центральной линии верхней челюсти в право.
Медицинский и стоматологический анамнез
История болезни пациентки была ничем не примечательной и не выявила никаких существенных проблем, которые могли бы повлиять на ее стоматологическое лечение. У пациентки была сезонная аллергия, и она принимала витамины В6, В12, комплекс В и D, а также добавки магния. Ей была присвоена категория I по классификации Американского общества анестезиологов (ASA).
Что касается ее стоматологического анамнеза, пациентка сообщила о чувствительности к холоду во время гигиенических процедур, особенно вокруг передних зубов нижней челюсти. Зубы 1.4., 1.2., 2.4., 4.4. были удалены во время ортодонтического лечения более 30 лет назад. Она знала о повышенном риске для пародонта, отметив, что у ее старшей сестры и родителей были зубные протезы. Ранее она обращалась к пародонтологу, и ей сказали, что в области передних зубов нижней челюсти имеются значительные рецессии. Она также сообщила, что, при смыкании зубов, она в первую очередь чувствует касание на передних зубах и премолярах, и ей приходится сдвигать и сжимать челюсть, чтобы обеспечить полный контакт зубов в боковом отделе. Каждый вечер она одевает окклюзионную шину, которая помогала ей расслабить челюстные мышцы.
Диагноз, Оценка риска и Прогноз
Со стороны пародонта: все зубы во фронтальном отделе верхней челюсти, премоляры, вторые моляры и вторые коренные зубы нижней челюсти (зубы 1.7., 1.5., 1.3., и с 1.1. по 2.3., 2.5., 2.7., 3.7. и 4.7) имели общую горизонтальную потерю костной ткани от 2 мм до 3 мм и клиническую потерю прикрепления мягких тканей от 3 мм до 4 мм (фото 4). Никакого кровотечения при зондировании или подвижности отмечено не было, что оставалось неизменным по прошествии 5 лет. Вышеупомянутые зубы были классифицированы как II стадия, класс В.1, согласно классификации болезней пародонта.
Фото 4. Ортопантомограмма пациентки до начала лечения
Первые коренные зубы верхней челюсти и все остальные зубы нижней челюсти (зубы 1.6.,2.6., и с 3.6. по 4.6.) имели общую горизонтальную потерю костной ткани на 4 мм, которая прогрессировала за последние 5 лет, и клиническую потерю прикрепления мягких тканей 5 мм. У всех первых коренных зубов была фуркация II класса. У зуба 4.5. была резорбция верхушки корня и соотношение коронки к корню составляло 1:1. Эти зубы были классифицированы как III стадия, класс В, согласно классификации болезней пародонта. Риск для пародонта был определен как высокий, исходя из имеющихся наиболее тяжелых очагов течения заболевания. Без лечения прогноз состояния пародонта для пациентки был неблагоприятным.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный
С точки зрения биомеханики: В то время как все жевательные зубы имели реставрации, все остальные зубы были целыми и невредимыми с хорошим прогнозом. У нее был низкий риск развития кариеса. Зубы 1.3., 1.1., 2.1., 2.3., 2.6., 3.6., также на зубах 3.4., 3.2., 4.2. и 4.6. степень стираемости составила менее 1 мм. На всех первых коренных зубах (зубы 1.6., 2.6., 3.6., 4.6.) были установлены металло-керамические коронки PFM), которым было более 20 лет. Зуб 4.6. был приемлемо эндодонтически пролечен. Композитные пломбы с нарушением краевого прилегания присутствовали на окклюзионной поверхности вторых коренных зубов нижней челюсти (зубы 3.7. и 4.7) ширина экватора данных зубов составляла менее одной трети ширины межзубного промежутка. На вторых коренных зубах верхней челюсти (зубы 1.7. и 2.7.) на окклюзионной поверхности были установлены реставрации из амальгамы с линиями выемки на мезиальной поверхности обоих краевых гребней и шириной экватора, равной половине ширины межзубного промежутка. У этих двух зубов был хороший прогноз, не требующий перелечивания (фото 5 - 6).
Фото 5. Верхний зубной ряд до начала лечения, видны ранее реставрированные зубы.
Фото 6. Окклюзионный вид нижней челюсти перед началом лечения, показаны ранее восстановленные зубы.
Риск: Умеренный
Прогноз: Удовлетворительный
Функционально: Обследование выявило нормальный диапазон движений, отсутствие звуков в суставах, дискомфорта в голове и шее, а также отсутствие болезненности при пальпации мышц. Тесты на нагрузку и иммобилизацию были отрицательными. Цефалометрические показатели пациентки также были ничем не примечательны, так как все значения находились в пределах нормы. Минимальная стираемость (<1 мм) была отмечена на зубах 1.3., 2.2., с 3.2., по 4.1. и 4.3. Умеренная степень стираемости (от 1 мм до 2 мм) было отмечена на зубах 2.1. и 4.2. (фото 7 - 8), а зуб 1.1. был подвижен. Стоматологическая история болезни указывала на наличие диагноза стесненного жевания и дисфункции жевательных мышц, поскольку пациентка описала ощущение, что она в первую очередь при смыкании контактирует передними зубами и премолярами, и ей приходилось сдвигать и сжимать челюсть, чтобы обеспечить полный контакт коренных зубов. Однако при перепрограммировании и загипсовке моделей в артикулятор обнаружено, что точка первоначального контакта находится на зубах 1.6. и 4.6. Пациентка также подтвердила, что это были единственные зубы, которые соприкасались, когда она снимала депрограмматор утром. Кроме того, ее нижняя челюсть не двигалась вперед при депрограммировании, так как первоначальный контакт был не с передним зубом. Таким образом, диагноз окклюзионной дисфункции был подтвержден.
Фото 7. Окклюзионный вид передних зубов верхней челюсти крупным планом до лечения, демонстрирующий стираемость.
Фото 8. Фронтальный вид передних зубов нижних челюстей до лечения, демонстрирующий небольшое истирание.
Риск: Умеренный
Прогноз: Благоприятный
Со стороны челюстно-лицевой области: Пациентку в основном беспокоила эстетика всех видимых зубов верхней челюсти (зубы с 1.6., по 2.6.). Она стеснялась внешнего вида своих зубов и хотела иметь более женственную и соответствующую возрасту улыбку. Она хотела обратить внимание на цвет своих зубов и треугольную форму центральных резцов, чтобы зубы казались более узкими и менее "выпуклыми". В результате отсутствия/удаления зуба 1.2. средняя линия верхней челюсти была смещена в право, также имелся наклон окклюзионной плоскости. У нее была диастема между зубами 2.1. и 2.2., которая ранее была закрыта композитом. У нее был нормальный тонус губ и визулизация десны в улыбке (от 4,5 мм до 6 мм), по классификации Дюшена; зубы в переднем отделе визуализировались на всю длину до свободных краев десен. Ее пародонтологичечкий прогноз был определен как неблагоприятный из-за большого объема выступающей ткани десны при улыбке (фото 1 - 2). У зубов с 3.5. по 4.5. был неблагоприятный прогноз, поскольку данные зубы были минимально видны при улыбке; однако эти зубы виднелись при улыбке Дюшенна.
Риск: Умеренный
Прогноз: Неблагоприятный
Цели лечения
Были определены три цели предстоящего лечения.
Первая состояла в том, чтобы устранить дисфункцию путем создания точных контактов в боковом отделе зубных рядов с зубами антагонистами; это также минимизировало бы истираемость зубов в переднем отделе зубных рядов. Вторая цель состояла в том, чтобы улучшить эстетику улыбки пациентки и замаскировать отсутствие бокового резца Все восстановительное лечение будет проводиться в дополнение к поставленным целям, дабы свести к минимуму возможный риск возникновения побочных биомеханических эффектов для пациентки. Наконец, чтобы избежать дальнейшего прогрессирования заболевания пародонта, пациентке потребуется регулярное наблюдение у врача-стоматолога пародонтолога.
План лечения
На гипсовых моделях, которые были получены после процесса депрогроммации пациентки, в артикуляторе, было проведено пробное уравновешивание окклюзии. Для достижения двустороннего равного одновременного контакта потребовалось бы значительно уменьшить размеры зубов в боковом отделе. Следовательно, для лечения окклюзионной дисфункции необходимо было увеличить Вертикальное Окклюзионное Пространство (VDO). Кроме того, было желательно удлинить зубы пациентки в переднем отделе (1.3., 1.1. по 2.2., 4.1 и 4.2.), что было бы невозможно без раскрытия прикуса в переднем отделе зубных рядов (VDO). Из-за высокого риска со стороны пародонта пациентки ортодонтия была исключена, и поэтому ее вертикальное пространство окклюзии было решено увеличить при помощи восстановительных конструкций.
Депрогромматор Койса (Kois) был использован для нахождения повторяемого опорного положения зубов для уравновешивания окклюзионных контактов и адаптации пациентки к последующей постановке реставраций в боком отделе зубных рядов (фото 9). Адгезивные реставрации во фронтальном отделе также планировались дополнительно, где это было возможно. Пациентке была проведена "предварительная примерка" ее новой улыбки с помощью предварительного макета временных конструкций (фото 10) на стадии временных коронок (фото 11), чтобы убедиться, что она осталась довольна перед изготовлением окончательных реставраций. Для контроля дальнейшей потери прикрепления тканей пародонта пациентке был рекомендован интервал регулярных посещений врача-пародонтолога 1 раз в три месяца. Для снижения риска прогрессирования заболевания было запланировано лечение пародонта, состоящее из удаления зубных отложений, кюретаж в области корней зубов, прием лекарственных средств и обработка десны препаратами и подсадка тканей в область пародонта.
Фото 9. Внутриротовая фотография с депрогромматором Койса во рту.
Фото 10. Примерка временных реставраций во рту (Mock-up) перед препарированием зубов
Фото 11. Пациентка утвердила временные реставрации (коронки)
Фазы лечения
Фаза 1: Депрограммация, Восковое моделирование коронок (Wax-up), Изготовление временных коронок (Mock-up) и Примерка конструкций во рту
Пациентка носила депрограмматор Kois в течение 4 недель, и были сделаны три отдельные записи прикуса, чтобы подтвердить, что нижняя челюсть не двигалась вперед и что мышечные инграммы были нарушены. Диагноз окклюзионной дисфункции был подтвержден. Это также определило исходное положение мыщелка. Зубо-челюстной анализатор Kois (Panadent) был использован для определения естественного положения головы и обеспечения того, чтобы модель верхней челюсти была установлена на уровне горизонтальной плоскости на артикуляторе Panadent (фото 12). Затем было проведено диагностическое восковое моделирование после визуального определения того, что края резцов верхней и нижней челюсти (Зубы 1.3.,1.1., по 2.2., 4.1., 4.2) следует удлинить на 1 мм и соединить клыки. Для зубов в боковом отделе были установлены равные двусторонние одновременные контакты в положении центральной окклюзии, что помогло пациентке найти повторяющееся положение центрального соотношения челюстей (MIP).
Фото 12. Пациентка с зубо-челюстным анализатором
При изготовлении воскового моделирования было уделено внимание приданию как можно большего контура щечным поверхностям передних зубов и премоляров, чтобы свести к минимуму редукцию тканей зубов, необходимую для изготовления виниров, и сохранить отпрепарированным зубам 100% эмали. Более полные щечные коридоры также обеспечивали более сбалансированную улыбку. Была изготовлена поливинилсилоксановая (PVS) матрица для изготовления воскового макета по ней, данный шаблон был обжат по зубам верхней челюсти Это было сделано для того, чтобы позволить пациентке увидеть предполагаемые эстетические изменения во рту, а также для подтверждения того, что запись лицевых параметров была точной и находилась на одном уровне с горизонтальной плоскостью.
Фаза 2: Увеличение вертикального пространства окклюзии
На основе воскового макета была использована технология литья под давлением для добавления композита в области премоляров и нижних передних зубов (зубы: 1.4., 1.5., с 3.2. по 4.2. и 4.5) Были сняты металло-керамические коронки (PFM) на зубах 1.6., 2.6., 4.6, обработаны края, сняты окончательные оттиски из А-силликона (PVS) и изготовлены бис-акриловые заготовки с использованием PVS-матрицы wax-up с учетом нового вертикального пространства окклюзии (VDO).
Затем новые реставрации и временные коронки были уравновешены для обеспечения равного двустороннего одновременного контакта с учетом нового вертикального пространства окклюзии (VDO) с помощью депрограмматора Kois. Небольшое количество композита было приклеено к платформе, обеспечив единую плоскую точку контакта с противоположным нижним передним зубом, затем постепенно этот объем был уменьшен и новые реставрации были откорректированы для достижения равного двустороннего одновременного контакта. После чего передние зубы верхней челюсти были отпрепарированы, получен новый оттиск нижней челюсти и на них установлены коронки из временной пластмассы для последующей замены на керамические виниры (фото 13). Пациентка была чрезвычайно довольна своей улыбкой после этого визита. Для изготовления коронок на зубы в боковом отделе был выбран диоксид циркония (зубы 1.6., 2.6., 4.6) и дисиликат лития (e.max, Ivoclar Vivadent) для керамических виниров во фронтальном отделе. Были поставлены окончательные реставрации, и прикус пациента был скорректирован с помощью депрограмматора Kois (фото 14 - 18). Пациентка была полностью удовлетворена своим прикусом, и ее прикус стал очень удобным для нее. Была изготовлена новая защитная окклюзионная шина (капа).
Фото 13. Улыбка крупным планом после проведенного лечения обратите внимание, что улыбка теперь более сбалансированная и гармоничная, чем до лечения.
Фото 14. Окклюзионный снимок верхней челюсти после лечения, показывающий окончательные (финальные) реставрации (коронки) в полости рта
Фото 15. Окклюзионный вид нижней челюсти после лечения, показывающий окончательные реставрации в полости рта.
Фото 16. Вид сомкнутых зубных рядов с ретракторами в положении центральной окклюзии (MIP).
Фото 17. Портретное фото пациентки с широкой улыбкой после проведенного лечения
Фото 18. Ортопантомограмма челюстей после проведенного ортопедического лечения
Фаза 3: Лечение пародонта и дальнейшее наблюдение
Пациентка обязалась посещать врача пародонтолога 1 раз в три месяца для лечения пародонта
Она также начала использовать лечебный ополаскиватель (CariFree CTx4 Treatment Rinse, CariFree) и ирригатор в домашних условиях, чтобы максимально уменьшить воспаление. Она была направлена к пародонтологу для процедуры пересадки тканей десны в области зубов с 3.2. по 4.2.
Обсуждение
В этом случае и пациент, и практикующий врач были очень довольны функциональными и эстетическими результатами. Все лечение проводилось превентивно и в пределах эмали, чтобы сохранить и снизить возможные риски с точки зрения биомеханики для пациентки. Все непрямые и прямые реставрации были выполнены таким образом, чтобы покрыть обнажившийся дентин по краям шеек зубов, тем самым снижая риск для проникновения окружающей среды полости рта под реставрации. Несколько оставшихся существующих ранее реставраций были оставлены для проведения дальнейшего лечения, мере необходимости. Функциональные риски были значительно снижены для данной пациентки и ее новая окклюзия была ей комфортна. Трещина на зубе 1.1. рассосалась, и риск истираемости зубов в будущем был минимальным. Риски со стороны пародонта пациентки остались без изменений из-за врожденных факторов прикрепления и биотипа десны.
Лечение успешно замаскировало отсутствие у пациентки бокового резца и несоответствие средней линии, придав ей приятный внешний вид за счет изменения линейных углов наклона зубов и закрытия тремм между резцами. Риски со стороны челюстно-лицевой системы остались неизменными, ввиду умеренного тонуса губ; однако прогноз улучшился до хорошего, поскольку были решены ее эстетические проблемы.
Заключение
При помощи использования депрогромматора Kois было провндено аддитивное восстановительное стоматологическое лечение, обеспечившее пациентке надлежащую функциональную окклюзию для поддержания превосходных эстетических и биомеханических результатов. Используя систематическую диагностику, подробный план лечения и тщательно разработанное восковое моделирование, врач смог позволить пациентке достичь своих эстетических целей без увеличения биомеханического риска. Кроме того, улучшились прогнозы со стороны пародонта, челюстно-лицевой области и функции и она обрела улыбку, которой была очень довольна, без ненужного удаления зубов.
Автор: Jennifer Graas, BMSc, DDS
Этот случай иллюстрирует метод решения эстетических и функциональных проблем пациента с использованием аддитивной восстановительной стоматологии, позволяющий избежать увеличения биомеханического риска. Использование депрограммера Kois помогло в функциональной диагностике и лечении, чтобы сбалансировать новые аддитивные реставрации. При осмотре пациентка была недовольна внешним видом своей улыбки, так как коронки ее зубов были выпуклыми и треугольной формы, также отмечалось несоответствие средней линии из-за отсутствия бокового резца и разница в оттенках коронок из фарфора, сплавленного с металлом. Кроме того, ее прикус был неудобным для нее, так как ей было трудно найти одно повторяющееся положение челюсти. Прежде чем обратиться к эстетическим проблемам пациентки, необходимо было сначала оценить ее функциональные нарушения, биомеханику проблем, реакцию пародонта, оценить факторы риска со стороны зубов и челюстно-лицевой системы. После постановки функционального диагноза и перед препарированием зубов пациентки врач смог позволить пациентке предварительно ознакомиться со своей новой улыбкой с помощью примерки в полости рта макета будущих реставраций. Лечение удовлетворило как эстетические ожидания пациентки, так и решило ее функциональные проблемы.
Этот случай также демонстрирует, как клиницисты могут замаскировать отсутствие бокового резца и несоответствие средней линии без ортодонтического лечения. Увеличив длину передних зубов пациента, сдвинув углы линии внутрь и закрыв треммы в области резцов, что позволило добиться более сбалансированной и гармоничной улыбки для пацинтки.
Клинический случай
50-летняя женщина проявляла главную заботу о внешнем виде своей улыбки. Она была недовольна размером, формой и оттенком многих зубов (фото 1 - 2), и ей нужно было сдвигать челюсть и сжимать сильно зубы для получения контакта в области боковых зубов. Пациентка проходила ортодонтическое лечение в подростковом возрасте, когда зубы 1.4., 1.2., 2.4 и 4.4. были удалены из-за нехватки места, что привело к значительному смещению средней линии вправо (фото 3). Цель лечения состояла в том, чтобы обеспечить пациентке сбалансированный прикус при одновременном улучшении эстетики ее улыбки. Из-за высокого риска развития пародонтоза дальнейшее ортодонтическое лечение было невозможно. Функциональные и эстетические проблемы пациентки необходимо будет решать с помощью восстановительного лечения, соблюдая осторожность, чтобы избежать увеличения биомеханического риска.
Фото 1. Портретное фото пациентки до начала лечения
Фото 2. Фото зубного ряда до начала лечения - полная улыбка крупным планом, демонстрирующая широкие центральные резцы пациента, неравномерный цвет и коронки из металло-керамики (PFM).
Фото 3. Фото до начала лечения с ретракторами, зубные ряды в положении центральной окклюзии, видно смещение центральной линии верхней челюсти в право.
Медицинский и стоматологический анамнез
История болезни пациентки была ничем не примечательной и не выявила никаких существенных проблем, которые могли бы повлиять на ее стоматологическое лечение. У пациентки была сезонная аллергия, и она принимала витамины В6, В12, комплекс В и D, а также добавки магния. Ей была присвоена категория I по классификации Американского общества анестезиологов (ASA).
Что касается ее стоматологического анамнеза, пациентка сообщила о чувствительности к холоду во время гигиенических процедур, особенно вокруг передних зубов нижней челюсти. Зубы 1.4., 1.2., 2.4., 4.4. были удалены во время ортодонтического лечения более 30 лет назад. Она знала о повышенном риске для пародонта, отметив, что у ее старшей сестры и родителей были зубные протезы. Ранее она обращалась к пародонтологу, и ей сказали, что в области передних зубов нижней челюсти имеются значительные рецессии. Она также сообщила, что, при смыкании зубов, она в первую очередь чувствует касание на передних зубах и премолярах, и ей приходится сдвигать и сжимать челюсть, чтобы обеспечить полный контакт зубов в боковом отделе. Каждый вечер она одевает окклюзионную шину, которая помогала ей расслабить челюстные мышцы.
Диагноз, Оценка риска и Прогноз
Со стороны пародонта: все зубы во фронтальном отделе верхней челюсти, премоляры, вторые моляры и вторые коренные зубы нижней челюсти (зубы 1.7., 1.5., 1.3., и с 1.1. по 2.3., 2.5., 2.7., 3.7. и 4.7) имели общую горизонтальную потерю костной ткани от 2 мм до 3 мм и клиническую потерю прикрепления мягких тканей от 3 мм до 4 мм (фото 4). Никакого кровотечения при зондировании или подвижности отмечено не было, что оставалось неизменным по прошествии 5 лет. Вышеупомянутые зубы были классифицированы как II стадия, класс В.1, согласно классификации болезней пародонта.
Фото 4. Ортопантомограмма пациентки до начала лечения
Первые коренные зубы верхней челюсти и все остальные зубы нижней челюсти (зубы 1.6.,2.6., и с 3.6. по 4.6.) имели общую горизонтальную потерю костной ткани на 4 мм, которая прогрессировала за последние 5 лет, и клиническую потерю прикрепления мягких тканей 5 мм. У всех первых коренных зубов была фуркация II класса. У зуба 4.5. была резорбция верхушки корня и соотношение коронки к корню составляло 1:1. Эти зубы были классифицированы как III стадия, класс В, согласно классификации болезней пародонта. Риск для пародонта был определен как высокий, исходя из имеющихся наиболее тяжелых очагов течения заболевания. Без лечения прогноз состояния пародонта для пациентки был неблагоприятным.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный
С точки зрения биомеханики: В то время как все жевательные зубы имели реставрации, все остальные зубы были целыми и невредимыми с хорошим прогнозом. У нее был низкий риск развития кариеса. Зубы 1.3., 1.1., 2.1., 2.3., 2.6., 3.6., также на зубах 3.4., 3.2., 4.2. и 4.6. степень стираемости составила менее 1 мм. На всех первых коренных зубах (зубы 1.6., 2.6., 3.6., 4.6.) были установлены металло-керамические коронки PFM), которым было более 20 лет. Зуб 4.6. был приемлемо эндодонтически пролечен. Композитные пломбы с нарушением краевого прилегания присутствовали на окклюзионной поверхности вторых коренных зубов нижней челюсти (зубы 3.7. и 4.7) ширина экватора данных зубов составляла менее одной трети ширины межзубного промежутка. На вторых коренных зубах верхней челюсти (зубы 1.7. и 2.7.) на окклюзионной поверхности были установлены реставрации из амальгамы с линиями выемки на мезиальной поверхности обоих краевых гребней и шириной экватора, равной половине ширины межзубного промежутка. У этих двух зубов был хороший прогноз, не требующий перелечивания (фото 5 - 6).
Фото 5. Верхний зубной ряд до начала лечения, видны ранее реставрированные зубы.
Фото 6. Окклюзионный вид нижней челюсти перед началом лечения, показаны ранее восстановленные зубы.
Риск: Умеренный
Прогноз: Удовлетворительный
Функционально: Обследование выявило нормальный диапазон движений, отсутствие звуков в суставах, дискомфорта в голове и шее, а также отсутствие болезненности при пальпации мышц. Тесты на нагрузку и иммобилизацию были отрицательными. Цефалометрические показатели пациентки также были ничем не примечательны, так как все значения находились в пределах нормы. Минимальная стираемость (<1 мм) была отмечена на зубах 1.3., 2.2., с 3.2., по 4.1. и 4.3. Умеренная степень стираемости (от 1 мм до 2 мм) было отмечена на зубах 2.1. и 4.2. (фото 7 - 8), а зуб 1.1. был подвижен. Стоматологическая история болезни указывала на наличие диагноза стесненного жевания и дисфункции жевательных мышц, поскольку пациентка описала ощущение, что она в первую очередь при смыкании контактирует передними зубами и премолярами, и ей приходилось сдвигать и сжимать челюсть, чтобы обеспечить полный контакт коренных зубов. Однако при перепрограммировании и загипсовке моделей в артикулятор обнаружено, что точка первоначального контакта находится на зубах 1.6. и 4.6. Пациентка также подтвердила, что это были единственные зубы, которые соприкасались, когда она снимала депрограмматор утром. Кроме того, ее нижняя челюсть не двигалась вперед при депрограммировании, так как первоначальный контакт был не с передним зубом. Таким образом, диагноз окклюзионной дисфункции был подтвержден.
Фото 7. Окклюзионный вид передних зубов верхней челюсти крупным планом до лечения, демонстрирующий стираемость.
Фото 8. Фронтальный вид передних зубов нижних челюстей до лечения, демонстрирующий небольшое истирание.
Риск: Умеренный
Прогноз: Благоприятный
Со стороны челюстно-лицевой области: Пациентку в основном беспокоила эстетика всех видимых зубов верхней челюсти (зубы с 1.6., по 2.6.). Она стеснялась внешнего вида своих зубов и хотела иметь более женственную и соответствующую возрасту улыбку. Она хотела обратить внимание на цвет своих зубов и треугольную форму центральных резцов, чтобы зубы казались более узкими и менее "выпуклыми". В результате отсутствия/удаления зуба 1.2. средняя линия верхней челюсти была смещена в право, также имелся наклон окклюзионной плоскости. У нее была диастема между зубами 2.1. и 2.2., которая ранее была закрыта композитом. У нее был нормальный тонус губ и визулизация десны в улыбке (от 4,5 мм до 6 мм), по классификации Дюшена; зубы в переднем отделе визуализировались на всю длину до свободных краев десен. Ее пародонтологичечкий прогноз был определен как неблагоприятный из-за большого объема выступающей ткани десны при улыбке (фото 1 - 2). У зубов с 3.5. по 4.5. был неблагоприятный прогноз, поскольку данные зубы были минимально видны при улыбке; однако эти зубы виднелись при улыбке Дюшенна.
Риск: Умеренный
Прогноз: Неблагоприятный
Цели лечения
Были определены три цели предстоящего лечения.
Первая состояла в том, чтобы устранить дисфункцию путем создания точных контактов в боковом отделе зубных рядов с зубами антагонистами; это также минимизировало бы истираемость зубов в переднем отделе зубных рядов. Вторая цель состояла в том, чтобы улучшить эстетику улыбки пациентки и замаскировать отсутствие бокового резца Все восстановительное лечение будет проводиться в дополнение к поставленным целям, дабы свести к минимуму возможный риск возникновения побочных биомеханических эффектов для пациентки. Наконец, чтобы избежать дальнейшего прогрессирования заболевания пародонта, пациентке потребуется регулярное наблюдение у врача-стоматолога пародонтолога.
План лечения
На гипсовых моделях, которые были получены после процесса депрогроммации пациентки, в артикуляторе, было проведено пробное уравновешивание окклюзии. Для достижения двустороннего равного одновременного контакта потребовалось бы значительно уменьшить размеры зубов в боковом отделе. Следовательно, для лечения окклюзионной дисфункции необходимо было увеличить Вертикальное Окклюзионное Пространство (VDO). Кроме того, было желательно удлинить зубы пациентки в переднем отделе (1.3., 1.1. по 2.2., 4.1 и 4.2.), что было бы невозможно без раскрытия прикуса в переднем отделе зубных рядов (VDO). Из-за высокого риска со стороны пародонта пациентки ортодонтия была исключена, и поэтому ее вертикальное пространство окклюзии было решено увеличить при помощи восстановительных конструкций.
Депрогромматор Койса (Kois) был использован для нахождения повторяемого опорного положения зубов для уравновешивания окклюзионных контактов и адаптации пациентки к последующей постановке реставраций в боком отделе зубных рядов (фото 9). Адгезивные реставрации во фронтальном отделе также планировались дополнительно, где это было возможно. Пациентке была проведена "предварительная примерка" ее новой улыбки с помощью предварительного макета временных конструкций (фото 10) на стадии временных коронок (фото 11), чтобы убедиться, что она осталась довольна перед изготовлением окончательных реставраций. Для контроля дальнейшей потери прикрепления тканей пародонта пациентке был рекомендован интервал регулярных посещений врача-пародонтолога 1 раз в три месяца. Для снижения риска прогрессирования заболевания было запланировано лечение пародонта, состоящее из удаления зубных отложений, кюретаж в области корней зубов, прием лекарственных средств и обработка десны препаратами и подсадка тканей в область пародонта.
Фото 9. Внутриротовая фотография с депрогромматором Койса во рту.
Фото 10. Примерка временных реставраций во рту (Mock-up) перед препарированием зубов
Фото 11. Пациентка утвердила временные реставрации (коронки)
Фазы лечения
Фаза 1: Депрограммация, Восковое моделирование коронок (Wax-up), Изготовление временных коронок (Mock-up) и Примерка конструкций во рту
Пациентка носила депрограмматор Kois в течение 4 недель, и были сделаны три отдельные записи прикуса, чтобы подтвердить, что нижняя челюсть не двигалась вперед и что мышечные инграммы были нарушены. Диагноз окклюзионной дисфункции был подтвержден. Это также определило исходное положение мыщелка. Зубо-челюстной анализатор Kois (Panadent) был использован для определения естественного положения головы и обеспечения того, чтобы модель верхней челюсти была установлена на уровне горизонтальной плоскости на артикуляторе Panadent (фото 12). Затем было проведено диагностическое восковое моделирование после визуального определения того, что края резцов верхней и нижней челюсти (Зубы 1.3.,1.1., по 2.2., 4.1., 4.2) следует удлинить на 1 мм и соединить клыки. Для зубов в боковом отделе были установлены равные двусторонние одновременные контакты в положении центральной окклюзии, что помогло пациентке найти повторяющееся положение центрального соотношения челюстей (MIP).
Фото 12. Пациентка с зубо-челюстным анализатором
При изготовлении воскового моделирования было уделено внимание приданию как можно большего контура щечным поверхностям передних зубов и премоляров, чтобы свести к минимуму редукцию тканей зубов, необходимую для изготовления виниров, и сохранить отпрепарированным зубам 100% эмали. Более полные щечные коридоры также обеспечивали более сбалансированную улыбку. Была изготовлена поливинилсилоксановая (PVS) матрица для изготовления воскового макета по ней, данный шаблон был обжат по зубам верхней челюсти Это было сделано для того, чтобы позволить пациентке увидеть предполагаемые эстетические изменения во рту, а также для подтверждения того, что запись лицевых параметров была точной и находилась на одном уровне с горизонтальной плоскостью.
Фаза 2: Увеличение вертикального пространства окклюзии
На основе воскового макета была использована технология литья под давлением для добавления композита в области премоляров и нижних передних зубов (зубы: 1.4., 1.5., с 3.2. по 4.2. и 4.5) Были сняты металло-керамические коронки (PFM) на зубах 1.6., 2.6., 4.6, обработаны края, сняты окончательные оттиски из А-силликона (PVS) и изготовлены бис-акриловые заготовки с использованием PVS-матрицы wax-up с учетом нового вертикального пространства окклюзии (VDO).
Затем новые реставрации и временные коронки были уравновешены для обеспечения равного двустороннего одновременного контакта с учетом нового вертикального пространства окклюзии (VDO) с помощью депрограмматора Kois. Небольшое количество композита было приклеено к платформе, обеспечив единую плоскую точку контакта с противоположным нижним передним зубом, затем постепенно этот объем был уменьшен и новые реставрации были откорректированы для достижения равного двустороннего одновременного контакта. После чего передние зубы верхней челюсти были отпрепарированы, получен новый оттиск нижней челюсти и на них установлены коронки из временной пластмассы для последующей замены на керамические виниры (фото 13). Пациентка была чрезвычайно довольна своей улыбкой после этого визита. Для изготовления коронок на зубы в боковом отделе был выбран диоксид циркония (зубы 1.6., 2.6., 4.6) и дисиликат лития (e.max, Ivoclar Vivadent) для керамических виниров во фронтальном отделе. Были поставлены окончательные реставрации, и прикус пациента был скорректирован с помощью депрограмматора Kois (фото 14 - 18). Пациентка была полностью удовлетворена своим прикусом, и ее прикус стал очень удобным для нее. Была изготовлена новая защитная окклюзионная шина (капа).
Фото 13. Улыбка крупным планом после проведенного лечения обратите внимание, что улыбка теперь более сбалансированная и гармоничная, чем до лечения.
Фото 14. Окклюзионный снимок верхней челюсти после лечения, показывающий окончательные (финальные) реставрации (коронки) в полости рта
Фото 15. Окклюзионный вид нижней челюсти после лечения, показывающий окончательные реставрации в полости рта.
Фото 16. Вид сомкнутых зубных рядов с ретракторами в положении центральной окклюзии (MIP).
Фото 17. Портретное фото пациентки с широкой улыбкой после проведенного лечения
Фото 18. Ортопантомограмма челюстей после проведенного ортопедического лечения
Фаза 3: Лечение пародонта и дальнейшее наблюдение
Пациентка обязалась посещать врача пародонтолога 1 раз в три месяца для лечения пародонта
Она также начала использовать лечебный ополаскиватель (CariFree CTx4 Treatment Rinse, CariFree) и ирригатор в домашних условиях, чтобы максимально уменьшить воспаление. Она была направлена к пародонтологу для процедуры пересадки тканей десны в области зубов с 3.2. по 4.2.
Обсуждение
В этом случае и пациент, и практикующий врач были очень довольны функциональными и эстетическими результатами. Все лечение проводилось превентивно и в пределах эмали, чтобы сохранить и снизить возможные риски с точки зрения биомеханики для пациентки. Все непрямые и прямые реставрации были выполнены таким образом, чтобы покрыть обнажившийся дентин по краям шеек зубов, тем самым снижая риск для проникновения окружающей среды полости рта под реставрации. Несколько оставшихся существующих ранее реставраций были оставлены для проведения дальнейшего лечения, мере необходимости. Функциональные риски были значительно снижены для данной пациентки и ее новая окклюзия была ей комфортна. Трещина на зубе 1.1. рассосалась, и риск истираемости зубов в будущем был минимальным. Риски со стороны пародонта пациентки остались без изменений из-за врожденных факторов прикрепления и биотипа десны.
Лечение успешно замаскировало отсутствие у пациентки бокового резца и несоответствие средней линии, придав ей приятный внешний вид за счет изменения линейных углов наклона зубов и закрытия тремм между резцами. Риски со стороны челюстно-лицевой системы остались неизменными, ввиду умеренного тонуса губ; однако прогноз улучшился до хорошего, поскольку были решены ее эстетические проблемы.
Заключение
При помощи использования депрогромматора Kois было провндено аддитивное восстановительное стоматологическое лечение, обеспечившее пациентке надлежащую функциональную окклюзию для поддержания превосходных эстетических и биомеханических результатов. Используя систематическую диагностику, подробный план лечения и тщательно разработанное восковое моделирование, врач смог позволить пациентке достичь своих эстетических целей без увеличения биомеханического риска. Кроме того, улучшились прогнозы со стороны пародонта, челюстно-лицевой области и функции и она обрела улыбку, которой была очень довольна, без ненужного удаления зубов.
Автор: Jennifer Graas, BMSc, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев