Книга "Porcelain Laminate Veneers" авторов David A. Garber, Ronald E. Goldstein и Ronald A. Feinmann оказала большое влияние на методы протезирования и реставрации в современной стоматологии, поскольку значительно расширила понимание врачей относительной перспективы адгезивных техник и минимально инвазивных методов ятрогенных вмешательств. В 1990 году частный институт последипломного стоматологического обучения Westerburger Kontakte разработал первый в мире курс по керамическим коронкам, вкладкам и винирам. Сегодня же через 30 лет спустя опыт показывает, что керамика в стоматологии функционирует также хорошо, как и сплавы из золота. В исследовании, проведенном A. Krummel, A. Garling, M. Sasse и M. Kern в Christian-Albrechts-Universitaet Kiel (Кильский университет), было установлено, что окклюзионые виниры для дистальных зубов толщиной в 0,3-0,6 мм являются довольно надежным методом ортопедического лечения.
Диагностика и планирование лечения
В результате имеющейся парафункции и биокоррозии фронтальные зубы 23-летнего пациента характеризовались наличием выраженных признаков патологической стираемости. Эмаль на небной поверхности верхних зубов практически полностью отсутствовала (фото 1-2). Незначительное количество остаточной эмали отмечалось в области дистальных зубов.
Фото 1 и 2. Исходная ситуация. Потеря длины зубов и эмали с небной стороны.
Функциональный анализ, восковая репродукции и планирование препарирования
Модель верхней челюсти была зафиксирована в артикулятор в соответствии с принципами ориентации верхней челюсти в основе черепа. Для определения позиции модели нижней челюсти использовали суставные ориентиры, а для ее фиксации в артикуляторе предварительно записывали движения нижней челюсти. На моделях-дубликатах проводили моделировку восковой репродукции (фото 3).
Фото 3 а,b,c. Диагностическая восковая репродукция.
Цель воскового моделирования состояла в том, чтобы добиться повышения вертикальной высоты до необходимого уровня. Необходимую длину зубов определяли по композитной репродукции, которую примеряли в полости рта для проверки фонетических, функциональных и эстетических параметров. Относительно боковых движений челюсти цель лечения состояла в том, чтобы добиться немедленной дизокклюзии дистальных зубов. Те бугры, которые ограничивали движения челюсти были репозиционированы в структуре реставраций. В качестве шаблона для препарирования зубной техник обозначил на модели рабочие (красной линией) и нерабочие бугры (зеленой линией) с вестибулярной поверхности зубов. Далее маркировку проводили в проекции десен на моделях, дабы обозначить новое положение бугров. Пресс-форма для дублирования восковой репродукции была изготовлена путем термоформирования. После того, как материал застыл, форма была удалена. Коррекцию репродукции относительно фонетических, функциональных и эстетических параметров проводили вместе с пациентом (фото 4) перед началом этапа препарирования.
Фото 4. Композитная репродукция провизорных коронок.
1-я фаза лечения: временные реставрации в области верхних зубов и постоянные реставрации в области нижних зубов
Дистальные зубы верхней и нижней челюстей были отпрепарированы, после чего модели челюстей фиксировали в артикуляторе (фото 5). Опорный штифт был отрегулирован в соответствии с запланированной вертикальной высотой прикуса. Дистальные зубы нижней челюсти были смоделированы из воска, после чего воск выплавляли и по его форме паковали керамику. Фиксацию коронок проводили по адгезивному протоколу (метод самопротравливания Adhese Universal, Variolink и Monobond Etch & Prime). На дистальные зубы верхней челюсти были зафиксированы временные реставрации. На неотпрепарированные передние зубы фиксировали композитные репродукции (фото 6). Таким образом, верхняя челюсть была несколько расширена в щечном направлении, а коронки передних зубов были несколько удлинены. После этого проводили незначительные коррекции временных реставраций.
Фото 5 а,b,c,d. Модели отпрепарированных зубов.
Фото 6. Передние зубы верхней и нижней челюсти: удлинение за счет композита; дистальные зубы верхней челюсти с временным реставрациями; дистальные зубы нижней челюсти с постоянными частичными коронками.
2-ая фаза лечения: постоянные реставрации в области верхних и нижних фронтальных зубов
Препарирование и изготовление временных реставраций
Препарирование зубов верхней и нижней челюсти проводили в соответствии с принципами минимально инзиваного вмешательства (фото 7-8).
Фото 7 a,b,c,d,e,f. Протокол минимально инвазивного препарирования.
Фото 8 a,b. Вид передних зубов после препарирования.
Этап 1: Сначала проводили маркировку глубины препарирования по режущему краю специальным маркировочным бором (как правило, от 1,0 до 1,5 мм).
Этап 2: Потом проводили маркировку глубины препарирования с вестибулярной стороны (на 0,5 мм).
Этап 3: Проводили препарирование области режущего края посредством наклонения бора на 30 градусов в сторону небной поверхности.
Этап 4: Препарирование области проксимальных поверхностей (на 0,3 мм) высокоабразивным бором или бором пламевидной формы (014).
Этап 5: Изъятие восковой репродукции и редукция толщины эмали с вестибулярной стороны по имеющейся маркировке. Глубина препарирования с небной стороны составляла от 0,3 до 0,5 мм. В тех участках, в которых потеря эмали отмечалась и за границей бугра, зубы препарировали под 360-градусные виниры.
Этап 6: Перед финишным контурированием границ препарирования проводили упаковку ретракционной нити. Препарирование проводили угловым наконечником с красной маркировкой на скорости 4000 об./мин до уровня ретракции десен. Данный вид препарирования можно проводить с воздушным охлаждением.
Силиконовую матрицу, которую изготавливали по диагностической восковой репродукции, заполняли гидроколлоидным материалом. Для получения формы из восковой репродукции также можно было использовать метод термоформирования. Таким образом, по имеющейся форме мы проверяли достаточный ли объем твердых тканей был редуцирован в ходе препарирования. Если толщина гидроколлоида составляла менее 0,3 мм, проводили маркировку данной области для ее дальнейшего препарирования. После получения оттиска приступали к изготовлению модели из быстрополимеризирующегося гипса (Whip Mix Snap-Stone) для проверки отпрепарированных поверхностей. Силиконовая матрица (диагностическая восковая репродукция) была передана зубному технику, который изготавливал провизорные конструкции непрямым методом.
Фото 9 a,b,c. Проверка объема препарирования при помощи гидроколлоидной массы.
Препарирование нижних передних зубов и изготовление модели
Препарирование нижних фронтальных зубов проводили аналогично. Глубина препарирования при этом не превышала 0,3 мм. Перед получением оттисков упаковывали ретракционную нить № 000, поверх которой упаковывали нить № 0 (пропитанную ViscoStat Clear, Ultradent). Последняя была удалена за несколько секунд до получения оттиска. Нить № 000 позволяла сохранить область внутридесневой бороздки сухой и открытой. Оттиски получали двухэтапной техникой. Артикулятор программировали в соответствии с параметрами движений нижней челюсти.
Восковая репродукция для оценки фонетических, функциональных и эстетических параметров
После изготовления восковой репродукции передних зубов врач и пациент проверяли ее в отношении фонетических, функциональных и эстетических параметров (фото 10). Все коррекции были сделаны только с согласия пациента. После этого по полученной корректированной восковой репродукции изготавливали керамические реставрации.
Фото 10 a,b,c. Проверка фонетических, функциональных и эстетических параметров при помощи восковой репродукции.
Определение цвета зуба и изготовление коронок
Окончательный вид очень тонких виниров и коронок в значительной степени зависит от цвета оставшейся структуры зуба. Таким образом, приходилось определять цвет каждого отпрепарированного зуба. Дополнительно техник изготавливал штампы с соответствующими оттенками материала IPS Natural Die Material. Перед глазурированием коронки проверяли в полости рта. Толщина полноконтурных конструкций составляла от 0,3 до 0,5 мм (фото 11).
Фото 11 a,b,c. Примерка реставраций.
Адгезивная фиксация
При возможности перед началом фиксации необходимо установить коффердам. В качестве альтернативы можно провести упаковку ретракционной нити № 00 вокруг каждого отпрепарированного зуба для визуализации границы препарирования (фото 12). В данном случае соседние зубы изолировали при помощи тефлоновой ленты. Фиксацию коронок проводили попарно. После протравливания поверхности зубов было подтверждено, что край препарирования находиться в границах эмали. В отдельных участках визуализировался дентин, которые был обнажен еще и до лечения в результате парафункциональных нарушений. После фиксации постоянных коронок проводили незначительные коррекции в области окклюзионных поверхностей временных коронок на верхней челюсти.
Фото 12 a,b. Адгезивная фиксация реставраций.
3-я фаза лечения: постоянные коронки в области дистальных зубов верхней челюсти
После изъятия временных коронок с дистальных зубов верхней челюсти приступали к получению оттисков с верхней и нижней челюстей. При помощи термопластических пластинок (GC Bite Compound, GC) проводили регистрацию центрального соотношения. Позиционирование модели верхней челюсти в артикуляторе проводили на основе регистратов лицевой дуги. Ориентируясь на регистрат термопластических полосок, проводили сопоставление моделей верхней и нижней челюсти.
Применение воска ReFu
Первоначально частичные коронки на верхнюю челюсть изготавливали из воска ReFu (Reference Function wax, Keydent), что позволило проверить окклюзионые контакты при помощи копировальной бумаги. В полости рта воск немного размягчился, и мы попросили пациента сделать несколько движений, которые должны были спровоцировать парафункциональную активность (фото 13). Если какой-то из бугров ограничивал движения, это сразу было видно на окклюзионной поверхности, на основе чего проводились дальнейшие коррекции. Постоянны конструкции изготавливали из литий дисиликата (IPS e. Max Press) методом прессования, после чего проводили их контурирование и глазурирование (фото 14). После фиксации реставраций необходимости в проведении дополнительных коррекций не было. Средняя толщина частичных коронок в области дистальных зубов верхней челюсти составляла 0,5 мм.
Фото 13 a,b. Проверка динамических и статических окклюзионных соотношений.
Фото 14. Вид реставраций до фиксации.
Адгезивная фиксация
После фиксации коффердама и изоляции смежных зубов тефлоновой лентой приступили к адгезивной фиксации коронок (фото 15). После фиксации проверяли состояние динамической окклюзии с помощью Occlusal Indicator Wax (Kerr) (фото 16). Участков супраконтакта обнаружено не было.
Фото 15 a,b. Фиксация керамических реставраций.
Фото 16 a,b. Проверка окклюзионных соотношений при помощи воска.
Brux Checker
Пациенту был предоставлен Brux Checker, который он должен был использовать в течение двух ночей (фото 17). Такой подход позволяет установить участие реставраций в парафункциональной активности во время сна.
Фото 17 a,b,c,d. Brux Checker (слева: исходная ситуация; справа: ситуация после лечения).
Резюме
Минимально инвазивные реставрации толщиной от 0,3 до 0,6 мм, фиксированные посредством адгезивной связи, являются надежным методом ортопедического лечения. В своей практике мы используем данный метод с 1993 года. Особенно у пациентов молодого возраста с признаками потери эмали, такой подход обеспечивает долгосрочные и прогнозированные результаты при минимально инвазивном объеме вмешательств.
Примечание
Производитель не рекомендует использовать IPS e.max Press и IPS e.max CAD для пациентов с бруксизмом. Тем не менее, наш опыт показывает, что при соответствующем учете всех функциональных и парафункциональных аспектов, применение данных материалов не характеризуется развитием каких-либо осложнений.
Авторы:
Diether Reusch
Jan Strüder
Производители:
Книга "Porcelain Laminate Veneers" авторов David A. Garber, Ronald E. Goldstein и Ronald A. Feinmann оказала большое влияние на методы протезирования и реставрации в современной стоматологии, поскольку значительно расширила понимание врачей относительной перспективы адгезивных техник и минимально инвазивных методов ятрогенных вмешательств. В 1990 году частный институт последипломного стоматологического обучения Westerburger Kontakte разработал первый в мире курс по керамическим коронкам, вкладкам и винирам. Сегодня же через 30 лет спустя опыт показывает, что керамика в стоматологии функционирует также хорошо, как и сплавы из золота. В исследовании, проведенном A. Krummel, A. Garling, M. Sasse и M. Kern в Christian-Albrechts-Universitaet Kiel (Кильский университет), было установлено, что окклюзионые виниры для дистальных зубов толщиной в 0,3-0,6 мм являются довольно надежным методом ортопедического лечения.
Диагностика и планирование лечения
В результате имеющейся парафункции и биокоррозии фронтальные зубы 23-летнего пациента характеризовались наличием выраженных признаков патологической стираемости. Эмаль на небной поверхности верхних зубов практически полностью отсутствовала (фото 1-2). Незначительное количество остаточной эмали отмечалось в области дистальных зубов.
Фото 1 и 2. Исходная ситуация. Потеря длины зубов и эмали с небной стороны.
Функциональный анализ, восковая репродукции и планирование препарирования
Модель верхней челюсти была зафиксирована в артикулятор в соответствии с принципами ориентации верхней челюсти в основе черепа. Для определения позиции модели нижней челюсти использовали суставные ориентиры, а для ее фиксации в артикуляторе предварительно записывали движения нижней челюсти. На моделях-дубликатах проводили моделировку восковой репродукции (фото 3).
Фото 3 а,b,c. Диагностическая восковая репродукция.
Цель воскового моделирования состояла в том, чтобы добиться повышения вертикальной высоты до необходимого уровня. Необходимую длину зубов определяли по композитной репродукции, которую примеряли в полости рта для проверки фонетических, функциональных и эстетических параметров. Относительно боковых движений челюсти цель лечения состояла в том, чтобы добиться немедленной дизокклюзии дистальных зубов. Те бугры, которые ограничивали движения челюсти были репозиционированы в структуре реставраций. В качестве шаблона для препарирования зубной техник обозначил на модели рабочие (красной линией) и нерабочие бугры (зеленой линией) с вестибулярной поверхности зубов. Далее маркировку проводили в проекции десен на моделях, дабы обозначить новое положение бугров. Пресс-форма для дублирования восковой репродукции была изготовлена путем термоформирования. После того, как материал застыл, форма была удалена. Коррекцию репродукции относительно фонетических, функциональных и эстетических параметров проводили вместе с пациентом (фото 4) перед началом этапа препарирования.
Фото 4. Композитная репродукция провизорных коронок.
1-я фаза лечения: временные реставрации в области верхних зубов и постоянные реставрации в области нижних зубов
Дистальные зубы верхней и нижней челюстей были отпрепарированы, после чего модели челюстей фиксировали в артикуляторе (фото 5). Опорный штифт был отрегулирован в соответствии с запланированной вертикальной высотой прикуса. Дистальные зубы нижней челюсти были смоделированы из воска, после чего воск выплавляли и по его форме паковали керамику. Фиксацию коронок проводили по адгезивному протоколу (метод самопротравливания Adhese Universal, Variolink и Monobond Etch & Prime). На дистальные зубы верхней челюсти были зафиксированы временные реставрации. На неотпрепарированные передние зубы фиксировали композитные репродукции (фото 6). Таким образом, верхняя челюсть была несколько расширена в щечном направлении, а коронки передних зубов были несколько удлинены. После этого проводили незначительные коррекции временных реставраций.
Фото 5 а,b,c,d. Модели отпрепарированных зубов.
Фото 6. Передние зубы верхней и нижней челюсти: удлинение за счет композита; дистальные зубы верхней челюсти с временным реставрациями; дистальные зубы нижней челюсти с постоянными частичными коронками.
2-ая фаза лечения: постоянные реставрации в области верхних и нижних фронтальных зубов
Препарирование и изготовление временных реставраций
Препарирование зубов верхней и нижней челюсти проводили в соответствии с принципами минимально инзиваного вмешательства (фото 7-8).
Фото 7 a,b,c,d,e,f. Протокол минимально инвазивного препарирования.
Фото 8 a,b. Вид передних зубов после препарирования.
Этап 1: Сначала проводили маркировку глубины препарирования по режущему краю специальным маркировочным бором (как правило, от 1,0 до 1,5 мм).
Этап 2: Потом проводили маркировку глубины препарирования с вестибулярной стороны (на 0,5 мм).
Этап 3: Проводили препарирование области режущего края посредством наклонения бора на 30 градусов в сторону небной поверхности.
Этап 4: Препарирование области проксимальных поверхностей (на 0,3 мм) высокоабразивным бором или бором пламевидной формы (014).
Этап 5: Изъятие восковой репродукции и редукция толщины эмали с вестибулярной стороны по имеющейся маркировке. Глубина препарирования с небной стороны составляла от 0,3 до 0,5 мм. В тех участках, в которых потеря эмали отмечалась и за границей бугра, зубы препарировали под 360-градусные виниры.
Этап 6: Перед финишным контурированием границ препарирования проводили упаковку ретракционной нити. Препарирование проводили угловым наконечником с красной маркировкой на скорости 4000 об./мин до уровня ретракции десен. Данный вид препарирования можно проводить с воздушным охлаждением.
Силиконовую матрицу, которую изготавливали по диагностической восковой репродукции, заполняли гидроколлоидным материалом. Для получения формы из восковой репродукции также можно было использовать метод термоформирования. Таким образом, по имеющейся форме мы проверяли достаточный ли объем твердых тканей был редуцирован в ходе препарирования. Если толщина гидроколлоида составляла менее 0,3 мм, проводили маркировку данной области для ее дальнейшего препарирования. После получения оттиска приступали к изготовлению модели из быстрополимеризирующегося гипса (Whip Mix Snap-Stone) для проверки отпрепарированных поверхностей. Силиконовая матрица (диагностическая восковая репродукция) была передана зубному технику, который изготавливал провизорные конструкции непрямым методом.
Фото 9 a,b,c. Проверка объема препарирования при помощи гидроколлоидной массы.
Препарирование нижних передних зубов и изготовление модели
Препарирование нижних фронтальных зубов проводили аналогично. Глубина препарирования при этом не превышала 0,3 мм. Перед получением оттисков упаковывали ретракционную нить № 000, поверх которой упаковывали нить № 0 (пропитанную ViscoStat Clear, Ultradent). Последняя была удалена за несколько секунд до получения оттиска. Нить № 000 позволяла сохранить область внутридесневой бороздки сухой и открытой. Оттиски получали двухэтапной техникой. Артикулятор программировали в соответствии с параметрами движений нижней челюсти.
Восковая репродукция для оценки фонетических, функциональных и эстетических параметров
После изготовления восковой репродукции передних зубов врач и пациент проверяли ее в отношении фонетических, функциональных и эстетических параметров (фото 10). Все коррекции были сделаны только с согласия пациента. После этого по полученной корректированной восковой репродукции изготавливали керамические реставрации.
Фото 10 a,b,c. Проверка фонетических, функциональных и эстетических параметров при помощи восковой репродукции.
Определение цвета зуба и изготовление коронок
Окончательный вид очень тонких виниров и коронок в значительной степени зависит от цвета оставшейся структуры зуба. Таким образом, приходилось определять цвет каждого отпрепарированного зуба. Дополнительно техник изготавливал штампы с соответствующими оттенками материала IPS Natural Die Material. Перед глазурированием коронки проверяли в полости рта. Толщина полноконтурных конструкций составляла от 0,3 до 0,5 мм (фото 11).
Фото 11 a,b,c. Примерка реставраций.
Адгезивная фиксация
При возможности перед началом фиксации необходимо установить коффердам. В качестве альтернативы можно провести упаковку ретракционной нити № 00 вокруг каждого отпрепарированного зуба для визуализации границы препарирования (фото 12). В данном случае соседние зубы изолировали при помощи тефлоновой ленты. Фиксацию коронок проводили попарно. После протравливания поверхности зубов было подтверждено, что край препарирования находиться в границах эмали. В отдельных участках визуализировался дентин, которые был обнажен еще и до лечения в результате парафункциональных нарушений. После фиксации постоянных коронок проводили незначительные коррекции в области окклюзионных поверхностей временных коронок на верхней челюсти.
Фото 12 a,b. Адгезивная фиксация реставраций.
3-я фаза лечения: постоянные коронки в области дистальных зубов верхней челюсти
После изъятия временных коронок с дистальных зубов верхней челюсти приступали к получению оттисков с верхней и нижней челюстей. При помощи термопластических пластинок (GC Bite Compound, GC) проводили регистрацию центрального соотношения. Позиционирование модели верхней челюсти в артикуляторе проводили на основе регистратов лицевой дуги. Ориентируясь на регистрат термопластических полосок, проводили сопоставление моделей верхней и нижней челюсти.
Применение воска ReFu
Первоначально частичные коронки на верхнюю челюсть изготавливали из воска ReFu (Reference Function wax, Keydent), что позволило проверить окклюзионые контакты при помощи копировальной бумаги. В полости рта воск немного размягчился, и мы попросили пациента сделать несколько движений, которые должны были спровоцировать парафункциональную активность (фото 13). Если какой-то из бугров ограничивал движения, это сразу было видно на окклюзионной поверхности, на основе чего проводились дальнейшие коррекции. Постоянны конструкции изготавливали из литий дисиликата (IPS e. Max Press) методом прессования, после чего проводили их контурирование и глазурирование (фото 14). После фиксации реставраций необходимости в проведении дополнительных коррекций не было. Средняя толщина частичных коронок в области дистальных зубов верхней челюсти составляла 0,5 мм.
Фото 13 a,b. Проверка динамических и статических окклюзионных соотношений.
Фото 14. Вид реставраций до фиксации.
Адгезивная фиксация
После фиксации коффердама и изоляции смежных зубов тефлоновой лентой приступили к адгезивной фиксации коронок (фото 15). После фиксации проверяли состояние динамической окклюзии с помощью Occlusal Indicator Wax (Kerr) (фото 16). Участков супраконтакта обнаружено не было.
Фото 15 a,b. Фиксация керамических реставраций.
Фото 16 a,b. Проверка окклюзионных соотношений при помощи воска.
Brux Checker
Пациенту был предоставлен Brux Checker, который он должен был использовать в течение двух ночей (фото 17). Такой подход позволяет установить участие реставраций в парафункциональной активности во время сна.
Фото 17 a,b,c,d. Brux Checker (слева: исходная ситуация; справа: ситуация после лечения).
Резюме
Минимально инвазивные реставрации толщиной от 0,3 до 0,6 мм, фиксированные посредством адгезивной связи, являются надежным методом ортопедического лечения. В своей практике мы используем данный метод с 1993 года. Особенно у пациентов молодого возраста с признаками потери эмали, такой подход обеспечивает долгосрочные и прогнозированные результаты при минимально инвазивном объеме вмешательств.
Примечание
Производитель не рекомендует использовать IPS e.max Press и IPS e.max CAD для пациентов с бруксизмом. Тем не менее, наш опыт показывает, что при соответствующем учете всех функциональных и парафункциональных аспектов, применение данных материалов не характеризуется развитием каких-либо осложнений.
Авторы:
Diether Reusch
Jan Strüder
Статьи от брендов
0 комментариев