Распространенность эдентулизма в Германии неуклонно снижается на протяжении многих лет. Согласно шестому немецкому исследованию здоровья полости рта, распространенность эдентулизма в возрастной группе 65-74 лет снизилась вдвое - до 5% - по сравнению с предыдущим исследованием. Еще одно исследование предсказывает, что к 2030 году только 4% представителей этой возрастной группы будут лишены зубов. Однако лечение пациентов с эдентулизмом по-прежнему будет представлять трудности для зубных техников и стоматологов-терапевтов. Наблюдается рост спроса пациентов с эдентулизмом на зубные протезы с опорой на имплантаты. Тем не менее, многие пациенты отказываются от такой формы реставрации из-за хирургического вмешательства, значительно более высоких затрат и более длительной продолжительности лечения. Традиционное изготовление протезов с использованием предварительно изготовленных зубов и акриловых базисов протезов методом литья или прессования по-прежнему считается золотым стандартом.
Клинический случай
74-летняя пациентка обратилась в стоматологическую клинику после недавнего последовательного удаления зубов верхней и нижней челюсти, в результате которого остались только зубы 11 и 21. План протезирования был невозможен. Зубы 11 и 21 были признаны не подлежащими восстановлению из-за прогрессирующей потери костной массы и подвижности (III степень). В связи с задержкой оссификации и заживлением ран мягких тканей, а также необходимостью удаления зубов 11 и 21, было решено изготовить временные зубные протезы с помощью 3D-печати. После завершения заживления твердых и мягких тканей они должны были быть заменены на полноценные фрезерованные зубные протезы.
На первом приеме состояние полости рта пациентки было оцифровано с помощью интраорального 3D-сканера (TRIOS 4, 3Shape; фото 1). Полные зубные протезы были разработаны с помощью программного обеспечения Dental Designer (3Shape). Сначала цифровым способом были удалены зубы 11 и 21. Затем была проведена виртуальная установка зубов (цифровая имплантация) для обеих дуг (фото 2). Морфология двух оставшихся резцов определила выбор цифровых передних зубов. Задние зубы были выбраны и позиционированы соответствующим образом. Впоследствии было определено удлинение базиса съёмного протеза (перебазировка), а сегменты зубов были адаптированы к основаниям. Были сгенерированы соответствующие STL-файлы.
Фото 1: Интраоральное сканирование исходной ситуации, показывающее расположение челюстей относительно друг друга.
Фото 2: Виртуальная установка в Dental Designer.
Программное обеспечение для работы с 3D-принтерами Nesting software (Composer, Asiga) использовалось для позиционирования файлов сегментов зубов и протезных базисов относительно монтажной пластины, создания опорных конструкций и расчета задания на печать (фото 3-4). Базисы зубных протезов были изготовлены из материала V-Print (VOCO) с использованием принтера Asiga MAX UV. После завершения процесса печати напечатанные детали были аккуратно отсоединены от монтажной пластины и несущие конструкции удалены (фото 5-6). Последующую очистку проводили с использованием 98,5%-ного изопропанола. Напечатанные детали несколько раз погружали в ванну, а затем на 3 минуты подвергали первоначальной очистке в ультразвуковой лабораторной ванне с механическим управлением SONOREX SUPER RK 102 H, (BANDELIN) и окончательной очистке в свежей ванне на 2 минуты. Вторичную полимеризацию проводили в устройстве для световой полимеризации светоотверждаемых смол Otoflash Light Polymerisation Unit (2 × 2000 вспышек; NK Optik).
Фото 3: Базисы зубных протезов с опорными конструкциями на монтажной пластине в программном обеспечении.
Фото 4: Сегменты с опорными конструкциями на монтажной плите в программном обеспечении.
Фото 5: Базисы зубных протезов, напечатанные на 3D-принтере, с опорными конструкциями на монтажной пластине.
Фото 6: Базисы протезов и сегменты после постобработки.
После последующей обработки зубные сегменты и базисы зубных протезов были обработаны твердосплавными борами и отполированы на полировальном станке с помощью пемзы и щеток из козьей шерсти. Затем было проверено прилегание зубных сегментов к базисам (фото 7). Чтобы увеличить ретенцию и улучшить сцепление, как зубные полости в базисах зубных протезов, так и склеивающие поверхности зубных сегментов были обработаны пескоструйной обработкой оксидом алюминия толщиной 50-110 мкм при давлении 100-200 кПа. Остатки удаляли сжатым воздухом и струей пара. В качестве системы лютнирования была использована технология CediTEC (VOCO). Обработка поверхностей базисов зубных протезов и сегментов зубов проводилась с помощью грунтовки CediTEC Primer. После нанесения грунтовке требуется 30 секунд для высыхания (фото 8).
Фото 7: Проверка прилегания сегментов к базисам.
Фото 8: Обработка базисов и сегментов CediTEC Primer.
Затем зубные полости в базисах зубных протезов были заполнены клеем CediTEC и соединены с сегментами зубных протезов (фото 9-10). Излишки материала были удалены с помощью воскового ножа. Зубные сегменты были прикреплены к базисам зубных протезов с помощью резиновых лент перед полимеризацией в прижимном устройстве. Время полимеризации составляло 15 минут при давлении 300 кПа и температуре воды 50°C. После полимеризации поверхности между базисами и сегментами были обработаны и проведена окончательная полировка (фото 11).
На следующем приеме были удалены зубы 11 и 21, временные протезы установлены. После окклюзионной коррекции пациентке было назначено повторное обследование через две недели (фото 12).
Фото 9: Заполнение зубных полостей базисов клеем CediTEC.
Фото 10: Вставка зубных сегментов в заполненные базисы.
Фото 11: Временные полные зубные протезы, напечатанные на 3D-принтере, после окончательной полировки.
Фото 12: Протезы после двухнедельного ношения, вид спереди.
Дальнейшее лечение для изготовления окончательных зубных протезов было проведено примерно через четыре месяца после удаления резцов. Пациентка осталась довольна формой зубов, высотой прикуса и протяженностью базиса. Поскольку интраоральное сканирование не может зафиксировать динамические движения слизистой оболочки полости рта или зафиксировать ткани под нагрузкой, зубные протезы были заново выровнены с помощью Impregum Penta (Solventum), и соответствующие движения выполняла пациентка. Затем протезы сканировали in situ с установленным материалом для перебазировки (фото 13-14). Точное сканирование лицевых поверхностей было необходимо для сопоставления с окклюзионным регистрационным сканированием (фото15).
Фото 13: Отсканированный верхний протез с функциональным оттиском in situ.
Фото 14: Отсканированный нижний протез с функциональным оттиском in situ.
Фото 15: Сопоставление результатов сканирования верхней и нижней челюстей со снимком окклюзионной регистрации.
При проектировании зубных протезов применялась та же процедура, что и при изготовлении временных протезов. Окончательные зубные протезы были изготовлены с использованием пятиосевого фрезерного станка InLab MC X5 (Dentsply Sirona). Файлы STL были вложены в первую очередь в программное обеспечение InLab CAM (фото 16-17). Базисы зубных протезов были отфрезерованы из ПММА-диска CediTEC DB, а зубные протезы - из композитного диска CediTEC DT (фото 18-19). После фрезерования соединители были обрезаны и отшлифованы. Впоследствии все части зубных протезов были полностью отполированы, а прилегающие поверхности базисов и сегментов обработаны (фото 20-21). Для лютнирования также использовалась система CediTEC. Наконец, были отполированы прилегающие поверхности зубных сегментов и базисы зубных протезов (фото 22).
Фото 16: В программном обеспечении базис протеза верхней челюсти соединяется с заготовкой с помощью разъемов.
Фото 17: В программном обеспечении сегменты соединяются с заготовкой с помощью разъемов.
Фото 18: Фрезерованные основания зубных протезов соединяются с заготовкой с помощью разъемов.
Фото 19: Сегменты, закрепленные в держателе заготовки после фрезерования.
Фото 20: Полировка базисов и сегментов перед их обработкой.
Фото 21: Проверка подгонки базисов и сегментов.
Фото 22: Окончательные полные зубные протезы после окончательной полировки.
Во время записи на прием для установки были проверены посадка и давление зубных протезов, точно отрегулирован прикус и протезы отполированы до блеска. Пациентка осталась довольна результатом (фото 23-24).
Фото 23: Окончательные полные зубные протезы in situ, вид спереди.
Фото 24: Окончательные полные зубные протезы in situ, вид сбоку.
Заключение
Цифровой технологический процесс изготовления полных зубных протезов обладает многочисленными преимуществами по сравнению с традиционными методами как для пациентов, так и для техников и стоматологов. К ним относятся сокращение и упрощение этапов работы. Интраоральные снимки могут быть переданы непосредственно в лабораторию без необходимости транспортировки, что исключает такие этапы работы, как изготовление модели и артикуляция. Цифровая конструкция позволяет быстро и симметрично изменять расположение зубов. Обычное шлифование протезных зубов не является необходимым. Готовый виртуальный дизайн может быть предварительно рассмотрен пациентом, что сокращает количество последующих корректировок. Кроме того, сохраненные конструкции позволяют быстро воспроизвести их в случае потери протеза или необходимости в передвижных протезах. Таким образом, цифровой подход позволяет сократить время и затраты на лечение.
Технология CAD/CAM также позволяет обрабатывать новые материалы. Фрезерованные заготовки имеют более низкое содержание остаточного мономера, улучшенную однородность и более высокую прочность на изгиб и разрушение. В результате конструкция протезов становится более изящной и они менее подвержены обесцвечиванию. В то время как обычные протезы, изготовленные из термополимеризованного ПММА, подвержены полимеризационной усадке, при субтрактивном изготовлении это устраняется, что приводит к более высокой точности подгонки.
Несмотря на то, что субтрактивные методы производства хорошо зарекомендовали себя, аддитивное производство становится все более популярным. 3D-печать предлагает быструю и экономичную альтернативу для изготовления примерных, временных и несъемных протезов. Это позволяет одновременно изготавливать несколько изделий и без каких-либо проблем реконструировать участки с большими подрезами. Инвестиционные затраты на настольные 3D-принтеры также значительно ниже. Хотя протезы, изготовленные методом аддитивного производства, во многих отношениях не уступают протезам, изготовленным традиционным способом, они все же имеют недостатки, связанные с материалом, по сравнению с протезами, изготовленными методом субтрактивного производства (фрезерования). К ним относятся более низкая прочность на изгиб и разрушение, а также повышенная склонность к обесцвечиванию. Кроме того, последующая обработка, зависящая от пользователя, и производственный процесс могут привести к изменению свойств материала и, в конечном счете, к различиям в качестве.
Сочетание аддитивных и субтрактивных процессов может революционизировать производство зубных протезов в будущем и обеспечить более эффективный и индивидуальный уход за пациентами. Технология PolyJet от Stratasys, позволяющая печатать на нескольких материалах, является многообещающим достижением, выходящим за рамки современной стереолитографии и цифровых технологий обработки света. В будущем зубные протезы можно будет печатать за один шаг из слоев материалов с различными механическими свойствами, что позволит создавать индивидуальные конструкции с оптимизированной эстетикой и функциональностью.
Авторы:
Dr Maximilian Dosch
Dr Andreas Keßler
Распространенность эдентулизма в Германии неуклонно снижается на протяжении многих лет. Согласно шестому немецкому исследованию здоровья полости рта, распространенность эдентулизма в возрастной группе 65-74 лет снизилась вдвое - до 5% - по сравнению с предыдущим исследованием. Еще одно исследование предсказывает, что к 2030 году только 4% представителей этой возрастной группы будут лишены зубов. Однако лечение пациентов с эдентулизмом по-прежнему будет представлять трудности для зубных техников и стоматологов-терапевтов. Наблюдается рост спроса пациентов с эдентулизмом на зубные протезы с опорой на имплантаты. Тем не менее, многие пациенты отказываются от такой формы реставрации из-за хирургического вмешательства, значительно более высоких затрат и более длительной продолжительности лечения. Традиционное изготовление протезов с использованием предварительно изготовленных зубов и акриловых базисов протезов методом литья или прессования по-прежнему считается золотым стандартом.
Клинический случай
74-летняя пациентка обратилась в стоматологическую клинику после недавнего последовательного удаления зубов верхней и нижней челюсти, в результате которого остались только зубы 11 и 21. План протезирования был невозможен. Зубы 11 и 21 были признаны не подлежащими восстановлению из-за прогрессирующей потери костной массы и подвижности (III степень). В связи с задержкой оссификации и заживлением ран мягких тканей, а также необходимостью удаления зубов 11 и 21, было решено изготовить временные зубные протезы с помощью 3D-печати. После завершения заживления твердых и мягких тканей они должны были быть заменены на полноценные фрезерованные зубные протезы.
На первом приеме состояние полости рта пациентки было оцифровано с помощью интраорального 3D-сканера (TRIOS 4, 3Shape; фото 1). Полные зубные протезы были разработаны с помощью программного обеспечения Dental Designer (3Shape). Сначала цифровым способом были удалены зубы 11 и 21. Затем была проведена виртуальная установка зубов (цифровая имплантация) для обеих дуг (фото 2). Морфология двух оставшихся резцов определила выбор цифровых передних зубов. Задние зубы были выбраны и позиционированы соответствующим образом. Впоследствии было определено удлинение базиса съёмного протеза (перебазировка), а сегменты зубов были адаптированы к основаниям. Были сгенерированы соответствующие STL-файлы.
Фото 1: Интраоральное сканирование исходной ситуации, показывающее расположение челюстей относительно друг друга.
Фото 2: Виртуальная установка в Dental Designer.
Программное обеспечение для работы с 3D-принтерами Nesting software (Composer, Asiga) использовалось для позиционирования файлов сегментов зубов и протезных базисов относительно монтажной пластины, создания опорных конструкций и расчета задания на печать (фото 3-4). Базисы зубных протезов были изготовлены из материала V-Print (VOCO) с использованием принтера Asiga MAX UV. После завершения процесса печати напечатанные детали были аккуратно отсоединены от монтажной пластины и несущие конструкции удалены (фото 5-6). Последующую очистку проводили с использованием 98,5%-ного изопропанола. Напечатанные детали несколько раз погружали в ванну, а затем на 3 минуты подвергали первоначальной очистке в ультразвуковой лабораторной ванне с механическим управлением SONOREX SUPER RK 102 H, (BANDELIN) и окончательной очистке в свежей ванне на 2 минуты. Вторичную полимеризацию проводили в устройстве для световой полимеризации светоотверждаемых смол Otoflash Light Polymerisation Unit (2 × 2000 вспышек; NK Optik).
Фото 3: Базисы зубных протезов с опорными конструкциями на монтажной пластине в программном обеспечении.
Фото 4: Сегменты с опорными конструкциями на монтажной плите в программном обеспечении.
Фото 5: Базисы зубных протезов, напечатанные на 3D-принтере, с опорными конструкциями на монтажной пластине.
Фото 6: Базисы протезов и сегменты после постобработки.
После последующей обработки зубные сегменты и базисы зубных протезов были обработаны твердосплавными борами и отполированы на полировальном станке с помощью пемзы и щеток из козьей шерсти. Затем было проверено прилегание зубных сегментов к базисам (фото 7). Чтобы увеличить ретенцию и улучшить сцепление, как зубные полости в базисах зубных протезов, так и склеивающие поверхности зубных сегментов были обработаны пескоструйной обработкой оксидом алюминия толщиной 50-110 мкм при давлении 100-200 кПа. Остатки удаляли сжатым воздухом и струей пара. В качестве системы лютнирования была использована технология CediTEC (VOCO). Обработка поверхностей базисов зубных протезов и сегментов зубов проводилась с помощью грунтовки CediTEC Primer. После нанесения грунтовке требуется 30 секунд для высыхания (фото 8).
Фото 7: Проверка прилегания сегментов к базисам.
Фото 8: Обработка базисов и сегментов CediTEC Primer.
Затем зубные полости в базисах зубных протезов были заполнены клеем CediTEC и соединены с сегментами зубных протезов (фото 9-10). Излишки материала были удалены с помощью воскового ножа. Зубные сегменты были прикреплены к базисам зубных протезов с помощью резиновых лент перед полимеризацией в прижимном устройстве. Время полимеризации составляло 15 минут при давлении 300 кПа и температуре воды 50°C. После полимеризации поверхности между базисами и сегментами были обработаны и проведена окончательная полировка (фото 11).
На следующем приеме были удалены зубы 11 и 21, временные протезы установлены. После окклюзионной коррекции пациентке было назначено повторное обследование через две недели (фото 12).
Фото 9: Заполнение зубных полостей базисов клеем CediTEC.
Фото 10: Вставка зубных сегментов в заполненные базисы.
Фото 11: Временные полные зубные протезы, напечатанные на 3D-принтере, после окончательной полировки.
Фото 12: Протезы после двухнедельного ношения, вид спереди.
Дальнейшее лечение для изготовления окончательных зубных протезов было проведено примерно через четыре месяца после удаления резцов. Пациентка осталась довольна формой зубов, высотой прикуса и протяженностью базиса. Поскольку интраоральное сканирование не может зафиксировать динамические движения слизистой оболочки полости рта или зафиксировать ткани под нагрузкой, зубные протезы были заново выровнены с помощью Impregum Penta (Solventum), и соответствующие движения выполняла пациентка. Затем протезы сканировали in situ с установленным материалом для перебазировки (фото 13-14). Точное сканирование лицевых поверхностей было необходимо для сопоставления с окклюзионным регистрационным сканированием (фото15).
Фото 13: Отсканированный верхний протез с функциональным оттиском in situ.
Фото 14: Отсканированный нижний протез с функциональным оттиском in situ.
Фото 15: Сопоставление результатов сканирования верхней и нижней челюстей со снимком окклюзионной регистрации.
При проектировании зубных протезов применялась та же процедура, что и при изготовлении временных протезов. Окончательные зубные протезы были изготовлены с использованием пятиосевого фрезерного станка InLab MC X5 (Dentsply Sirona). Файлы STL были вложены в первую очередь в программное обеспечение InLab CAM (фото 16-17). Базисы зубных протезов были отфрезерованы из ПММА-диска CediTEC DB, а зубные протезы - из композитного диска CediTEC DT (фото 18-19). После фрезерования соединители были обрезаны и отшлифованы. Впоследствии все части зубных протезов были полностью отполированы, а прилегающие поверхности базисов и сегментов обработаны (фото 20-21). Для лютнирования также использовалась система CediTEC. Наконец, были отполированы прилегающие поверхности зубных сегментов и базисы зубных протезов (фото 22).
Фото 16: В программном обеспечении базис протеза верхней челюсти соединяется с заготовкой с помощью разъемов.
Фото 17: В программном обеспечении сегменты соединяются с заготовкой с помощью разъемов.
Фото 18: Фрезерованные основания зубных протезов соединяются с заготовкой с помощью разъемов.
Фото 19: Сегменты, закрепленные в держателе заготовки после фрезерования.
Фото 20: Полировка базисов и сегментов перед их обработкой.
Фото 21: Проверка подгонки базисов и сегментов.
Фото 22: Окончательные полные зубные протезы после окончательной полировки.
Во время записи на прием для установки были проверены посадка и давление зубных протезов, точно отрегулирован прикус и протезы отполированы до блеска. Пациентка осталась довольна результатом (фото 23-24).
Фото 23: Окончательные полные зубные протезы in situ, вид спереди.
Фото 24: Окончательные полные зубные протезы in situ, вид сбоку.
Заключение
Цифровой технологический процесс изготовления полных зубных протезов обладает многочисленными преимуществами по сравнению с традиционными методами как для пациентов, так и для техников и стоматологов. К ним относятся сокращение и упрощение этапов работы. Интраоральные снимки могут быть переданы непосредственно в лабораторию без необходимости транспортировки, что исключает такие этапы работы, как изготовление модели и артикуляция. Цифровая конструкция позволяет быстро и симметрично изменять расположение зубов. Обычное шлифование протезных зубов не является необходимым. Готовый виртуальный дизайн может быть предварительно рассмотрен пациентом, что сокращает количество последующих корректировок. Кроме того, сохраненные конструкции позволяют быстро воспроизвести их в случае потери протеза или необходимости в передвижных протезах. Таким образом, цифровой подход позволяет сократить время и затраты на лечение.
Технология CAD/CAM также позволяет обрабатывать новые материалы. Фрезерованные заготовки имеют более низкое содержание остаточного мономера, улучшенную однородность и более высокую прочность на изгиб и разрушение. В результате конструкция протезов становится более изящной и они менее подвержены обесцвечиванию. В то время как обычные протезы, изготовленные из термополимеризованного ПММА, подвержены полимеризационной усадке, при субтрактивном изготовлении это устраняется, что приводит к более высокой точности подгонки.
Несмотря на то, что субтрактивные методы производства хорошо зарекомендовали себя, аддитивное производство становится все более популярным. 3D-печать предлагает быструю и экономичную альтернативу для изготовления примерных, временных и несъемных протезов. Это позволяет одновременно изготавливать несколько изделий и без каких-либо проблем реконструировать участки с большими подрезами. Инвестиционные затраты на настольные 3D-принтеры также значительно ниже. Хотя протезы, изготовленные методом аддитивного производства, во многих отношениях не уступают протезам, изготовленным традиционным способом, они все же имеют недостатки, связанные с материалом, по сравнению с протезами, изготовленными методом субтрактивного производства (фрезерования). К ним относятся более низкая прочность на изгиб и разрушение, а также повышенная склонность к обесцвечиванию. Кроме того, последующая обработка, зависящая от пользователя, и производственный процесс могут привести к изменению свойств материала и, в конечном счете, к различиям в качестве.
Сочетание аддитивных и субтрактивных процессов может революционизировать производство зубных протезов в будущем и обеспечить более эффективный и индивидуальный уход за пациентами. Технология PolyJet от Stratasys, позволяющая печатать на нескольких материалах, является многообещающим достижением, выходящим за рамки современной стереолитографии и цифровых технологий обработки света. В будущем зубные протезы можно будет печатать за один шаг из слоев материалов с различными механическими свойствами, что позволит создавать индивидуальные конструкции с оптимизированной эстетикой и функциональностью.
Авторы:
Dr Maximilian Dosch
Dr Andreas Keßler
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев