Протезирование фронтальной области верхней челюсти с использованием дентальных имплантатов является наиболее сложной процедурой в современной стоматологии, и не только потому, что требует определенного уровня знаний и навыков от врача-хирурга и ортопеда. В большей степени это связано с повышенными эстетическими ожиданиями пациента, который не готов мириться даже с минимальным визуальным дискомфортом, который выдавал бы присутствие чего-то неестественного в полости рта (по наблюдению авторов даже при невысокой линии улыбки).
На сегодняшний день абсолютно все пациенты нашей клиники максимально взыскательны к результату протезирования на имплантатах во фронтальной области.
Во многом это связано с возросшим количеством информации, которую получают наши пациенты через Интернет, из различных форумов и просто публикаций. В некоторых случаях такая информация носит, к сожалению, надуманный характер, поскольку некоторые стоматологи делают «мистические» умозаключения, отказываясь от возможности перенять опыт признанных мастеров, книги которых в России больше не являются дефицитом.
Цель данной публикации – подтвердить те прописные истины, без которых протезирование на имплантатах в эстетически значимых зонах просто немыслимо.
Подготовка к имплантации. Планирование.
Планирование всего лечения начинается с общения врача-ортопеда и зубного техника как основных игроков команды с пациентом, где главное внимание уделяется не возможному развитию ситуации во время имплантации или последующего протезирования, а следующим факторам:
- ожидания пациента,
- курение,
- высота линии улыбки,
- биотип десны,
- форма сохранившихся или восстанавливаемых зубов,
- инфекция в области предстоящей имплантации,
- ортопедический статус зубов, прилежащих к зоне дефекта, вид дефекта зубного ряда,
- ширина кости и мягких тканей в области адентии,
- высота кости и мягких тканей в области адентии.
После детализации конкретных пожеланий пациента врач-ортопед обязан подтвердить либо опровергнуть возможности получения запрашиваемого результата.
Увы, стоит признать, что в большинстве случаев такое общение отсутствует, и причина одна — любой ценой заработать деньги и установить имплантат в максимально короткий срок после первого обращения. Однако после длительного и безрезультативного лечения часто наступает фиаско как для врача, так и для несчастного пациента!
Имплантация бывает непосредственная после удаления зуба, так и отсроченная, не менее чем через два месяца – как правило, после удаления зуба при остром или обостренном хроническом инфекционном воспалении. Давайте рассмотрим ряд проверенных правил, которые позволят говорить об успешном хирургическом лечении.
Удаление зуба и немедленная имплантация
Основное правило, которое никогда не должен нарушать хирург – это атравматичное удаление, которое позволит сохранить альвеолярную вестибулярную стенку и установить имплантат. В связи с этим нельзя использовать элеваторы и щипцы без предварительной фрагментации зуба фрезами и работы периотомами.
После того, как зуб удален, врачу необходимо убедиться путем банального зондирования, что передняя стенка альвеолы цела – в случае явных и выраженных окончатых дефектов имплантация невозможна.
Устанавливая имплантат, необходимо помнить, что крайне нерекомендованным является использование диаметров имплантатов более чем 4,5 мм! Ошибочно суждение некоторых российских хирургов о том, что если размер лунки позволяет устанавливать имплантаты до или более 5 мм, то это оправдано идеальной первичной стабилизацией имплантата. Однако в обозримом будущем касание имплантата к вестибулярной стенке альвеолы даже в верхней трети лунки приведет к резорбции стенки, что в свою очередь явится причиной неудовлетворительного эстетического результата.
Первичная стабилизация имплантата является, наверно, главным фактором, влияющим на позитивный исход всего лечения, однако достигать его путем бикортикального заклинивания имплантата в лунке удаленного зуба недопустимо. Все, что необходимо сделать – это углубить лунку не менее, чем на 3-4 мм, и сместить ось имплантата небно для отсутствия контакта с передней стенкой альвеолы по все протяженности (рис. 2).
Расстояние между имплантатом и передней стенкой должно составлять от 1,5 до 2 мм. Если данная дистанция превышает указанное значение, то мы рекомендуем использовать аутогенную кость, смешанную в равной пропорции с материалом Bio-Oss, так как последний будет выполнять роль каркаса для поддержки аутокости.
Откинут лоскут, планируется удаление 11 и 21 с одномоментной имплантацией (рис. 3).
Зубы 11 и 21 удалены (рис. 4).
Установлены имплантаты Биогоризонт диаметром 3,8 (рис. 5).
Правильно изготовленный шаблон позволяет позиционировать не только ось, но и расположение шейки имплантата (рис. 6).
Смещенное в небном направлении положение имплантатов хорошо видно на рис. 7.
Аутогенная кость с ветви нижней челюсти смешана с Bio-Oss и плотно скондесирована между имплантатом и альвеолой (рис. 8-10).
Временное протезирование при немедленной имплантации
Временное протезирование с использованием несъемной конструкции, например коронок с винтовой фиксацией для достижения эстетического результата и социальной реабилитации пациента, возможно только при хорошей фиксации имплантата. Если есть малейшие сомнения по этому поводу, а также при проведении НТР, мы рекомендуем ушивать имплантат и фиксировать конструкцию мериленд.
Временное протезирование имплантата может выполняться с цементной или винтовой фиксацией, когда временный пластиковый абатмент выполняет роль ядра коронки, на которую техник напрессовывает акриловый материал (рис. 11).
Лично я не рекомендую изготавливать временные коронки с цементной фиксацией на временных абатментах, которые не были индивидуализированы под десневой контур. Они не имеют ничего общего с анатомией оперируемой зоны, так как непредсказуемость величины погружения края коронки по направлению к шейке имплантата и, как следствие, выход временного цемента в непосредственной близости к последней, могут приводить к возникновению периимплантита.
Винтовая фиксация
Коронки с винтовой фиксацией могут быть изготовлены как прямым методом непосредственно врачом в клинике во время приема пациента, так и лабораторным путем.
Умение применять прямой метод является необходимым инструментом в арсенале ортопеда, который можно применить либо в силу удаленности лаборатории от клиники, либо в случае непредвиденного удаления и установки имплантата, и невозможности отпустить пациента без временной реставрации.
К преимуществам прямого метода над лабораторным можно отнести возможность контроля необходимой поддержки мягких тканей в пришеечной области, низкую себестоимость, сроки.
К недостаткам – не очень высокую либо вовсе низкую эстетику.
Надо отметить, что применять метод винтовой фиксации стоит край не осторожно. Следует ограничить количество откручиваний и прикручиваний таких коронок, особенно при тонком биотипе десны, так как (особенно на плохо отполированных конструкциях) из-за возникающего ложного прикрепления и постоянной травматизации возможны большие рецессии.
Лабораторный метод подразумевает под собой снятие оттиска и после получения из лаборатории гипсовой модели ремоделирование десневого края согласно необходимому эстетическому контуру (лабораторную методику см. ниже). После того, как акриловые коронки готовы, врач выполняет анестезию в области имплантатов и прикручивает их до наступления ишемии десны (обязателен RVG контроль).
Важно помнить, что данная конструкция должна оказывать давление только на мягкие ткани. В случае такого давления на подлежащую кость всегда развивается мощнейший болевой синдром с продолжительным воспалением и, как следствие, серьезной рецессией (рис. 12-13).
Срок ремоделировки тканей в полости рта занимает от 4 до 6 недель и при достаточном количестве прикрепленной десны всегда демонстрирует стопроцентный результат, который заключается в идеальной имитации естественного десневого края. Однако, если планируется также протезирование соседних с имплантатами зубов, врач-стоматолог обязан помнить, что, не погружая уступ под десневую область с апроксимальных сторон на границе с имплантатами, он рискует потерять десневой сосочек вследствие отсутствия его поддержки.
В качестве иллюстрации этих теоретических построений позволю себе привести небольшой пример.
Клинический случай
Пациентка 29 лет, 11– перелом в нижней трети.
После детального разбора ситуации в присутствии зубного техника (Дмитрий Никоненко) принято решение об удалении 11 с одномоментной установкой имплантата, временной коронкой с винтовой фиксацией и протезированием 4 резцов через 6 месяцев.
По истечении этого срока мы приступили к эндодонтическому лечению 21 и изготовлению культевой вкладки. Принято решение изготовить индивидуальный абатмент и две коронки на каркасах из диоксида циркония на зубы 11 и 21, а на витальные 12 и 22 – бескаркасные коронки толщиной не более 0,5 мм! (рис. 14-17).
Несмотря на превосходную эпителизацию, перед фиксацией коронок необходимо уложить между абатментом, зубами и десной ретракционную нить без пропитки диаметром не более 000 или 00 для захвата избытка цемента.
Применяя позиционер в RVG, можно увидеть факты «недопосадки» каркаса коронки на абатменте или зубах! Обратите внимание на искаженный снимок 17а, где неопытному врачу может показаться, что положение коронки на абатменте идеально, однако при правильном расположении позиционера видна щель в медиально-апроксимальной зоне коронки на 11 зубе.
Рис. 18 – зафиксированные на самопротравливающий и самоадгезивный цемент коронки через 7 дней.
Ситуация через три месяца приведена на рис. 19.
По прошествии года ситуация выглядит таким образом – рис. 20.
Ни у стоматолога, ни у техника, ни у пациента нет нареканий к выполненной работе. А ведь это фронтальная зона...
Автор: Орджоникидзе Г.З., врач стоматолог-ортопед (Москва)
Протезирование фронтальной области верхней челюсти с использованием дентальных имплантатов является наиболее сложной процедурой в современной стоматологии, и не только потому, что требует определенного уровня знаний и навыков от врача-хирурга и ортопеда. В большей степени это связано с повышенными эстетическими ожиданиями пациента, который не готов мириться даже с минимальным визуальным дискомфортом, который выдавал бы присутствие чего-то неестественного в полости рта (по наблюдению авторов даже при невысокой линии улыбки).
На сегодняшний день абсолютно все пациенты нашей клиники максимально взыскательны к результату протезирования на имплантатах во фронтальной области.
Во многом это связано с возросшим количеством информации, которую получают наши пациенты через Интернет, из различных форумов и просто публикаций. В некоторых случаях такая информация носит, к сожалению, надуманный характер, поскольку некоторые стоматологи делают «мистические» умозаключения, отказываясь от возможности перенять опыт признанных мастеров, книги которых в России больше не являются дефицитом.
Цель данной публикации – подтвердить те прописные истины, без которых протезирование на имплантатах в эстетически значимых зонах просто немыслимо.
Подготовка к имплантации. Планирование.
Планирование всего лечения начинается с общения врача-ортопеда и зубного техника как основных игроков команды с пациентом, где главное внимание уделяется не возможному развитию ситуации во время имплантации или последующего протезирования, а следующим факторам:
- ожидания пациента,
- курение,
- высота линии улыбки,
- биотип десны,
- форма сохранившихся или восстанавливаемых зубов,
- инфекция в области предстоящей имплантации,
- ортопедический статус зубов, прилежащих к зоне дефекта, вид дефекта зубного ряда,
- ширина кости и мягких тканей в области адентии,
- высота кости и мягких тканей в области адентии.
После детализации конкретных пожеланий пациента врач-ортопед обязан подтвердить либо опровергнуть возможности получения запрашиваемого результата.
Увы, стоит признать, что в большинстве случаев такое общение отсутствует, и причина одна — любой ценой заработать деньги и установить имплантат в максимально короткий срок после первого обращения. Однако после длительного и безрезультативного лечения часто наступает фиаско как для врача, так и для несчастного пациента!
Имплантация бывает непосредственная после удаления зуба, так и отсроченная, не менее чем через два месяца – как правило, после удаления зуба при остром или обостренном хроническом инфекционном воспалении. Давайте рассмотрим ряд проверенных правил, которые позволят говорить об успешном хирургическом лечении.
Удаление зуба и немедленная имплантация
Основное правило, которое никогда не должен нарушать хирург – это атравматичное удаление, которое позволит сохранить альвеолярную вестибулярную стенку и установить имплантат. В связи с этим нельзя использовать элеваторы и щипцы без предварительной фрагментации зуба фрезами и работы периотомами.
После того, как зуб удален, врачу необходимо убедиться путем банального зондирования, что передняя стенка альвеолы цела – в случае явных и выраженных окончатых дефектов имплантация невозможна.
Устанавливая имплантат, необходимо помнить, что крайне нерекомендованным является использование диаметров имплантатов более чем 4,5 мм! Ошибочно суждение некоторых российских хирургов о том, что если размер лунки позволяет устанавливать имплантаты до или более 5 мм, то это оправдано идеальной первичной стабилизацией имплантата. Однако в обозримом будущем касание имплантата к вестибулярной стенке альвеолы даже в верхней трети лунки приведет к резорбции стенки, что в свою очередь явится причиной неудовлетворительного эстетического результата.
Первичная стабилизация имплантата является, наверно, главным фактором, влияющим на позитивный исход всего лечения, однако достигать его путем бикортикального заклинивания имплантата в лунке удаленного зуба недопустимо. Все, что необходимо сделать – это углубить лунку не менее, чем на 3-4 мм, и сместить ось имплантата небно для отсутствия контакта с передней стенкой альвеолы по все протяженности (рис. 2).
Расстояние между имплантатом и передней стенкой должно составлять от 1,5 до 2 мм. Если данная дистанция превышает указанное значение, то мы рекомендуем использовать аутогенную кость, смешанную в равной пропорции с материалом Bio-Oss, так как последний будет выполнять роль каркаса для поддержки аутокости.
Откинут лоскут, планируется удаление 11 и 21 с одномоментной имплантацией (рис. 3).
Зубы 11 и 21 удалены (рис. 4).
Установлены имплантаты Биогоризонт диаметром 3,8 (рис. 5).
Правильно изготовленный шаблон позволяет позиционировать не только ось, но и расположение шейки имплантата (рис. 6).
Смещенное в небном направлении положение имплантатов хорошо видно на рис. 7.
Аутогенная кость с ветви нижней челюсти смешана с Bio-Oss и плотно скондесирована между имплантатом и альвеолой (рис. 8-10).
Временное протезирование при немедленной имплантации
Временное протезирование с использованием несъемной конструкции, например коронок с винтовой фиксацией для достижения эстетического результата и социальной реабилитации пациента, возможно только при хорошей фиксации имплантата. Если есть малейшие сомнения по этому поводу, а также при проведении НТР, мы рекомендуем ушивать имплантат и фиксировать конструкцию мериленд.
Временное протезирование имплантата может выполняться с цементной или винтовой фиксацией, когда временный пластиковый абатмент выполняет роль ядра коронки, на которую техник напрессовывает акриловый материал (рис. 11).
Лично я не рекомендую изготавливать временные коронки с цементной фиксацией на временных абатментах, которые не были индивидуализированы под десневой контур. Они не имеют ничего общего с анатомией оперируемой зоны, так как непредсказуемость величины погружения края коронки по направлению к шейке имплантата и, как следствие, выход временного цемента в непосредственной близости к последней, могут приводить к возникновению периимплантита.
Винтовая фиксация
Коронки с винтовой фиксацией могут быть изготовлены как прямым методом непосредственно врачом в клинике во время приема пациента, так и лабораторным путем.
Умение применять прямой метод является необходимым инструментом в арсенале ортопеда, который можно применить либо в силу удаленности лаборатории от клиники, либо в случае непредвиденного удаления и установки имплантата, и невозможности отпустить пациента без временной реставрации.
К преимуществам прямого метода над лабораторным можно отнести возможность контроля необходимой поддержки мягких тканей в пришеечной области, низкую себестоимость, сроки.
К недостаткам – не очень высокую либо вовсе низкую эстетику.
Надо отметить, что применять метод винтовой фиксации стоит край не осторожно. Следует ограничить количество откручиваний и прикручиваний таких коронок, особенно при тонком биотипе десны, так как (особенно на плохо отполированных конструкциях) из-за возникающего ложного прикрепления и постоянной травматизации возможны большие рецессии.
Лабораторный метод подразумевает под собой снятие оттиска и после получения из лаборатории гипсовой модели ремоделирование десневого края согласно необходимому эстетическому контуру (лабораторную методику см. ниже). После того, как акриловые коронки готовы, врач выполняет анестезию в области имплантатов и прикручивает их до наступления ишемии десны (обязателен RVG контроль).
Важно помнить, что данная конструкция должна оказывать давление только на мягкие ткани. В случае такого давления на подлежащую кость всегда развивается мощнейший болевой синдром с продолжительным воспалением и, как следствие, серьезной рецессией (рис. 12-13).
Срок ремоделировки тканей в полости рта занимает от 4 до 6 недель и при достаточном количестве прикрепленной десны всегда демонстрирует стопроцентный результат, который заключается в идеальной имитации естественного десневого края. Однако, если планируется также протезирование соседних с имплантатами зубов, врач-стоматолог обязан помнить, что, не погружая уступ под десневую область с апроксимальных сторон на границе с имплантатами, он рискует потерять десневой сосочек вследствие отсутствия его поддержки.
В качестве иллюстрации этих теоретических построений позволю себе привести небольшой пример.
Клинический случай
Пациентка 29 лет, 11– перелом в нижней трети.
После детального разбора ситуации в присутствии зубного техника (Дмитрий Никоненко) принято решение об удалении 11 с одномоментной установкой имплантата, временной коронкой с винтовой фиксацией и протезированием 4 резцов через 6 месяцев.
По истечении этого срока мы приступили к эндодонтическому лечению 21 и изготовлению культевой вкладки. Принято решение изготовить индивидуальный абатмент и две коронки на каркасах из диоксида циркония на зубы 11 и 21, а на витальные 12 и 22 – бескаркасные коронки толщиной не более 0,5 мм! (рис. 14-17).
Несмотря на превосходную эпителизацию, перед фиксацией коронок необходимо уложить между абатментом, зубами и десной ретракционную нить без пропитки диаметром не более 000 или 00 для захвата избытка цемента.
Применяя позиционер в RVG, можно увидеть факты «недопосадки» каркаса коронки на абатменте или зубах! Обратите внимание на искаженный снимок 17а, где неопытному врачу может показаться, что положение коронки на абатменте идеально, однако при правильном расположении позиционера видна щель в медиально-апроксимальной зоне коронки на 11 зубе.
Рис. 18 – зафиксированные на самопротравливающий и самоадгезивный цемент коронки через 7 дней.
Ситуация через три месяца приведена на рис. 19.
По прошествии года ситуация выглядит таким образом – рис. 20.
Ни у стоматолога, ни у техника, ни у пациента нет нареканий к выполненной работе. А ведь это фронтальная зона...
Автор: Орджоникидзе Г.З., врач стоматолог-ортопед (Москва)
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев