После удаления второго моляра на верхней или нижней челюсти, независимо от того, чем была вызвана необходимость в экстракции, сформированный участков адентии можно восстановить посредством дентального имплантата. Вопрос в том, обосновано ли это?
В данной статье мы рассмотрим различные точки зрения на вопрос преимуществ и недостатков восстановления области утраченного второго моляра посредством коронки на дентальном имплантате, а также предоставим некоторые практические рекомендации относительно того, как более практично принимать решение о необходимости имплантации в подобных клинических ситуациях.
Жевательная эффективность
Окклюзионные требования для обеспечения адекватной жевательной эффективности
Оптимальная функция жевания обеспечивается за счет функционально-интактного состояния всех зубов, не подверженных влиянию какой-либо стоматологической патологии. В процессе старения организма увеличивается частота потери отдельных зубов, что, в свою очередь, снижает жевательную эффективность. Исходя из этого, возникает разумный вопрос: сколько же надо зубов, чтобы поддерживать оптимальный уровень здоровья? Gotfredsen и Walls утверждали, что для достаточного жевания необходимо как минимум 20 зубов, при этом 9-10 из них должны контактировать с зубами-антагонистами. Другие исследователи также отмечали, что как раз 20 зубов является достаточно для того, чтобы пациент мог нормально пережевывать пищу. Однако, в данных исследования не учитывалось, насколько уменьшается общий процент жевательной эффективности после удаления зубов, а численная репрезентация жевательной значимости каждого зуба была однозначно преувеличена, поскольку исследователи не учитывали роли их функциональной позиции. Кроме того, наличие лишь 20 зубов может не удовлетворять эстетических и физиологических потребностей пациента, тогда вопрос чисто о функции отпадает сам собой.
По данным предварительно проведенных исследований, моляры являются теми зубами, которые чаще всего поддаются экстракции из-за кариеса или пародонтальных поражений. Удаление второго моляра снижает жевательную эффективность приблизительно на 5-7%. Broadbent утверждал, что 90% жевательной эффективности обеспечивается за счет сохранения функции жевания в области первого моляра, а сам процесс жевания преобладает на участке премоляров и первого моляра. Misch также отметил, что 90% процесса жевания реализуется на участках зубного ряда, которые локализируются кпереди от второго моляра. Другие исследователи идентифицировали, что основная область окклюзии находиться на участке взаимодействия нижнего и верхнего моляров. При анализе разных конструкций протезов удалось установить, что жевательная эффективность у протетически реабилитированных пациентов значительно не отличается вне зависимости от наличия или отсутствия в структуре протеза вторых моляров. При коррекции патологий прикуса ІІ класса по Энглю врачи иногда прибегают к удалению вторых моляров для дистализации первых, и такой подход считается достаточно обоснованным и эффективным. У пациентов с удаленными вторыми молярами по ортодонтическим показаниям жалоб на снижение возможности жевания или дискомфорт при жевании, как правило, не отмечалось. Еще один факт, аргументирующий отсутствие необходимости восстановления участка адентии в области вторых моляров состоит в том, что при их потере, ассоциированной также с потерей первых моляров, у пациента отмечается укорочение зубной дуги, что, в свою очередь, нивелирует у пациента чувство дискомфорта при жевании.
Преимущества от восстановления участков адентии в проекции вторых моляров
В отличие от вышеупомянутых результатов, другие исследователи обнаружили, что восстановления участков адентии в проекции вторых моляров обеспечивает повышение жевательной способности пациента, и позитивно влияет на уровень удовлетворенности пациента результатом проведенного лечения. Nam и соавторы оценивали состояние 21 пациента до и через 1 месяц после цементировки коронок на имплантатах, установленных в области вторых моляров. Исследователи отметили, что после реставрации площадь контакта между зубами антагонистами, несущая функциональную нагрузку, увеличивалась с 13,3 мм2 до 15,5 мм2, а максимальная жевательная сила - с 405 Н до 411 Н. Аналогичным образом Kim и коллеги оценивали жевательную функцию у 20 пациентов после восстановления участков утраченных вторых моляров, и также отметили повышение жевательной эффективности после реставрации, что было подтверждено результатами измерения среднего размера частиц арахиса после 20 жевательных движений. Результаты анкетирования протетически пролеченных пациентов продемонстрировали, что 90% из них были удовлетворены своей улучшенной жевательной функцией. Различия, обнаруженные между испытуемой и контрольной группами исследования, были статистически значимыми. Тем не менее, полученные результаты нельзя интерпретировать как однозначно клинически значимые, поскольку пациенты могут эффективно пережевывать пищу и без второго моляра. С другой стороны, по субъективному мнению, самих пациентов они все ощущали себе более комфортно после фиксации коронок на имплантатах в проекции вторых моляров.
Суперпрорезывание зубов антагонистов
Потенциальным последствием отсутствия восстановления участка адентии в проекции вторых моляров является миграция зуба-антагониста в вертикальной или горизонтальной плоскостях (ротация и экструзия). При чрезмерной миграции зуба в вертикальном направлении используют термины суперпрорезывание, гиперпрорезывание и экструзия. При суперпрорезывании уровень поддерживающего зуб пародонта может также мигрировать вертикально, или же может оставаться на месте, в последнем случае увеличивается соотношение размера коронки зуба к корню с обнажением поверхности последнего. Последний тип супепрорезвания чаще всего отмечается при отсутствии зуба-антагониста, в то время как миграция зуба и поддерживающего его пародонта возникает в случаях патологической стираемости твердых тканей зубов при котором суперпрорезывание обеспечивает сохранение окклюзионного контакта с зубом-антагонистом. Точный механизм экструзии зубов остается не до конца изученным. Однако Ten Cate предоставил убедительные доказательства того, что прорезывание зубов происходит из-за моделирования периодонтальной связки, под контролем процесса экструзии со стороны клеток-фибробластов. Этиология феномена суперпрорезывания, очевидно, является мультифакторной.
Данные, полученные в ходе исследований частоты и распространённости феномена «суперпрорезывания» разными авторами, значительно отличаются. Craddock и коллеги при исследовании 100 пациентов старше 18 лет сообщили, что средний показатель экструзии премоляров и моляров на протяжении 5-летнего периода мониторинга составляет 1,68 мм (92% всех проанализированных участков), при этом суперпрорезывание более 1 мм было зарегистрировано в 68% клинических случаев, а более 2 мм – в 27% клинических случаев. Craddock и Youngson при анализе 120 пациентов со средним возрастом в 50,9 лет сообщили, что диапазон суперпрорезывания премоляров и моляров составляет 0,5-5,4 мм, а сам феномен отмечается в 83% клинических случаев (77% - более 1 мм, 32% - более 2 мм). Kiliaridis при анализе пациентов со средним возрастом 65 лет отметили экструзию моляров в 82% клинических случаев. Данные, полученные Chrisotu-Kiliaridis, Hakeem, Lindskog-Stokland и Love-Adams были аналогичными, и свидетельствовали о 100%, 83,3% и 79,3% распространённости экструзии в области премоляров и моляров, однако диапазон таковой отличался в разных возрастных группах и колебался от 0,8 мм до 2,26 мм в среднем. Такая разница в показателях может быть аргументирована разными подходами к оценке. Так, например, Kiliaridis измерял суперпрорезывание зуба, используя прямые линии, которые соединяют верхушки бугров, и при их отклонениях автор оценивал насколько определенная часть моляра выходит за границы референтных показателей. Другие исследователи использовали кривизну окклюзионной дуги, относительно которой измеряли, насколько зуб выходит за ее плоскость. Резюмируя, можно констатировать что средняя распространенность экструзии зубов составляет от 79,3% до 100%. В среднем на протяжении 6,9 летнего мониторинга почти 99% моляров демонстрировали признаки суперпрорезывания менее 1 мм. Однако ни в одном из исследований не обсуждалась клиническая значимость зарегистрированных уровней экструзии зубов, и как подобный феномен влияет на окклюзионные соотношения. Kiliaridis при этом сообщил, что 76% моляров с признаками суперпрорезывания не представляли никакой клинической проблемы (уровень экструзии менее 2 мм). При этом сами авторы не объяснили, почему выбранный ими критерий в 2 мм являлся референтным для того, чтобы делать вывод о клинической значимости зарегистрированного факта суперпрорезывания моляра.
В исследовании Craddock, который отметил, что 92% дистальных зубов выходили за границы окклюзионной плоскости в среднем на 1,68 мм, а 27% - более чем на 2 мм, автор рекомендовал проводить тщательный мониторинг за такими зубами и их коррекцию при дальнейшем прогрессировании экструзии. Lindskog-Stokland изучали риск прогрессирования экструзии относительно порогового значения в 1 мм, и пришли к выводу, что при достижении уровня суперпрорезывания более чем на 1 мм, риск дальнейшего прогрессирования нарушения составляет 3,3. Как бы там ни было, при идентификации пациентов с риском прогрессирования экструзии моляров, врач может предпринять меры для профилактики развития данного процесса и стабилизации окклюзионных соотношений.
Christou и Kiliaridis сообщили, что в случаях пародонтального поражения зубов с потерей клинического прикрепления и костной поддержки, уровень суперпрорезывания таковых может превышать показатели, характерные для зубов со здоровым пародонтом, более чем в два раза – 1,94 мм по сравнению с 0,8 мм. Такие выводы были сделаны в результате 10-летнего мониторинга. Craddock et al. также обнаружили, что пародонтально компрометированные зубы, характеризуются более выраженным прогрессированием феномена суперпрорезывания по сравнению с зубами без ассоциированных пародонтальных поражений. Авторы также пришли к выводу, что пародонтальное поражение зубов само по себе является предрасполагающим условием для развития экструзии зубов, поскольку в таких условиях теряется их ретенция в костной ткани, а дальнейшая деструкция кости обеспечивает более свободную вертикальную миграцию.
С точки зрения биологии, данное предположение является обоснованным, поскольку редукция пародонтальной поддержки действительно напрямую связана с дестабилизацией физиологического положения зуба. При этом экструзия зубов на верхней челюсти является более выраженной, чем на нижней. Craddock сообщил, что средний показатель суперпрорезывания на верхней челюсти составляет 1,91 мм, в то время как на нижней – 1,03. В отличие от этого, Kiliaridis и коллеги, отметили, что развитие феномена суперпрорезывания зубов на верхней и нижней челюсти происходить одинаково. Данные, предоставленные в литературе являются слишком ограниченным для того, чтобы делать обоснованные выводы по этому поводу. В ряде исследований проводили анализ процесса экструзии зубов при наличии и отсутствии зубов-антагонистов. Результаты указывали на то, что при отсутствии антагонистов суперпрорезывания зубов происходит более прогрессивно. Однако, даже при наличии зубов-антагонистов у большинства пациентов отмечается признаки экструзии, величина которой, однако, является минимальной.
Например, Craddock и авторы отметили, что средний уровень суперпрорезывания зубов при отсутствии антагонистов составляет 1,68 мм, в то время как при наличие таковых уровень суперпрорезывания не превышал 0,24 мм. Результаты были сделаны на основе 5-летнего мониторинга за двумя группами пациентов. Lindskog-Stokland, систематизировав результаты 12-летнего мониторинга, отметили, что уровень суперпрорезывания моляров при отсутствии зубов-антагонистов достигал 0,9 мм, в то время как наличие антагонистов позволяло минимизировать данный показатель до 0,04 мм. В последнем случае экструзия была связана с процессом физиологического стирания зубов, и может быть интерпретирована как физиологических процесс компенсации для поддержки соответствующего уровня окклюзионного контакта. Craddock также отметил интересный факт о том, что даже в условиях частичного контакта с зубом, который является смежным к антагонисту при отсутствии самого зуба-антагониста, у пациентов также отмечается признаки суперпрорезывания, хотя таковые и являются менее выраженными. Автор пришел к выводу, что если контакт с зубом смежным по положению к антагонисту составляет менее 30%, то редукции в прогрессировании экструзии ожидать не стоит, и сам процесс развивается со свойственным для него паттерном.
Кроме вертикальной миграции, отмечается также горизонтальная миграция зуба при отсутствии зуба-антагониста, которая также является частью феномена суперпрорезывания. Kiliaridis и коллеги описали следующее распределение миграционных движений моляров по оси при отсутствии антагонистов: отсутствие ротации - 60%; ротация менее 15 градусов - 31%; ротация более 15 градусов - 10%. Изменения позиции зубов в значительной мере влияют на исход реставрационного лечения, поскольку таковые приводят к уменьшению междуокклюзионного пространства, нарушению ангуляции опорных зубов и формированию неестественных промежутков между зубами. Наличие признаков суперпрорезывания провоцирует развитие окклюзионных интерференций, которые впоследствии могут привести к перелому бугров, повышению подвижности зубов, усталости мышц, патологическому стиранию зубов, развитию нарушений в области височно-нижнечелюстного сустава, и изменениям в окклюзионной схеме пациента. Результаты исследований, посвященных изучению взаимосвязи между экструзией зубов и нарушением окклюзионных соотношений, указывают на то, процент зубов с суперпрорезыванием, которые демонстрировали наличие патологических ретрузивных, протрузивных контактов или экскурсионных интерференций, составлял 51,6%, 53% и 40% соответственно. Hakeem и коллеги сообщили, что окклюзионные интерференции чаще всего наблюдаются в области зубов с признаками суперпрорезывания, чем в области зубов с нормальным контактом с зубом-антагонистом. В общем, сила взаимосвязи между фактом формирования окклюзионных интерференций и величиной экструзии, по данным исследований, является статистически незначимой или слабой, а в отдельных случаях может приравниваться к обычной ассоциации. Исходя из этих результатов, отсутствие второго моляра не может считаться убедительной причиной для восстановления участка области адентии посредством коронки на имплантате. Другие данные, представленные в литературе, утверждают, что параметр возраста также является влиятельным по отношению к частоте развития случаев суперпрорезывания моляров.
Kiliaridis и соавторы утверждают, что у пациентов, потерявших моляры в зрелом возрасте, вероятность проявления феномена суперпрорезывания является меньшей, чем у пациентов, которые потеряли моляр еще в молодости. Относительно временных параметров: манифестация признаков экструзии зубов начинает провялятся уже через несколько лет после потери моляра-антагониста. Данные иных исследований указывают на то, что наиболее выраженная миграция развивается в ранний период сразу же после экстракции. Таким образом, если пациент обратился за помощью через много лет после потери одного из вторых моляров с несильно выраженными признаками суперпрорезывания антагониста, то коррекция каких-либо окклюзионных соотношений посредством коронки на имплантате вряд ли может считаться методом профилактики или минимизации дальнейшей миграции зуба.
Фото 1. Пациент обратился за помощью в 2009 с адентией в области 31 зуба.
Фото 2. В 2016 году у пациента не отмечалось изменения позиции 1 зуба.
Фото 3. 18 зуб пациента пришлось удалить из-за трещины.
Фото 4. Признаки экструзии 15 зуба в 2016 году.
Предпочтения пациента и возможности реабилитации
Планирование реабилитации с восстановлением участка адентии должно основываться на индивидуальных функциональных потребностях и предпочтениях самого пациента. Некоторые пациенты желают восстановить участок вторых моляров из-за субъективного ощущения снижения их жевательной способности или же из-за ощущения щели позади имеющегося первого моляра. Кроме того, пациенты могут быть обеспокоены риском экструзии зуба-антагониста. В подобных ситуациях отсутствующий второй моляр можно восстановить посредством несъемного протеза с опорой на третьем моляре (при его наличии), съемной ортопедической конструкции и коронки на дентальном имплантате. Если же пациент не хочет восстанавливать область отсутствующего моляра, но желает предупредить развитие суперпрорезывания зуба-антагониста, ему можно предложить выполнение превентивной реставрации. Последняя может быть выполнена в форме адгезивного протеза с разным типом соединения, съемного протеза, несъемного протеза с удлиненной консольной частью (при потребности протетического лечения области первого моляра), или ночной каппы. Таким образом можно предупредить суперпрорезывание зуба-антагониста, который, кроме того, что нарушает окклюзионные соотношения, является еще и более предрасположенным к ретенции зубного налета, развитию кариеса и пародонтита (фото 5).
Фото 5. В 2009 году пациенту был удален 31 зуб. Через 6 лет отмечались признаки экструзии 2 зуба.
Кроме того, в отдельных случаях важно обеспечить профилактику вертикальной экструзии зуба из-за того, что в дальнейшем пациент может захотеть провести полную реабилитацию зубного ряда, а реализовать необходимые протетические подходы в условиях суперпрорезывания антагониста довольно сложно (фото 6). Случается, что в ходе реализации запланированного стоматологического лечения врачу может понадобиться значительно редуцировать объем тканей вертикально мигрировавшего зуба для фиксации коронки, что, в свою очередь, может потребовать его девитализации. Другой метод решения подобной проблемы при ортопедическом лечении состоит в возможности интрузии такого зуба для формирования адекватного междуокклюзионного пространства.
Фото 6. Вид 2 зуба, который из-за экструзии провоцировал болезненные симптомы. Также данный зуб ограничивал пространство для реабилитации с опорой на имплантате.
Обсуждение
Вопрос о необходимости восстановления области адентии второго моляра посредством реставрации на имплантате остаётся предметом научной и клинической дискуссии. Для принятия решения в подобных клинических ситуациях следует учитывать влияние и роль значимого количества факторов, которые врач должен оценить на этапе клинического осмотра. Удаление второго моляра уменьшает уровень жевательной эффективности у пациента, однако, по мнению автора, возможность жевания при этом остается приемлемой, ведь 90% жевательной эффективности обеспечивается окклюзией на первом моляре. Имеющиеся данные не подтверждают гипотезу о том, что удаление второго моляра снижает жевательную эффективность до такой степени, при которой пациенты не в состоянии полноценно пережёвывать пищу. Аналогично отсутствие второго моляра не нарушает никаких социальных аспектов приема пищи, что, в свою очередь, исключает необходимость восстановления имеющегося участка адентии только из-за потенциального снижения показателей жевательной эффективности.
Ранее оценка жевательной эффективности проводилась с помощью опросников, однако в последнее время для этого начали использовать более объективные методы исследования. Один из них состоит в изучении размеров частиц пищи после пережёвывания. Так вот, согласно результатам, полученным при апробации данного метода, была зарегистрирована статически значимая разница между размерами пережёванных частиц среди пациентов с восстановленным участком адентии второго моляра и без какой-либо реставрации данной области. Это свидетельствует о том, что восстановление участка адентии второго моляра действительно повышает жевательную эффективность, однако для однозначного подтверждения данного вывода нужно провести исследования с гораздо больше контрольной и исследуемой выборками пациентов. Кроме того, следует помнить, что клинические результаты и результаты, полученные в ходе статистического анализа результатов, не всегда согласовываются и требуют дальнейшего тщательного анализа. Ведь с пациентом мы обсуждаем не статистическую разницу, а практическую значимость в его конкретном клиническом случае.
Окклюзионные интерференции чаще всего встречаются при экструзии зубов в условиях отсутствия антагонистов. При этом в 89% пациентов, у которых были зарегистрированы признаки экструзии зубов, субъективных жалоб на наличие каких-либо окклюзионных изменений не отмечалось. Кроме того, даже статистическая связь между окклюзионными интерференциями и фактом наличия вертикальной экструзии зуба считается слишком слабой. Учитывая роль факторов распространённости суперпрорезывания зубов и уровня выраженности их вертикальной миграции, в ходе лечения следует проводить профилактику развития подобных процессов из-за риска развития ассоциированных негативных последствий. Как например, для профилактики перелома бугра «суперпрорезанного» зуба, из-за постоянного частичного контакта эктрузированной единицы с первым моляром, смежным с участком потерянного второго моляра. Проблема состоит лишь в том, что пока непонятно, какой уровень суперпрорезывания может считаться критическим, или таковым, который обосновывает проведение профилактических ятрогенных вмешательств, ведь незначительная экструзия никаких функциональных или субъективно-негативных ощущений у пациента не вызывает. С другой стороны, не все окклюзионные интерференции можно проигнорировать. Клиницисты должны уметь дифференцировать признаки патологической и физиологической окклюзии. Физиологическая окклюзия определяется «как окклюзия, которая гармонирует с функциями жевательной системы зубочелюстного аппарата», при которой пациент не демонстрирует никаких симптомов нарушения. Учитывая, что идеальная окклюзия встречается уж совсем редко, а имеющиеся у пациента окклюзионные нарушения часто не являются критическими, врач должен принимать решение о необходимости протетического восстановления участка удаленного второго моляра, исходя из индивидуальных потребностей пациента, без учета потенциальных возможных нарушений, которые могут никогда и не манифестироваться. В отличие от этого, патологическая окклюзия предусматривает состояние жевательной системы пациента, при которой она не может обеспечить свое нормальное функционирование и достижения комфортного окклюзионного баланса, из-за чего у пациента начинают развиваться ассоциированные симптомы нарушений. У таких пациентов необходимо инициировать процессы эквилибрации окклюзии и нормализации окклюзионных соотношений.
Кроме того, нужно учитывать еще и финансовую сторону лечения при аргументации потребности восстановления участка адентии в проекции второго моляра. Для многих пациентов установка дентального имплантата или даже частичного протеза является относительно дорогой манипуляцией, для других же – данные вмешательства не представляют никакой финансовой проблемы. В ряде случаев восстановление участка удаленного второго моляра является невозможным с учетом анатомических аспектов реабилитации. Так, например, при неадекватной ширине или высоте костного гребня в области второго моляра, возможности для установки имплантата значительно ограничиваются. С такой ситуации можно выйти, проводя процедуру костной аугментации, но это еще и дополнительные финансовые затраты. При дефиците костной ткани также возрастает риск повреждения нижнего альвеолярного нерва или же гайморовой пазухи. В подобных ситуациях все исходы и возможности лечения с учетом их финансовой стоимости следует детально обсудить с пациентом еще до начала каких-либо вмешательств. И в конце концов, врач также должен учитывать субъективные предпочтения самого пациента. В качестве критериев для восстановления участков адентии в области вторых моляров могут использоваться следующие: желание самого пациента восстановить область адентии по функциональным, эстетически или физиологическим причинам, наличие патологических окклюзионных интерференций или значительное уменьшение вертикального размера междуокклюзионного пространства, что может усложнить реабилитацию в будущем, наличие признаков значительного суперпрорезывания сразу же после удаления зуба-антагониста. При этом нужно детально обсудить с пациентом возможности реабилитации, учитывая все ее анатомические аспекты (наличие достаточного объема костной ткани, расстояние к нерву или к гайморовой пазухе). Для аргументации отсутствия потребности в восстановлении участка адентии в проекции второго моляра можно использовать такие критерии: отсутствие желания у пациента проводить какие-либо ятрогенные вмешательства (при этом нужно обеспечить мониторинг за состоянием зуба, который подлежит риску экструзии), отсутствие признаков снижения жевательной эффективности, возможность профилактики ассоциированных осложнений с помощью консервативных методов лечения (ретейнером, адгезивным протезом, каппой), стабильная позиция зуба на протяжении многих лет после удаления антагониста. При этом пациент должен понимать, что динамичность изменений в области имеющегося зуба-антагониста напротив участка адентии является непредсказуемой, и, следовательно, если врач может обнаружить достаточные клинические обоснования для аргументации восстановления области удаленного второго моляра – пациент должен к таким прислушаться, в противном случае – подписать информированное соглашение об отказе от лечения.
Заключение
Основываясь на имеющейся у пациента и врача информации о субъективном и объективном состоянии участка адентии в области второго моляра, они могут в ходе обсуждения принять обоснованное решение о необходимости или же отсутствии необходимости ее восстановления.
Используя приведенные в данной статье факты и рекомендации, с учетом всех «за» и «против», можно добиться отличного профилактического или же терапевтического результата, основывая лечения на имеющихся доказательных данных. Хотя восстановление области прежде удаленного второго моляра посредством коронки на имплантате и не считается ошибкой, но выполнять ее повседневно и рутинно тоже не стоит, ведь факт потери жевательной эффективности при отсутствии второго моляра до конца остаётся еще недоказанным. С другой стороны, если пациент сам хочет установить имплантат в области адентии позади первого моляра, то в таких случаях врачу также удаётся не только несколько повысить жевательную эффективность, но и обеспечить профилактику чрезмерной экструзии зуба-антагониста. Резюмируя, автор рекомендует врачам при восстановлении участка адентии второго моляра, сначала отталкиваться от предпочтений пациента, а уже потом – от специфических параметров каждой отдельной клинической ситуации.
Авторы:
Gary Greenstein, DDS, MS
Ben Greenstein, DMD
Joseph Carpentieri, DDS
После удаления второго моляра на верхней или нижней челюсти, независимо от того, чем была вызвана необходимость в экстракции, сформированный участков адентии можно восстановить посредством дентального имплантата. Вопрос в том, обосновано ли это?
В данной статье мы рассмотрим различные точки зрения на вопрос преимуществ и недостатков восстановления области утраченного второго моляра посредством коронки на дентальном имплантате, а также предоставим некоторые практические рекомендации относительно того, как более практично принимать решение о необходимости имплантации в подобных клинических ситуациях.
Жевательная эффективность
Окклюзионные требования для обеспечения адекватной жевательной эффективности
Оптимальная функция жевания обеспечивается за счет функционально-интактного состояния всех зубов, не подверженных влиянию какой-либо стоматологической патологии. В процессе старения организма увеличивается частота потери отдельных зубов, что, в свою очередь, снижает жевательную эффективность. Исходя из этого, возникает разумный вопрос: сколько же надо зубов, чтобы поддерживать оптимальный уровень здоровья? Gotfredsen и Walls утверждали, что для достаточного жевания необходимо как минимум 20 зубов, при этом 9-10 из них должны контактировать с зубами-антагонистами. Другие исследователи также отмечали, что как раз 20 зубов является достаточно для того, чтобы пациент мог нормально пережевывать пищу. Однако, в данных исследования не учитывалось, насколько уменьшается общий процент жевательной эффективности после удаления зубов, а численная репрезентация жевательной значимости каждого зуба была однозначно преувеличена, поскольку исследователи не учитывали роли их функциональной позиции. Кроме того, наличие лишь 20 зубов может не удовлетворять эстетических и физиологических потребностей пациента, тогда вопрос чисто о функции отпадает сам собой.
По данным предварительно проведенных исследований, моляры являются теми зубами, которые чаще всего поддаются экстракции из-за кариеса или пародонтальных поражений. Удаление второго моляра снижает жевательную эффективность приблизительно на 5-7%. Broadbent утверждал, что 90% жевательной эффективности обеспечивается за счет сохранения функции жевания в области первого моляра, а сам процесс жевания преобладает на участке премоляров и первого моляра. Misch также отметил, что 90% процесса жевания реализуется на участках зубного ряда, которые локализируются кпереди от второго моляра. Другие исследователи идентифицировали, что основная область окклюзии находиться на участке взаимодействия нижнего и верхнего моляров. При анализе разных конструкций протезов удалось установить, что жевательная эффективность у протетически реабилитированных пациентов значительно не отличается вне зависимости от наличия или отсутствия в структуре протеза вторых моляров. При коррекции патологий прикуса ІІ класса по Энглю врачи иногда прибегают к удалению вторых моляров для дистализации первых, и такой подход считается достаточно обоснованным и эффективным. У пациентов с удаленными вторыми молярами по ортодонтическим показаниям жалоб на снижение возможности жевания или дискомфорт при жевании, как правило, не отмечалось. Еще один факт, аргументирующий отсутствие необходимости восстановления участка адентии в области вторых моляров состоит в том, что при их потере, ассоциированной также с потерей первых моляров, у пациента отмечается укорочение зубной дуги, что, в свою очередь, нивелирует у пациента чувство дискомфорта при жевании.
Преимущества от восстановления участков адентии в проекции вторых моляров
В отличие от вышеупомянутых результатов, другие исследователи обнаружили, что восстановления участков адентии в проекции вторых моляров обеспечивает повышение жевательной способности пациента, и позитивно влияет на уровень удовлетворенности пациента результатом проведенного лечения. Nam и соавторы оценивали состояние 21 пациента до и через 1 месяц после цементировки коронок на имплантатах, установленных в области вторых моляров. Исследователи отметили, что после реставрации площадь контакта между зубами антагонистами, несущая функциональную нагрузку, увеличивалась с 13,3 мм2 до 15,5 мм2, а максимальная жевательная сила - с 405 Н до 411 Н. Аналогичным образом Kim и коллеги оценивали жевательную функцию у 20 пациентов после восстановления участков утраченных вторых моляров, и также отметили повышение жевательной эффективности после реставрации, что было подтверждено результатами измерения среднего размера частиц арахиса после 20 жевательных движений. Результаты анкетирования протетически пролеченных пациентов продемонстрировали, что 90% из них были удовлетворены своей улучшенной жевательной функцией. Различия, обнаруженные между испытуемой и контрольной группами исследования, были статистически значимыми. Тем не менее, полученные результаты нельзя интерпретировать как однозначно клинически значимые, поскольку пациенты могут эффективно пережевывать пищу и без второго моляра. С другой стороны, по субъективному мнению, самих пациентов они все ощущали себе более комфортно после фиксации коронок на имплантатах в проекции вторых моляров.
Суперпрорезывание зубов антагонистов
Потенциальным последствием отсутствия восстановления участка адентии в проекции вторых моляров является миграция зуба-антагониста в вертикальной или горизонтальной плоскостях (ротация и экструзия). При чрезмерной миграции зуба в вертикальном направлении используют термины суперпрорезывание, гиперпрорезывание и экструзия. При суперпрорезывании уровень поддерживающего зуб пародонта может также мигрировать вертикально, или же может оставаться на месте, в последнем случае увеличивается соотношение размера коронки зуба к корню с обнажением поверхности последнего. Последний тип супепрорезвания чаще всего отмечается при отсутствии зуба-антагониста, в то время как миграция зуба и поддерживающего его пародонта возникает в случаях патологической стираемости твердых тканей зубов при котором суперпрорезывание обеспечивает сохранение окклюзионного контакта с зубом-антагонистом. Точный механизм экструзии зубов остается не до конца изученным. Однако Ten Cate предоставил убедительные доказательства того, что прорезывание зубов происходит из-за моделирования периодонтальной связки, под контролем процесса экструзии со стороны клеток-фибробластов. Этиология феномена суперпрорезывания, очевидно, является мультифакторной.
Данные, полученные в ходе исследований частоты и распространённости феномена «суперпрорезывания» разными авторами, значительно отличаются. Craddock и коллеги при исследовании 100 пациентов старше 18 лет сообщили, что средний показатель экструзии премоляров и моляров на протяжении 5-летнего периода мониторинга составляет 1,68 мм (92% всех проанализированных участков), при этом суперпрорезывание более 1 мм было зарегистрировано в 68% клинических случаев, а более 2 мм – в 27% клинических случаев. Craddock и Youngson при анализе 120 пациентов со средним возрастом в 50,9 лет сообщили, что диапазон суперпрорезывания премоляров и моляров составляет 0,5-5,4 мм, а сам феномен отмечается в 83% клинических случаев (77% - более 1 мм, 32% - более 2 мм). Kiliaridis при анализе пациентов со средним возрастом 65 лет отметили экструзию моляров в 82% клинических случаев. Данные, полученные Chrisotu-Kiliaridis, Hakeem, Lindskog-Stokland и Love-Adams были аналогичными, и свидетельствовали о 100%, 83,3% и 79,3% распространённости экструзии в области премоляров и моляров, однако диапазон таковой отличался в разных возрастных группах и колебался от 0,8 мм до 2,26 мм в среднем. Такая разница в показателях может быть аргументирована разными подходами к оценке. Так, например, Kiliaridis измерял суперпрорезывание зуба, используя прямые линии, которые соединяют верхушки бугров, и при их отклонениях автор оценивал насколько определенная часть моляра выходит за границы референтных показателей. Другие исследователи использовали кривизну окклюзионной дуги, относительно которой измеряли, насколько зуб выходит за ее плоскость. Резюмируя, можно констатировать что средняя распространенность экструзии зубов составляет от 79,3% до 100%. В среднем на протяжении 6,9 летнего мониторинга почти 99% моляров демонстрировали признаки суперпрорезывания менее 1 мм. Однако ни в одном из исследований не обсуждалась клиническая значимость зарегистрированных уровней экструзии зубов, и как подобный феномен влияет на окклюзионные соотношения. Kiliaridis при этом сообщил, что 76% моляров с признаками суперпрорезывания не представляли никакой клинической проблемы (уровень экструзии менее 2 мм). При этом сами авторы не объяснили, почему выбранный ими критерий в 2 мм являлся референтным для того, чтобы делать вывод о клинической значимости зарегистрированного факта суперпрорезывания моляра.
В исследовании Craddock, который отметил, что 92% дистальных зубов выходили за границы окклюзионной плоскости в среднем на 1,68 мм, а 27% - более чем на 2 мм, автор рекомендовал проводить тщательный мониторинг за такими зубами и их коррекцию при дальнейшем прогрессировании экструзии. Lindskog-Stokland изучали риск прогрессирования экструзии относительно порогового значения в 1 мм, и пришли к выводу, что при достижении уровня суперпрорезывания более чем на 1 мм, риск дальнейшего прогрессирования нарушения составляет 3,3. Как бы там ни было, при идентификации пациентов с риском прогрессирования экструзии моляров, врач может предпринять меры для профилактики развития данного процесса и стабилизации окклюзионных соотношений.
Christou и Kiliaridis сообщили, что в случаях пародонтального поражения зубов с потерей клинического прикрепления и костной поддержки, уровень суперпрорезывания таковых может превышать показатели, характерные для зубов со здоровым пародонтом, более чем в два раза – 1,94 мм по сравнению с 0,8 мм. Такие выводы были сделаны в результате 10-летнего мониторинга. Craddock et al. также обнаружили, что пародонтально компрометированные зубы, характеризуются более выраженным прогрессированием феномена суперпрорезывания по сравнению с зубами без ассоциированных пародонтальных поражений. Авторы также пришли к выводу, что пародонтальное поражение зубов само по себе является предрасполагающим условием для развития экструзии зубов, поскольку в таких условиях теряется их ретенция в костной ткани, а дальнейшая деструкция кости обеспечивает более свободную вертикальную миграцию.
С точки зрения биологии, данное предположение является обоснованным, поскольку редукция пародонтальной поддержки действительно напрямую связана с дестабилизацией физиологического положения зуба. При этом экструзия зубов на верхней челюсти является более выраженной, чем на нижней. Craddock сообщил, что средний показатель суперпрорезывания на верхней челюсти составляет 1,91 мм, в то время как на нижней – 1,03. В отличие от этого, Kiliaridis и коллеги, отметили, что развитие феномена суперпрорезывания зубов на верхней и нижней челюсти происходить одинаково. Данные, предоставленные в литературе являются слишком ограниченным для того, чтобы делать обоснованные выводы по этому поводу. В ряде исследований проводили анализ процесса экструзии зубов при наличии и отсутствии зубов-антагонистов. Результаты указывали на то, что при отсутствии антагонистов суперпрорезывания зубов происходит более прогрессивно. Однако, даже при наличии зубов-антагонистов у большинства пациентов отмечается признаки экструзии, величина которой, однако, является минимальной.
Например, Craddock и авторы отметили, что средний уровень суперпрорезывания зубов при отсутствии антагонистов составляет 1,68 мм, в то время как при наличие таковых уровень суперпрорезывания не превышал 0,24 мм. Результаты были сделаны на основе 5-летнего мониторинга за двумя группами пациентов. Lindskog-Stokland, систематизировав результаты 12-летнего мониторинга, отметили, что уровень суперпрорезывания моляров при отсутствии зубов-антагонистов достигал 0,9 мм, в то время как наличие антагонистов позволяло минимизировать данный показатель до 0,04 мм. В последнем случае экструзия была связана с процессом физиологического стирания зубов, и может быть интерпретирована как физиологических процесс компенсации для поддержки соответствующего уровня окклюзионного контакта. Craddock также отметил интересный факт о том, что даже в условиях частичного контакта с зубом, который является смежным к антагонисту при отсутствии самого зуба-антагониста, у пациентов также отмечается признаки суперпрорезывания, хотя таковые и являются менее выраженными. Автор пришел к выводу, что если контакт с зубом смежным по положению к антагонисту составляет менее 30%, то редукции в прогрессировании экструзии ожидать не стоит, и сам процесс развивается со свойственным для него паттерном.
Кроме вертикальной миграции, отмечается также горизонтальная миграция зуба при отсутствии зуба-антагониста, которая также является частью феномена суперпрорезывания. Kiliaridis и коллеги описали следующее распределение миграционных движений моляров по оси при отсутствии антагонистов: отсутствие ротации - 60%; ротация менее 15 градусов - 31%; ротация более 15 градусов - 10%. Изменения позиции зубов в значительной мере влияют на исход реставрационного лечения, поскольку таковые приводят к уменьшению междуокклюзионного пространства, нарушению ангуляции опорных зубов и формированию неестественных промежутков между зубами. Наличие признаков суперпрорезывания провоцирует развитие окклюзионных интерференций, которые впоследствии могут привести к перелому бугров, повышению подвижности зубов, усталости мышц, патологическому стиранию зубов, развитию нарушений в области височно-нижнечелюстного сустава, и изменениям в окклюзионной схеме пациента. Результаты исследований, посвященных изучению взаимосвязи между экструзией зубов и нарушением окклюзионных соотношений, указывают на то, процент зубов с суперпрорезыванием, которые демонстрировали наличие патологических ретрузивных, протрузивных контактов или экскурсионных интерференций, составлял 51,6%, 53% и 40% соответственно. Hakeem и коллеги сообщили, что окклюзионные интерференции чаще всего наблюдаются в области зубов с признаками суперпрорезывания, чем в области зубов с нормальным контактом с зубом-антагонистом. В общем, сила взаимосвязи между фактом формирования окклюзионных интерференций и величиной экструзии, по данным исследований, является статистически незначимой или слабой, а в отдельных случаях может приравниваться к обычной ассоциации. Исходя из этих результатов, отсутствие второго моляра не может считаться убедительной причиной для восстановления участка области адентии посредством коронки на имплантате. Другие данные, представленные в литературе, утверждают, что параметр возраста также является влиятельным по отношению к частоте развития случаев суперпрорезывания моляров.
Kiliaridis и соавторы утверждают, что у пациентов, потерявших моляры в зрелом возрасте, вероятность проявления феномена суперпрорезывания является меньшей, чем у пациентов, которые потеряли моляр еще в молодости. Относительно временных параметров: манифестация признаков экструзии зубов начинает провялятся уже через несколько лет после потери моляра-антагониста. Данные иных исследований указывают на то, что наиболее выраженная миграция развивается в ранний период сразу же после экстракции. Таким образом, если пациент обратился за помощью через много лет после потери одного из вторых моляров с несильно выраженными признаками суперпрорезывания антагониста, то коррекция каких-либо окклюзионных соотношений посредством коронки на имплантате вряд ли может считаться методом профилактики или минимизации дальнейшей миграции зуба.
Фото 1. Пациент обратился за помощью в 2009 с адентией в области 31 зуба.
Фото 2. В 2016 году у пациента не отмечалось изменения позиции 1 зуба.
Фото 3. 18 зуб пациента пришлось удалить из-за трещины.
Фото 4. Признаки экструзии 15 зуба в 2016 году.
Предпочтения пациента и возможности реабилитации
Планирование реабилитации с восстановлением участка адентии должно основываться на индивидуальных функциональных потребностях и предпочтениях самого пациента. Некоторые пациенты желают восстановить участок вторых моляров из-за субъективного ощущения снижения их жевательной способности или же из-за ощущения щели позади имеющегося первого моляра. Кроме того, пациенты могут быть обеспокоены риском экструзии зуба-антагониста. В подобных ситуациях отсутствующий второй моляр можно восстановить посредством несъемного протеза с опорой на третьем моляре (при его наличии), съемной ортопедической конструкции и коронки на дентальном имплантате. Если же пациент не хочет восстанавливать область отсутствующего моляра, но желает предупредить развитие суперпрорезывания зуба-антагониста, ему можно предложить выполнение превентивной реставрации. Последняя может быть выполнена в форме адгезивного протеза с разным типом соединения, съемного протеза, несъемного протеза с удлиненной консольной частью (при потребности протетического лечения области первого моляра), или ночной каппы. Таким образом можно предупредить суперпрорезывание зуба-антагониста, который, кроме того, что нарушает окклюзионные соотношения, является еще и более предрасположенным к ретенции зубного налета, развитию кариеса и пародонтита (фото 5).
Фото 5. В 2009 году пациенту был удален 31 зуб. Через 6 лет отмечались признаки экструзии 2 зуба.
Кроме того, в отдельных случаях важно обеспечить профилактику вертикальной экструзии зуба из-за того, что в дальнейшем пациент может захотеть провести полную реабилитацию зубного ряда, а реализовать необходимые протетические подходы в условиях суперпрорезывания антагониста довольно сложно (фото 6). Случается, что в ходе реализации запланированного стоматологического лечения врачу может понадобиться значительно редуцировать объем тканей вертикально мигрировавшего зуба для фиксации коронки, что, в свою очередь, может потребовать его девитализации. Другой метод решения подобной проблемы при ортопедическом лечении состоит в возможности интрузии такого зуба для формирования адекватного междуокклюзионного пространства.
Фото 6. Вид 2 зуба, который из-за экструзии провоцировал болезненные симптомы. Также данный зуб ограничивал пространство для реабилитации с опорой на имплантате.
Обсуждение
Вопрос о необходимости восстановления области адентии второго моляра посредством реставрации на имплантате остаётся предметом научной и клинической дискуссии. Для принятия решения в подобных клинических ситуациях следует учитывать влияние и роль значимого количества факторов, которые врач должен оценить на этапе клинического осмотра. Удаление второго моляра уменьшает уровень жевательной эффективности у пациента, однако, по мнению автора, возможность жевания при этом остается приемлемой, ведь 90% жевательной эффективности обеспечивается окклюзией на первом моляре. Имеющиеся данные не подтверждают гипотезу о том, что удаление второго моляра снижает жевательную эффективность до такой степени, при которой пациенты не в состоянии полноценно пережёвывать пищу. Аналогично отсутствие второго моляра не нарушает никаких социальных аспектов приема пищи, что, в свою очередь, исключает необходимость восстановления имеющегося участка адентии только из-за потенциального снижения показателей жевательной эффективности.
Ранее оценка жевательной эффективности проводилась с помощью опросников, однако в последнее время для этого начали использовать более объективные методы исследования. Один из них состоит в изучении размеров частиц пищи после пережёвывания. Так вот, согласно результатам, полученным при апробации данного метода, была зарегистрирована статически значимая разница между размерами пережёванных частиц среди пациентов с восстановленным участком адентии второго моляра и без какой-либо реставрации данной области. Это свидетельствует о том, что восстановление участка адентии второго моляра действительно повышает жевательную эффективность, однако для однозначного подтверждения данного вывода нужно провести исследования с гораздо больше контрольной и исследуемой выборками пациентов. Кроме того, следует помнить, что клинические результаты и результаты, полученные в ходе статистического анализа результатов, не всегда согласовываются и требуют дальнейшего тщательного анализа. Ведь с пациентом мы обсуждаем не статистическую разницу, а практическую значимость в его конкретном клиническом случае.
Окклюзионные интерференции чаще всего встречаются при экструзии зубов в условиях отсутствия антагонистов. При этом в 89% пациентов, у которых были зарегистрированы признаки экструзии зубов, субъективных жалоб на наличие каких-либо окклюзионных изменений не отмечалось. Кроме того, даже статистическая связь между окклюзионными интерференциями и фактом наличия вертикальной экструзии зуба считается слишком слабой. Учитывая роль факторов распространённости суперпрорезывания зубов и уровня выраженности их вертикальной миграции, в ходе лечения следует проводить профилактику развития подобных процессов из-за риска развития ассоциированных негативных последствий. Как например, для профилактики перелома бугра «суперпрорезанного» зуба, из-за постоянного частичного контакта эктрузированной единицы с первым моляром, смежным с участком потерянного второго моляра. Проблема состоит лишь в том, что пока непонятно, какой уровень суперпрорезывания может считаться критическим, или таковым, который обосновывает проведение профилактических ятрогенных вмешательств, ведь незначительная экструзия никаких функциональных или субъективно-негативных ощущений у пациента не вызывает. С другой стороны, не все окклюзионные интерференции можно проигнорировать. Клиницисты должны уметь дифференцировать признаки патологической и физиологической окклюзии. Физиологическая окклюзия определяется «как окклюзия, которая гармонирует с функциями жевательной системы зубочелюстного аппарата», при которой пациент не демонстрирует никаких симптомов нарушения. Учитывая, что идеальная окклюзия встречается уж совсем редко, а имеющиеся у пациента окклюзионные нарушения часто не являются критическими, врач должен принимать решение о необходимости протетического восстановления участка удаленного второго моляра, исходя из индивидуальных потребностей пациента, без учета потенциальных возможных нарушений, которые могут никогда и не манифестироваться. В отличие от этого, патологическая окклюзия предусматривает состояние жевательной системы пациента, при которой она не может обеспечить свое нормальное функционирование и достижения комфортного окклюзионного баланса, из-за чего у пациента начинают развиваться ассоциированные симптомы нарушений. У таких пациентов необходимо инициировать процессы эквилибрации окклюзии и нормализации окклюзионных соотношений.
Кроме того, нужно учитывать еще и финансовую сторону лечения при аргументации потребности восстановления участка адентии в проекции второго моляра. Для многих пациентов установка дентального имплантата или даже частичного протеза является относительно дорогой манипуляцией, для других же – данные вмешательства не представляют никакой финансовой проблемы. В ряде случаев восстановление участка удаленного второго моляра является невозможным с учетом анатомических аспектов реабилитации. Так, например, при неадекватной ширине или высоте костного гребня в области второго моляра, возможности для установки имплантата значительно ограничиваются. С такой ситуации можно выйти, проводя процедуру костной аугментации, но это еще и дополнительные финансовые затраты. При дефиците костной ткани также возрастает риск повреждения нижнего альвеолярного нерва или же гайморовой пазухи. В подобных ситуациях все исходы и возможности лечения с учетом их финансовой стоимости следует детально обсудить с пациентом еще до начала каких-либо вмешательств. И в конце концов, врач также должен учитывать субъективные предпочтения самого пациента. В качестве критериев для восстановления участков адентии в области вторых моляров могут использоваться следующие: желание самого пациента восстановить область адентии по функциональным, эстетически или физиологическим причинам, наличие патологических окклюзионных интерференций или значительное уменьшение вертикального размера междуокклюзионного пространства, что может усложнить реабилитацию в будущем, наличие признаков значительного суперпрорезывания сразу же после удаления зуба-антагониста. При этом нужно детально обсудить с пациентом возможности реабилитации, учитывая все ее анатомические аспекты (наличие достаточного объема костной ткани, расстояние к нерву или к гайморовой пазухе). Для аргументации отсутствия потребности в восстановлении участка адентии в проекции второго моляра можно использовать такие критерии: отсутствие желания у пациента проводить какие-либо ятрогенные вмешательства (при этом нужно обеспечить мониторинг за состоянием зуба, который подлежит риску экструзии), отсутствие признаков снижения жевательной эффективности, возможность профилактики ассоциированных осложнений с помощью консервативных методов лечения (ретейнером, адгезивным протезом, каппой), стабильная позиция зуба на протяжении многих лет после удаления антагониста. При этом пациент должен понимать, что динамичность изменений в области имеющегося зуба-антагониста напротив участка адентии является непредсказуемой, и, следовательно, если врач может обнаружить достаточные клинические обоснования для аргументации восстановления области удаленного второго моляра – пациент должен к таким прислушаться, в противном случае – подписать информированное соглашение об отказе от лечения.
Заключение
Основываясь на имеющейся у пациента и врача информации о субъективном и объективном состоянии участка адентии в области второго моляра, они могут в ходе обсуждения принять обоснованное решение о необходимости или же отсутствии необходимости ее восстановления.
Используя приведенные в данной статье факты и рекомендации, с учетом всех «за» и «против», можно добиться отличного профилактического или же терапевтического результата, основывая лечения на имеющихся доказательных данных. Хотя восстановление области прежде удаленного второго моляра посредством коронки на имплантате и не считается ошибкой, но выполнять ее повседневно и рутинно тоже не стоит, ведь факт потери жевательной эффективности при отсутствии второго моляра до конца остаётся еще недоказанным. С другой стороны, если пациент сам хочет установить имплантат в области адентии позади первого моляра, то в таких случаях врачу также удаётся не только несколько повысить жевательную эффективность, но и обеспечить профилактику чрезмерной экструзии зуба-антагониста. Резюмируя, автор рекомендует врачам при восстановлении участка адентии второго моляра, сначала отталкиваться от предпочтений пациента, а уже потом – от специфических параметров каждой отдельной клинической ситуации.
Авторы:
Gary Greenstein, DDS, MS
Ben Greenstein, DMD
Joseph Carpentieri, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев