Для обеспечения здорового состояния десен необходимо наличие адекватной зоны прикрепленной кератинизированной слизистой, которая играет роль своеобразного барьера и позволяет увеличить резистентность слизистой к действию бактериальных и других факторов поражения. Такие свойства кератинизированных десен возможны благодаря ее неподвижности и плотности. До сих пор пока что не установлено, какой именно объем прикрепленных тканей требуется для поддержания оптимального состояния десен, поскольку данные, приведенные в некоторых исследованиях, в значительной мере отличаются между собой.
Так, например, по данным консенсусного решения 2014 American Academy of Periodontology Regeneration Workshop, при субоптимальном контроле уровня десневого налета со стороны пациента и наличие потенциально травматических этиологических факторов (поддесневого положения краев реставрации или кламмеров съемной конструкции), 2 мм кератинизированных тканей (1 мм из которых припадает на прикрепленную слизистую) достаточно для того, чтобы предупредить прогрессивную потерю пародонтального прикрепления и развитие хронического воспаления. Отсутствие же такого объема тканей при вышеупомянутых условиях аргументирует потребность в проведении мягкотканных аугментационных манипуляций.
Данные, полученные в ходе имплантологических исследований, также указывают на то, что отсутствие оптимального объема кератинизированных тканей вокруг интраоссальных опор провоцирует развитие более высоких показателей индексов бактериального налета и десневого воспаления, что в результате приводит к развитию рецессии. Главная цель мягкотканной аугментации десен состоит в том, чтобы воссоздать достаточную полоску прикрепленной кератинизированной слизистой, что, в свою очередь, позволит снизить уровень аккумуляции налета, улучшить комфорт пациента и предупредить развитие рецессии мягких тканей. Для подобных манипуляций с 1960-х годов золотым стандартом в выборе материала считается аутогенный эпителизированный трансплантат из области неба (он же свободный десневой трансплантат). Подсадка тканей, собранных из области твердого неба или бугра верхней челюсти с их кератинизированным эпителием, позволяет клиницисту увеличить ширину прикрепленной слизистой, углубить область преддверья, исключить наличие напряжения в зоне уздечки, минимизировать дискомфорт во время чистки и обеспечить эффективный результат лечения рецессии. Систематический обзор, проведенный Thoma и коллегами, в котором авторы анализировали разные техники аугментации десен, позволил установить, что применение аутогенных тканей (эпителизированного графта из области неба или субэпителиального соединительнотканного трансплантата (ССТТ)) с апикально смещенным лоскутом позволяет значительно увеличить ширину прикреплённых десен по сравнению с контрольной группой пациентов, а также характеризуется меньшим уровнем усадки графта по сравнению с аллогенными дермальными аналогами.
В ходе долгосрочного исследования со сроком мониторинга от 18 до 35 лет было установлено, что 83% участков, которые пролечили посредством эпителизированного трансплантата из области неба, характеризовались уменьшением участков рецессии, в то время как 48% непролеченных участков рецессий характеризовались прогрессированием патологии. Использование эпителизированного трансплантата из области неба доказательно позволило предупредить прогрессирование или развитие некариозных пришеечных поражений на протяжении 25-30 летнего периода наблюдения. Аугментация мягких тканей посредством аутогенных трансплантатов вокруг дентальных имплантатов в последнее время рассматривается как важный аддитивный этап профилактики и улучшения состояния мягких тканей, окружающих дентальные имплантаты, который также позволяет добиться более высоких показателей стабильности маргинального гребня.
Несмотря на прогнозированность в использовании и долгосрочную эффективность, эпителизированный трансплантат из области неба все же характеризуется наличием определенных недостатков. Забор графта провоцирует формирование дополнительной области вмешательства, что, в свою очередь, увеличивает время вмешательства и повышает уровень послеоперационного дискомфорта пациента. Анатомические особенности донорских участков, по типу свода неба или смежного положения сосудов и нервов, ограничивают возможности забора трансплантатов. Потенциальное количество возможного для забора материала также варьирует в зависимости от возраста пациента, его стати и фенотипа тканей. Риск развития возможных осложнений, например, кровотечения, проблемного заживления, поражения нейрососудистого пучка, всегда не должен превышать потенциальной пользы от выполняемой манипуляции, особенно у пациентов с проблемами свертывания крови или другими системными заболеваниями. После заживления зона аугментации часто характеризуется отличием в цвете и текстурой слизистой по сравнению со смежными участками, что может компрометировать эстетический профиль улыбки пациента. Многие пациенты, требующие проведения мягкотканной аугментации, часто могут отказываться от проведения данного вмешательства из-за того, что их друзья или родственники, которым данная процедура уже проводилась ранее, чрезмерно описали им все проблемы и уровень дискомфорта, с которыми ассоциируется манипуляция. Часто пациенты, которым мягкотканная аугментация уже проводилась ранее, сами отказывают от повторного проведения операции с целью коррекции какого-то другого участка слизистой.
Альтернативы мягкотканной аугментации
Ограничения возможностей применения аутогенных мягкотканных трансплантатов стали основной причиной для развития альтернативных подходов с использованием аллогенных материалов по типу бесклеточного дермального матрикса. Среди нового поколения данных типов материалов, которые были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, следует отметить резорбируемый ксеногенный матрикс на основе коллагена (Geistlich Mucograft, Geistlich Pharma AG), которую авторы (RAL, JG) широко используют в своей клинической практике. Данный матрикс изготовлен из очищенного коллагена 1 и 3 типа животного (свиного) происхождения без добавления каких-либо химических сшивающих агентов. Двухслойная структура материала состоит из тонкого компактного внешнего слоя, к которому позже прикрепляются клетки и ткани, и толстого пористого внутреннего слоя, который позволяет стабилизировать кровяной сгусток и играет роль остова для интеграции клеток. Данный материал может использоваться для аугментации кератинизированных тканей в периимплантатной области, для восстановления покрытия рецессий и постэкстракционных лунок.
В пилотном исследовании Herford и коллег была проанализирована клиническая эффективность матрикса для лечения разных типов мягкотканных дефектов, в котором они продемонстрировали высокие удовлетворительные результаты и низкий ассоциированный риск развития осложнений. Авторы отметили, что используемый трансплантат ремоделировался для соответствия фенотипу (кератинизированному или некератинизированному) окружающих мягких тканей. Апикальное смещение лоскута является распространённой процедурой в ходе проведения слизисто-десневой аугментации, при которой закрытие раны периоста можно выполнять как раз посредством коллагенового матрикса, который улучшает процесс заживления и регенерации. Результаты некоторых исследований указывают на то, что области мягкотканной аугментации заживают с минимальным воспалением и осложнениями, а сама манипуляция позволяет добиться формирования функциональной полоски кератинизированой слизистой надлежащей ширины.
Гистологически, участки, аугментированные коллагеновым матриксом, аналогичны таковым, аугментированным эпителизированным аутогенным трансплантатом из области неба, и в результате они представляют физиологически нормальный кератинизированный эпителий и соединительную ткань с минимальным объемом воспалительного инфильтрата. С эстетической точки зрения, результат аугментации коллагеновым матриксом является более приемлемым и сходным с окружающими мягкими тканям, в то время как аугментация эпителизированным аутогенным трансплантатом часто приводит к формированию слизистой, которая по текстуре напоминает «след от колеса» и несколько отличается от естественного цвета. Ввиду отсутствия дополнительного вмешательства при использовании ксеногенного матрикса также удаётся обеспечить более надежный контроль за состоянием области вмешательства, а с целью гемостаза в большинстве случаев достаточно использовать раствор лидокаина 1:50000 с эпинефрином. Замещение коллагенового матрикса естественными тканями десны отмечается уже через 4 недели, поскольку сам материал трансплантата индуцирует заживление мягких тканей. Кроме того, аугментация ксеногенным аугментатом в большинстве случаев исключает необходимость применения пародонтальной повязки, поскольку коллагеновая матрица сама по себе играет роль защищающего биологического барьера на период заживления раны. В проспективном долгосрочном клиническом исследовании, проведенном Schmitt и его коллегами, участки аугментации нижней челюсти коллагеновым матриксом характеризуются 52,89% потерей ширины кератинизированной слизистой по сравнению с 40,65% при аугментации аутогенным эпителизированным графтом.
Исследователи также установили, что самая большая потеря показателей вестибулярной глубины преддверья развивается в первые 90 дней после операции в обеих группах, при этом минимальная усадка трансплантата отмечается в период 1-5 лет. Несмотря на то, что статистически большая потеря кератинизированной слизистой отмечалась в группе применения коллагенового матрикса, в ходе 5-летнего мониторинга было установлено, что оставшаяся ширина кератинизированных десен является клинически достаточной (в среднем: 6,15 мм ± 1,23 мм). Основываясь на обширном клиническом опыте, авторы данной статьи установили, что долгосрочная усадка ксеногенного коллагенового матрикса, используемого для аугментации, достигает 50%, в то время как эпителизированного аутогенного трансплантата – 35-40%. В данной статье представлены два клинических случая эффективного применения матрикса на основе коллагена с целью проведения мягкотканной аугментации.
Клинический случай 1
В первом клиническом случае за стоматологической помощью обратилась некурящая 60-летняя пациентка, которая по классификации American Society of Anesthesiologists (ASA) относилась ко 2 классу, и анамнез которой включал аллергию на пенициллин, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и астму. Она была направлена своим лечащим врачом по поводу прогрессирующих вестибулярных рецессий в области 20-29 зубов нижней челюсти. На верхней челюсти она применяла полный съемный протез на протяжении уже многих лет, и ее очень настораживал риск потери ее собственных зубов на нижней челюсти.
В ходе осмотра было установлено, что уровень гигиены полости рта у нее был оптимальным, а обнаженные корни не демонстрировали никаких признаков чувствительности. Она также желала заменить полный съемный протез на нижней челюсти на съемную конструкцию с опорой на дентальные имплантаты. Учитывая финансовые возможности пациентки, ее лечение было разделено на три последовательных этапа. На первом этапе предполагалось восстановить участок верхней челюсти при помощи конструкции с опорой на четырех имплантатах (Straumann Tissue Level, Straumann). Имплантаты были установлены 26 января 2011 года. Второй этап лечения предполагал проведение пародонтальной пластической операции, направленной на увеличение ширины и толщины прикрепленной кератинизированной десны в области 20-22 зубов и 27-29 зубов. При этом данный этап лечения не предполагал полного восстановления покрытия в области проблемных корней зубов, поскольку эстетический критерий лечения не являлся определяющим для данной пациентки. С другой стороны, полное восстановление мягкотканного покрытия корней было практически невозможным, поскольку имеющиеся области рецессий классифицировались как рецессии 2 типа или принадлежали к 3 классу по Миллеру. Несмотря на то, что эстетический критерий не был определяющим, увеличение ширины кератинизированных десен было обязательным в целях профилактики дальнейшего прогрессирования рецессии и обеспечения надлежащей стабильности тканей пародонта. До начала операции количество кератинзированных десен вокруг проблемных зубов варьировало от 0 до 2 мм. Последний третий этап лечения предполагал установку одиночных имплантатов в области отсутствующих 19 и 30 зубов для формирования окклюзионных контактов в области первого моляра.
Как только пациентка была готова начать второй этап своего лечения (7 февраля 2013 г.), с ней обсудили два возможных варианта проведения хирургического вмешательства: (1) аугментация мягких с тканей использованием тканей неба с двух сторон в качестве донорских – для врача данный подход казался более целесообразным; (2) аугментация мягких тканей с использованием ксеногенного коллагенового матрикса (Geistlich Mucograft) для завершения лечения за одно хирургическое вмешательство. Учитывая то, что критерий эстетики не был определяющим для пациентки, и то, что она регулярно посещала пародонтолога каждые 3 месяца с целью контроля, ей идеально подходили оба предложенных варианта лечения.
В области 20-22 и 27-29 зубов величина рецессий от цементно-эмалевой границы в апикальном направлении составляла от 5 до 6 мм (фото 1-4).
Фото 1. Клинический случай 1: вид до лечения (20 декабря, 2012 г.). В области 20-22 и 27-29 зубов отмечается потеря прикрепления мягких тканей на 5-6 мм, что спровоцировало утоньщение десневого фенотипа. Данные участки классифицировали на рецессии 3 класса по Миллеру. В области верхней челюсти – съемный протез с опорой на четырёх локатор-абатментах, выполненный в январе 2011 года.
Фото 2. Вид 20-22 зубов до лечения.
Фото 3. Вид 27-29 зубов до лечения.
Фото 4. Ортопантомограмма до лечения. При планировании лечения нужно учитывать положение нижнего альвеолярного нерва и ментального отверстия.
Пациентка решила избежать постоперационного дискомфорта, связанного с забором трансплантата из области неба, и более длительного хирургического вмешательства, ввиду чего было принято решение провести аугментацию посредством ксеногенного коллагенового матрикса. Исходя из полученных данных, ее полностью устраивал тот факт, что используемый ксеногенный трансплантат интегрируется в ткани десен на протяжении 4 недель, и позволит при этом снизить уровень постоперационного дискомфорта, связанного с забором аутогенного материала. В ходе хирургического вмешательства пациентке была проведена двусторонняя анестезия с дополнительной инфильтрацией анестетика с вестибулярной стороны вмешательства. Косые разрезы были проведены несколько корональнее слизисто-десневой границы на уроне глубины рецессий. Сепарацию расщепленного лоскута проводили, используя лезвие 15с с 19 по 23 и с 25 по 30 зубы. Таким образом размер сепарации лоскута превышал переднезадний размер проблемных участков на ширину одного зуба с каждой стороны. В ходе подобной операции хирург должен четко понимать особенности положения ментального нерва, дабы не травмировать его в процессе вмешательства.
С хирургической, профилактической и правовой целью до операции лучше провести процедуру ортопантомографии или локализированной конусно-лучевую компьютерную томографию для идентификации местоположения ментального отверстия. После сепарации расщепленного лоскута новое лезвие 15с используется для разметки апикальной границы вмешательства через толщину надкостницы к кортикальной пластинке. В данном случае материал матрикса разрезали пополам для каждого участка, поскольку всей полоски ксенографта, как правило, хватает для аугментации области с 20 по 29 зубы. Матрикс ушивали к сосочкам резорбируемыми кетгутовыми швами 6-0. Никаких дополнительных швов для стабилизации матрикса к периосту не использовали, как и не проводили ушивание в области апикального края лоскута. Матрикс, кроме всего прочего, также играет роль своеобразной мембраны, поэтому применение дополнительных пародонтальных повязок является необязательным и зависит от конкретных условий каждого отдельного клинического случая (фото 5-7).
Фото 5. Вид во время операции. Формирование полнотканного лоскута от 19 до 23 и от 25 до 30 зубов. В области 19 и 30 зубов в будущем планировалась установка дентальных имплантатов. Размер разрезов должен превышать размер необходимой области вмешательства в переднем и заднем направлениях хотя бы на ширину одного зуба.
Фото 6. Вид во время операции: область 19-23 зубов.
Фото 7. Вид во время операции: область 26-30 зубов.
Поскольку основная цель лечения состояла в формировании мягкотканного барьера кератизированных десен в 2-3 мм, который предупредит дальнейшую потерю пародонтального прикрепления (а не для восстановления мягкотканного покрытия обнаженных поверхностей корней), аугментацию в области 24 и 25 зубов не проводили, так как в данных участках ширина кератинизации и объем слизистой был биологически достаточным. Постоперационное лечение предполагало полоскание полости рта раствором хлоргексидина глюконата (ХГГ) дважды в день на протяжении 2 недель, и применение ватного валика для очистки пришеечных участков в зоне проведенного вмешательства. Использование зубной щетки или нити было запрещено на протяжении первых 2 недель после вмешательства. После этого периода чистку зубов можно проводить как обычно, что приблизительно на 4-6 недель раньше периода восстановления подобных процедур после мягкотканной аугментации ССТТ.
Через 2 недели после вмешательства также можно снова использовать ирригаторы. Первый контрольный осмотр пациента проводился через 2 недели, в ходе которого ей была проведена процедура профессиональной гигиены полости рта. Пациентке было рекомендовано в данный период использовать мягкую зубную щетку и продолжать полоскать полость рта раствором ХГГ (фото 8-9). Повторный осмотр проводился уже через 2 месяца с целью контроля уровня гигиены (фото 11-13). Клинические фотографии, полученные через 6 лет после операции, демонстрируют значительное увеличение зоны и толщины кератинизированных десен (фото 14-16). Через 6 лет прирост прикрепленных десен в области 20 зуба достигал 2 мм, в области 21 зуба – 3 мм, в области 22 зуба – 2 мм, в области 27 зуба – 3 мм, в области 28 зуба – 2 мм, в области 29 зуба – 3 мм.
Фото 8. Вид через 2 недели с вестибулярной стороны (20 февраля 2013 г.). Восстановление мягкотканного покрытия обнаженных участков корней не было основной целью лечения.
Фото 9. Вид через 2 недели: нижний левый квадрант (20 февраля 2013 г.). Восстановление мягкотканого покрытия обнаженных участков корней не было основной целью лечения.
Фото 10. Вид через 2 недели: нижний правый квадрант (20 февраля 2013 г.). Восстановление мягкотканного покрытия обнаженных участков корней не было основной целью лечения.
Фото 11. Вид через 8 недель с вестибулярной стороны (18 апреля 2013 г.). Признаки полного заживления области вмешательства.
Фото 12. Вид через 8 недель: нижний левый квадрант (18 апреля 2013 г.). Признаки полного заживления области вмешательства.
Фото 13. Вид через 8 недель: нижний правый квадрант (18 апреля 2013 г.). Признаки полного заживления области вмешательства.
Фото 14. Вид через 6 лет с вестибулярной стороны (16 мая 2019 г.). Обратите внимание на значительное увеличение зоны и толщины прикрепленной кератинизированной десны, причем в области проблемных зубов с каждой стороны наблюдалось «наползание» слизистой (зубы 20–22 и 27–29).
Фото 15. Вид через 6 лет: нижний левый квадрант (16 мая 2019 г.). Обратите внимание на значительное увеличение зоны и толщины прикрепленной кератинизированной десны, причем в области проблемных зубов с каждой стороны наблюдалось «наползание» слизистой (зубы 20–22 и 27–29).
Фото 16. Вид через 6 лет: нижний правый квадрант (16 мая 2019 г.). Обратите внимание на значительное увеличение зоны и толщины прикрепленной кератинизированной десны, причем в области проблемных зубов с каждой стороны наблюдалось «наползание» слизистой (зубы 20–22 и 27–29).
В своей клинической практике авторы больше не используют хлоргексидиновые ополаскиватели и заменили их на антиоксидантные, антибактериальные и противогрибковые неспиртовые аналоги, которые пациенты должны использовать дважды в день, и обязательно непосредственно перед проведением операции.
Клинический случай 2
Здоровая некурящая 28-летняя пациентка (1 класс согласно классификации ASA I) обратилась за стоматологической помощью к одному из авторов статьи (JG). Она была обеспокоена тем, что ее лечащей стоматолог посоветовал ей провести операцию френулэктомии и аугментации десен трансплантатом из неба з целью повышения прогноза функционирования ее зубов на нижней челюсти. Предварительно пациентке проводилось ортодонтическое лечение в подростковом возрасте. Каких-либо других жалоб у пациентки не отмечалось, кроме страха необходимости использования аутогенного трансплантата. Уровень гигиены полости рта был отличным без наличия каких-либо признаков воспаления мягких тканей. В ходе осмотра у нее также было отмечено почти полное отсутствие прикрепленных кератинизированных десен в области 22-27 зубов. В области этих зубов также отмечались признаки развития рецессии (1 класс по Миллеру или рецессии 1 типа). Между 24 и 25 зубами визуализировалась выраженная уздечка губы (фото 17).
Фото 17. Клинический случай 2: наличие тонкого биотипа слизистой, отсутствие признаков воспаления и пародонтальных карманов. В области 23-26 зубов – незначительные рецессии, в области 22-27 зубов – отсутствие прикрепленных десен и наличие выраженной уздечки.
Учитывая страх пациентки перед использованием аутогенного трансплантата, было принято решение проводить аугментацию с использованием ксеногенного материала. Перед операцией больной назначали прием 2 г амоксициллина и 1 мг лоразепама. Анестезию проводили путем инфильтрации артикаина и бупивикаина с эпинефрином в концентрации 1:200000. Разрез для формирования частично-расщепленного лоскута выполняли корональнее слизисто-десневого соединения в области 22-27 зубов посредством лезвия 15с и продолжали его до глубины преддверья полости рта (фото 18-19).
Фото 18. Частичный разрез корональнее слизисто-десневого соединения с целью включения кератинизированной ткани в структуру лоскута.
Фото 19. Сепарация расщепленного лоскута в направлении преддверья полости рта с осторожным удалением всей рыхлой соединительной ткани. Фенестраций в области зубов 22 и 23 не наблюдалось.
Остатки уздечки губы и волокна мышц были удалены до уровня кости. Периост был маркирован до уровня кости в области основы разреза. Слизистые границы разреза ушивали апикально к тканям периоста 5-0 кетгутовыми швами (фото 20).
Фото 20. Лоскут ушивали апикально для поддержки глубины вестибулопластики.
Фрагмент коллагенового матрикса контурировали так, чтобы перекрыть им область надкостницы. Матрикс был установлен на периост в сухом виде, после чего он регидратировался тканевой жидкостью и кровью. После регидратации материал стабилизировали в области основы сосочков одиночными 6-0 швами из полиглактина (Ethicon). Дополнительные кольцевые швы использовали для стабилизации трансплантата в апикальной зоне к надкостнице, при этом они проходили вокруг 24 и 25 зубов (фото 21). Поверх раны наносили хирургическую повязку (Barricaid VLC, Dentsply Sirona), которую дополнительно полимеризировали светом для стабилизации и изоляции области вмешательства (фото 22).
Фото 21. Матрикс контурировали по размеру дефекта и стабилизировали при помощи 6-0 полиглактиновых швов в междупроксимальных участках.
Фото 22. Адаптация пародонтальной повязки и ее полимеризация с целью защиты раны.
Хотя, как мы отмечали ранее, матрикс сам по себе играет функцию биологического барьера, но дополнительное использование хирургической повязки также возможно исходя из решения врача. В любом случае пародонтальная повязка позволяет лучше стабилизировать используемый коллагеновый матрикс. После операции пациентка принимала 500 мг амоксициллина 4 раза на день на протяжении 7 дней, и полоскала рот ХГГ дважды в день. Для купирования болевых ощущений ей был предписан прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Контрольный осмотр проводился через неделю после хирургического вмешательства. Пациентка была несколько обеспокоена проблемой чувствительности участка операции, поэтому врач удалил пародонтальную повязку и промыл данную область ХГГ, после чего поместил на нее новую пародонтальную повязку. Через 11 дней (через 18 дней после операции) пациентке была удалена вторая пародонтальная повязка, а область вмешательства дополнительно была промыта ХГГ (фото 23). В ходе данного визита проводили также удаление швов. Пролиферация мягких тканей отмечалась в области границ используемого ксенотрансплантата. Достигнутая глубина преддверья полости рта являлась полностью достаточной для успешного прогноза. Пациентке были предоставлены все необходимые рекомендации относительно дальнейшего проведения гигиенической чистки полости рта.
Фото 23. Признаки интеграции трансплантата в структуру окружающих тканей через 18 дней.
Фото 24. Вид через 5 лет после операции: в области 22–27 зубов отмечается надлежащая полоса кератинизированных тканей шириной от 3 до 4 мм, а также ползучая миграция слизистой в области 23–26 зубов. Цвет образовавшейся слизистой несколько более красноватый, чем окружающей, но признаков воспаления при этом не наблюдалось.
На протяжении последующих 5 лет пациентка каждые полгода возвращалась на пародонтальный контроль. Через 5 лет были получены клинические фотографии, которые свидетельствовали приблизительно о 50% потери первично достигнутой глубины преддверья полости рта. В области первично проблемных зубов отмечалось наличие от 3 до 5 мм прикрепленных тканей, которые характеризовались полной стабильностью, кератинизацией и здоровым состоянием. Данная слизистая была немного более красноватой, чем таковая в области дистальных зубов, однако никаких признаков имеющегося воспаления не отмечалось. Формирование нового покрытия путем «наползания» было отмечено в области 22-27 зубов, что позволило скорректировать участки имеющихся первично рецессий. Цвет и текстура тканей в области аугментации была отличной, а сама пациентка была очень довольна достигнутым результатом.
Выводы
На сегодняшний день имеются достаточно доказательные факты того, что наличие определенного объема слизистой вокруг дентальных имплантатов и собственных зубов позволяет избежать развития ассоциированных пародонтальных осложнений в долгосрочной перспективе. В свою очередь, дефицит кератинизированных десен и толщины слизистой может спровоцировать развитие хронического воспаления вокруг зубов и интраоссальных титановых опор, что, в конце концов, приведет к формированию рецессий и потере пародонтального прикрепления. Применение с целью мягкотканной аугментации ксеногенного коллагенового матрикса обеспечивает много преимуществ по сравнению с применением аутогенного трансплантата, которые включают уменьшение уровня послеоперационного дискомфорта и болевых ощущений, возможность достижения более эстетических результатов, уменьшение продолжительности лечения, и возможность аугментации более обширных проблемных участков. Все эти преимущества являются пациент-ориентированными, что крайне важно, поскольку сами по себе слизисто-десневые дефекты являются исходно бессимптомными. Приемлемость пациентами подхода к аугментации с применением ксенографта обоснована достижением сравнительно успешных результатов за более короткий период времени в условиях минимизации дискомфорта и без значительных нарушений параметров качества жизни в послеоперационный период. Для объективной оценки стабильности результатов, полученных посредством аугментации ксеногенным коллагеновым матриксом, необходимо проведение дополнительных клинических исследований с длительным периодом мониторинга.
Авторы:
Robert A. Levine, DDS
Jeffrey Ganeles, DMD
Ron Wang, DMD
P.D. Miller, DDS
Производители:
Для обеспечения здорового состояния десен необходимо наличие адекватной зоны прикрепленной кератинизированной слизистой, которая играет роль своеобразного барьера и позволяет увеличить резистентность слизистой к действию бактериальных и других факторов поражения. Такие свойства кератинизированных десен возможны благодаря ее неподвижности и плотности. До сих пор пока что не установлено, какой именно объем прикрепленных тканей требуется для поддержания оптимального состояния десен, поскольку данные, приведенные в некоторых исследованиях, в значительной мере отличаются между собой.
Так, например, по данным консенсусного решения 2014 American Academy of Periodontology Regeneration Workshop, при субоптимальном контроле уровня десневого налета со стороны пациента и наличие потенциально травматических этиологических факторов (поддесневого положения краев реставрации или кламмеров съемной конструкции), 2 мм кератинизированных тканей (1 мм из которых припадает на прикрепленную слизистую) достаточно для того, чтобы предупредить прогрессивную потерю пародонтального прикрепления и развитие хронического воспаления. Отсутствие же такого объема тканей при вышеупомянутых условиях аргументирует потребность в проведении мягкотканных аугментационных манипуляций.
Данные, полученные в ходе имплантологических исследований, также указывают на то, что отсутствие оптимального объема кератинизированных тканей вокруг интраоссальных опор провоцирует развитие более высоких показателей индексов бактериального налета и десневого воспаления, что в результате приводит к развитию рецессии. Главная цель мягкотканной аугментации десен состоит в том, чтобы воссоздать достаточную полоску прикрепленной кератинизированной слизистой, что, в свою очередь, позволит снизить уровень аккумуляции налета, улучшить комфорт пациента и предупредить развитие рецессии мягких тканей. Для подобных манипуляций с 1960-х годов золотым стандартом в выборе материала считается аутогенный эпителизированный трансплантат из области неба (он же свободный десневой трансплантат). Подсадка тканей, собранных из области твердого неба или бугра верхней челюсти с их кератинизированным эпителием, позволяет клиницисту увеличить ширину прикрепленной слизистой, углубить область преддверья, исключить наличие напряжения в зоне уздечки, минимизировать дискомфорт во время чистки и обеспечить эффективный результат лечения рецессии. Систематический обзор, проведенный Thoma и коллегами, в котором авторы анализировали разные техники аугментации десен, позволил установить, что применение аутогенных тканей (эпителизированного графта из области неба или субэпителиального соединительнотканного трансплантата (ССТТ)) с апикально смещенным лоскутом позволяет значительно увеличить ширину прикреплённых десен по сравнению с контрольной группой пациентов, а также характеризуется меньшим уровнем усадки графта по сравнению с аллогенными дермальными аналогами.
В ходе долгосрочного исследования со сроком мониторинга от 18 до 35 лет было установлено, что 83% участков, которые пролечили посредством эпителизированного трансплантата из области неба, характеризовались уменьшением участков рецессии, в то время как 48% непролеченных участков рецессий характеризовались прогрессированием патологии. Использование эпителизированного трансплантата из области неба доказательно позволило предупредить прогрессирование или развитие некариозных пришеечных поражений на протяжении 25-30 летнего периода наблюдения. Аугментация мягких тканей посредством аутогенных трансплантатов вокруг дентальных имплантатов в последнее время рассматривается как важный аддитивный этап профилактики и улучшения состояния мягких тканей, окружающих дентальные имплантаты, который также позволяет добиться более высоких показателей стабильности маргинального гребня.
Несмотря на прогнозированность в использовании и долгосрочную эффективность, эпителизированный трансплантат из области неба все же характеризуется наличием определенных недостатков. Забор графта провоцирует формирование дополнительной области вмешательства, что, в свою очередь, увеличивает время вмешательства и повышает уровень послеоперационного дискомфорта пациента. Анатомические особенности донорских участков, по типу свода неба или смежного положения сосудов и нервов, ограничивают возможности забора трансплантатов. Потенциальное количество возможного для забора материала также варьирует в зависимости от возраста пациента, его стати и фенотипа тканей. Риск развития возможных осложнений, например, кровотечения, проблемного заживления, поражения нейрососудистого пучка, всегда не должен превышать потенциальной пользы от выполняемой манипуляции, особенно у пациентов с проблемами свертывания крови или другими системными заболеваниями. После заживления зона аугментации часто характеризуется отличием в цвете и текстурой слизистой по сравнению со смежными участками, что может компрометировать эстетический профиль улыбки пациента. Многие пациенты, требующие проведения мягкотканной аугментации, часто могут отказываться от проведения данного вмешательства из-за того, что их друзья или родственники, которым данная процедура уже проводилась ранее, чрезмерно описали им все проблемы и уровень дискомфорта, с которыми ассоциируется манипуляция. Часто пациенты, которым мягкотканная аугментация уже проводилась ранее, сами отказывают от повторного проведения операции с целью коррекции какого-то другого участка слизистой.
Альтернативы мягкотканной аугментации
Ограничения возможностей применения аутогенных мягкотканных трансплантатов стали основной причиной для развития альтернативных подходов с использованием аллогенных материалов по типу бесклеточного дермального матрикса. Среди нового поколения данных типов материалов, которые были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, следует отметить резорбируемый ксеногенный матрикс на основе коллагена (Geistlich Mucograft, Geistlich Pharma AG), которую авторы (RAL, JG) широко используют в своей клинической практике. Данный матрикс изготовлен из очищенного коллагена 1 и 3 типа животного (свиного) происхождения без добавления каких-либо химических сшивающих агентов. Двухслойная структура материала состоит из тонкого компактного внешнего слоя, к которому позже прикрепляются клетки и ткани, и толстого пористого внутреннего слоя, который позволяет стабилизировать кровяной сгусток и играет роль остова для интеграции клеток. Данный материал может использоваться для аугментации кератинизированных тканей в периимплантатной области, для восстановления покрытия рецессий и постэкстракционных лунок.
В пилотном исследовании Herford и коллег была проанализирована клиническая эффективность матрикса для лечения разных типов мягкотканных дефектов, в котором они продемонстрировали высокие удовлетворительные результаты и низкий ассоциированный риск развития осложнений. Авторы отметили, что используемый трансплантат ремоделировался для соответствия фенотипу (кератинизированному или некератинизированному) окружающих мягких тканей. Апикальное смещение лоскута является распространённой процедурой в ходе проведения слизисто-десневой аугментации, при которой закрытие раны периоста можно выполнять как раз посредством коллагенового матрикса, который улучшает процесс заживления и регенерации. Результаты некоторых исследований указывают на то, что области мягкотканной аугментации заживают с минимальным воспалением и осложнениями, а сама манипуляция позволяет добиться формирования функциональной полоски кератинизированой слизистой надлежащей ширины.
Гистологически, участки, аугментированные коллагеновым матриксом, аналогичны таковым, аугментированным эпителизированным аутогенным трансплантатом из области неба, и в результате они представляют физиологически нормальный кератинизированный эпителий и соединительную ткань с минимальным объемом воспалительного инфильтрата. С эстетической точки зрения, результат аугментации коллагеновым матриксом является более приемлемым и сходным с окружающими мягкими тканям, в то время как аугментация эпителизированным аутогенным трансплантатом часто приводит к формированию слизистой, которая по текстуре напоминает «след от колеса» и несколько отличается от естественного цвета. Ввиду отсутствия дополнительного вмешательства при использовании ксеногенного матрикса также удаётся обеспечить более надежный контроль за состоянием области вмешательства, а с целью гемостаза в большинстве случаев достаточно использовать раствор лидокаина 1:50000 с эпинефрином. Замещение коллагенового матрикса естественными тканями десны отмечается уже через 4 недели, поскольку сам материал трансплантата индуцирует заживление мягких тканей. Кроме того, аугментация ксеногенным аугментатом в большинстве случаев исключает необходимость применения пародонтальной повязки, поскольку коллагеновая матрица сама по себе играет роль защищающего биологического барьера на период заживления раны. В проспективном долгосрочном клиническом исследовании, проведенном Schmitt и его коллегами, участки аугментации нижней челюсти коллагеновым матриксом характеризуются 52,89% потерей ширины кератинизированной слизистой по сравнению с 40,65% при аугментации аутогенным эпителизированным графтом.
Исследователи также установили, что самая большая потеря показателей вестибулярной глубины преддверья развивается в первые 90 дней после операции в обеих группах, при этом минимальная усадка трансплантата отмечается в период 1-5 лет. Несмотря на то, что статистически большая потеря кератинизированной слизистой отмечалась в группе применения коллагенового матрикса, в ходе 5-летнего мониторинга было установлено, что оставшаяся ширина кератинизированных десен является клинически достаточной (в среднем: 6,15 мм ± 1,23 мм). Основываясь на обширном клиническом опыте, авторы данной статьи установили, что долгосрочная усадка ксеногенного коллагенового матрикса, используемого для аугментации, достигает 50%, в то время как эпителизированного аутогенного трансплантата – 35-40%. В данной статье представлены два клинических случая эффективного применения матрикса на основе коллагена с целью проведения мягкотканной аугментации.
Клинический случай 1
В первом клиническом случае за стоматологической помощью обратилась некурящая 60-летняя пациентка, которая по классификации American Society of Anesthesiologists (ASA) относилась ко 2 классу, и анамнез которой включал аллергию на пенициллин, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и астму. Она была направлена своим лечащим врачом по поводу прогрессирующих вестибулярных рецессий в области 20-29 зубов нижней челюсти. На верхней челюсти она применяла полный съемный протез на протяжении уже многих лет, и ее очень настораживал риск потери ее собственных зубов на нижней челюсти.
В ходе осмотра было установлено, что уровень гигиены полости рта у нее был оптимальным, а обнаженные корни не демонстрировали никаких признаков чувствительности. Она также желала заменить полный съемный протез на нижней челюсти на съемную конструкцию с опорой на дентальные имплантаты. Учитывая финансовые возможности пациентки, ее лечение было разделено на три последовательных этапа. На первом этапе предполагалось восстановить участок верхней челюсти при помощи конструкции с опорой на четырех имплантатах (Straumann Tissue Level, Straumann). Имплантаты были установлены 26 января 2011 года. Второй этап лечения предполагал проведение пародонтальной пластической операции, направленной на увеличение ширины и толщины прикрепленной кератинизированной десны в области 20-22 зубов и 27-29 зубов. При этом данный этап лечения не предполагал полного восстановления покрытия в области проблемных корней зубов, поскольку эстетический критерий лечения не являлся определяющим для данной пациентки. С другой стороны, полное восстановление мягкотканного покрытия корней было практически невозможным, поскольку имеющиеся области рецессий классифицировались как рецессии 2 типа или принадлежали к 3 классу по Миллеру. Несмотря на то, что эстетический критерий не был определяющим, увеличение ширины кератинизированных десен было обязательным в целях профилактики дальнейшего прогрессирования рецессии и обеспечения надлежащей стабильности тканей пародонта. До начала операции количество кератинзированных десен вокруг проблемных зубов варьировало от 0 до 2 мм. Последний третий этап лечения предполагал установку одиночных имплантатов в области отсутствующих 19 и 30 зубов для формирования окклюзионных контактов в области первого моляра.
Как только пациентка была готова начать второй этап своего лечения (7 февраля 2013 г.), с ней обсудили два возможных варианта проведения хирургического вмешательства: (1) аугментация мягких с тканей использованием тканей неба с двух сторон в качестве донорских – для врача данный подход казался более целесообразным; (2) аугментация мягких тканей с использованием ксеногенного коллагенового матрикса (Geistlich Mucograft) для завершения лечения за одно хирургическое вмешательство. Учитывая то, что критерий эстетики не был определяющим для пациентки, и то, что она регулярно посещала пародонтолога каждые 3 месяца с целью контроля, ей идеально подходили оба предложенных варианта лечения.
В области 20-22 и 27-29 зубов величина рецессий от цементно-эмалевой границы в апикальном направлении составляла от 5 до 6 мм (фото 1-4).
Фото 1. Клинический случай 1: вид до лечения (20 декабря, 2012 г.). В области 20-22 и 27-29 зубов отмечается потеря прикрепления мягких тканей на 5-6 мм, что спровоцировало утоньщение десневого фенотипа. Данные участки классифицировали на рецессии 3 класса по Миллеру. В области верхней челюсти – съемный протез с опорой на четырёх локатор-абатментах, выполненный в январе 2011 года.
Фото 2. Вид 20-22 зубов до лечения.
Фото 3. Вид 27-29 зубов до лечения.
Фото 4. Ортопантомограмма до лечения. При планировании лечения нужно учитывать положение нижнего альвеолярного нерва и ментального отверстия.
Пациентка решила избежать постоперационного дискомфорта, связанного с забором трансплантата из области неба, и более длительного хирургического вмешательства, ввиду чего было принято решение провести аугментацию посредством ксеногенного коллагенового матрикса. Исходя из полученных данных, ее полностью устраивал тот факт, что используемый ксеногенный трансплантат интегрируется в ткани десен на протяжении 4 недель, и позволит при этом снизить уровень постоперационного дискомфорта, связанного с забором аутогенного материала. В ходе хирургического вмешательства пациентке была проведена двусторонняя анестезия с дополнительной инфильтрацией анестетика с вестибулярной стороны вмешательства. Косые разрезы были проведены несколько корональнее слизисто-десневой границы на уроне глубины рецессий. Сепарацию расщепленного лоскута проводили, используя лезвие 15с с 19 по 23 и с 25 по 30 зубы. Таким образом размер сепарации лоскута превышал переднезадний размер проблемных участков на ширину одного зуба с каждой стороны. В ходе подобной операции хирург должен четко понимать особенности положения ментального нерва, дабы не травмировать его в процессе вмешательства.
С хирургической, профилактической и правовой целью до операции лучше провести процедуру ортопантомографии или локализированной конусно-лучевую компьютерную томографию для идентификации местоположения ментального отверстия. После сепарации расщепленного лоскута новое лезвие 15с используется для разметки апикальной границы вмешательства через толщину надкостницы к кортикальной пластинке. В данном случае материал матрикса разрезали пополам для каждого участка, поскольку всей полоски ксенографта, как правило, хватает для аугментации области с 20 по 29 зубы. Матрикс ушивали к сосочкам резорбируемыми кетгутовыми швами 6-0. Никаких дополнительных швов для стабилизации матрикса к периосту не использовали, как и не проводили ушивание в области апикального края лоскута. Матрикс, кроме всего прочего, также играет роль своеобразной мембраны, поэтому применение дополнительных пародонтальных повязок является необязательным и зависит от конкретных условий каждого отдельного клинического случая (фото 5-7).
Фото 5. Вид во время операции. Формирование полнотканного лоскута от 19 до 23 и от 25 до 30 зубов. В области 19 и 30 зубов в будущем планировалась установка дентальных имплантатов. Размер разрезов должен превышать размер необходимой области вмешательства в переднем и заднем направлениях хотя бы на ширину одного зуба.
Фото 6. Вид во время операции: область 19-23 зубов.
Фото 7. Вид во время операции: область 26-30 зубов.
Поскольку основная цель лечения состояла в формировании мягкотканного барьера кератизированных десен в 2-3 мм, который предупредит дальнейшую потерю пародонтального прикрепления (а не для восстановления мягкотканного покрытия обнаженных поверхностей корней), аугментацию в области 24 и 25 зубов не проводили, так как в данных участках ширина кератинизации и объем слизистой был биологически достаточным. Постоперационное лечение предполагало полоскание полости рта раствором хлоргексидина глюконата (ХГГ) дважды в день на протяжении 2 недель, и применение ватного валика для очистки пришеечных участков в зоне проведенного вмешательства. Использование зубной щетки или нити было запрещено на протяжении первых 2 недель после вмешательства. После этого периода чистку зубов можно проводить как обычно, что приблизительно на 4-6 недель раньше периода восстановления подобных процедур после мягкотканной аугментации ССТТ.
Через 2 недели после вмешательства также можно снова использовать ирригаторы. Первый контрольный осмотр пациента проводился через 2 недели, в ходе которого ей была проведена процедура профессиональной гигиены полости рта. Пациентке было рекомендовано в данный период использовать мягкую зубную щетку и продолжать полоскать полость рта раствором ХГГ (фото 8-9). Повторный осмотр проводился уже через 2 месяца с целью контроля уровня гигиены (фото 11-13). Клинические фотографии, полученные через 6 лет после операции, демонстрируют значительное увеличение зоны и толщины кератинизированных десен (фото 14-16). Через 6 лет прирост прикрепленных десен в области 20 зуба достигал 2 мм, в области 21 зуба – 3 мм, в области 22 зуба – 2 мм, в области 27 зуба – 3 мм, в области 28 зуба – 2 мм, в области 29 зуба – 3 мм.
Фото 8. Вид через 2 недели с вестибулярной стороны (20 февраля 2013 г.). Восстановление мягкотканного покрытия обнаженных участков корней не было основной целью лечения.
Фото 9. Вид через 2 недели: нижний левый квадрант (20 февраля 2013 г.). Восстановление мягкотканого покрытия обнаженных участков корней не было основной целью лечения.
Фото 10. Вид через 2 недели: нижний правый квадрант (20 февраля 2013 г.). Восстановление мягкотканного покрытия обнаженных участков корней не было основной целью лечения.
Фото 11. Вид через 8 недель с вестибулярной стороны (18 апреля 2013 г.). Признаки полного заживления области вмешательства.
Фото 12. Вид через 8 недель: нижний левый квадрант (18 апреля 2013 г.). Признаки полного заживления области вмешательства.
Фото 13. Вид через 8 недель: нижний правый квадрант (18 апреля 2013 г.). Признаки полного заживления области вмешательства.
Фото 14. Вид через 6 лет с вестибулярной стороны (16 мая 2019 г.). Обратите внимание на значительное увеличение зоны и толщины прикрепленной кератинизированной десны, причем в области проблемных зубов с каждой стороны наблюдалось «наползание» слизистой (зубы 20–22 и 27–29).
Фото 15. Вид через 6 лет: нижний левый квадрант (16 мая 2019 г.). Обратите внимание на значительное увеличение зоны и толщины прикрепленной кератинизированной десны, причем в области проблемных зубов с каждой стороны наблюдалось «наползание» слизистой (зубы 20–22 и 27–29).
Фото 16. Вид через 6 лет: нижний правый квадрант (16 мая 2019 г.). Обратите внимание на значительное увеличение зоны и толщины прикрепленной кератинизированной десны, причем в области проблемных зубов с каждой стороны наблюдалось «наползание» слизистой (зубы 20–22 и 27–29).
В своей клинической практике авторы больше не используют хлоргексидиновые ополаскиватели и заменили их на антиоксидантные, антибактериальные и противогрибковые неспиртовые аналоги, которые пациенты должны использовать дважды в день, и обязательно непосредственно перед проведением операции.
Клинический случай 2
Здоровая некурящая 28-летняя пациентка (1 класс согласно классификации ASA I) обратилась за стоматологической помощью к одному из авторов статьи (JG). Она была обеспокоена тем, что ее лечащей стоматолог посоветовал ей провести операцию френулэктомии и аугментации десен трансплантатом из неба з целью повышения прогноза функционирования ее зубов на нижней челюсти. Предварительно пациентке проводилось ортодонтическое лечение в подростковом возрасте. Каких-либо других жалоб у пациентки не отмечалось, кроме страха необходимости использования аутогенного трансплантата. Уровень гигиены полости рта был отличным без наличия каких-либо признаков воспаления мягких тканей. В ходе осмотра у нее также было отмечено почти полное отсутствие прикрепленных кератинизированных десен в области 22-27 зубов. В области этих зубов также отмечались признаки развития рецессии (1 класс по Миллеру или рецессии 1 типа). Между 24 и 25 зубами визуализировалась выраженная уздечка губы (фото 17).
Фото 17. Клинический случай 2: наличие тонкого биотипа слизистой, отсутствие признаков воспаления и пародонтальных карманов. В области 23-26 зубов – незначительные рецессии, в области 22-27 зубов – отсутствие прикрепленных десен и наличие выраженной уздечки.
Учитывая страх пациентки перед использованием аутогенного трансплантата, было принято решение проводить аугментацию с использованием ксеногенного материала. Перед операцией больной назначали прием 2 г амоксициллина и 1 мг лоразепама. Анестезию проводили путем инфильтрации артикаина и бупивикаина с эпинефрином в концентрации 1:200000. Разрез для формирования частично-расщепленного лоскута выполняли корональнее слизисто-десневого соединения в области 22-27 зубов посредством лезвия 15с и продолжали его до глубины преддверья полости рта (фото 18-19).
Фото 18. Частичный разрез корональнее слизисто-десневого соединения с целью включения кератинизированной ткани в структуру лоскута.
Фото 19. Сепарация расщепленного лоскута в направлении преддверья полости рта с осторожным удалением всей рыхлой соединительной ткани. Фенестраций в области зубов 22 и 23 не наблюдалось.
Остатки уздечки губы и волокна мышц были удалены до уровня кости. Периост был маркирован до уровня кости в области основы разреза. Слизистые границы разреза ушивали апикально к тканям периоста 5-0 кетгутовыми швами (фото 20).
Фото 20. Лоскут ушивали апикально для поддержки глубины вестибулопластики.
Фрагмент коллагенового матрикса контурировали так, чтобы перекрыть им область надкостницы. Матрикс был установлен на периост в сухом виде, после чего он регидратировался тканевой жидкостью и кровью. После регидратации материал стабилизировали в области основы сосочков одиночными 6-0 швами из полиглактина (Ethicon). Дополнительные кольцевые швы использовали для стабилизации трансплантата в апикальной зоне к надкостнице, при этом они проходили вокруг 24 и 25 зубов (фото 21). Поверх раны наносили хирургическую повязку (Barricaid VLC, Dentsply Sirona), которую дополнительно полимеризировали светом для стабилизации и изоляции области вмешательства (фото 22).
Фото 21. Матрикс контурировали по размеру дефекта и стабилизировали при помощи 6-0 полиглактиновых швов в междупроксимальных участках.
Фото 22. Адаптация пародонтальной повязки и ее полимеризация с целью защиты раны.
Хотя, как мы отмечали ранее, матрикс сам по себе играет функцию биологического барьера, но дополнительное использование хирургической повязки также возможно исходя из решения врача. В любом случае пародонтальная повязка позволяет лучше стабилизировать используемый коллагеновый матрикс. После операции пациентка принимала 500 мг амоксициллина 4 раза на день на протяжении 7 дней, и полоскала рот ХГГ дважды в день. Для купирования болевых ощущений ей был предписан прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Контрольный осмотр проводился через неделю после хирургического вмешательства. Пациентка была несколько обеспокоена проблемой чувствительности участка операции, поэтому врач удалил пародонтальную повязку и промыл данную область ХГГ, после чего поместил на нее новую пародонтальную повязку. Через 11 дней (через 18 дней после операции) пациентке была удалена вторая пародонтальная повязка, а область вмешательства дополнительно была промыта ХГГ (фото 23). В ходе данного визита проводили также удаление швов. Пролиферация мягких тканей отмечалась в области границ используемого ксенотрансплантата. Достигнутая глубина преддверья полости рта являлась полностью достаточной для успешного прогноза. Пациентке были предоставлены все необходимые рекомендации относительно дальнейшего проведения гигиенической чистки полости рта.
Фото 23. Признаки интеграции трансплантата в структуру окружающих тканей через 18 дней.
Фото 24. Вид через 5 лет после операции: в области 22–27 зубов отмечается надлежащая полоса кератинизированных тканей шириной от 3 до 4 мм, а также ползучая миграция слизистой в области 23–26 зубов. Цвет образовавшейся слизистой несколько более красноватый, чем окружающей, но признаков воспаления при этом не наблюдалось.
На протяжении последующих 5 лет пациентка каждые полгода возвращалась на пародонтальный контроль. Через 5 лет были получены клинические фотографии, которые свидетельствовали приблизительно о 50% потери первично достигнутой глубины преддверья полости рта. В области первично проблемных зубов отмечалось наличие от 3 до 5 мм прикрепленных тканей, которые характеризовались полной стабильностью, кератинизацией и здоровым состоянием. Данная слизистая была немного более красноватой, чем таковая в области дистальных зубов, однако никаких признаков имеющегося воспаления не отмечалось. Формирование нового покрытия путем «наползания» было отмечено в области 22-27 зубов, что позволило скорректировать участки имеющихся первично рецессий. Цвет и текстура тканей в области аугментации была отличной, а сама пациентка была очень довольна достигнутым результатом.
Выводы
На сегодняшний день имеются достаточно доказательные факты того, что наличие определенного объема слизистой вокруг дентальных имплантатов и собственных зубов позволяет избежать развития ассоциированных пародонтальных осложнений в долгосрочной перспективе. В свою очередь, дефицит кератинизированных десен и толщины слизистой может спровоцировать развитие хронического воспаления вокруг зубов и интраоссальных титановых опор, что, в конце концов, приведет к формированию рецессий и потере пародонтального прикрепления. Применение с целью мягкотканной аугментации ксеногенного коллагенового матрикса обеспечивает много преимуществ по сравнению с применением аутогенного трансплантата, которые включают уменьшение уровня послеоперационного дискомфорта и болевых ощущений, возможность достижения более эстетических результатов, уменьшение продолжительности лечения, и возможность аугментации более обширных проблемных участков. Все эти преимущества являются пациент-ориентированными, что крайне важно, поскольку сами по себе слизисто-десневые дефекты являются исходно бессимптомными. Приемлемость пациентами подхода к аугментации с применением ксенографта обоснована достижением сравнительно успешных результатов за более короткий период времени в условиях минимизации дискомфорта и без значительных нарушений параметров качества жизни в послеоперационный период. Для объективной оценки стабильности результатов, полученных посредством аугментации ксеногенным коллагеновым матриксом, необходимо проведение дополнительных клинических исследований с длительным периодом мониторинга.
Авторы:
Robert A. Levine, DDS
Jeffrey Ganeles, DMD
Ron Wang, DMD
P.D. Miller, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев