Этот сложный клинический случай касался пациентки с гипермобильностью губы и «десневой улыбкой», которая испытывала недовольство из-за стареющих керамических реставраций. У нее также отсутствовал стабильный прикус, и она хотела добиться комфортного положения челюсти. Пациентка отказалась от инъекций ботулотоксина и хирургической коррекции для уменьшения подвижности губы. Был разработан план лечения с использованием системного подхода, который учитывал предпочтения пациентки и позволил успешно уменьшить обнажение десны, создать функциональный прикус и улучшить эстетику улыбки, достигнув всех ее целей.
Клинический случай
54-летняя пациентка обратилась для комплексного обследования и лечения. Она испытывала недовольство из-за внешнего вида своей улыбки, ухудшения эстетики 40-летних виниров, чрезмерного обнажения десны и дискомфортного прикуса (Фото 1). Целями лечения были создание эстетичной улыбки и сбалансированной функциональной окклюзии. Высокие дентально-лицевые и функциональные риски пациентки требовали точного управления. Эстетика улучшалась за счет ХУК и установки новых непрямых керамических реставраций на зубы №№1.2–2.2. Высокая динамика губно-десневого края означала, что реставрационное лечение будет заметным.
Фото 1: Улыбка до лечения. Видно чрезмерное обнажение десны и потемневшие 40-летние фарфоровые виниры на зубах №№1.2–2.2.
Медицинский и стоматологический анамнез
Медицинский анамнез пациентки был незначительным, и она была классифицирована как ASA I. Стоматологический анамнез включал ортодонтическое лечение в возрасте 13 лет для закрытия больших диастем между зубами №№1.2–2.2, что привело к частичному улучшению. Для полного закрытия межзубных промежутков в возрасте 14 лет были установлены консервативные фарфоровые виниры. Вид виниров до лечения представлен на Фото 2.
Фото 2: Вид виниров до лечения, установленных в возрасте 14 лет для закрытия межзубных промежутков после ортодонтического лечения.
Диагностика, оценка риска и прогноз
Пародонтологический статус: Все глубины зондирования составляли 3 мм или менее, а рентгенографическое положение костного гребня находилось в пределах 2 мм от цементно-эмалевого соединения (ЦЭС), что соответствовало классификации Американской академии пародонтологии (AAP) I стадии, степени A (Фото 3).
Фото 3: Рентгенограммы до лечения.
Риск: Низкий
Прогноз: Хороший
Биомеханический статус: На зубах №№ 1.7, 1.6, 1.2–2.2, 2.6, 4.6 и 4.7 присутствовали реставрации сомнительного качества, что без лечения давало условный прогноз. Кариес был обнаружен на зубах № 2.7, 3.7 и 3.6 (Фото 4 и 5).
Фото 4: Окклюзионный вид верхней челюсти до лечения. Виден кариес на зубе № 2.7.
Фото 5: Окклюзионный вид нижней челюсти до лечения. Виден кариес на зубах №№ 3.7 и 3.6.
Риск: Умеренный
Прогноз: Безнадежный для зубов с кариозными поражениями, условный для зубов с сомнительными реставрациями
Функциональный статус: Зуб № 9 имел скол за последние 5 лет, что указывало на активное состояние (Фото 6). Пациентка сообщала, что при смыкании боковых зубов ее нижняя челюсть ощущалась отодвинутой назад. Она отмечала, что часто приходилось сжимать челюсть для выравнивания зубов, наблюдались множественные положения прикуса, а также частую болезненность зубов. Жевание твердой пищи вызывало затруднения, и она часто держала язык между зубами. Кроме того, она осознавала, что сжимала челюсть в течение дня. Звуков в суставе не было, при открывании рта челюсть отклонялась на 2 мм вправо с амплитудой движения 42 мм. Тесты на нагрузку и иммобилизацию дали отрицательные результаты. На основании этих клинических данных и ответов пациентки в анамнезе был заподозрен суженный жевательный паттерн (СЖП). использованием депрограмматора Kois (Kois Center) диагноз СЖП был подтвержден.
Фото 6: Вид пациентки в состоянии покоя до лечения. Видно обнажение режущего края верхних резцов на 3 мм и скол режущего края зуба № 2.1.
Риск: Умеренный
Прогноз: Благоприятный
Дентально-лицевой статус: Пациентка хотела добиться привлекательной улыбки, которой у нее никогда не было. Ее не устраивали потемневшие, окрашенные и треугольной формы реставрации, а также она хотела уменьшить обнажение десны. При преувеличенной улыбке были видны все верхние зубы и 4 мм десневой ткани, что указывало на чрезмерное обнажение десны. Динамика верхней губы в области правого клыка составила 16,3 мм, что свидетельствовало о гипермобильности губы (Фото 7). В состоянии покоя (Фото 6) было видно 2–3 мм верхних боковых и центральных резцов. Клыки не были видны, так как располагались на 1,2 мм под верхней губой. В естественной улыбке наблюдалась асимметрия десны.
Фото 7: Динамика верхней губы: подвижность губы составила 12 мм по средней линии и 16,3 мм в области клыка, что указывает на гипермобильность губы.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный
Цели лечения
Было четыре основные цели лечения: (1) уменьшить биомеханические риски путем устранения активных кариозных поражений и восстановления дефектных реставраций; (2) уменьшить функциональные риски путем лечения СЖП и создания сбалансированной окклюзии в адаптированном центральном соотношении; (3) уменьшить чрезмерное обнажение десны; (4) улучшить общую эстетику улыбки за счет коррекции положения зубов в дуге и восстановления зубов до более привлекательных размеров, формы и цвета.
Из четырех основных целей уменьшение чрезмерного обнажения десны было наиболее сложным как с точки зрения этиологии, так и методов лечения. Было установлено, что у этого состояния возможны четыре этиологии, каждая из которых требует разных методов лечения.
План лечения
Понимание этиологии чрезмерного обнажения десны у этой пациентки было ключевым для разработки подходящего плана лечения. Вертикальный избыток верхней челюсти был исключен, так как при его наличии измерение от клыка до губы дало бы положительное число. Глубина зондирования от альвеолярного гребня до свободного десневого края у верхних центральных резцов составляла менее 3 мм, что указывало на высокий альвеолярный гребень, требующий наддесневых краев или ХУК. Подвижность верхней губы составила 12 мм по средней линии и 16,3 мм в области клыка, что указывало на гипермобильность губы, требующую применения ботулотоксина или хирургической коррекции. СЖП требовал ортодонтического вмешательства.
Пациентке были предложены варианты лечения, включающие ортодонтическую коррекцию, ботулотоксин, хирургическую репозицию губы и реставрационное лечение. Она хотела достичь своих эстетических целей наименее инвазивным методом и поэтому выбрала лечение прозрачными каппами, ХУК и консервативное реставрационное лечение. Прозрачные каппы позволили бы создать правильные внутридуговые соотношения зубов, ретрузировать зубы №№ 3.2-4.2 для коррекции СЖП и оставить верхние зубы слегка лингвально наклоненными для сохранения структуры зубов при препарировании под реставрации. ХУК уменьшил бы чрезмерное обнажение десны, устранил асимметрию десны и создал нормальный костный гребень и десневой комплекс для снижения риска нарушения биологической ширины. Фарфоровые виниры с опорой на эмаль на зубах №№ 1.2-2.2 позволили бы достичь желаемого эстетического результата без значительного ущерба структуре зубов. Композитные реставрации были установлены для лечения кариеса на зубах №№ 2.7, 3.7 и 3.6, а дефектные композитные реставрации на зубах №№ 1.7, 1.6, 2.6, 4.6 и 4.7 были заменены.
Этапы лечения
Этап 1: Контроль кариеса и лечение прозрачными каппами
Зубы №№ 1.7, 1.6, 2.6, 2.7, 3.7, 3.6, 4.6 и 4.7 были восстановлены композитными реставрациями, и пациентка была включена в программу контроля кариеса Ортодонтическое лечение, направленное на лингвальную репозицию нижних резцов для создания правильного функционального горизонтального перекрытия, было начато и завершено за 6 месяцев. В результате улучшения внутридугового положения зубов СЖП был успешно скорректирован. Окклюзионная коррекция была выполнена с использованием депрограмматора Kois для достижения двусторонних контактов равной интенсивности. Была получена запись адаптированного центрального соотношения и изготовлен диагностический восковой шаблон для создания внутриротового эстетического макета для одобрения пациенткой и руководства при препарировании зубов.
Этап 2: Хирургическое удлинение коронки
После местной анестезии был выполнен внутренний скос разреза для полного откидывания лоскута от первого моляра верхней челюсти справа до первого моляра слева (Фото 8). Была проведена остеопластика для улучшения консистенции толщины кости, затем остеотомия долотами для создания пространства в 3 мм между костным гребнем и ЦЭС. Лоскут был коронарно репозиционирован и зафиксирован швами (Фото 9), заживление завершилось через 3 месяца (Фото 10).
Фото 8: Полнослойный лоскут использовался для визуализации и реконтурирования уровня кости для достижения нормального соотношения гребня и свободного десневого края в 3 мм.
Фото 9: Вид после ХУК: лоскут коронарно позиционирован и зафиксирован швами.
Фото 10: Заживление тканей через 5 месяцев после ХУК.
Этап 3: Создание макета и временных реставраций
Виртуальный макет был создан с использованием анализатора Kois и фотографий. Было принято решение укоротить режущий край зуба №1.1 на 1 мм и удлинить зубы №1.6-2.6 на 2 мм.
Этап 4: Подготовка и цементирование виниров
Пациентка вернулась примерно через 6 месяцев после операции для прямого эстетического макетирования с целью оценки размера, формы и длины зубов. Силиконовый ключ, изготовленный по диагностическому восковому шаблону, был заполнен самотвердеющим бисакриловым материалом и размещен во рту поверх существующих виниров. После одобрения макета пациенткой и врачом была проведена анестезия. Существующие фарфоровые виниры были удалены, макет заменен на зубы, и препарирование зубов выполнено через него для минимизации удаления тканей зуба (Фото 11). Были сняты окончательные оттиски, изготовлены и зафиксированы временные реставрации.
Фото 11: Зубы № 7–10 были препарированы консервативно в пределах эмали.
Через два дня пациентка вернулась для цифрового сканирования и фотографирования временных реставраций, которые лаборатория использовала в качестве ориентира. Через 3 недели она вернулась для примерки и одобрения виниров из дисиликата лития (IPS e.max), покрытых керамикой e.max Ceram (Фото 12). После одобрения виниры были зафиксированы с использованием светоотверждаемого цемента (RelyX Unicem Veneer cement) в соответствии с рекомендациями производителя.
Фото 12: Виниры из дисиликата лития, покрытые керамикой.
Этап 5: Поддерживающая терапия после фиксации
Были изготовлены и переданы пациентке ночная каппа для верхней челюсти и прозрачный ретейнер для нижней челюсти (ретейнеры Vivera, Invisalign).
Обсуждение
Проведенное лечение было направлено на достижение желаемого пациенткой результата и устранение рисков, выявленных при предоперационной оценке. Дентально-лицевой риск был снижен за счет уменьшения обнажения десны и замены существующих виниров для улучшения симметрии и эстетики (Фото 13).
Фото 13: Улыбка после лечения с уменьшенным обнажением десны.
Несмотря на сохранение высокой динамики губы, количество обнажаемой ткани при улыбке уменьшилось без проведения ортогнатической хирургии, хирургической репозиции губы или инъекций ботулотоксина. Функциональный риск был снижен за счет создания сбалансированной окклюзии, что обеспечило стабильное положение сустава и устранило преждевременную нагрузку при жевании. Биомеханический риск уменьшился благодаря устранению активных кариозных поражений и дефектных реставраций. Пародонтологический риск остался низким, несмотря на удаление части альвеолярной кости с вестибулярной стороны передних зубов (Фото 14). Пациентка была в восторге от эстетического результата, достигнутого относительно консервативными методами лечения.
Фото 14: Рентгенограммы после лечения. Эндодонтическое лечение и установка коронки на зуб № 31 были выполнены через 6 месяцев после завершения основного лечения.
Вывод
Существует множество вариантов лечения чрезмерного обнажения десны, которое может иметь разную этиологию. Понимание этих этиологий критически важно для удовлетворения потребностей пациента, так же как и определение рисков и потенциальных последствий каждого метода лечения. В данном случае был выбран консервативный подход после определения этиологии чрезмерного обнажения десны как гипермобильности губы.
Автор: Sheila Naik, DDS
Этот сложный клинический случай касался пациентки с гипермобильностью губы и «десневой улыбкой», которая испытывала недовольство из-за стареющих керамических реставраций. У нее также отсутствовал стабильный прикус, и она хотела добиться комфортного положения челюсти. Пациентка отказалась от инъекций ботулотоксина и хирургической коррекции для уменьшения подвижности губы. Был разработан план лечения с использованием системного подхода, который учитывал предпочтения пациентки и позволил успешно уменьшить обнажение десны, создать функциональный прикус и улучшить эстетику улыбки, достигнув всех ее целей.
Клинический случай
54-летняя пациентка обратилась для комплексного обследования и лечения. Она испытывала недовольство из-за внешнего вида своей улыбки, ухудшения эстетики 40-летних виниров, чрезмерного обнажения десны и дискомфортного прикуса (Фото 1). Целями лечения были создание эстетичной улыбки и сбалансированной функциональной окклюзии. Высокие дентально-лицевые и функциональные риски пациентки требовали точного управления. Эстетика улучшалась за счет ХУК и установки новых непрямых керамических реставраций на зубы №№1.2–2.2. Высокая динамика губно-десневого края означала, что реставрационное лечение будет заметным.
Фото 1: Улыбка до лечения. Видно чрезмерное обнажение десны и потемневшие 40-летние фарфоровые виниры на зубах №№1.2–2.2.
Медицинский и стоматологический анамнез
Медицинский анамнез пациентки был незначительным, и она была классифицирована как ASA I. Стоматологический анамнез включал ортодонтическое лечение в возрасте 13 лет для закрытия больших диастем между зубами №№1.2–2.2, что привело к частичному улучшению. Для полного закрытия межзубных промежутков в возрасте 14 лет были установлены консервативные фарфоровые виниры. Вид виниров до лечения представлен на Фото 2.
Фото 2: Вид виниров до лечения, установленных в возрасте 14 лет для закрытия межзубных промежутков после ортодонтического лечения.
Диагностика, оценка риска и прогноз
Пародонтологический статус: Все глубины зондирования составляли 3 мм или менее, а рентгенографическое положение костного гребня находилось в пределах 2 мм от цементно-эмалевого соединения (ЦЭС), что соответствовало классификации Американской академии пародонтологии (AAP) I стадии, степени A (Фото 3).
Фото 3: Рентгенограммы до лечения.
Риск: Низкий
Прогноз: Хороший
Биомеханический статус: На зубах №№ 1.7, 1.6, 1.2–2.2, 2.6, 4.6 и 4.7 присутствовали реставрации сомнительного качества, что без лечения давало условный прогноз. Кариес был обнаружен на зубах № 2.7, 3.7 и 3.6 (Фото 4 и 5).
Фото 4: Окклюзионный вид верхней челюсти до лечения. Виден кариес на зубе № 2.7.
Фото 5: Окклюзионный вид нижней челюсти до лечения. Виден кариес на зубах №№ 3.7 и 3.6.
Риск: Умеренный
Прогноз: Безнадежный для зубов с кариозными поражениями, условный для зубов с сомнительными реставрациями
Функциональный статус: Зуб № 9 имел скол за последние 5 лет, что указывало на активное состояние (Фото 6). Пациентка сообщала, что при смыкании боковых зубов ее нижняя челюсть ощущалась отодвинутой назад. Она отмечала, что часто приходилось сжимать челюсть для выравнивания зубов, наблюдались множественные положения прикуса, а также частую болезненность зубов. Жевание твердой пищи вызывало затруднения, и она часто держала язык между зубами. Кроме того, она осознавала, что сжимала челюсть в течение дня. Звуков в суставе не было, при открывании рта челюсть отклонялась на 2 мм вправо с амплитудой движения 42 мм. Тесты на нагрузку и иммобилизацию дали отрицательные результаты. На основании этих клинических данных и ответов пациентки в анамнезе был заподозрен суженный жевательный паттерн (СЖП). использованием депрограмматора Kois (Kois Center) диагноз СЖП был подтвержден.
Фото 6: Вид пациентки в состоянии покоя до лечения. Видно обнажение режущего края верхних резцов на 3 мм и скол режущего края зуба № 2.1.
Риск: Умеренный
Прогноз: Благоприятный
Дентально-лицевой статус: Пациентка хотела добиться привлекательной улыбки, которой у нее никогда не было. Ее не устраивали потемневшие, окрашенные и треугольной формы реставрации, а также она хотела уменьшить обнажение десны. При преувеличенной улыбке были видны все верхние зубы и 4 мм десневой ткани, что указывало на чрезмерное обнажение десны. Динамика верхней губы в области правого клыка составила 16,3 мм, что свидетельствовало о гипермобильности губы (Фото 7). В состоянии покоя (Фото 6) было видно 2–3 мм верхних боковых и центральных резцов. Клыки не были видны, так как располагались на 1,2 мм под верхней губой. В естественной улыбке наблюдалась асимметрия десны.
Фото 7: Динамика верхней губы: подвижность губы составила 12 мм по средней линии и 16,3 мм в области клыка, что указывает на гипермобильность губы.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный
Цели лечения
Было четыре основные цели лечения: (1) уменьшить биомеханические риски путем устранения активных кариозных поражений и восстановления дефектных реставраций; (2) уменьшить функциональные риски путем лечения СЖП и создания сбалансированной окклюзии в адаптированном центральном соотношении; (3) уменьшить чрезмерное обнажение десны; (4) улучшить общую эстетику улыбки за счет коррекции положения зубов в дуге и восстановления зубов до более привлекательных размеров, формы и цвета.
Из четырех основных целей уменьшение чрезмерного обнажения десны было наиболее сложным как с точки зрения этиологии, так и методов лечения. Было установлено, что у этого состояния возможны четыре этиологии, каждая из которых требует разных методов лечения.
План лечения
Понимание этиологии чрезмерного обнажения десны у этой пациентки было ключевым для разработки подходящего плана лечения. Вертикальный избыток верхней челюсти был исключен, так как при его наличии измерение от клыка до губы дало бы положительное число. Глубина зондирования от альвеолярного гребня до свободного десневого края у верхних центральных резцов составляла менее 3 мм, что указывало на высокий альвеолярный гребень, требующий наддесневых краев или ХУК. Подвижность верхней губы составила 12 мм по средней линии и 16,3 мм в области клыка, что указывало на гипермобильность губы, требующую применения ботулотоксина или хирургической коррекции. СЖП требовал ортодонтического вмешательства.
Пациентке были предложены варианты лечения, включающие ортодонтическую коррекцию, ботулотоксин, хирургическую репозицию губы и реставрационное лечение. Она хотела достичь своих эстетических целей наименее инвазивным методом и поэтому выбрала лечение прозрачными каппами, ХУК и консервативное реставрационное лечение. Прозрачные каппы позволили бы создать правильные внутридуговые соотношения зубов, ретрузировать зубы №№ 3.2-4.2 для коррекции СЖП и оставить верхние зубы слегка лингвально наклоненными для сохранения структуры зубов при препарировании под реставрации. ХУК уменьшил бы чрезмерное обнажение десны, устранил асимметрию десны и создал нормальный костный гребень и десневой комплекс для снижения риска нарушения биологической ширины. Фарфоровые виниры с опорой на эмаль на зубах №№ 1.2-2.2 позволили бы достичь желаемого эстетического результата без значительного ущерба структуре зубов. Композитные реставрации были установлены для лечения кариеса на зубах №№ 2.7, 3.7 и 3.6, а дефектные композитные реставрации на зубах №№ 1.7, 1.6, 2.6, 4.6 и 4.7 были заменены.
Этапы лечения
Этап 1: Контроль кариеса и лечение прозрачными каппами
Зубы №№ 1.7, 1.6, 2.6, 2.7, 3.7, 3.6, 4.6 и 4.7 были восстановлены композитными реставрациями, и пациентка была включена в программу контроля кариеса Ортодонтическое лечение, направленное на лингвальную репозицию нижних резцов для создания правильного функционального горизонтального перекрытия, было начато и завершено за 6 месяцев. В результате улучшения внутридугового положения зубов СЖП был успешно скорректирован. Окклюзионная коррекция была выполнена с использованием депрограмматора Kois для достижения двусторонних контактов равной интенсивности. Была получена запись адаптированного центрального соотношения и изготовлен диагностический восковой шаблон для создания внутриротового эстетического макета для одобрения пациенткой и руководства при препарировании зубов.
Этап 2: Хирургическое удлинение коронки
После местной анестезии был выполнен внутренний скос разреза для полного откидывания лоскута от первого моляра верхней челюсти справа до первого моляра слева (Фото 8). Была проведена остеопластика для улучшения консистенции толщины кости, затем остеотомия долотами для создания пространства в 3 мм между костным гребнем и ЦЭС. Лоскут был коронарно репозиционирован и зафиксирован швами (Фото 9), заживление завершилось через 3 месяца (Фото 10).
Фото 8: Полнослойный лоскут использовался для визуализации и реконтурирования уровня кости для достижения нормального соотношения гребня и свободного десневого края в 3 мм.
Фото 9: Вид после ХУК: лоскут коронарно позиционирован и зафиксирован швами.
Фото 10: Заживление тканей через 5 месяцев после ХУК.
Этап 3: Создание макета и временных реставраций
Виртуальный макет был создан с использованием анализатора Kois и фотографий. Было принято решение укоротить режущий край зуба №1.1 на 1 мм и удлинить зубы №1.6-2.6 на 2 мм.
Этап 4: Подготовка и цементирование виниров
Пациентка вернулась примерно через 6 месяцев после операции для прямого эстетического макетирования с целью оценки размера, формы и длины зубов. Силиконовый ключ, изготовленный по диагностическому восковому шаблону, был заполнен самотвердеющим бисакриловым материалом и размещен во рту поверх существующих виниров. После одобрения макета пациенткой и врачом была проведена анестезия. Существующие фарфоровые виниры были удалены, макет заменен на зубы, и препарирование зубов выполнено через него для минимизации удаления тканей зуба (Фото 11). Были сняты окончательные оттиски, изготовлены и зафиксированы временные реставрации.
Фото 11: Зубы № 7–10 были препарированы консервативно в пределах эмали.
Через два дня пациентка вернулась для цифрового сканирования и фотографирования временных реставраций, которые лаборатория использовала в качестве ориентира. Через 3 недели она вернулась для примерки и одобрения виниров из дисиликата лития (IPS e.max), покрытых керамикой e.max Ceram (Фото 12). После одобрения виниры были зафиксированы с использованием светоотверждаемого цемента (RelyX Unicem Veneer cement) в соответствии с рекомендациями производителя.
Фото 12: Виниры из дисиликата лития, покрытые керамикой.
Этап 5: Поддерживающая терапия после фиксации
Были изготовлены и переданы пациентке ночная каппа для верхней челюсти и прозрачный ретейнер для нижней челюсти (ретейнеры Vivera, Invisalign).
Обсуждение
Проведенное лечение было направлено на достижение желаемого пациенткой результата и устранение рисков, выявленных при предоперационной оценке. Дентально-лицевой риск был снижен за счет уменьшения обнажения десны и замены существующих виниров для улучшения симметрии и эстетики (Фото 13).
Фото 13: Улыбка после лечения с уменьшенным обнажением десны.
Несмотря на сохранение высокой динамики губы, количество обнажаемой ткани при улыбке уменьшилось без проведения ортогнатической хирургии, хирургической репозиции губы или инъекций ботулотоксина. Функциональный риск был снижен за счет создания сбалансированной окклюзии, что обеспечило стабильное положение сустава и устранило преждевременную нагрузку при жевании. Биомеханический риск уменьшился благодаря устранению активных кариозных поражений и дефектных реставраций. Пародонтологический риск остался низким, несмотря на удаление части альвеолярной кости с вестибулярной стороны передних зубов (Фото 14). Пациентка была в восторге от эстетического результата, достигнутого относительно консервативными методами лечения.
Фото 14: Рентгенограммы после лечения. Эндодонтическое лечение и установка коронки на зуб № 31 были выполнены через 6 месяцев после завершения основного лечения.
Вывод
Существует множество вариантов лечения чрезмерного обнажения десны, которое может иметь разную этиологию. Понимание этих этиологий критически важно для удовлетворения потребностей пациента, так же как и определение рисков и потенциальных последствий каждого метода лечения. В данном случае был выбран консервативный подход после определения этиологии чрезмерного обнажения десны как гипермобильности губы.
Автор: Sheila Naik, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев