Хотя термин "Галитоз" (неприятный запах изо рта) был впервые введен в обиход в 1874 году, люди стали все больше осознавать эту проблему совсем недавно, во время пандемии COVID-19, из-за широкого ношения защитных масок. На самом деле, после кариеса и заболеваний пародонта неприятный запах изо рта является третьей по распространенности причиной обращения пациентов к стоматологу. Из-за многофакторной этиологии диагностика неприятного запаха изо рта требует тщательного сбора медицинского / стоматологического / социального анамнеза, клинического обследования и дополнительных методов обследования. Способы лечения заболевания варьируются от использования средств для чистки зубов, ополаскивателей для рта, выскабливания языка и маскирующих средств, а в последнее время включают, также использование фотодинамической терапии, пробиотиков и озона. Целью данного описательного обзора было изучить опубликованную литературу, касающуюся галитоза за последние 30 лет, и обсудить диагностику, этиологию и лечение этого заболевания.
Хотя это заболевание было выявлено около 150 лет назад, в последнее время интерес к галитозу возрос из-за необходимости или даже требования в некоторых местах, чтобы люди носили маску из-за вируса COVID-19. В основном, когда бы вы ни находились в помещении, будь то в супермаркетах, автобусах или метро, а также в офисах (за исключением некоторых случаев, когда окружающие люди были вакцинированы), люди носили маски. В телевизионных новостях, транслировавшихся в мае 2020 года, был показан фрагмент под названием "Неприятный запах изо рта за маской от коронавируса? 10 причин и средств от галитоза". В обзорной статье за 2021 год галитоз был назван одним из оральных проявлений COVID-19.
Большинство людей ощущали неприятный запах изо рта периодически в своей жизни. По данным Национального института стоматологических исследований, примерно 65 миллионов американцев в какой-то момент своей жизни страдают от галитоза. Более того, по меньшей мере 50% населения имеют стойкие последствия неприятного запаха изо рта, и половина из этих людей страдает от хронической проблемы. Неприятный запах изо рта считается третьей по распространенности причиной посещения стоматологического кабинета после кариеса и заболеваний пародонта.
Распространенность галитоза во всем мире колеблется от 22% до 50%, причем самый высокий процент приходится на самооценку. Это большое расхождение связано с восприятием, самоощущением и диагностическими инструментами, на которые влияют расовые и культурные различия. Наблюдается увеличение распространенности галитоза, связанного с возрастом; однако нет никакой связи между тяжестью галитоза и половой принадлежностью. дополнение к отсутствию исследований распространенности заболевания, имеющиеся данные о распространенности галитоза могут быть неточными из-за различий в методологиях исследований и большого числа случаев, о которых сообщалось самостоятельно, которые не считались истинным проявлением галитоза.
Недавний интерес к проявлениям галитоза, вызванным ношением масок во время пандемии побудил авторов изучить проблему за последние 30 лет, сосредоточив внимание на ее диагностике, этиологии и лечении, а также на том, изменился ли какой-либо или все эти три аспекта за это время. Цель следующего описательного обзора состояла в том, чтобы изучить опубликованную литературу, касающуюся неприятного запаха изо рта за последние три десятилетия, и обсудить диагностику, этиологию и лечение этого заболевания.
Материалы и методы
Электронный поиск был выполнен в базах данных PubMed, MedLine и Google Scholar по следующим ключевым словам: "галитоз" И/ИЛИ "неприятный запах изо рта", А также "этиология", "диагностика" И "лечение". Всего было найдено 2083 статьи. Однако результаты поиска были ограничены статьями, опубликованными с 1990 по 2021 год только на английском языке с полнотекстовым доступом. Кроме того, результаты поиска были ограничены систематическими обзорами, обзорами, мета-анализами, рандомизированными контролируемыми исследованиями, контролируемыми клиническими исследованиями, клиническими испытаниями, сериями случаев и отчетами о случаях только на людях. Критерии включения привели к тому, что 136 статей были включены в этот обзор литературы в соответствии с их актуальностью, которая была определена соглашением авторов.
Обзор был разделен на четыре части: диагностика, методы измерения, этиология и лечение.
Диагностика
Диагностика галитоза должна начинаться с признания проблемы пациентом или близким доверенным лицом пациента. Определение причины неприятного запаха изо рта требует тщательного анамнеза и физического обследования, а также знания возможной этиологии. В 1992 году при диагностике неприятного запаха изо рта рассматривались три отдельные диагностические группы: не патологические причины, патологические причины и, наконец, психиатрические состояния и психосоматический неприятный запах изо рта. Однако систематическая классификация для различения и диагностики галитоза была создана только в 2000 году Yaegaki и Coil.
Данная классификация галитоза включает категории подлинного галитоза, псевдо-галитоза и галитофобии. Подлинный галитоз выявляется как явный неприятный запах, превышающий социально приемлемые уровни. Это может быть воспринято пациентами и количественно оценено с помощью методов измерения. Подлинный неприятный запах изо рта подразделяется на физиологический неприятный запах изо рта и патологический неприятный запах изо рта. Физиологический галитоз описывается как неприятный запах, который возникает в результате гнилостных процессов в полости рта без какого-либо связанного с этим патологического состояния. Источником физиологического неприятного запаха изо рта является главным образом тыльно-задняя область языка. Временный галитоз вызванный диетическими факторами, исключается из определения физиологического галитоза, даже если не наблюдается патологического состояния. Патологический неприятный запах изо рта подразделяется на патологический внутри ротовой галитоз и патологический вне ротовой галитоз. Истинная патологическая этиология обнаруживается при данном типе заболевания. Псевдо-неприятный запах изо рта - это состояние, при котором пациенты упорно жалуются на наличие неприятного запаха изо рта, но это не воспринимается окружающими.
Так, галитозом считается любой неприятный запах в выдыхаемом человеком воздухе.
Галитофобия - это состояние, при котором пациенты продолжают настаивать на том, что у них неприятный запах изо рта, даже после того, как их лечили от подлинного или псевдо- галитоза, не имея каких-либо физических или социальных подтверждений, свидетельствующих о наличии неприятного запаха изо рта. Состояние галитофобии было подтверждено в исследовании, которое показало, что у лиц с главной жалобой на неприятный запах изо рта процент истинного неприятного запаха изо рта ниже, чем у лиц чьи жалобы не включали данное состояние.Данная классификация не только четко демонстрирует различную этиологию и происхождение для каждого типа галитоза, но также позволяет врачу оценить психологическое состояние пациента. Данная классификация обще признана и наиболее цитируемая.
Различные методы измерения запаха изо рта
В связи с наличием классификации псевдо-галитоза и галитофобии метод измерения неприятного запаха изо рта важен для точной диагностики и эффективного лечения. На сегодняшний день было использовано шесть основных методов измерения: самооценка, органолептическая оценка, газовая хроматография, сульфидный мониторинг, количественное определение микробов и состояние обложенного языка. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.
Так, пациент может самостоятельно измерить уровень не приятного запаха выдохнув воздух в ладонь, либо попросить своих близких оценить запах из его рта выдохнув его близко с человеком. Недостатком данного метода являются трудности при обработке результатов эксперимента и разность в их трактовке.
Органолептичиское исследование является золотым стандартом при обследовании пациентов с подозрением на галитоз. При этом исследовании врач располагается на расстоянии 10 сантиметров. Пациент может либо оставить след слюны на своей кисти, либо исследуется слюна на ложке, которой пользовался пациент, либо можно использовать металлический шпатель или зубную нить, которой пользовался пациент для оценки присутствия неприятного запаха на данных предметах. Также можно оценить запах от протезных конструкций во рту у пациента, сравнив его с выдыхаемым им воздухом. Преимуществами данного метода являются приемлемая себестоимость его проведения, отсутсвие необходимости в каком либо дорогом оборудовании, а также большой диапазон определяемых запахов, возможность определить силу и качество выдыхаемого запаха. К недостаткам метода можно отнести большую вариативность результатов исследования и то, что точность полученных результатов напрямую зависит от опыта исследователя.
Хроматография газов-анализ концентрации летучих соединений серы в воздухе (сероводород и метилмеркаптан). Преимуществами метода являются высокоточные результаты с большим процентом достоверности в особенности в отношении аминов и не летучих газов. Недостатками являются высокая стоимость метода и требуемый большой опыт исследователя.
Мониторинг сульфидов, метод при котором происходит измерение летучих сернистых соединений в выдыхаемом пациентом воздухе, для этого используется специальный прибор - Галиметр. Полученные значения сравнивают с нормой- 70-110 частиц на миллиард (ppb). Преимуществами метода является его низкая стоимость, возможность количественно измерить объем частиц в воздухе, быстрый результат и отсутствие необходимости в специальном обучении. Но все же при отсутствии должного опыта исследователь, проводящий измерения может неверно интерпретировать полученные результаты.
Микробиологическое исследование образца слюны может быть проведено двумя способами: порция молока изо рта пациента помещается в емкость с раствором метиленового синего, чем выше уровень бактериального загрязнения образца, тем быстрее цвет жидкости изменится с синего на белый. Также можно взять соскоб с тыльной части языка ватным хлопковым тампоном, если через 30 минут кончик тампона окрасится в желто-коричневый цвет, то это свидетельствует о наличии хронического галитоза у пациента.
Преимущества данного метода заключаются в том, что можно оценить качественно его результат (изменение цвета коррелирует с числом анаэробных бактерий в образце). Недостатком является требуемое наличие определенного опыта у исследователя для достоверной оценки полученных результатов и невозможность получить результат моментально.
Оценка степени обложенности языка, измеряется количество (толщина) покрытия языка налетом: невидимый глазу, тонкий слой, очень толстый слой налета (не позволяет различить вкусовые сосочки). Также оценивается степень обложенности языка: менее 2/3 языка, либо более 2/3 языка. Преимуществами данного метода можно считать, то, что обложенность языка свидетельствует о большом количестве анаэробных бактерий в полости рта, что коррелирует с количеством летучих соединений серы в выдыхаемом пациентом воздухе. Недостатком метода является его субъективность, так как сама по себе обложенность языка может быть вызвана различными другими факторами, помимо присутствия анаэробных бактерий во рту, например к таким факторам можно отнести ксеростомию, особенности анатомии самого языка (глубокие бороздки).
С 2000 года используется также метод измерения неприятного запаха с помощью химического датчика, получившего название "электронный нос", данный метод используется как в клинической практике врачей-стоматологов, так и в исследовательских целях. Датчик встроен в зонд и может выполнять измерения в пародонтальных карманах и на тыльной стороне языка. Зонд размером 0,25 "x 0,75" прикладывается к участкам тестирования с легким нажимом. Электрохимическое напряжение от датчика-сенсора сульфатов. генерируется в зависимости от количества сульфидных ионов. Метод показал результаты, очень похожие на результаты, полученные с помощью органолептического исследования и показателями и измерениями газовой хроматографии. В настоящее время использование данного химического датчика является наиболее многообещающим альтернативным методом как для исследовательских, так и для клинических целей. В начале 2000 года для проверки эффективности проводимых манипуляций с целью уменьшения неприятного запаха в многочисленных исследованиях был использован другой метод тестирования - тестирование на цистеин. Испытуемых инструктировали полоскать рот цистеином, чтобы создать неприятный запах, после чего разными методами пытались устранить данный неприятный запах изо рта, что бы определить наиболее действенный из всех. В 2017 году начал набирать популярность другой метод измерения с использованием датчиков на основе оксида меди или молибдена, которые обладают высоким сродством и чувствительностью к сероводороду, он получил большое признание у специалистов и начал использоваться в качестве инструмента диагностики неприятного запаха изо рта.
Также были предложены и описаны в литературе дополнительные косвенные методы измерения неприятного запаха изо рта, такие как тест BANA (БАНА), который обнаруживает присутствие протеолитических облигатных грамотрицательных анаэробов, в первую очередь тех, которые образуют красный комплекс.Тест-полоска показывает синий цвет через 5 минут, если результаты положительные. Он удобен в использовании и может показать сильную положительную корреляцию с активностью заболеваний пародонта. Другие тесты включают количественное определение активности b‐галактозидазы, определение содержания ацетата свинца, мониторинг количества амиака в выдыхаемом воздухе, метод нингидрина, использование полимеразной цепной реакции и многое другое. Было обнаружено, что показания данных тестов сильно коррелируют с показателями полученными при измерении содержания летучих соединений серы в выдыхаемом воздухе (VSC) и показателями органолептического исследования, что позволяет считать их альтернативой для описанных методов.
Этиология
Галитоз имеет многофакторную этиологию. Понимание этиологии неприятного запаха изо рта важно не только для постановки диагноза, но и для разработки мультидисциплинарного лечения. Еще одна классификация галитоза раскрывает сложную этиологию этого заболевания, причины возникновения которого можно разделить на не патологические/физиологические причины, патологические причины и психиатрические причины.
Так, к физиологическим причинам возникновения галитоза можно отнести: возраст, запах изо рта после пробуждения, запах изо рта, когда человек голоден, потребление человеком специфических продуктов питания, либо медикаментов.
Патологический запах изо рта может возникать по ряду причин, так непосредственно во рту причиной запаха могут быть различные протезные конструкции, периодонтит, обезвоживание организма, стоматит, глоссит, воспаление околоушной или других слюнных желез, наличие опухолей или хронического одонтогенного гайморита. Гайморит не одонтогенного происхождения может быть вызван наличием инородного тела в носовом проходе или пазухе, проникновением инфекции деструктивными патологическими изменениями, также опухолями в носу или хроническим гайморитом, спровоцированным простудными заболеваниями носа. Со стороны миндалин и глотки причиной галитоза может стать тонзиллит, пробки в миндалинах, фарингит, воспаление надгортанника, наличие инородных тел, опухолей, дивертикулов в глотке. Со стороны желудочно-кишечного тракта галитоз могут вызвать такие заболевания как, ахалазия, рефлюкс , обструкция пищевода, безоаровые камни. Со стороны легких неприятный запах изо рта может быть вызван некротической пневмонией, анаэробным абсцессом, эмпиемой легкого. Системные заболевания такие как диабетический кетоацидоз, отказ печени и почек могут провоцировать галитоз. Психические расстройства также могут быть причиной галитоза среди них выделяют шизофрению и расстройство обоняния.
Подлинный неприятный запах изо рта может возникать как, непосредственно, внутри полости рта, так и не затрагивая ротовую полость; однако примерно от 80% до 90% случаев неприятного запаха исходят все же именно из рта. Галитоз, по причине запаха внутри рта можно обьяснить тремя основными факторами: хозяином (выделение слюны, топография языка, внешние факторы, такие как стресс), бактериями и субстратом. Субстрат может быть экзогенным (пища) или эндогенным (слюна). Слюна играет важную роль в формировании неприятного запаха изо рта. В зависимости от подачи кислорода, используемого субстрата, скорости потока и уровня рН слюна может подавлять или способствовать образованию неприятного запаха изо рта. Основной причиной неприятного запаха изо рта, однако, является накопление грамотрицательных анаэробных бактерий в налете на языке и налете ниже уровня десневого края, которые в свою очередь продуцируют летучие сернистые газы в качестве продуктов микробного распада. Связь между анаэробными бактериями, которые продуцируют серные газы и неприятным запахом изо рта хорошо описана еще в 1990‐х годах. В 1990-х годах считалось, что этиология неприятного запаха в основном заключается в выделении трех соединений сернистых газов - сероводорода, метилмеркаптана и диметилсульфида - причем первые два газа составляют 90% соединений летучих газов серы в выдыхаемом человеком воздухе. С 2000 года было обнаружено больше соединений, связанных с неприятным запахом. К ним относятся пять групп: летучие ароматические соединения, короткоцепочечные жирные кислоты, спирты, летучие алифатические соединения, а также альдегиды и кетоны. Однако сероводород имеет низкий порог и высокую силу запаха, поэтому устранять в основном нужно именно этот газ.
Физиологический неприятный запах изо рта, как подкласс настоящего неприятного запаха изо рта, представляет собой так называемый неприятный запах изо рта по утрам, поражающий примерно половину взрослых. Это переходящее состояние и возникает независимо от состояния здоровья полости рта, обычно такой вид галитоза менее выражен и его возникновение может может колебаться в разное время суток. Его источником является главным образом дорзопастерная область языка, где отмечается большее скопление микробов и остатков пищи, также в данной области наблюдается наибольший уровень ороговевших клеток языка, слюны и элементов крови, что усугубляется во время сна и снижения слюноотделения в ночное время суток. Шероховатая поверхность языка со сложной сосочковой структурой является резервуаром для анаэробных грамотрицательных бактерий, которые хорошо вырабатывают сероводород из остатков пищи клеток эпителия. Клинически более высокие показатели налета на языке тесно связаны с интенсивностью галитоза. Другими физиологическими причинами неприятного запаха изо рта являются гормональные изменения, особенно у женщин, употребление некоторых видов продуктов, таких как чеснок, лук, холин, продуктов, содержащих животные жиры, карри, дуриан, специи и т.д., Или такие привычки, как курение и употребление алкоголя.
Патологический галитоз, как подкласс настоящего неприятного запаха изо рта, может иметь как внутриротовую, так и внеротовую этиологию и является более интенсивным, чем физиологический неприятный запах изо рта. При галитозе именно внутри рта запах распространяется только изо рта, в то время как при вне ротовой причине галитоза запах исходит как изо рта, так и из носа.
Внутриротовые источники неприятного запаха изо рта
Обычно возникновению способствуют заболевания пародонта, такие как гингивит, пародонтит, а также некротическая язвенная форма данных заболеваний, периодонтальный абсцесс и периимплантит.
Одонтогенными причинами возникновения галитоза могут быть кариозные поражения зубов, вскрытый некроз пульпы, скопление остатков пищи вокруг старых пломб или реставраций. Различные виды аппаратов (ортодонтическая аппаратура, зубные протезы).
При заживлении ран также может возникать неприятный запах изо рта, например при воспалении лунки зуба, попадании инфекции в рану (в процессе костной регенерации) и проявления некроза костной ткани . Также ряд заболеваний слизистых оболочек может провоцировать галитоз, в особенности сифилис, туберкулез, внутри ротовая неоплазия и малигнизация опухолей.
Многие исследования показали, что здоровье пародонта напрямую связано с неприятным запахом изо рта. Пациенты с пародонтитом в три раза более склонны к неприятному запаху изо рта и имеют в восемь раз больше сероводородных соединений в выдыхаемом ими воздухе, а также в четыре раза больше налета на языке. Частота неприятного запаха изо рта у пожилых людей может быть обусловлена более высокой распространенностью и тяжестью заболеваний пародонта. Пациентов с хроническим периодонтитом и глубокими пародонтальными карманами возникает неприятный запах изо рта из-за повышенного количества грамотрицательных анаэробных бактерий, накопления остатков пищи и усиленного их гниения. Микробиологическая связь между неприятным запахом изо рта и заболеваниями пародонта заключается в том, что основной микробиологической флорой (анаэробные грамотрицательные бактерии), продуцирующие сероводородные газы присутствуют в воспаленной ткани десны. Кроме того, обложенность подъязычной поверхности языка бактериями из карманов в десне и смешивание слюны с десневой жидкостью способствует выделению летучих соединений серы. Другие факторы состояния полости рта, вызывающие развитие галитоза связаны с плохим удаление остатков пищи из зубных промежутков, наличие глубоких кариозных полостей, нависающие края пломб, наличие не съемной ортодонтической аппаратуры во рту пациента и оставление съемных пластиночных протезов во рту на ночь.
Внеротовые источники неприятного запаха изо рта перечислены.
Так, к уже перечисленным ранее факторам со стороны органов дыхания, органов пищеварения и метаболической системы добавлены такие специфические состояния как триметиламинурия и повышенное содержание метионина в крови. Также освящены состояния, индуцированные приемом лекрств, например амфетаминов, хлоргидратов, цитотоксических агентов, диметилсульфоксидов, нитратов, употребление растворителя.
Хотя примерно только 10% случаев неприятного запаха изо рта имеют экстраоральное происхождение, по-прежнему важно понимать потенциальные источники для постановки правильного диагноза и составления плана лечения. Как предполагало большинство авторов в 1990-х годах, основными источниками являются область уха / носа / горла, причем наиболее распространенным источником являются миндалины, со стороны глотки и носовых пазух из-за присутствия стрептококков. Нижние дыхательные пути являются источником проблемы из-за воспаления или инфекции, захваченные инородные тела являются менее частой причиной, а метаболическая или желудочная дисфункция является редкой причиной. Однако с 2000 года все больше исследований показали связь между желудочно-кишечными заболеваниями и неприятным запахом изо рта, особенно гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и присутствие в организме Helicobacter pylori, оба состояния из которых являются распространенными заболеваниями. Хотя они встречаются гораздо реже, некоторые нарушения обмена веществ также могут вызывать неприятный запах изо рта. При этих системных заболеваниях пахучие вещества, циркулирующие в кровотоке, могут быть выдыхаемы через альвеолярный газообмен и вызывать неприятный запах изо рта. Это также известно как неприятный запах изо рта, передаваемый через кровь. Диметилсульфид трех высоко летучих соединений серы является основной причиной внеротового или переносимого с кровью неприятного запаха изо рта. Системные заболевания, вызывающие неприятный запах изо рта, включают неконтролируемый диабет, дисфункцию поджелудочной железы, печени и почек, а также генетическое нарушение обмена веществ триметиламинурию (синдром рыбного запаха). Реже неприятный запах изо рта может возникать как побочный эффект действие лекарств, содержащих структуру диметилсульфида, которая может появиться в дыхании. В 2020 году лекарства, вызывающие неприятный запах изо рта, были разделены на 10 групп: средства, снижающие кислотность, аминотиолы, антихолинергические средства, антидепрессанты, противогрибковые препараты, антигистаминные препараты и стероиды, спазмолитики, химиотерапевтические средства, пищевые добавки и сероорганические вещества. Неприятный запах варьируется в зависимости от системного состояния: диабетический кетоацидоз характеризуется фруктовым запахом, непроходимость кишечника вызывает запах фекалий, хроническая почечная недостаточность вызывает запах аммиака или мочи, а цирроз печени вызывает затхлый запах.
Бредовый / галлюцинаторный / воображаемый галитоз вызывается психическими расстройствами; он также известен как псевдо-неприятный запах изо рта или галитофобия. Эти пациенты жалуются на неприятный запах изо рта, однако после тщательного клинического обследования, сбора анамнеза и лечения неприятного запаха изо рта симптомы сохраняются, но не обнаруживаются другими людьми. Данные типы галитоза могут быть дефицитом минералов и витаминов, изменяющим вкусовые рецепторы человека и его чувство вкуса, структурно-анатомическими повреждениями и аномалиями, вызывающими расстройства вкуса, нейродегенеративными заболеваниями или воздействием некоторых видов химических веществ. Пациенты, испытывающие воображаемый неприятный запах изо рта, могут демонстрировать специфическое поведение, например, прикрывать рот и держаться на расстоянии от других. Однако этим пациентам трудно принять связь между неприятным запахом изо рта и их психологическим состоянием. Поэтому клиницист должен попытаться убедить пациента, не прибегая к аргументации, обратиться к специалисту психологу либо психиатру.
Лечение
Первым шагом в лечении неприятного запаха изо рта является определение этиологии, а затем уже назначение соответствующего лечения. Тщательный медицинский, стоматологический и диетический анамнез поможет установить точный диагноз и составить эффективный план лечения. Лечение может быть назначено в зависимости от природы возникновения экстраоральной или интраоральной причины возникновения заболевания. Однако неприятный запах изо рта также может оказать пагубное влияние на психологическое состояние пациента. Поэтому важно при необходимости подключать специалиста для проверки психического состояния пациента.
С 1990-х годов методы лечения включали лечение зубов, использование полосканий для полости рта, различных средств для чистки зубов, скребков для языка, маскирующих запах средств, изменение пищевого поведения и лечение травами, как описано в таблице 6. Однако сочетание механических и химических методов является наиболее эффективным и действенным средством лечения неприятного запаха изо рта.
В конце 2000-х годов были введены концепции вакцинотерапии и фотодинамической терапии (лазер). Тем не менее, было обнаружено, что лазерное лечение уступает регулярному проведению профилактических процедур, таких как удаление зубного налета и камня для уменьшения неприятного запаха у пациентов с заболеваниями пародонта. В 2009 году была запущена программа для поддержания функций полости рта, которая включала упражнения для мышц лица и языка, массаж слюнных желез и обучение анатомии полости рта и соблюдение правил данной программы доказательно помогало эффективно уменьшать галитоз, улучшало отток слюны и артикуляцию пациента в целом. После 2010 года новые методы лечения неприятного запаха изо рта включали использование лактоферрина и таблеток лактопероксидазы. В обзоре, проверенном Scully и Greenman также было описано применение метронидазола при лечении стойких случаев галитоза.
В более позднем обзоре, опубликованном в 2016 году, авторы разработали стратегию лечения, основанную на типе неприятного запаха изо рта.
Так, если основной жалобой пациента является не приятный запах изо рта, авторы предлагают тщательно собрать анамнез, выяснить как питается пациент, был ли раньше замечен галитоз, проходит ли он регулярные гигиенические процедуры по уходу за полостью рта. Далее авторы предлагают пациенту пройти органолептическое исследование дыхания, если оно подтверждает наличие галитоза, то далее проводится тщательное обследование полости рта. Особенно, нужно обращать внимание на присутствие специфических очагов воспаления во рту, либо признаков сифилиса. Также следует направить пациента на обследование желудочно-кишечного тракта. И общий анализ крови и биохимии крови для выявления скрытых состояний, либо диабета или других системных заболеваний печени, или почек. Если органолептическое исследование не выявило галитоз, можно провести другие специфические исследования, например тест BANA, если после него галитоз не потвержден, то нужно подозревать мнимый галитоз.
Альтернативно, вытягивание запаха масляными частицами было признано сравнительно эффективным способом борьбы с галитозом во многих рандомизированных контролируемых исследованиях. Механизм вытягивания запаха масляными частицами заключается в том, что микробы с гидрофобной оболочкой прилипают к каплям масла и отхаркиваются вместе с маслом. Масло рисовых отрубей и кунжутное масло показали сравнительный с хлоргексидином эффект в уменьшении неприятного запаха изо рта.
Лечение неприятного запаха изо рта было последовательным на протяжении последних трех десятилетий; только в последнее десятилетие пробиотики стали пропагандироваться в качестве эффективного средства лечения. Недавнее исследование показало, что ежедневное употребление таблеток с пробиотиками может помочь контролировать неприятный запах изо рта. Хотя пробиотики не вызывают постоянной колонизации, длительный эффект пробиотиков может составлять от 3 дней до 2 недель. В 2019 году концепция пребиотиков, углеводов в форме волокон, использовалась наряду с пробиотиками при лечении неприятного запаха изо рта, и было показано, что они успешно снижают параметры неприятного запаха изо рта, проверенные в проводимых исследованиях по теме. В другом исследовании для успешного лечения галитоза вне ротового происхождения, причиной возникновения которого были заболевания кишечника, исследователи использовали кишечную палочку. Несмотря на то, что пробиотики приводят к уменьшению интенсивности неприятного запаха изо рта по ряду параметров, описанных во многих исследованиях, но так как авторы использовали в каждом случае различные штаммы пробиотиков и бактериальная флора различалась, то имеется необходимость в проведении более стандартизированных исследований по данной теме для должной интерпретации результатов. В 2018 году был описан случай снижения уровня галитоза у пациента проходящего ортодонтическое лечение с помощью аппарата для быстрого небного расширения верхней челюсти. 2019 году было предложено использовать озон в виде газа, воды, или масляной формы для уничтожения бактериальных патогенов, способствующих развитию галитоза.
Еще одной новой тенденцией, появившейся с 2010 года, является фотодинамическое или лазерное лечение. Лазерная терапия для лечения неприятного запаха изо рта включает в себя применение светочувствительного красителя (фотосенсибилизатора), источника света с высокой мощностью и кислорода.Данная комбинация приводит к образованию активных форм кислорода и способствует гибели бактериальных клеток. Было обнаружено, что лазерное лечение приводит к кратковременному устранению неприятного запаха изо рта после однократного сеанса. В систематическом обзоре сообщалось, что лазерная терапия может быть эффективным дополнением к механической обработке, но ее эффективность требует дальнейшего изучения.
В обзоре Cochrane, где были рассмотрены многочисленные исследования данной темы, упомянутые в настоящем обзоре, был сделан вывод, что что большинство исследований имеют низкий уровень доказательности, и, следовательно, нельзя понять какой способ лечения галитоза является наиболее эффективным.
Заключение
Ввиду много-факторного происхождения галитоза правильная диагностика, выявление этиологии и своевременное направление к смежным специалистам важны для эффективного лечения. Междисциплинарный подход к лечению неприятного запаха изо рта имеет решающее значение для предотвращения опасности постановки неправильного диагноза и/или назначения ненужного лечения. Если этиология связана с зубами (например, кариес, заболевания пародонта, плохая гигиена полости рта), устранение неприятного запаха изо рта может быть достигнуто путем коррекции этих факторов, что может быть под силу пациенту и врачу-стоматологу. Однако, если системные факторы способствуют возникновению проблемы, требуется междисциплинарный подход. Несмотря на это, необходимы более контролируемые исследования для определения наиболее эффективного лечения различных типов неприятного запаха изо рта.
Автор:
Stuart J. Froum, DDS
Ye Shi, DDS; Natacha Reis, DDS
Tanatorn Asvaplungprohm, DDS
Хотя термин "Галитоз" (неприятный запах изо рта) был впервые введен в обиход в 1874 году, люди стали все больше осознавать эту проблему совсем недавно, во время пандемии COVID-19, из-за широкого ношения защитных масок. На самом деле, после кариеса и заболеваний пародонта неприятный запах изо рта является третьей по распространенности причиной обращения пациентов к стоматологу. Из-за многофакторной этиологии диагностика неприятного запаха изо рта требует тщательного сбора медицинского / стоматологического / социального анамнеза, клинического обследования и дополнительных методов обследования. Способы лечения заболевания варьируются от использования средств для чистки зубов, ополаскивателей для рта, выскабливания языка и маскирующих средств, а в последнее время включают, также использование фотодинамической терапии, пробиотиков и озона. Целью данного описательного обзора было изучить опубликованную литературу, касающуюся галитоза за последние 30 лет, и обсудить диагностику, этиологию и лечение этого заболевания.
Хотя это заболевание было выявлено около 150 лет назад, в последнее время интерес к галитозу возрос из-за необходимости или даже требования в некоторых местах, чтобы люди носили маску из-за вируса COVID-19. В основном, когда бы вы ни находились в помещении, будь то в супермаркетах, автобусах или метро, а также в офисах (за исключением некоторых случаев, когда окружающие люди были вакцинированы), люди носили маски. В телевизионных новостях, транслировавшихся в мае 2020 года, был показан фрагмент под названием "Неприятный запах изо рта за маской от коронавируса? 10 причин и средств от галитоза". В обзорной статье за 2021 год галитоз был назван одним из оральных проявлений COVID-19.
Большинство людей ощущали неприятный запах изо рта периодически в своей жизни. По данным Национального института стоматологических исследований, примерно 65 миллионов американцев в какой-то момент своей жизни страдают от галитоза. Более того, по меньшей мере 50% населения имеют стойкие последствия неприятного запаха изо рта, и половина из этих людей страдает от хронической проблемы. Неприятный запах изо рта считается третьей по распространенности причиной посещения стоматологического кабинета после кариеса и заболеваний пародонта.
Распространенность галитоза во всем мире колеблется от 22% до 50%, причем самый высокий процент приходится на самооценку. Это большое расхождение связано с восприятием, самоощущением и диагностическими инструментами, на которые влияют расовые и культурные различия. Наблюдается увеличение распространенности галитоза, связанного с возрастом; однако нет никакой связи между тяжестью галитоза и половой принадлежностью. дополнение к отсутствию исследований распространенности заболевания, имеющиеся данные о распространенности галитоза могут быть неточными из-за различий в методологиях исследований и большого числа случаев, о которых сообщалось самостоятельно, которые не считались истинным проявлением галитоза.
Недавний интерес к проявлениям галитоза, вызванным ношением масок во время пандемии побудил авторов изучить проблему за последние 30 лет, сосредоточив внимание на ее диагностике, этиологии и лечении, а также на том, изменился ли какой-либо или все эти три аспекта за это время. Цель следующего описательного обзора состояла в том, чтобы изучить опубликованную литературу, касающуюся неприятного запаха изо рта за последние три десятилетия, и обсудить диагностику, этиологию и лечение этого заболевания.
Материалы и методы
Электронный поиск был выполнен в базах данных PubMed, MedLine и Google Scholar по следующим ключевым словам: "галитоз" И/ИЛИ "неприятный запах изо рта", А также "этиология", "диагностика" И "лечение". Всего было найдено 2083 статьи. Однако результаты поиска были ограничены статьями, опубликованными с 1990 по 2021 год только на английском языке с полнотекстовым доступом. Кроме того, результаты поиска были ограничены систематическими обзорами, обзорами, мета-анализами, рандомизированными контролируемыми исследованиями, контролируемыми клиническими исследованиями, клиническими испытаниями, сериями случаев и отчетами о случаях только на людях. Критерии включения привели к тому, что 136 статей были включены в этот обзор литературы в соответствии с их актуальностью, которая была определена соглашением авторов.
Обзор был разделен на четыре части: диагностика, методы измерения, этиология и лечение.
Диагностика
Диагностика галитоза должна начинаться с признания проблемы пациентом или близким доверенным лицом пациента. Определение причины неприятного запаха изо рта требует тщательного анамнеза и физического обследования, а также знания возможной этиологии. В 1992 году при диагностике неприятного запаха изо рта рассматривались три отдельные диагностические группы: не патологические причины, патологические причины и, наконец, психиатрические состояния и психосоматический неприятный запах изо рта. Однако систематическая классификация для различения и диагностики галитоза была создана только в 2000 году Yaegaki и Coil.
Данная классификация галитоза включает категории подлинного галитоза, псевдо-галитоза и галитофобии. Подлинный галитоз выявляется как явный неприятный запах, превышающий социально приемлемые уровни. Это может быть воспринято пациентами и количественно оценено с помощью методов измерения. Подлинный неприятный запах изо рта подразделяется на физиологический неприятный запах изо рта и патологический неприятный запах изо рта. Физиологический галитоз описывается как неприятный запах, который возникает в результате гнилостных процессов в полости рта без какого-либо связанного с этим патологического состояния. Источником физиологического неприятного запаха изо рта является главным образом тыльно-задняя область языка. Временный галитоз вызванный диетическими факторами, исключается из определения физиологического галитоза, даже если не наблюдается патологического состояния. Патологический неприятный запах изо рта подразделяется на патологический внутри ротовой галитоз и патологический вне ротовой галитоз. Истинная патологическая этиология обнаруживается при данном типе заболевания. Псевдо-неприятный запах изо рта - это состояние, при котором пациенты упорно жалуются на наличие неприятного запаха изо рта, но это не воспринимается окружающими.
Так, галитозом считается любой неприятный запах в выдыхаемом человеком воздухе.
Галитофобия - это состояние, при котором пациенты продолжают настаивать на том, что у них неприятный запах изо рта, даже после того, как их лечили от подлинного или псевдо- галитоза, не имея каких-либо физических или социальных подтверждений, свидетельствующих о наличии неприятного запаха изо рта. Состояние галитофобии было подтверждено в исследовании, которое показало, что у лиц с главной жалобой на неприятный запах изо рта процент истинного неприятного запаха изо рта ниже, чем у лиц чьи жалобы не включали данное состояние.Данная классификация не только четко демонстрирует различную этиологию и происхождение для каждого типа галитоза, но также позволяет врачу оценить психологическое состояние пациента. Данная классификация обще признана и наиболее цитируемая.
Различные методы измерения запаха изо рта
В связи с наличием классификации псевдо-галитоза и галитофобии метод измерения неприятного запаха изо рта важен для точной диагностики и эффективного лечения. На сегодняшний день было использовано шесть основных методов измерения: самооценка, органолептическая оценка, газовая хроматография, сульфидный мониторинг, количественное определение микробов и состояние обложенного языка. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.
Так, пациент может самостоятельно измерить уровень не приятного запаха выдохнув воздух в ладонь, либо попросить своих близких оценить запах из его рта выдохнув его близко с человеком. Недостатком данного метода являются трудности при обработке результатов эксперимента и разность в их трактовке.
Органолептичиское исследование является золотым стандартом при обследовании пациентов с подозрением на галитоз. При этом исследовании врач располагается на расстоянии 10 сантиметров. Пациент может либо оставить след слюны на своей кисти, либо исследуется слюна на ложке, которой пользовался пациент, либо можно использовать металлический шпатель или зубную нить, которой пользовался пациент для оценки присутствия неприятного запаха на данных предметах. Также можно оценить запах от протезных конструкций во рту у пациента, сравнив его с выдыхаемым им воздухом. Преимуществами данного метода являются приемлемая себестоимость его проведения, отсутсвие необходимости в каком либо дорогом оборудовании, а также большой диапазон определяемых запахов, возможность определить силу и качество выдыхаемого запаха. К недостаткам метода можно отнести большую вариативность результатов исследования и то, что точность полученных результатов напрямую зависит от опыта исследователя.
Хроматография газов-анализ концентрации летучих соединений серы в воздухе (сероводород и метилмеркаптан). Преимуществами метода являются высокоточные результаты с большим процентом достоверности в особенности в отношении аминов и не летучих газов. Недостатками являются высокая стоимость метода и требуемый большой опыт исследователя.
Мониторинг сульфидов, метод при котором происходит измерение летучих сернистых соединений в выдыхаемом пациентом воздухе, для этого используется специальный прибор - Галиметр. Полученные значения сравнивают с нормой- 70-110 частиц на миллиард (ppb). Преимуществами метода является его низкая стоимость, возможность количественно измерить объем частиц в воздухе, быстрый результат и отсутствие необходимости в специальном обучении. Но все же при отсутствии должного опыта исследователь, проводящий измерения может неверно интерпретировать полученные результаты.
Микробиологическое исследование образца слюны может быть проведено двумя способами: порция молока изо рта пациента помещается в емкость с раствором метиленового синего, чем выше уровень бактериального загрязнения образца, тем быстрее цвет жидкости изменится с синего на белый. Также можно взять соскоб с тыльной части языка ватным хлопковым тампоном, если через 30 минут кончик тампона окрасится в желто-коричневый цвет, то это свидетельствует о наличии хронического галитоза у пациента.
Преимущества данного метода заключаются в том, что можно оценить качественно его результат (изменение цвета коррелирует с числом анаэробных бактерий в образце). Недостатком является требуемое наличие определенного опыта у исследователя для достоверной оценки полученных результатов и невозможность получить результат моментально.
Оценка степени обложенности языка, измеряется количество (толщина) покрытия языка налетом: невидимый глазу, тонкий слой, очень толстый слой налета (не позволяет различить вкусовые сосочки). Также оценивается степень обложенности языка: менее 2/3 языка, либо более 2/3 языка. Преимуществами данного метода можно считать, то, что обложенность языка свидетельствует о большом количестве анаэробных бактерий в полости рта, что коррелирует с количеством летучих соединений серы в выдыхаемом пациентом воздухе. Недостатком метода является его субъективность, так как сама по себе обложенность языка может быть вызвана различными другими факторами, помимо присутствия анаэробных бактерий во рту, например к таким факторам можно отнести ксеростомию, особенности анатомии самого языка (глубокие бороздки).
С 2000 года используется также метод измерения неприятного запаха с помощью химического датчика, получившего название "электронный нос", данный метод используется как в клинической практике врачей-стоматологов, так и в исследовательских целях. Датчик встроен в зонд и может выполнять измерения в пародонтальных карманах и на тыльной стороне языка. Зонд размером 0,25 "x 0,75" прикладывается к участкам тестирования с легким нажимом. Электрохимическое напряжение от датчика-сенсора сульфатов. генерируется в зависимости от количества сульфидных ионов. Метод показал результаты, очень похожие на результаты, полученные с помощью органолептического исследования и показателями и измерениями газовой хроматографии. В настоящее время использование данного химического датчика является наиболее многообещающим альтернативным методом как для исследовательских, так и для клинических целей. В начале 2000 года для проверки эффективности проводимых манипуляций с целью уменьшения неприятного запаха в многочисленных исследованиях был использован другой метод тестирования - тестирование на цистеин. Испытуемых инструктировали полоскать рот цистеином, чтобы создать неприятный запах, после чего разными методами пытались устранить данный неприятный запах изо рта, что бы определить наиболее действенный из всех. В 2017 году начал набирать популярность другой метод измерения с использованием датчиков на основе оксида меди или молибдена, которые обладают высоким сродством и чувствительностью к сероводороду, он получил большое признание у специалистов и начал использоваться в качестве инструмента диагностики неприятного запаха изо рта.
Также были предложены и описаны в литературе дополнительные косвенные методы измерения неприятного запаха изо рта, такие как тест BANA (БАНА), который обнаруживает присутствие протеолитических облигатных грамотрицательных анаэробов, в первую очередь тех, которые образуют красный комплекс.Тест-полоска показывает синий цвет через 5 минут, если результаты положительные. Он удобен в использовании и может показать сильную положительную корреляцию с активностью заболеваний пародонта. Другие тесты включают количественное определение активности b‐галактозидазы, определение содержания ацетата свинца, мониторинг количества амиака в выдыхаемом воздухе, метод нингидрина, использование полимеразной цепной реакции и многое другое. Было обнаружено, что показания данных тестов сильно коррелируют с показателями полученными при измерении содержания летучих соединений серы в выдыхаемом воздухе (VSC) и показателями органолептического исследования, что позволяет считать их альтернативой для описанных методов.
Этиология
Галитоз имеет многофакторную этиологию. Понимание этиологии неприятного запаха изо рта важно не только для постановки диагноза, но и для разработки мультидисциплинарного лечения. Еще одна классификация галитоза раскрывает сложную этиологию этого заболевания, причины возникновения которого можно разделить на не патологические/физиологические причины, патологические причины и психиатрические причины.
Так, к физиологическим причинам возникновения галитоза можно отнести: возраст, запах изо рта после пробуждения, запах изо рта, когда человек голоден, потребление человеком специфических продуктов питания, либо медикаментов.
Патологический запах изо рта может возникать по ряду причин, так непосредственно во рту причиной запаха могут быть различные протезные конструкции, периодонтит, обезвоживание организма, стоматит, глоссит, воспаление околоушной или других слюнных желез, наличие опухолей или хронического одонтогенного гайморита. Гайморит не одонтогенного происхождения может быть вызван наличием инородного тела в носовом проходе или пазухе, проникновением инфекции деструктивными патологическими изменениями, также опухолями в носу или хроническим гайморитом, спровоцированным простудными заболеваниями носа. Со стороны миндалин и глотки причиной галитоза может стать тонзиллит, пробки в миндалинах, фарингит, воспаление надгортанника, наличие инородных тел, опухолей, дивертикулов в глотке. Со стороны желудочно-кишечного тракта галитоз могут вызвать такие заболевания как, ахалазия, рефлюкс , обструкция пищевода, безоаровые камни. Со стороны легких неприятный запах изо рта может быть вызван некротической пневмонией, анаэробным абсцессом, эмпиемой легкого. Системные заболевания такие как диабетический кетоацидоз, отказ печени и почек могут провоцировать галитоз. Психические расстройства также могут быть причиной галитоза среди них выделяют шизофрению и расстройство обоняния.
Подлинный неприятный запах изо рта может возникать как, непосредственно, внутри полости рта, так и не затрагивая ротовую полость; однако примерно от 80% до 90% случаев неприятного запаха исходят все же именно из рта. Галитоз, по причине запаха внутри рта можно обьяснить тремя основными факторами: хозяином (выделение слюны, топография языка, внешние факторы, такие как стресс), бактериями и субстратом. Субстрат может быть экзогенным (пища) или эндогенным (слюна). Слюна играет важную роль в формировании неприятного запаха изо рта. В зависимости от подачи кислорода, используемого субстрата, скорости потока и уровня рН слюна может подавлять или способствовать образованию неприятного запаха изо рта. Основной причиной неприятного запаха изо рта, однако, является накопление грамотрицательных анаэробных бактерий в налете на языке и налете ниже уровня десневого края, которые в свою очередь продуцируют летучие сернистые газы в качестве продуктов микробного распада. Связь между анаэробными бактериями, которые продуцируют серные газы и неприятным запахом изо рта хорошо описана еще в 1990‐х годах. В 1990-х годах считалось, что этиология неприятного запаха в основном заключается в выделении трех соединений сернистых газов - сероводорода, метилмеркаптана и диметилсульфида - причем первые два газа составляют 90% соединений летучих газов серы в выдыхаемом человеком воздухе. С 2000 года было обнаружено больше соединений, связанных с неприятным запахом. К ним относятся пять групп: летучие ароматические соединения, короткоцепочечные жирные кислоты, спирты, летучие алифатические соединения, а также альдегиды и кетоны. Однако сероводород имеет низкий порог и высокую силу запаха, поэтому устранять в основном нужно именно этот газ.
Физиологический неприятный запах изо рта, как подкласс настоящего неприятного запаха изо рта, представляет собой так называемый неприятный запах изо рта по утрам, поражающий примерно половину взрослых. Это переходящее состояние и возникает независимо от состояния здоровья полости рта, обычно такой вид галитоза менее выражен и его возникновение может может колебаться в разное время суток. Его источником является главным образом дорзопастерная область языка, где отмечается большее скопление микробов и остатков пищи, также в данной области наблюдается наибольший уровень ороговевших клеток языка, слюны и элементов крови, что усугубляется во время сна и снижения слюноотделения в ночное время суток. Шероховатая поверхность языка со сложной сосочковой структурой является резервуаром для анаэробных грамотрицательных бактерий, которые хорошо вырабатывают сероводород из остатков пищи клеток эпителия. Клинически более высокие показатели налета на языке тесно связаны с интенсивностью галитоза. Другими физиологическими причинами неприятного запаха изо рта являются гормональные изменения, особенно у женщин, употребление некоторых видов продуктов, таких как чеснок, лук, холин, продуктов, содержащих животные жиры, карри, дуриан, специи и т.д., Или такие привычки, как курение и употребление алкоголя.
Патологический галитоз, как подкласс настоящего неприятного запаха изо рта, может иметь как внутриротовую, так и внеротовую этиологию и является более интенсивным, чем физиологический неприятный запах изо рта. При галитозе именно внутри рта запах распространяется только изо рта, в то время как при вне ротовой причине галитоза запах исходит как изо рта, так и из носа.
Внутриротовые источники неприятного запаха изо рта
Обычно возникновению способствуют заболевания пародонта, такие как гингивит, пародонтит, а также некротическая язвенная форма данных заболеваний, периодонтальный абсцесс и периимплантит.
Одонтогенными причинами возникновения галитоза могут быть кариозные поражения зубов, вскрытый некроз пульпы, скопление остатков пищи вокруг старых пломб или реставраций. Различные виды аппаратов (ортодонтическая аппаратура, зубные протезы).
При заживлении ран также может возникать неприятный запах изо рта, например при воспалении лунки зуба, попадании инфекции в рану (в процессе костной регенерации) и проявления некроза костной ткани . Также ряд заболеваний слизистых оболочек может провоцировать галитоз, в особенности сифилис, туберкулез, внутри ротовая неоплазия и малигнизация опухолей.
Многие исследования показали, что здоровье пародонта напрямую связано с неприятным запахом изо рта. Пациенты с пародонтитом в три раза более склонны к неприятному запаху изо рта и имеют в восемь раз больше сероводородных соединений в выдыхаемом ими воздухе, а также в четыре раза больше налета на языке. Частота неприятного запаха изо рта у пожилых людей может быть обусловлена более высокой распространенностью и тяжестью заболеваний пародонта. Пациентов с хроническим периодонтитом и глубокими пародонтальными карманами возникает неприятный запах изо рта из-за повышенного количества грамотрицательных анаэробных бактерий, накопления остатков пищи и усиленного их гниения. Микробиологическая связь между неприятным запахом изо рта и заболеваниями пародонта заключается в том, что основной микробиологической флорой (анаэробные грамотрицательные бактерии), продуцирующие сероводородные газы присутствуют в воспаленной ткани десны. Кроме того, обложенность подъязычной поверхности языка бактериями из карманов в десне и смешивание слюны с десневой жидкостью способствует выделению летучих соединений серы. Другие факторы состояния полости рта, вызывающие развитие галитоза связаны с плохим удаление остатков пищи из зубных промежутков, наличие глубоких кариозных полостей, нависающие края пломб, наличие не съемной ортодонтической аппаратуры во рту пациента и оставление съемных пластиночных протезов во рту на ночь.
Внеротовые источники неприятного запаха изо рта перечислены.
Так, к уже перечисленным ранее факторам со стороны органов дыхания, органов пищеварения и метаболической системы добавлены такие специфические состояния как триметиламинурия и повышенное содержание метионина в крови. Также освящены состояния, индуцированные приемом лекрств, например амфетаминов, хлоргидратов, цитотоксических агентов, диметилсульфоксидов, нитратов, употребление растворителя.
Хотя примерно только 10% случаев неприятного запаха изо рта имеют экстраоральное происхождение, по-прежнему важно понимать потенциальные источники для постановки правильного диагноза и составления плана лечения. Как предполагало большинство авторов в 1990-х годах, основными источниками являются область уха / носа / горла, причем наиболее распространенным источником являются миндалины, со стороны глотки и носовых пазух из-за присутствия стрептококков. Нижние дыхательные пути являются источником проблемы из-за воспаления или инфекции, захваченные инородные тела являются менее частой причиной, а метаболическая или желудочная дисфункция является редкой причиной. Однако с 2000 года все больше исследований показали связь между желудочно-кишечными заболеваниями и неприятным запахом изо рта, особенно гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и присутствие в организме Helicobacter pylori, оба состояния из которых являются распространенными заболеваниями. Хотя они встречаются гораздо реже, некоторые нарушения обмена веществ также могут вызывать неприятный запах изо рта. При этих системных заболеваниях пахучие вещества, циркулирующие в кровотоке, могут быть выдыхаемы через альвеолярный газообмен и вызывать неприятный запах изо рта. Это также известно как неприятный запах изо рта, передаваемый через кровь. Диметилсульфид трех высоко летучих соединений серы является основной причиной внеротового или переносимого с кровью неприятного запаха изо рта. Системные заболевания, вызывающие неприятный запах изо рта, включают неконтролируемый диабет, дисфункцию поджелудочной железы, печени и почек, а также генетическое нарушение обмена веществ триметиламинурию (синдром рыбного запаха). Реже неприятный запах изо рта может возникать как побочный эффект действие лекарств, содержащих структуру диметилсульфида, которая может появиться в дыхании. В 2020 году лекарства, вызывающие неприятный запах изо рта, были разделены на 10 групп: средства, снижающие кислотность, аминотиолы, антихолинергические средства, антидепрессанты, противогрибковые препараты, антигистаминные препараты и стероиды, спазмолитики, химиотерапевтические средства, пищевые добавки и сероорганические вещества. Неприятный запах варьируется в зависимости от системного состояния: диабетический кетоацидоз характеризуется фруктовым запахом, непроходимость кишечника вызывает запах фекалий, хроническая почечная недостаточность вызывает запах аммиака или мочи, а цирроз печени вызывает затхлый запах.
Бредовый / галлюцинаторный / воображаемый галитоз вызывается психическими расстройствами; он также известен как псевдо-неприятный запах изо рта или галитофобия. Эти пациенты жалуются на неприятный запах изо рта, однако после тщательного клинического обследования, сбора анамнеза и лечения неприятного запаха изо рта симптомы сохраняются, но не обнаруживаются другими людьми. Данные типы галитоза могут быть дефицитом минералов и витаминов, изменяющим вкусовые рецепторы человека и его чувство вкуса, структурно-анатомическими повреждениями и аномалиями, вызывающими расстройства вкуса, нейродегенеративными заболеваниями или воздействием некоторых видов химических веществ. Пациенты, испытывающие воображаемый неприятный запах изо рта, могут демонстрировать специфическое поведение, например, прикрывать рот и держаться на расстоянии от других. Однако этим пациентам трудно принять связь между неприятным запахом изо рта и их психологическим состоянием. Поэтому клиницист должен попытаться убедить пациента, не прибегая к аргументации, обратиться к специалисту психологу либо психиатру.
Лечение
Первым шагом в лечении неприятного запаха изо рта является определение этиологии, а затем уже назначение соответствующего лечения. Тщательный медицинский, стоматологический и диетический анамнез поможет установить точный диагноз и составить эффективный план лечения. Лечение может быть назначено в зависимости от природы возникновения экстраоральной или интраоральной причины возникновения заболевания. Однако неприятный запах изо рта также может оказать пагубное влияние на психологическое состояние пациента. Поэтому важно при необходимости подключать специалиста для проверки психического состояния пациента.
С 1990-х годов методы лечения включали лечение зубов, использование полосканий для полости рта, различных средств для чистки зубов, скребков для языка, маскирующих запах средств, изменение пищевого поведения и лечение травами, как описано в таблице 6. Однако сочетание механических и химических методов является наиболее эффективным и действенным средством лечения неприятного запаха изо рта.
В конце 2000-х годов были введены концепции вакцинотерапии и фотодинамической терапии (лазер). Тем не менее, было обнаружено, что лазерное лечение уступает регулярному проведению профилактических процедур, таких как удаление зубного налета и камня для уменьшения неприятного запаха у пациентов с заболеваниями пародонта. В 2009 году была запущена программа для поддержания функций полости рта, которая включала упражнения для мышц лица и языка, массаж слюнных желез и обучение анатомии полости рта и соблюдение правил данной программы доказательно помогало эффективно уменьшать галитоз, улучшало отток слюны и артикуляцию пациента в целом. После 2010 года новые методы лечения неприятного запаха изо рта включали использование лактоферрина и таблеток лактопероксидазы. В обзоре, проверенном Scully и Greenman также было описано применение метронидазола при лечении стойких случаев галитоза.
В более позднем обзоре, опубликованном в 2016 году, авторы разработали стратегию лечения, основанную на типе неприятного запаха изо рта.
Так, если основной жалобой пациента является не приятный запах изо рта, авторы предлагают тщательно собрать анамнез, выяснить как питается пациент, был ли раньше замечен галитоз, проходит ли он регулярные гигиенические процедуры по уходу за полостью рта. Далее авторы предлагают пациенту пройти органолептическое исследование дыхания, если оно подтверждает наличие галитоза, то далее проводится тщательное обследование полости рта. Особенно, нужно обращать внимание на присутствие специфических очагов воспаления во рту, либо признаков сифилиса. Также следует направить пациента на обследование желудочно-кишечного тракта. И общий анализ крови и биохимии крови для выявления скрытых состояний, либо диабета или других системных заболеваний печени, или почек. Если органолептическое исследование не выявило галитоз, можно провести другие специфические исследования, например тест BANA, если после него галитоз не потвержден, то нужно подозревать мнимый галитоз.
Альтернативно, вытягивание запаха масляными частицами было признано сравнительно эффективным способом борьбы с галитозом во многих рандомизированных контролируемых исследованиях. Механизм вытягивания запаха масляными частицами заключается в том, что микробы с гидрофобной оболочкой прилипают к каплям масла и отхаркиваются вместе с маслом. Масло рисовых отрубей и кунжутное масло показали сравнительный с хлоргексидином эффект в уменьшении неприятного запаха изо рта.
Лечение неприятного запаха изо рта было последовательным на протяжении последних трех десятилетий; только в последнее десятилетие пробиотики стали пропагандироваться в качестве эффективного средства лечения. Недавнее исследование показало, что ежедневное употребление таблеток с пробиотиками может помочь контролировать неприятный запах изо рта. Хотя пробиотики не вызывают постоянной колонизации, длительный эффект пробиотиков может составлять от 3 дней до 2 недель. В 2019 году концепция пребиотиков, углеводов в форме волокон, использовалась наряду с пробиотиками при лечении неприятного запаха изо рта, и было показано, что они успешно снижают параметры неприятного запаха изо рта, проверенные в проводимых исследованиях по теме. В другом исследовании для успешного лечения галитоза вне ротового происхождения, причиной возникновения которого были заболевания кишечника, исследователи использовали кишечную палочку. Несмотря на то, что пробиотики приводят к уменьшению интенсивности неприятного запаха изо рта по ряду параметров, описанных во многих исследованиях, но так как авторы использовали в каждом случае различные штаммы пробиотиков и бактериальная флора различалась, то имеется необходимость в проведении более стандартизированных исследований по данной теме для должной интерпретации результатов. В 2018 году был описан случай снижения уровня галитоза у пациента проходящего ортодонтическое лечение с помощью аппарата для быстрого небного расширения верхней челюсти. 2019 году было предложено использовать озон в виде газа, воды, или масляной формы для уничтожения бактериальных патогенов, способствующих развитию галитоза.
Еще одной новой тенденцией, появившейся с 2010 года, является фотодинамическое или лазерное лечение. Лазерная терапия для лечения неприятного запаха изо рта включает в себя применение светочувствительного красителя (фотосенсибилизатора), источника света с высокой мощностью и кислорода.Данная комбинация приводит к образованию активных форм кислорода и способствует гибели бактериальных клеток. Было обнаружено, что лазерное лечение приводит к кратковременному устранению неприятного запаха изо рта после однократного сеанса. В систематическом обзоре сообщалось, что лазерная терапия может быть эффективным дополнением к механической обработке, но ее эффективность требует дальнейшего изучения.
В обзоре Cochrane, где были рассмотрены многочисленные исследования данной темы, упомянутые в настоящем обзоре, был сделан вывод, что что большинство исследований имеют низкий уровень доказательности, и, следовательно, нельзя понять какой способ лечения галитоза является наиболее эффективным.
Заключение
Ввиду много-факторного происхождения галитоза правильная диагностика, выявление этиологии и своевременное направление к смежным специалистам важны для эффективного лечения. Междисциплинарный подход к лечению неприятного запаха изо рта имеет решающее значение для предотвращения опасности постановки неправильного диагноза и/или назначения ненужного лечения. Если этиология связана с зубами (например, кариес, заболевания пародонта, плохая гигиена полости рта), устранение неприятного запаха изо рта может быть достигнуто путем коррекции этих факторов, что может быть под силу пациенту и врачу-стоматологу. Однако, если системные факторы способствуют возникновению проблемы, требуется междисциплинарный подход. Несмотря на это, необходимы более контролируемые исследования для определения наиболее эффективного лечения различных типов неприятного запаха изо рта.
Автор:
Stuart J. Froum, DDS
Ye Shi, DDS; Natacha Reis, DDS
Tanatorn Asvaplungprohm, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев