Системная красная волчанка (СКВ) – это аутоиммунное заболевание, различающееся по клинической картине и течению болезни. СКВ имеет сильную женскую предрасположенность и чаще встречается в некоторых расовых группах, чем в других. Не существует единого набора общепризнанных диагностических критериев СКВ, что может затруднять диагностику заболевания. Это заболевание способно поразить практически все системы органов в организме, включая полость рта. Полное понимание этиологии и патофизиологии СКВ до сих пор не достигнуто медиками, однако успехи в этой области исследований позволили значительно улучшить качество жизни пациентов с СКВ. В настоящее время не существует лекарства от этого заболевания, поэтому современные методы лечения направлены на борьбу с симптомами и уменьшение количества обострений СКВ. В этой статье рассматриваются патофизиология, диагностика, системные проявления в полости рта, терапевтические мероприятия и стоматологическое ведение пациентов с СКВ.
Медицинское резюме
Симптомы и диагностика
Клинические симптомы СКВ многочисленны и могут кардинально отличаться у разных пациентов. Это заболевание в большей степени характерно для женщин детородного возраста по сравнению с мужчинами, а также имеет повышенную распространенность и частоту встречаемости среди определенных групп населения. К этническим группам, у которых СКВ проявляется более ярко, относятся африканцы, азиаты и латиноамериканцы. Красную волчанку можно отнести к группе аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, при которых клеточные компоненты, включая ядро и цитоплазматическую мембрану, становятся мишенью для циркулирующих аутоантител. Этот патологический процесс может поражать все части организма. Хотя этиология СКВ остается неизвестной, исследователи постоянно углубляют понимание этого многофакторного заболевания. Предполагается, что отложения комплексов антиген-антитело играют определенную роль в повреждении тканей, характерном для красной волчанки.
Диагностика СКВ может быть сложной из-за широкого спектра ее проявлений, поскольку симптомы могут имитировать другие заболевания. В среднем для постановки диагноза СКВ проходит около 4 лет с момента появления симптомов, и пациенты посещают в среднем трех разных медицинских специалистов, прежде чем им будет поставлен правильный диагноз. Диагноз СКВ ставится на основании совокупности клинических признаков и симптомов, а также различных положительных серологических исследований и биопсии.
Существует множество систем классификации СКВ, однако большинство из них используются только в исследовательских целях и для получения эпидемиологических данных, поскольку обычно они недостаточно чувствительны для подтверждения диагноза. В 1999 году Американская коллегия ревматологов (ACR) разработала 11 критериев классификации СКВ, согласно которым у пациентов должно быть не менее четырех из 11 зарегистрированных проявлений. В 2012 году Международные коллаборационные клиники по системной волчанке (SLICC) пересмотрели классификационные критерии СКВ ACR и включили в них 17 критериев диагностики. Согласно системе классификации SLICC, пациенты должны иметь не менее четырех из 17 критериев классификации СКВ, при этом, как правило, пациенты должны иметь минимум один клинический и иммунологический критерий. Врачи могут использовать эти системы классификации для помощи в клинической диагностике, однако они должны помнить, что диагноз очень индивидуален, а классификации – нет.
Резюме критериев классификации, принятых Международными коллаборационными клиниками по системной волчанке (SLICC)
Клинические критерии
- Острая кожная волчанка (включает в себя малярную, светочувствительную и/или макулопапулезную сыпь, буллезную волчанку и системную красную волчанку (СКВ) в виде токсического эпидермального некролиза) или подострая кожная волчанка (включает в себя нерубцующиеся кольцевидные полициклические и/или псориазиформные поражения)*
- Хроническая кожная волчанка (включает дискоидную сыпь, опоясывающую волчанку, сочетание дискоидной волчанки/красного плоского лишая, гипертрофическую волчанку, красную волчанку, волчанку слизистых оболочек и глубокую волчанку)
- Язвы в полости рта (могут появляться на небе, слизистой оболочке рта или языке) и/или язвы в носу
- Нерубцовая алопеция (т.е. ломкость волос с видимыми сломанными волосками или диффузное истончение)
- Синовит (включает выпот и припухлость сустава) или болезненность сустава (включает утреннюю скованность в течение минимум 30 минут)
- Серозит (включает плеврит или боль в перикарде более 1 дня, плевральные/перикардиальные рубцы, плевральные/перикардиальные выпоты или перикардит по данным электрокардиограммы)
- Почечные (эритроцитарные слепки или белок/креатинин мочи или белок мочи за 24 часа, представляющий 500 мг белка за 24 часа)
- Неврологические (включают психозы, судороги и многосторонний мононеврит)
- Гемолитическая анемия
- Лейкопения (<4,000/мм^3 хотя бы единожды) или лимфопения (<1,000/мм^3 хотя бы единожды)
- Тромбоцитопения (<100 000/ммоль^3, хотя бы единожды)
*без клинических симптомов дерматомиозита; при отсутствии других причин; поражение двух или более суставов
Иммунологические критерии
- Уровень антинуклеарных антител (АНА) выше лабораторного референсного диапазона хотя бы единожды
- Анти-дцДНК выше лабораторного эталонного диапазона, по крайней мере, единожды (количественное определение с помощью иммуноферментного анализа [ИФА] должно быть выше лабораторного эталонного диапазона дважды)
- Наличие антигена Смита (Sm) в крови пациента
- Антифосфолипидные антитела (включают анти-бета-2 гликопротеин I, ложноположительный рецептор распознавания паттернов, волчаночный антикоагулянт или повышенный титр антикардиолипина)
- Низкий уровень комплемента (включает C3, C4 и CH50)
- Прямой тест Кумбса, если гемолитическая анемия отсутствует
Примечание: Клинические и иммунологические критерии являются кумулятивными и не обязательно должны присутствовать одновременно. У пациентов также должно быть не менее четырех критериев, по крайней мере, один клинический и иммунологический критерий; однако волчаночный нефрит с наличием антител к АНА или анти-дцДНК включается.
В настоящее время не существует ни единого серологического теста, позволяющего диагностировать СКВ, ни теста, позволяющего достоверно измерить активность заболевания СКВ. Однако примерно у 97% пациентов с СКВ наблюдается аномально высокий уровень антинуклеарных антител. Наиболее точным анализом мочи для выявления СКВ является 24-часовой анализ мочи на белок, который выявляет любые белки в моче, что свидетельствует о нарушении функции почек. Биопсия почки остается золотым стандартом диагностики почечных проявлений СКВ, а биопсия кожи при кожных поражениях СКВ может иметь решающее значение для диагностики, если клинические анализы не дают результатов.Несмотря на то, что в настоящее время не существует общепризнанных диагностических тестов, такие методы визуализации, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), могут помочь врачам определить степень и тяжесть заболевания у пациентов с диагнозом СКВ.
Множество разнообразных клинических проявлений СКВ может затрагивать практически все органы и ткани. Течение заболевания при СКВ у разных пациентов разное и может включать периоды обострений и ремиссий. Некоторые раздражающие агенты, известные как триггеры, могут вызвать усиление симптомов СКВ, поэтому их следует избегать. Обычно провоцирующими факторами являются стресс, естественные и искусственные ультрафиолетовые лучи, инфекции, а также лекарства, вызывающие солнечную чувствительность, такие как тетрациклины и препараты сульфоксида. Пациенты с СКВ могут испытывать общие симптомы, которые могут включать, но не ограничиваться усталостью, лихорадкой, недомоганием, головной болью, потерей веса и анорексией. У многих пациентов с СКВ развиваются кожные проявления. У людей могут быть монетовидные или дисковидные поражения, которые обычно появляются на лице, волосистой части головы и на участках, подверженных воздействию солнца. Эти поражения представляют собой эритематозные бляшки, обычно покрытые чешуйками эпидермиса, которые могут распространяться на волосяные фолликулы. У пациентов также может появиться характерная двусторонняя малярная сыпь на носу и щеках в форме бабочки.
Поражение суставов часто встречается у пациентов с СКВ и отмечается у 95% больных в тот или иной момент течения болезни. Основными костно-мышечными проявлениями, связанными с процессом заболевания, являются артралгия и артрит; однако сообщалось и о таких редких проявлениях, как остеонекроз, фибромиалгия и хрупкие переломы. Почечные проявления при СКВ обозначаются как волчаночный нефрит, и поражение почек является наиболее важным фактором, влияющим на общий прогноз пациента. Гематологические проявления характерны для пациентов с СКВ и могут усугубляться иммуносупрессивными препаратами. Лимфопения, нейтропения и тромбоцитопения – все это потенциальные осложнения СКВ. Нейтропения, определяемая как <1,9 x 10^9 нейтрофилов/л, обычно протекает бессимптомно и является причиной рецидивирующих инфекций и иммуносупрессии у пациентов с СКВ. Лимфопения определяется как <1,5 x 10^9 лимфоцитов/л и связана с повышенным риском инфекции. Тромбоцитопения, определяемая как <100 x 10^9 тромбоцитов/л, может вызывать длительные кровотечения у пациентов, кровоточивость десен, гематурию и сильные ушибы.
Подходы к лечению
В настоящее время не существует способа лечения СКВ. Как уже отмечалось ранее, цели лечения обычно сводятся к устранению симптомов СКВ, предотвращению дальнейшего повреждения органов и минимизации обострений заболевания. В связи с фоточувствительностью СКВ пациентам обычно рекомендуют как можно меньше находиться на солнце, так как это может усугубить симптомы. Изменения в образе жизни, такие как сбалансированная диета и регулярная физическая активность, могут быть полезны для лечения симптомов заболевания.
Гидроксихлорохин (ГХХ), противомалярийный препарат, является наиболее распространенным лекарственным средством, рекомендуемым пациентам с СКВ. Было доказано, что ГХХ значительно улучшает симптомы заболевания и имеет мало побочных эффектов, выраженность которых обычно уменьшается с течением времени. Однако одной из серьезных побочных реакций ГХХ является токсичность для сетчатки глаза. Кроме того, для пациентов, принимающих эти препараты, очень важен отказ от курения, поскольку сигаретный дым снижает эффективность противомалярийных препаратов.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) часто назначаются пациентам с СКВ для краткосрочного лечения, чтобы уменьшить системное воспаление и купировать боль в суставах, головные боли и лихорадку. Пациенты, длительно принимающие НПВС, должны находиться под наблюдением на предмет желудочных кровотечений и язв. Глюкокортикоиды (ГК), относящиеся к классу кортикостероидов, часто назначают пациентам с СКВ, но только на короткий срок из-за их вредного воздействия на организм. После приема пероральных ГК, таких как преднизона, пациенты отмечают заметное и быстрое улучшение симптомов СКВ.
Иммунодепрессанты – важный класс лекарств для лечения симптомов СКВ. Эти препараты играют важную роль в снижении частоты обострений у пациентов с СКВ, а также могут использоваться для снижения дозировки других лекарств с побочными реакциями, например, ГК. Метотрексат, циклофосфамид и азатиоприн – часто назначаемые иммунодепрессанты для пациентов с СКВ; обычно их назначают, если симптомы плохо контролируются другими фармакологическими средствами.
Биологические препараты – это класс лекарств, получивших наибольшее развитие в лечении СКВ. Белимумаб – это человеческое моноклональное антитело, направленное против В-клеток и используемое для лечения СКВ. Белимумаб уменьшает симптомы заболевания за счет ингибирования цитокина, известного как стимулятор В-лимфоцитов, тем самым снижая иммунный ответ пациента. Белимумаб обычно назначается пациентам, у которых лечение первой линии СКВ не позволяет устранить стойкие внепочечные симптомы.
Стоматологическое резюме
Находки со стороны полости рта
Поражения полости рта являются частым признаком СКВ и могут проявляться в различных формах. Примерно у 40% пациентов с СКВ наблюдаются эти поражения, диагностика которых может быть сложной для врача. Наиболее часто встречающееся поражение полости рта при СКВ описывается как дисковидное поражение полости рта, которое обычно выглядит как язва с зубчатой белой каймой с кератотическими полосами и эритематозным центром. Клинические фотографии пациента с СКВ и связанными с ней проявлениями в полости рта представлены на Фото 1 и Фото 2.
Фото 1. Поражения полости рта, связанные с СКВ, наблюдаются на слизистой оболочке рта (Фото 1, слизистая оболочка полости рта справа; Фото 2, слизистая оболочка полости рта слева) у 25-летнего пациента, у которого в анамнезе был СКВ и ранее был поставлен диагноз. О результатах исследования сообщил патологоанатом, предоставивший фотографии.
Фото 2. Поражения полости рта, связанные с СКВ, наблюдаются на слизистой оболочке рта (Фото 1, слизистая оболочка полости рта справа; Фото 2, слизистая оболочка полости рта слева) у 25-летнего пациента, у которого в анамнезе был СКВ и ранее был поставлен диагноз. О результатах исследования сообщил патологоанатом, предоставивший фотографии.
Среди других распространенных проявлений в полости рта – эритематозные язвы, веррукозные волчаночные поражения и гиперкератотические бляшки. Афтозные язвы также могут проявляться у пациентов с СКВ, однако обычно они чаще встречаются у пациентов с ювенильной формой СКВ, когда болезнь находится в активной фазе. К другим редко встречающимся поражениям полости рта, связанным с СКВ, относятся телеангиэктазии и буллы щечной слизистой оболочки. У людей с СКВ, страдающих тромбоцитопенией, также могут появляться петехии и/или пурпура в полости рта и спонтанные кровотечения из десен. Иногда поражается красная кайма губ, что называется волчаночным хейлитом. Десквамативный гингивит – еще одно поражение полости рта, связанное с СКВ. Это воспалительное поражение десны, не вызываемое биопленкой.
Поражения полости рта, связанные с системной красной волчанкой
- Дисковидные поражения полости рта
- Афтозные язвы
- Эритематозные язвы
- Гиперкератотические бляшки
- Веррукозные (гипертрофические) поражения при волчанке
- Волчаночный хейлит
- Телеангиэктазия слизистой оболочки
- Буллы слизистой оболочки
- Петехии/пурпура
- Десквамативный гингивит
Ксеростомия часто встречается у пациентов с СКВ из-за заметного снижения функции слюнных желез. Пациенты СКВ также склонны к развитию вторичного синдрома Сьогрена, который представляет собой сухость глаз и рта на фоне аутоиммунного заболевания. Ксеростомия отмечается более чем у 75% пациентов с СКВ и может привести к неблагоприятным проявлениям в полости рта. Например, у таких людей отмечается повышенная частота кариеса, заболеваний пародонта и кандидозных инфекций (например, ангулярный хейлит, эксфолиативный хейлит и молочница полости рта). Ксеростомия также может привести к дисгевзии, стоматодинии и глоссодинии у пациентов с СКВ. Пациенты СКВ, у которых не отмечается ксеростомия, все равно подвержены повышенному риску развития вышеперечисленных симптомов в связи с ослабленным иммунным статусом. У пациентов с СКВ также зарегистрированы заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Проявления заболевания TMD включают, помимо прочих, остеофиты, эрозию мыщелковой кости и грануляции в суставных пространствах ВНЧС.
Очень редким клиническим проявлением СКВ является аваскулярный некроз (АВН) костей, более известный как остеонекроз. ВАН может проявляться в виде боли в суставах у пациентов, ранее перенесших физическую травму этой области, или у тех, кто хронически принимает кортикостероиды. Наиболее распространенным местом расположения АВН является головка бедренной кости, а симптомы схожи с артритом. Отмечалось, что методы конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) позволяют обнаружить АВН на ранних стадиях. Еще одно редкое заболевание, о котором сообщалось у пациентов с СКВ, – невралгия тройничного нерва, лицевой болевой синдром, обычно проявляющийся односторонними мгновенными пароксизмальными приступами боли, которые могут затрагивать верхнюю, среднюю или нижнюю трети лица.
Стоматологическое лечение
В связи со сложной схемой терапии и характером СКВ перед проведением стоматологического лечения рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом пациента. При этом врач должен определить степень тяжести заболевания и общую стабильность пациента. Необходимо определить гематологический профиль, так как у пациентов с СКВ потенциально может наблюдаться тромбоцитопения и/или лейкопения. Примерно у 40% пациентов с СКВ также обнаруживается антифосфолипидный синдром – аутоиммунное заболевание, характеризующееся повышенной вероятностью венозных и артериальных тромбозов, которые могут возникать в любом органе. Кроме того, врачу-стоматологу должен быть предоставлен полный список лекарственных препаратов и предлагаемых модификаций стоматологического лечения, используемых в лечении таких пациентов, с тем чтобы он мог учесть эти корректировки и соображения.
Когда пациент приходит в стоматологическую клинику с диагнозом СКВ, ведение пациента будет зависеть от того, как и в какой системе органов проявляется заболевание, а также от того, какие препараты или методы терапии используются для лечения заболевания. Иммуносупрессивные препараты, лейкопения и длительная стероидная терапия могут повысить восприимчивость пациента к инфекциям, связанным с зубами. Наиболее распространенные инфекции включают оральный кандидоз, но в зависимости от дозы принимаемого препарата были зарегистрированы и другие оппортунистические инфекции, включая, помимо прочего, грибковые инфекции, инфекции микобактерий и цитомегаловирусные инфекции. Инфекции, находящиеся в компетенции стоматолога, следует лечить незамедлительно, поскольку инфекции полости рта могут усугубиться и стать системной проблемой для пациента с тяжелой иммунодепрессией. У пациентов, длительно принимающих стероиды и иммуносупрессивную терапию, также может наблюдаться замедленное заживление.
Во избежание негативных последствий следует обсудить вопрос о профилактическом приеме антибиотиков с лечащим врачом пациента до начала инвазивного стоматологического лечения. Еще одно соображение для врачей заключается в том, что стероидная терапия, включая преднизон, может также вызвать супрессию надпочечников у пациента. В тяжелых случаях супрессии надпочечников у пациента может возникнуть угрожающая жизни ситуация, известная как адреналовый криз, требующий немедленной медицинской помощи. Хотя при обычном стоматологическом лечении прием стероидов обычно не требуется, он может потребоваться пациентам с сильной тревогой или тем, кто проходит инвазивные хирургические процедуры, и этот вопрос следует обсудить с лечащим врачом пациента.
Одним из распространенных классов фармакологических средств, используемых для лечения пациентов с СКВ, являются НПВС. НПВС вызывают противовоспалительный и болеутоляющий эффект, ингибируя фермент циклооксигеназу. Это может повлиять на гематологический профиль пациента, повышая его восприимчивость к кровотечениям. У пациентов с СКВ также может наблюдаться тромбоцитопения, как при использовании НПВС, так и без них, поэтому направление к челюстно-лицевому хирургу может быть оправдано, если на гематологический профиль пациента оказывается двойное влияние. Такое направление может быть рекомендовано при проведении высокоинвазивных стоматологических процедур, когда важно контролировать кровотечение, например, при удалении зуба или установке имплантата.
При обследовании и лечении боли или инфекции у пациента с СКВ может потребоваться особое внимание. Например, пациенты с СКВ имеют повышенную склонность к злокачественным новообразованиям, таким как плоскоклеточные карциномы кожи, лимфомы, саркома Капоши и другие карциномы. При злокачественных новообразованиях, проявляющихся в полости рта, врач-стоматолог может внести ключевой вклад в раннюю диагностику и лечение. Регулярные осмотры полости рта и головы и шеи являются неотъемлемой частью лечения. У пациентов с СКВ могут наблюдаться и вторичные заболевания почек. При назначении фармакологических средств с зависимым от почек выведением следует учитывать это обстоятельство. К таким препаратам относятся НПВС, пенициллин, тетрациклин, цефалоспорины, ацетилсалициловая кислота, нистатин и валацикловир. Альтернативой могут быть клиндамицин и ацетаминофен.
Поражения полости рта обычно проходят при адекватном контроле СКВ, а их рецидив может свидетельствовать об обострении СКВ. Однако для пациентов с СКВ, у которых развиваются болезненные поражения полости рта, можно рассмотреть возможность применения низкоуровневой диодной лазерной терапии для уменьшения рецидивов и боли, связанной с этими поражениями. Пациентам с болезненными язвами в полости рта также могут быть назначены ополаскиватели для рта с целью уменьшения симптомов и повышения общего качества жизни. Обычная формула («волшебный» ополаскиватель для рта) состоит из одной части дифенгидрамина 12,5 мг на 5 мл эликсира, одной части маалокса (без заменителей) и одной части вязкого лидокаина 2%. Пациенты могут полоскать рот в течение примерно 1 минуты двумя чайными ложками каждые 4-6 часов по мере необходимости для облегчения симптомов в полости рта. Лечение поражений полости рта также может включать использование 0,05% геля флуоцинонида.
Поскольку у пациентов с СКВ повышен риск развития кариеса и заболеваний пародонта, необходимо подчеркнуть важность тщательной гигиены полости рта. Следует рассмотреть возможность использования зубной пасты с высоким содержанием фтора. Пациентам, страдающим от тяжелой ксеростомии, может быть полезен фармакологический препарат для уменьшения симптомов, например пилокарпин или цевимелин; однако важно обсудить добавление этих препаратов с лечащим врачом пациента.
Вывод
Системная красная волчанка – это полисистемное аутоиммунное заболевание с разнообразными клиническими проявлениями и отсутствием лечения. Основное лечение направлено на стабилизацию симптомов и снижение частоты обострений заболевания, а также на устранение побочных эффектов, связанных с лечением. Гетерогенная природа проявления заболевания, комплексное повреждение тканей и многофакторная терапия создают трудности для практикующего стоматолога. Важность заключается в том, чтобы практикующие стоматологи ознакомились с влиянием заболевания на физиологию пациента и разработали модификации лечения, а также провели обсуждения и сделали необходимые назначения в команде смежных медицинских работников. Благодаря тщательной подготовке стоматолога, люди с ограниченными возможностями здоровья, такие как пациенты с СКВ, могут получать безопасное лечение в условиях частной стоматологической практики.
Авторы:
Brookelyn Pettigrew, DDS
Nermin Piragic, DDS
Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS
Системная красная волчанка (СКВ) – это аутоиммунное заболевание, различающееся по клинической картине и течению болезни. СКВ имеет сильную женскую предрасположенность и чаще встречается в некоторых расовых группах, чем в других. Не существует единого набора общепризнанных диагностических критериев СКВ, что может затруднять диагностику заболевания. Это заболевание способно поразить практически все системы органов в организме, включая полость рта. Полное понимание этиологии и патофизиологии СКВ до сих пор не достигнуто медиками, однако успехи в этой области исследований позволили значительно улучшить качество жизни пациентов с СКВ. В настоящее время не существует лекарства от этого заболевания, поэтому современные методы лечения направлены на борьбу с симптомами и уменьшение количества обострений СКВ. В этой статье рассматриваются патофизиология, диагностика, системные проявления в полости рта, терапевтические мероприятия и стоматологическое ведение пациентов с СКВ.
Медицинское резюме
Симптомы и диагностика
Клинические симптомы СКВ многочисленны и могут кардинально отличаться у разных пациентов. Это заболевание в большей степени характерно для женщин детородного возраста по сравнению с мужчинами, а также имеет повышенную распространенность и частоту встречаемости среди определенных групп населения. К этническим группам, у которых СКВ проявляется более ярко, относятся африканцы, азиаты и латиноамериканцы. Красную волчанку можно отнести к группе аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, при которых клеточные компоненты, включая ядро и цитоплазматическую мембрану, становятся мишенью для циркулирующих аутоантител. Этот патологический процесс может поражать все части организма. Хотя этиология СКВ остается неизвестной, исследователи постоянно углубляют понимание этого многофакторного заболевания. Предполагается, что отложения комплексов антиген-антитело играют определенную роль в повреждении тканей, характерном для красной волчанки.
Диагностика СКВ может быть сложной из-за широкого спектра ее проявлений, поскольку симптомы могут имитировать другие заболевания. В среднем для постановки диагноза СКВ проходит около 4 лет с момента появления симптомов, и пациенты посещают в среднем трех разных медицинских специалистов, прежде чем им будет поставлен правильный диагноз. Диагноз СКВ ставится на основании совокупности клинических признаков и симптомов, а также различных положительных серологических исследований и биопсии.
Существует множество систем классификации СКВ, однако большинство из них используются только в исследовательских целях и для получения эпидемиологических данных, поскольку обычно они недостаточно чувствительны для подтверждения диагноза. В 1999 году Американская коллегия ревматологов (ACR) разработала 11 критериев классификации СКВ, согласно которым у пациентов должно быть не менее четырех из 11 зарегистрированных проявлений. В 2012 году Международные коллаборационные клиники по системной волчанке (SLICC) пересмотрели классификационные критерии СКВ ACR и включили в них 17 критериев диагностики. Согласно системе классификации SLICC, пациенты должны иметь не менее четырех из 17 критериев классификации СКВ, при этом, как правило, пациенты должны иметь минимум один клинический и иммунологический критерий. Врачи могут использовать эти системы классификации для помощи в клинической диагностике, однако они должны помнить, что диагноз очень индивидуален, а классификации – нет.
Резюме критериев классификации, принятых Международными коллаборационными клиниками по системной волчанке (SLICC)
Клинические критерии
- Острая кожная волчанка (включает в себя малярную, светочувствительную и/или макулопапулезную сыпь, буллезную волчанку и системную красную волчанку (СКВ) в виде токсического эпидермального некролиза) или подострая кожная волчанка (включает в себя нерубцующиеся кольцевидные полициклические и/или псориазиформные поражения)*
- Хроническая кожная волчанка (включает дискоидную сыпь, опоясывающую волчанку, сочетание дискоидной волчанки/красного плоского лишая, гипертрофическую волчанку, красную волчанку, волчанку слизистых оболочек и глубокую волчанку)
- Язвы в полости рта (могут появляться на небе, слизистой оболочке рта или языке) и/или язвы в носу
- Нерубцовая алопеция (т.е. ломкость волос с видимыми сломанными волосками или диффузное истончение)
- Синовит (включает выпот и припухлость сустава) или болезненность сустава (включает утреннюю скованность в течение минимум 30 минут)
- Серозит (включает плеврит или боль в перикарде более 1 дня, плевральные/перикардиальные рубцы, плевральные/перикардиальные выпоты или перикардит по данным электрокардиограммы)
- Почечные (эритроцитарные слепки или белок/креатинин мочи или белок мочи за 24 часа, представляющий 500 мг белка за 24 часа)
- Неврологические (включают психозы, судороги и многосторонний мононеврит)
- Гемолитическая анемия
- Лейкопения (<4,000/мм^3 хотя бы единожды) или лимфопения (<1,000/мм^3 хотя бы единожды)
- Тромбоцитопения (<100 000/ммоль^3, хотя бы единожды)
*без клинических симптомов дерматомиозита; при отсутствии других причин; поражение двух или более суставов
Иммунологические критерии
- Уровень антинуклеарных антител (АНА) выше лабораторного референсного диапазона хотя бы единожды
- Анти-дцДНК выше лабораторного эталонного диапазона, по крайней мере, единожды (количественное определение с помощью иммуноферментного анализа [ИФА] должно быть выше лабораторного эталонного диапазона дважды)
- Наличие антигена Смита (Sm) в крови пациента
- Антифосфолипидные антитела (включают анти-бета-2 гликопротеин I, ложноположительный рецептор распознавания паттернов, волчаночный антикоагулянт или повышенный титр антикардиолипина)
- Низкий уровень комплемента (включает C3, C4 и CH50)
- Прямой тест Кумбса, если гемолитическая анемия отсутствует
Примечание: Клинические и иммунологические критерии являются кумулятивными и не обязательно должны присутствовать одновременно. У пациентов также должно быть не менее четырех критериев, по крайней мере, один клинический и иммунологический критерий; однако волчаночный нефрит с наличием антител к АНА или анти-дцДНК включается.
В настоящее время не существует ни единого серологического теста, позволяющего диагностировать СКВ, ни теста, позволяющего достоверно измерить активность заболевания СКВ. Однако примерно у 97% пациентов с СКВ наблюдается аномально высокий уровень антинуклеарных антител. Наиболее точным анализом мочи для выявления СКВ является 24-часовой анализ мочи на белок, который выявляет любые белки в моче, что свидетельствует о нарушении функции почек. Биопсия почки остается золотым стандартом диагностики почечных проявлений СКВ, а биопсия кожи при кожных поражениях СКВ может иметь решающее значение для диагностики, если клинические анализы не дают результатов.Несмотря на то, что в настоящее время не существует общепризнанных диагностических тестов, такие методы визуализации, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), могут помочь врачам определить степень и тяжесть заболевания у пациентов с диагнозом СКВ.
Множество разнообразных клинических проявлений СКВ может затрагивать практически все органы и ткани. Течение заболевания при СКВ у разных пациентов разное и может включать периоды обострений и ремиссий. Некоторые раздражающие агенты, известные как триггеры, могут вызвать усиление симптомов СКВ, поэтому их следует избегать. Обычно провоцирующими факторами являются стресс, естественные и искусственные ультрафиолетовые лучи, инфекции, а также лекарства, вызывающие солнечную чувствительность, такие как тетрациклины и препараты сульфоксида. Пациенты с СКВ могут испытывать общие симптомы, которые могут включать, но не ограничиваться усталостью, лихорадкой, недомоганием, головной болью, потерей веса и анорексией. У многих пациентов с СКВ развиваются кожные проявления. У людей могут быть монетовидные или дисковидные поражения, которые обычно появляются на лице, волосистой части головы и на участках, подверженных воздействию солнца. Эти поражения представляют собой эритематозные бляшки, обычно покрытые чешуйками эпидермиса, которые могут распространяться на волосяные фолликулы. У пациентов также может появиться характерная двусторонняя малярная сыпь на носу и щеках в форме бабочки.
Поражение суставов часто встречается у пациентов с СКВ и отмечается у 95% больных в тот или иной момент течения болезни. Основными костно-мышечными проявлениями, связанными с процессом заболевания, являются артралгия и артрит; однако сообщалось и о таких редких проявлениях, как остеонекроз, фибромиалгия и хрупкие переломы. Почечные проявления при СКВ обозначаются как волчаночный нефрит, и поражение почек является наиболее важным фактором, влияющим на общий прогноз пациента. Гематологические проявления характерны для пациентов с СКВ и могут усугубляться иммуносупрессивными препаратами. Лимфопения, нейтропения и тромбоцитопения – все это потенциальные осложнения СКВ. Нейтропения, определяемая как <1,9 x 10^9 нейтрофилов/л, обычно протекает бессимптомно и является причиной рецидивирующих инфекций и иммуносупрессии у пациентов с СКВ. Лимфопения определяется как <1,5 x 10^9 лимфоцитов/л и связана с повышенным риском инфекции. Тромбоцитопения, определяемая как <100 x 10^9 тромбоцитов/л, может вызывать длительные кровотечения у пациентов, кровоточивость десен, гематурию и сильные ушибы.
Подходы к лечению
В настоящее время не существует способа лечения СКВ. Как уже отмечалось ранее, цели лечения обычно сводятся к устранению симптомов СКВ, предотвращению дальнейшего повреждения органов и минимизации обострений заболевания. В связи с фоточувствительностью СКВ пациентам обычно рекомендуют как можно меньше находиться на солнце, так как это может усугубить симптомы. Изменения в образе жизни, такие как сбалансированная диета и регулярная физическая активность, могут быть полезны для лечения симптомов заболевания.
Гидроксихлорохин (ГХХ), противомалярийный препарат, является наиболее распространенным лекарственным средством, рекомендуемым пациентам с СКВ. Было доказано, что ГХХ значительно улучшает симптомы заболевания и имеет мало побочных эффектов, выраженность которых обычно уменьшается с течением времени. Однако одной из серьезных побочных реакций ГХХ является токсичность для сетчатки глаза. Кроме того, для пациентов, принимающих эти препараты, очень важен отказ от курения, поскольку сигаретный дым снижает эффективность противомалярийных препаратов.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) часто назначаются пациентам с СКВ для краткосрочного лечения, чтобы уменьшить системное воспаление и купировать боль в суставах, головные боли и лихорадку. Пациенты, длительно принимающие НПВС, должны находиться под наблюдением на предмет желудочных кровотечений и язв. Глюкокортикоиды (ГК), относящиеся к классу кортикостероидов, часто назначают пациентам с СКВ, но только на короткий срок из-за их вредного воздействия на организм. После приема пероральных ГК, таких как преднизона, пациенты отмечают заметное и быстрое улучшение симптомов СКВ.
Иммунодепрессанты – важный класс лекарств для лечения симптомов СКВ. Эти препараты играют важную роль в снижении частоты обострений у пациентов с СКВ, а также могут использоваться для снижения дозировки других лекарств с побочными реакциями, например, ГК. Метотрексат, циклофосфамид и азатиоприн – часто назначаемые иммунодепрессанты для пациентов с СКВ; обычно их назначают, если симптомы плохо контролируются другими фармакологическими средствами.
Биологические препараты – это класс лекарств, получивших наибольшее развитие в лечении СКВ. Белимумаб – это человеческое моноклональное антитело, направленное против В-клеток и используемое для лечения СКВ. Белимумаб уменьшает симптомы заболевания за счет ингибирования цитокина, известного как стимулятор В-лимфоцитов, тем самым снижая иммунный ответ пациента. Белимумаб обычно назначается пациентам, у которых лечение первой линии СКВ не позволяет устранить стойкие внепочечные симптомы.
Стоматологическое резюме
Находки со стороны полости рта
Поражения полости рта являются частым признаком СКВ и могут проявляться в различных формах. Примерно у 40% пациентов с СКВ наблюдаются эти поражения, диагностика которых может быть сложной для врача. Наиболее часто встречающееся поражение полости рта при СКВ описывается как дисковидное поражение полости рта, которое обычно выглядит как язва с зубчатой белой каймой с кератотическими полосами и эритематозным центром. Клинические фотографии пациента с СКВ и связанными с ней проявлениями в полости рта представлены на Фото 1 и Фото 2.
Фото 1. Поражения полости рта, связанные с СКВ, наблюдаются на слизистой оболочке рта (Фото 1, слизистая оболочка полости рта справа; Фото 2, слизистая оболочка полости рта слева) у 25-летнего пациента, у которого в анамнезе был СКВ и ранее был поставлен диагноз. О результатах исследования сообщил патологоанатом, предоставивший фотографии.
Фото 2. Поражения полости рта, связанные с СКВ, наблюдаются на слизистой оболочке рта (Фото 1, слизистая оболочка полости рта справа; Фото 2, слизистая оболочка полости рта слева) у 25-летнего пациента, у которого в анамнезе был СКВ и ранее был поставлен диагноз. О результатах исследования сообщил патологоанатом, предоставивший фотографии.
Среди других распространенных проявлений в полости рта – эритематозные язвы, веррукозные волчаночные поражения и гиперкератотические бляшки. Афтозные язвы также могут проявляться у пациентов с СКВ, однако обычно они чаще встречаются у пациентов с ювенильной формой СКВ, когда болезнь находится в активной фазе. К другим редко встречающимся поражениям полости рта, связанным с СКВ, относятся телеангиэктазии и буллы щечной слизистой оболочки. У людей с СКВ, страдающих тромбоцитопенией, также могут появляться петехии и/или пурпура в полости рта и спонтанные кровотечения из десен. Иногда поражается красная кайма губ, что называется волчаночным хейлитом. Десквамативный гингивит – еще одно поражение полости рта, связанное с СКВ. Это воспалительное поражение десны, не вызываемое биопленкой.
Поражения полости рта, связанные с системной красной волчанкой
- Дисковидные поражения полости рта
- Афтозные язвы
- Эритематозные язвы
- Гиперкератотические бляшки
- Веррукозные (гипертрофические) поражения при волчанке
- Волчаночный хейлит
- Телеангиэктазия слизистой оболочки
- Буллы слизистой оболочки
- Петехии/пурпура
- Десквамативный гингивит
Ксеростомия часто встречается у пациентов с СКВ из-за заметного снижения функции слюнных желез. Пациенты СКВ также склонны к развитию вторичного синдрома Сьогрена, который представляет собой сухость глаз и рта на фоне аутоиммунного заболевания. Ксеростомия отмечается более чем у 75% пациентов с СКВ и может привести к неблагоприятным проявлениям в полости рта. Например, у таких людей отмечается повышенная частота кариеса, заболеваний пародонта и кандидозных инфекций (например, ангулярный хейлит, эксфолиативный хейлит и молочница полости рта). Ксеростомия также может привести к дисгевзии, стоматодинии и глоссодинии у пациентов с СКВ. Пациенты СКВ, у которых не отмечается ксеростомия, все равно подвержены повышенному риску развития вышеперечисленных симптомов в связи с ослабленным иммунным статусом. У пациентов с СКВ также зарегистрированы заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Проявления заболевания TMD включают, помимо прочих, остеофиты, эрозию мыщелковой кости и грануляции в суставных пространствах ВНЧС.
Очень редким клиническим проявлением СКВ является аваскулярный некроз (АВН) костей, более известный как остеонекроз. ВАН может проявляться в виде боли в суставах у пациентов, ранее перенесших физическую травму этой области, или у тех, кто хронически принимает кортикостероиды. Наиболее распространенным местом расположения АВН является головка бедренной кости, а симптомы схожи с артритом. Отмечалось, что методы конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) позволяют обнаружить АВН на ранних стадиях. Еще одно редкое заболевание, о котором сообщалось у пациентов с СКВ, – невралгия тройничного нерва, лицевой болевой синдром, обычно проявляющийся односторонними мгновенными пароксизмальными приступами боли, которые могут затрагивать верхнюю, среднюю или нижнюю трети лица.
Стоматологическое лечение
В связи со сложной схемой терапии и характером СКВ перед проведением стоматологического лечения рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом пациента. При этом врач должен определить степень тяжести заболевания и общую стабильность пациента. Необходимо определить гематологический профиль, так как у пациентов с СКВ потенциально может наблюдаться тромбоцитопения и/или лейкопения. Примерно у 40% пациентов с СКВ также обнаруживается антифосфолипидный синдром – аутоиммунное заболевание, характеризующееся повышенной вероятностью венозных и артериальных тромбозов, которые могут возникать в любом органе. Кроме того, врачу-стоматологу должен быть предоставлен полный список лекарственных препаратов и предлагаемых модификаций стоматологического лечения, используемых в лечении таких пациентов, с тем чтобы он мог учесть эти корректировки и соображения.
Когда пациент приходит в стоматологическую клинику с диагнозом СКВ, ведение пациента будет зависеть от того, как и в какой системе органов проявляется заболевание, а также от того, какие препараты или методы терапии используются для лечения заболевания. Иммуносупрессивные препараты, лейкопения и длительная стероидная терапия могут повысить восприимчивость пациента к инфекциям, связанным с зубами. Наиболее распространенные инфекции включают оральный кандидоз, но в зависимости от дозы принимаемого препарата были зарегистрированы и другие оппортунистические инфекции, включая, помимо прочего, грибковые инфекции, инфекции микобактерий и цитомегаловирусные инфекции. Инфекции, находящиеся в компетенции стоматолога, следует лечить незамедлительно, поскольку инфекции полости рта могут усугубиться и стать системной проблемой для пациента с тяжелой иммунодепрессией. У пациентов, длительно принимающих стероиды и иммуносупрессивную терапию, также может наблюдаться замедленное заживление.
Во избежание негативных последствий следует обсудить вопрос о профилактическом приеме антибиотиков с лечащим врачом пациента до начала инвазивного стоматологического лечения. Еще одно соображение для врачей заключается в том, что стероидная терапия, включая преднизон, может также вызвать супрессию надпочечников у пациента. В тяжелых случаях супрессии надпочечников у пациента может возникнуть угрожающая жизни ситуация, известная как адреналовый криз, требующий немедленной медицинской помощи. Хотя при обычном стоматологическом лечении прием стероидов обычно не требуется, он может потребоваться пациентам с сильной тревогой или тем, кто проходит инвазивные хирургические процедуры, и этот вопрос следует обсудить с лечащим врачом пациента.
Одним из распространенных классов фармакологических средств, используемых для лечения пациентов с СКВ, являются НПВС. НПВС вызывают противовоспалительный и болеутоляющий эффект, ингибируя фермент циклооксигеназу. Это может повлиять на гематологический профиль пациента, повышая его восприимчивость к кровотечениям. У пациентов с СКВ также может наблюдаться тромбоцитопения, как при использовании НПВС, так и без них, поэтому направление к челюстно-лицевому хирургу может быть оправдано, если на гематологический профиль пациента оказывается двойное влияние. Такое направление может быть рекомендовано при проведении высокоинвазивных стоматологических процедур, когда важно контролировать кровотечение, например, при удалении зуба или установке имплантата.
При обследовании и лечении боли или инфекции у пациента с СКВ может потребоваться особое внимание. Например, пациенты с СКВ имеют повышенную склонность к злокачественным новообразованиям, таким как плоскоклеточные карциномы кожи, лимфомы, саркома Капоши и другие карциномы. При злокачественных новообразованиях, проявляющихся в полости рта, врач-стоматолог может внести ключевой вклад в раннюю диагностику и лечение. Регулярные осмотры полости рта и головы и шеи являются неотъемлемой частью лечения. У пациентов с СКВ могут наблюдаться и вторичные заболевания почек. При назначении фармакологических средств с зависимым от почек выведением следует учитывать это обстоятельство. К таким препаратам относятся НПВС, пенициллин, тетрациклин, цефалоспорины, ацетилсалициловая кислота, нистатин и валацикловир. Альтернативой могут быть клиндамицин и ацетаминофен.
Поражения полости рта обычно проходят при адекватном контроле СКВ, а их рецидив может свидетельствовать об обострении СКВ. Однако для пациентов с СКВ, у которых развиваются болезненные поражения полости рта, можно рассмотреть возможность применения низкоуровневой диодной лазерной терапии для уменьшения рецидивов и боли, связанной с этими поражениями. Пациентам с болезненными язвами в полости рта также могут быть назначены ополаскиватели для рта с целью уменьшения симптомов и повышения общего качества жизни. Обычная формула («волшебный» ополаскиватель для рта) состоит из одной части дифенгидрамина 12,5 мг на 5 мл эликсира, одной части маалокса (без заменителей) и одной части вязкого лидокаина 2%. Пациенты могут полоскать рот в течение примерно 1 минуты двумя чайными ложками каждые 4-6 часов по мере необходимости для облегчения симптомов в полости рта. Лечение поражений полости рта также может включать использование 0,05% геля флуоцинонида.
Поскольку у пациентов с СКВ повышен риск развития кариеса и заболеваний пародонта, необходимо подчеркнуть важность тщательной гигиены полости рта. Следует рассмотреть возможность использования зубной пасты с высоким содержанием фтора. Пациентам, страдающим от тяжелой ксеростомии, может быть полезен фармакологический препарат для уменьшения симптомов, например пилокарпин или цевимелин; однако важно обсудить добавление этих препаратов с лечащим врачом пациента.
Вывод
Системная красная волчанка – это полисистемное аутоиммунное заболевание с разнообразными клиническими проявлениями и отсутствием лечения. Основное лечение направлено на стабилизацию симптомов и снижение частоты обострений заболевания, а также на устранение побочных эффектов, связанных с лечением. Гетерогенная природа проявления заболевания, комплексное повреждение тканей и многофакторная терапия создают трудности для практикующего стоматолога. Важность заключается в том, чтобы практикующие стоматологи ознакомились с влиянием заболевания на физиологию пациента и разработали модификации лечения, а также провели обсуждения и сделали необходимые назначения в команде смежных медицинских работников. Благодаря тщательной подготовке стоматолога, люди с ограниченными возможностями здоровья, такие как пациенты с СКВ, могут получать безопасное лечение в условиях частной стоматологической практики.
Авторы:
Brookelyn Pettigrew, DDS
Nermin Piragic, DDS
Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев