Ключевыми проблемами комплексного стоматологического лечения взрослых являются множественные кариозные и некариозные поражения твердых тканей зубов, дефекты зубных рядов, присоединение деформаций вследствие частичной адентии, нарастание пародонтологической патологии, а также прогрессирующие с возрастом, заболевания жевательных мышц и ВНЧС.
Дополнительные трудности связаны с наличием выраженных костных изменений, атрофии альвеолярных отростков челюстей и возрастным уменьшением толщины мягких тканей. Таким образом, необходимость оказания комплексной стоматологической помощи взрослым пациентам очевидна.
Полное восстановление эстетико-функционального оптимума зубочелюстной системы возможно только при условии применения современных методов лечения и хорошей координации в работе стоматолога терапевта, ортодонта, хирурга и ортопеда.
Для пациента эстетически и функционально более востребованным являются несъёмные ортопедические
конструкции, но условия для их фиксации при наличии концевых дефектов зубного ряда имеются далеко не
всегда. Установка дентальных имплантатов расширяет эти возможности. Атрофия альвеолярного отростка значительно ограничивает число пациентов, желающих провести имплантацию.
Для предимплантационного «наращивания» кости альвеолярных отростков челюстей наряду с другими используют аутотрансплантат из гребешка подвздошной кости. Он имеет спонгиозное строение, обеспечивающее хорошее врастание в окружающие ткани, стимулирует процессы сращения костных
фрагментов, его внушительные размеры позволяют возместить любой дефект альвеолярной дуги. Структура
трансплантата обеспечивает его пластичность и имеет максимальное сходство с губчатой костью верхней
челюсти. При необходимости проведения синус-лифтинга возможно использование как накладного, так и вкладного трансплантатов с одномоментной их фиксацией винтами или имплантатом. Применение мембраны для направленной регенерации тканей усиливает слизисто-надкостничный лоскут и предотвращает врастание внутрь костного дефекта мягких тканей.
Клинический случай
В стоматологическую клинику Читинской государственной медицинской академии обратилась пациентка А.Н.Б, 34 лет, с жалобами на эстетические нарушения, нарушение функции жевания, дискомфортные ощущения в области ВНЧС справа и слева.
Из анамнеза установлено, что зубы на верхней челюсти удалялись по поводу осложненного кариеса, последнее удаление проведено более 5 лет назад, чувство «усталости» и дискомфорта в области ВНЧС и жевательных мышц ощущала в течение последних 3 лет. Ранее ортопедического лечения не проводилось.
При внешнем осмотре отмечалось снижение высоты нижней трети лица в центральной окклюзии на 6 мм, выраженность носогубных и подбородочной складок.
В полости рта: в переднем отделе верхние резцы полностью перекрывали коронки нижних резцов, отсутствовали 1.8, 1.7, 1.6, 1.5, 2.4, 2.7 зубы, коронка 1.4 зуба была разрушена на 2/3 исходной величины (ИРОПЗ – 0,9). Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти в области отсутствующих
зубов выраженная, в форме «выемки». Слизистая оболочка умеренно податлива, нормально увлажнена (рис. 1).
Рис. 1. Исходная клиническая ситуация в полости рта
Диагноз: Частичная вторичная адентия верхней челюсти II класс по Кеннеди, атрофия альвеолярного
отростка верхней челюсти справа IV класс по Эльбрехту, слизистая оболочка I класс по Суппли, глубокая резцовая дистальная окклюзия, дисфункция ВНЧС.
Рис. 2. ОПТГ до начала лечения
После проведенного дополнительного обследования: изучение диагностических моделей, ОПТГ (рис. 2) и компьютерной томографии составлен следующий план комплексного стоматологического лечения:
1. терапевтическая санация полости рта и профессиональная гигиена;
2. ортодонтическое лечение с целью нормализации соотношения зубных рядов, восстановления правильного пространственного положения элементов ВНЧС и создания необходимого протетического пространства;
3. хирургический этап с проведением синус-лифтинга, пластики альвеолярного отростка аутокостью, установкой имплантатов «НИКО» и ортопедическая реабилитация с изготовлением металлокерамических конструкций для восстановления целостности зубного ряда.
Ортодонтический этап лечения продолжался 7 месяцев и включал применение несъемной эджуайс-техники – брекет-система пассивного самолигирования «Damon 3MX». После восстановления формы верхней и нижней зубных дуг, нормализации прикуса, восстановления оптимальной высоты центральной окклюзии, несъемная аппаратура была снята, изготовлены несъемные ретейнеры, проволока «Triplflex», 3х3, на верхнюю
и нижнюю челюсть и пластинка на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью в переднем отделе для удержания нижней челюсти в правильном положении.
После проведенных мероприятий приступили к хирургическому этапу лечения, а именно: к синус-лифтингу,
пластике альвеолярного отростка и установке дентальных имплантатов. Местом для взятия аутотрансплантата, с учётом имеющегося костного дефекта, был выбран гребешок подвздошной кости. Забор костной ткани проводился по стандартной методике. Размеры трансплантата рассчитывались для изготовления 2 фрагментов: с целью фиксации в области альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи (вкладной трансплантат) и с вестибулярной поверхности и на вершине альвеолярного отростка (накладной трансплантат).
Основные этапы проведения синус-лифтинга и пластики альвеолярного отростка в области отсутствующих
зубов 1.8–1.5 приведены на рисунке 3 (а-г).
Рис. 3. Схема хирургического этапа
а) Состояние альвеолярного отростка верхней челюсти до оперативного вмешательства: его недостаточные размеры и высота препятствуют установке имплантата
б) После создания отверстия в области переднее-боковой стенки верхней челюсти с одномоментным изготовлением костного фрагмента, «подламыванием» его у основания и смещением внутрь верхнечелюстного синуса. Слизистая оболочка отслоена от дна альвеолярной бухты и сдвинута вверх.
в) Костные аутотрансплантаты фиксированы со стороны дна альвеолярной бухты и с вестибулярной стороны и по вершине альвеолярного отростка с помощью микровинтов.
г) После пластики альвеолярного отростка и установки дентального имплантата
Для формирования ложа накладного трансплантата и обеспечения плотного прилегания была проведена перфорация кортикальной пластинки в вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и по его вершине. Первым отмоделирован соответственно воспринимающему ложу и помещён по дну альвеолярной бухты
вкладной трансплантат, а затем накладной. С помощью 4 микровинтов «KONMET» зафиксированы в разных
плоскостях оба трансплантата и находящийся между ними альвеолярный отросток. Для улучшения условий
регенерации поверхность покрыта снаружи нерезорбируемой барьерной мембраной «Cytoplast Regentex
GBR 200», фиксированной с помощью слизисто-надкостничного лоскута. Мембрана удалена на 28 сутки.
Через 6 месяцев при удалении микровинтов и установке 3 имплантатов «НИКО» в области альвеолярного
отростка верхней челюсти справа было установлено наличие плотного срастания аутотрансплантата и костной ткани альвеолярного отростка. В области отсутствующего зуба 2.4 также установлен имплантат «НИКО».
Через 4 месяца произведена установка формирователей десны на все 4 имплантата (рис. 4).
Рис. 4. ОПТГ после остеоинтеграции имплантатов
После оценки позиции, стабильности имплантатов и состояния костной ткани в клинике, на ОПТГ и КТ, на
завершающем этапе комплексного стоматологического лечения изготовлены металлокерамические коронки на 1.4 зуб (восстановлен литой культевой вкладкой) и имплантаты в области 1.7, 1.6, 1.5 и 2.4 зубов (рис. 5).
Рис. 5. Клиническая ситуация в полости рта после завершения комплексного лечения
Таким образом, общий срок комплексной стоматологической реабилитации с применением современных методов ортодонтического, хирургического и ортопедического лечения составил 14 месяцев (рис. 6).
Рис. 6. Модели пациентки до и после проведенного лечения
В результате полностью восстановлены эстетические и функциональные параметры зубочелюстной системы.
Авторы:
М.А. Белоусова, доцент, к.м.н.
И.И. Бородулина, профессор, д.м.н.
В.Н. Бородулин, заведующий отделением, врач высшей категории.
Д.В. Иванов, ординатор, врач 2 категории.
И.Г. Ковалева, клинический ординатор.
Ключевыми проблемами комплексного стоматологического лечения взрослых являются множественные кариозные и некариозные поражения твердых тканей зубов, дефекты зубных рядов, присоединение деформаций вследствие частичной адентии, нарастание пародонтологической патологии, а также прогрессирующие с возрастом, заболевания жевательных мышц и ВНЧС.
Дополнительные трудности связаны с наличием выраженных костных изменений, атрофии альвеолярных отростков челюстей и возрастным уменьшением толщины мягких тканей. Таким образом, необходимость оказания комплексной стоматологической помощи взрослым пациентам очевидна.
Полное восстановление эстетико-функционального оптимума зубочелюстной системы возможно только при условии применения современных методов лечения и хорошей координации в работе стоматолога терапевта, ортодонта, хирурга и ортопеда.
Для пациента эстетически и функционально более востребованным являются несъёмные ортопедические
конструкции, но условия для их фиксации при наличии концевых дефектов зубного ряда имеются далеко не
всегда. Установка дентальных имплантатов расширяет эти возможности. Атрофия альвеолярного отростка значительно ограничивает число пациентов, желающих провести имплантацию.
Для предимплантационного «наращивания» кости альвеолярных отростков челюстей наряду с другими используют аутотрансплантат из гребешка подвздошной кости. Он имеет спонгиозное строение, обеспечивающее хорошее врастание в окружающие ткани, стимулирует процессы сращения костных
фрагментов, его внушительные размеры позволяют возместить любой дефект альвеолярной дуги. Структура
трансплантата обеспечивает его пластичность и имеет максимальное сходство с губчатой костью верхней
челюсти. При необходимости проведения синус-лифтинга возможно использование как накладного, так и вкладного трансплантатов с одномоментной их фиксацией винтами или имплантатом. Применение мембраны для направленной регенерации тканей усиливает слизисто-надкостничный лоскут и предотвращает врастание внутрь костного дефекта мягких тканей.
Клинический случай
В стоматологическую клинику Читинской государственной медицинской академии обратилась пациентка А.Н.Б, 34 лет, с жалобами на эстетические нарушения, нарушение функции жевания, дискомфортные ощущения в области ВНЧС справа и слева.
Из анамнеза установлено, что зубы на верхней челюсти удалялись по поводу осложненного кариеса, последнее удаление проведено более 5 лет назад, чувство «усталости» и дискомфорта в области ВНЧС и жевательных мышц ощущала в течение последних 3 лет. Ранее ортопедического лечения не проводилось.
При внешнем осмотре отмечалось снижение высоты нижней трети лица в центральной окклюзии на 6 мм, выраженность носогубных и подбородочной складок.
В полости рта: в переднем отделе верхние резцы полностью перекрывали коронки нижних резцов, отсутствовали 1.8, 1.7, 1.6, 1.5, 2.4, 2.7 зубы, коронка 1.4 зуба была разрушена на 2/3 исходной величины (ИРОПЗ – 0,9). Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти в области отсутствующих
зубов выраженная, в форме «выемки». Слизистая оболочка умеренно податлива, нормально увлажнена (рис. 1).
Рис. 1. Исходная клиническая ситуация в полости рта
Диагноз: Частичная вторичная адентия верхней челюсти II класс по Кеннеди, атрофия альвеолярного
отростка верхней челюсти справа IV класс по Эльбрехту, слизистая оболочка I класс по Суппли, глубокая резцовая дистальная окклюзия, дисфункция ВНЧС.
Рис. 2. ОПТГ до начала лечения
После проведенного дополнительного обследования: изучение диагностических моделей, ОПТГ (рис. 2) и компьютерной томографии составлен следующий план комплексного стоматологического лечения:
1. терапевтическая санация полости рта и профессиональная гигиена;
2. ортодонтическое лечение с целью нормализации соотношения зубных рядов, восстановления правильного пространственного положения элементов ВНЧС и создания необходимого протетического пространства;
3. хирургический этап с проведением синус-лифтинга, пластики альвеолярного отростка аутокостью, установкой имплантатов «НИКО» и ортопедическая реабилитация с изготовлением металлокерамических конструкций для восстановления целостности зубного ряда.
Ортодонтический этап лечения продолжался 7 месяцев и включал применение несъемной эджуайс-техники – брекет-система пассивного самолигирования «Damon 3MX». После восстановления формы верхней и нижней зубных дуг, нормализации прикуса, восстановления оптимальной высоты центральной окклюзии, несъемная аппаратура была снята, изготовлены несъемные ретейнеры, проволока «Triplflex», 3х3, на верхнюю
и нижнюю челюсть и пластинка на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью в переднем отделе для удержания нижней челюсти в правильном положении.
После проведенных мероприятий приступили к хирургическому этапу лечения, а именно: к синус-лифтингу,
пластике альвеолярного отростка и установке дентальных имплантатов. Местом для взятия аутотрансплантата, с учётом имеющегося костного дефекта, был выбран гребешок подвздошной кости. Забор костной ткани проводился по стандартной методике. Размеры трансплантата рассчитывались для изготовления 2 фрагментов: с целью фиксации в области альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи (вкладной трансплантат) и с вестибулярной поверхности и на вершине альвеолярного отростка (накладной трансплантат).
Основные этапы проведения синус-лифтинга и пластики альвеолярного отростка в области отсутствующих
зубов 1.8–1.5 приведены на рисунке 3 (а-г).
Рис. 3. Схема хирургического этапа
а) Состояние альвеолярного отростка верхней челюсти до оперативного вмешательства: его недостаточные размеры и высота препятствуют установке имплантата
б) После создания отверстия в области переднее-боковой стенки верхней челюсти с одномоментным изготовлением костного фрагмента, «подламыванием» его у основания и смещением внутрь верхнечелюстного синуса. Слизистая оболочка отслоена от дна альвеолярной бухты и сдвинута вверх.
в) Костные аутотрансплантаты фиксированы со стороны дна альвеолярной бухты и с вестибулярной стороны и по вершине альвеолярного отростка с помощью микровинтов.
г) После пластики альвеолярного отростка и установки дентального имплантата
Для формирования ложа накладного трансплантата и обеспечения плотного прилегания была проведена перфорация кортикальной пластинки в вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и по его вершине. Первым отмоделирован соответственно воспринимающему ложу и помещён по дну альвеолярной бухты
вкладной трансплантат, а затем накладной. С помощью 4 микровинтов «KONMET» зафиксированы в разных
плоскостях оба трансплантата и находящийся между ними альвеолярный отросток. Для улучшения условий
регенерации поверхность покрыта снаружи нерезорбируемой барьерной мембраной «Cytoplast Regentex
GBR 200», фиксированной с помощью слизисто-надкостничного лоскута. Мембрана удалена на 28 сутки.
Через 6 месяцев при удалении микровинтов и установке 3 имплантатов «НИКО» в области альвеолярного
отростка верхней челюсти справа было установлено наличие плотного срастания аутотрансплантата и костной ткани альвеолярного отростка. В области отсутствующего зуба 2.4 также установлен имплантат «НИКО».
Через 4 месяца произведена установка формирователей десны на все 4 имплантата (рис. 4).
Рис. 4. ОПТГ после остеоинтеграции имплантатов
После оценки позиции, стабильности имплантатов и состояния костной ткани в клинике, на ОПТГ и КТ, на
завершающем этапе комплексного стоматологического лечения изготовлены металлокерамические коронки на 1.4 зуб (восстановлен литой культевой вкладкой) и имплантаты в области 1.7, 1.6, 1.5 и 2.4 зубов (рис. 5).
Рис. 5. Клиническая ситуация в полости рта после завершения комплексного лечения
Таким образом, общий срок комплексной стоматологической реабилитации с применением современных методов ортодонтического, хирургического и ортопедического лечения составил 14 месяцев (рис. 6).
Рис. 6. Модели пациентки до и после проведенного лечения
В результате полностью восстановлены эстетические и функциональные параметры зубочелюстной системы.
Авторы:
М.А. Белоусова, доцент, к.м.н.
И.И. Бородулина, профессор, д.м.н.
В.Н. Бородулин, заведующий отделением, врач высшей категории.
Д.В. Иванов, ординатор, врач 2 категории.
И.Г. Ковалева, клинический ординатор.
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев