Развитие цифровой стоматологии продолжает улучшать не синхронную коммуникацию между командой стоматологов и добиваться отличных клинических результатов для пациентов. Цифровой анализ и планирование сложных случаев, требующих подключения специалистов-стоматологов разных специальностей могут быть выполнены с высокой степенью предсказуемости и точности. Напечатанные на 3D-принтере хирургические и подготовительные направляющие шаблоны изготовленные с использованием технологии точного цифрового дизайна улыбки, являются бесценными инструментами для повышения точности клинических вмешательств, помогая ограничить человеческие ошибки и повысить предсказуемость. Кроме того, современные керамические материалы CAD/CAM могут сочетаться с использованием соответствующих протоколов адгезии, что способствует функциональному и эстетическому успеху в долгосрочной перспективе.
Цифровая стоматология и ее аналитические возможности расширили границы возможностей клиницистов в отношении биологических возможностей тканей человеческого организма. Цифровая стоматология расширила возможности клинициста позволяя уверенно и предсказуемо заниматься сложными междисциплинарными случаями, работая в координации с пациентом, при этом конечное направление лечения четко определяется в начале лечения.
Анализ лицевых признаков, рентгенологическое исследование и обследование строения тканей сочетании с концепциями цифрового дизайна улыбки (DSD) позволяют стоматологу повторно разработать оптимальный план лечения пациента и свести к минимуму неопределенность и непредсказуемость, часто связанные с комплексным лечением и вовлечением нескольких специалистов. Эти "чертежи" являются важнейшими инструментами коммуникации - от начала до цементирования - между лечебной бригадой, члены которой могут находиться в разных местах по всему миру.
Возможности цифровой стоматологии обеспечивают точное руководство для клиницистов благодаря продуманным усилиям по достижению максимально идеального биологического, структурного, функционального и эстетического результата. Кроме того, этот результат может значительно повысить уверенность пациента в себе и качество его жизни. В приведенном ниже описании клинического случая представлен пример возможностей цифровой стоматологии при междисциплинарном взаимодействии врачей.
Презентация клинического случая
45-летний пациент мужского пола, который был актером/режиссером, обратился в клинику авторов в первую очередь с косметической проблемой. Он был недоволен шириной своих передних зубов, и ему сильно не нравился их наклон, а также демонстрация зубов при улыбке. Четыре резца верхней челюсти были восстановлены с помощью ламинированных виниров. После тщательного клинического обследования, фотодокументации, внутриротового сканирования и видеоанализа (фото 1) был сделан ряд первоначальных клинических заключений и даны рекомендации по предстоящему лечению.
Фото 1. Представлено портретное фото пациента перед началом лечения.
У пациента было очень симметричное лицо с хорошо расположенными и пропорциональными чертами и соответствующим обрамлением лицевого отдела черепа мягкими тканями. Однако зубы верхней челюсти были расположены под углом и смещены вправо, что было его главной жалобой. Пациенту было объяснено, что вместо того, чтобы ограничивать лечение комплексной ортодонтической терапией для устранения этой проблемы, можно использовать протоколы проектирования улыбки в цифровой стоматологии для хирургического изменения контура мягких тканей и костей на верхней челюсти справа, что бы добиться гармоничного контура десен в идеальных плоскостях лица. Передние зубы верхней челюсти можно было бы восстановить с помощью виниров из керамического ламината, чтобы создать естественную и симметричную улыбку. Пациент был мотивирован тем фактом, что предлагаемое лечение позволит ему визуализировать конечный результат, прежде чем приступать к какой-либо хирургической процедуре. Поэтому он предпочел этот вариант очень обширному ортодонтическому лечению.
Фаза планирования
Сложные с косметической точки зрения междисциплинарные случаи, подобные этому, требуют тщательного планирования с самого начала для достижения успешного результата. Авторы предполагают, что обычно применяются следующие общие принципы ведения пациентов:
- Клинический исход будет таким же отличным, как и ведение истории болезни.
- Тщательное планирование помогает определить оптимальный курс лечения, адаптированный к уникальной ситуации пациента, с учетом биологического состояния, такого как тип и качество твердых и мягких тканей пациента.
- Первые два принципа могут быть усилены при использовании цифровых направляющих хирургических шаблонов с целью обеспечения предсказуемого эстетического и функционального результата для пациента.
Сбор данных и формат файлов
Для данного случая был собран значительный объем данных для отправки в центр планирования цифрового дизайна улыбки (DSD) включая внутриротовые, портретные фото, фото зубов с позиции “12 часов”, цифровые внутриротовые сканы, функциональные фонетические видеозаписи речи пациента с ретракторами и без для проведения фонетического анализа и конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ). Они были отправлены в центр планирования цифрового дизайна улыбки (DSD) в формате JPEG, MP4, STL и файлов цифровых изображений для обеспечения коммуникации между специалистами (DICOM). Для получения высококачественных клинических фотографий первостепенное значение имеют освещение, а также положение и угол наклона пациента. Особенно при съемке экстраоральных фотографий лица в асимметричных случаях важно, чтобы у пациента была отличная осанка и равная проекция головы, а также, по возможности, не было препятствий для визуализации ушей с обеих сторон головы.
Уникальный набор важных данных и информации может быть извлечен из просмотра видео, что облегчает динамический анализ улыбки и лица, что невозможно при оценке статической фотографии. Динамические функциональные видео с ретракторами и отснятый материал с естественной фонетикой содержат огромное количество информации, которая позволяет создать идеальную улыбку в трех измерениях. Это также дает клиницисту более полное представление о функциональных и выразительных движениях и границах лица и рта. КТ-исследование является важной частью истории болезни пациента для проведения точного анализа мягких тканей пародонта в случаях, подобных этому, связанных с удлинением коронок зубов. Губы необходимо отодвинуть от тканей пародонта, чтобы уменьшить помехи при измерении толщины твердых и мягких тканей пародонта и альвеол. Чтобы достичь этого, полезный клинический совет, описанный Глюкманом и его коллегами, заключается в том, чтобы вставить в рот устройство для того, что бы отодвинуть губы и щеки от зубов с вестибулярной стороны-ретрактор во время проведения КЛКТ-сканирования.
Анализ данных и планирование цифрового дизайна улыбки (DSD)
При оценке будущего цифрового дизайна улыбки (DSD) учитываются все параметры улыбки, включая идеальный размер зубов, текстуру, пропорции и цвет, изгиб улыбки, гармонию десен и соотношение белого (зуб) и черного (щечные коридоры) с розовым (десна). Достижению естественных результатов может способствовать использование большого количества натуральных файлов, доступных в программном обеспечении для цифрового планирования. Хотя результаты все еще могут быть улучшены за счет дополнительного планирования, "заимствование" у природы методом "copy-and-paste" - "копирования и вставки текста" может обеспечить более предсказуемый и естественно выглядящий конечный эстетический результат (фото 2).
Фото 2. Представлен пример цифрового планирования дизайна улыбки.
На данном этапе цифрового планирования дизайна улыбки (DSD) может быть создано моделирование для разработки плана лечения с наименьшим клиническим риском. Основываясь на первоначальной клинической картине в сравнении с идеализированным конечным результатом, клиницист может спроектировать и протестировать возможные последовательности и комбинации лечения. Эти потенциальные результаты могут быть проанализированы в мельчайших деталях путем виртуального наложения запланированных результатов проектирования на твердые и мягкие ткани пациента. Можно выявить любые возможные неблагоприятные исходы и риски и соответствующим образом скорректировать лечение. Эта возможность значительно снижает риск неадекватного планирования лечения и неправильного диагноза. Предсказуемость и успех лечения могут быть обеспечены еще до того, как один бор или лезвие коснется тканей пациента, что является одним из главных преимуществ цифровой стоматологии.
Протоколы процесса лечения
Диагностическое моделирование
Пациент пришел на прием с макетом, чтобы продемонстрировать цифровой дизайн будущей улыбки (DSD) и желаемый результат; для создания макета были использованы силиконовый ключ, бис-акриловый материал и черные чернила для блокирования полости рта. Сложные макеты, подобные этому, могут потребовать творческого использования визуальных иллюзий и квалифицированной фотосъемки, чтобы создать видимость идеальной улыбки реалистичным и правдоподобным образом. Использование фотографии или видеосъемки позволяет пациентам увидеть задуманную улыбку в контексте своего лица, а не просто смотреть в зеркало и видеть свою ожидаемую улыбку в режиме туннельного зрения. При использовании цифрового дизайна улыбки (DSD) каждый клинический этап должен быть объяснен пациенту в формате презентации, чтобы облегчить понимание процедурных шагов, необходимых для достижения идеального результата. Пациенты могут оставлять отзывы и запрашивать любые коррективы, которые они могут пожелать, в сотрудничестве с клиницистом, что может оказаться полезным для пациента (фото 3). Физический макет и презентация обеспечивают визуализацию для пациента, также как и вся остальная информация, которая может потребоваться пациенту для того, что бы дать свое информированное согласие на лечение.
Фото 3. Представлен идеальный цифровой макет дизайна улыбки во рту пациента.
Этот этап диагностического макета также позволяет оценить план хирургического вмешательства. Предлагаемый дизайн, существующие зубы, а также уровни десен и костей анализируются путем наложения-совмещения текущего файла, предлагаемого файла идеального дизайна со срезами КЛКТ-исследования. Это облегчает детальное определение необходимого удаления десневой и костной ткани. В данном случае объем хирургического вмешательства был признан целесообразным и одобрен пациентом.
Удлинение коронок зубов и пересмотренный цифровой дизайн улыбки (DSD)
Запланированная процедура удлинения коронок зубов включала удаление костной ткани и ткани десны в области латеральных резцов верхней челюсти, клыков и премоляров с сохранением существующей биологической ширины. В результате удлинения коронок края десен были сдвинуты от 0,48 мм до 2,55 мм в апикальном направлении для достижения желаемого эффекта выравнивания (фото 4). Биотип десны пациента был довольно тонким, в диапазоне от 0,49 мм до 1,14 мм, с толщиной кости от 0,73 мм до 1,18 мм. На протяжении всей хирургической процедуры соблюдалась большая осторожность, чтобы не порвать эти тонкие ткани. Был разработан и напечатан на 3D-принтере хирургический направляющий шаблон для удлинения коронок зубов или CL (Crown Lengthening), вместе с двумя дополнительными копиями для обеспечения точности и использования в качестве запасных частей в случае повреждения одной из них (фото 5).
Фото 4. Представлен план по удлинению коронки зуба 2.3 (1.1.) согласно нумерации принятой в США.
Фото 5. Хирургический направляющий шаблон для удлинения коронок зубов (CL) помещен на зубной ряд верхней челюсти.
Этапы процедуры удлинения коронки были следующими: сначала была проведена гингивэктомия до запланированного уровня десен с использованием электрохирургии, а также кюретки и таблеток хлоргексидина (CHX) для очистки операционного поля (фото 6). Затем с помощью скальпеля 15с был поднят лоскут десны во всю толщину, после чего стерильным хирургическим карандашом и используя хирургический направляющий шаблон был отмечен уровень кости до идеальной биологической ширины. Затем была выполнена обработка кости на уровне костных перегородок нужных зубов с помощью круглого алмазного бора, а края кости были обработаны до отмеченных уровней с помощью ультразвукового наконечника, ручных инструментов и ограниченно вращающегося (понижающего) наконечника (фото 7). Наконец, лоскуты мягких тканей были адаптированы по краям раны с использованием полипропиленовых нитей и обратной режущей иглы, область была ушита вертикальным матрасным швом.
Фото 6. Показан этап гингивэктомии при удлинении коронки с использованием CL-направляющего хирургического шаблона.
Фото 7. Показан этап обработки костных перегородок процедуры удлинения коронок зубов с использованием CL-хирургического направляющего шаблона.
Для обеспечения быстрого процесса заживления в послеоперационном периоде пациенту дали 0,12%-ный раствор хлоргекседина (CHX) для полоскания рта и 0,5%-ный гель диглюконата хлоргекседина (CHX) с хирургической зубной щеткой для нанесения на область десны. Был назначен Аугментин® Дуо по 500 мг два раза в день в течение 5 дней (с возможностью повторения) плюс напроксен по 550 мг четыре раза в день в течение 3 дней. Пациент наблюдался с интервалом в 7 дней, и швы были сняты через 3 недели. Пациенту было предписано продолжать массаж гелем хлоргекседина (CHX) хирургической зубной щеткой в течение 10 дней (фото 8).
Фото 8. Показано состояние мягких тканей, после процедуры по хирургическому удлинению коронок зубов.
Пересмотренный и усовершенствованный цифровой дизайн улыбки (DSD) был полностью смоделирован 8 недель спустя, чтобы подтвердить окончательный дизайн виниров с новыми контурами десен. Второй макет внешнего вида коронок зубов (Mock-up) был изготовлен перед препарированием 12 зубов (фото 9 и фото 10).
Фото 9. Показан новый макет (Mock-up) коронок зубов после проведенной процедуры по удлинению коронок зубов пациента, портретное фото.
Фото 10. Новый макет коронок зубов (Mock-up) после проведения процедуры по удлинению коронок зубов, фото внутри полости рта с ретракторами.
Была проведена процедура очистки всех зубов в полости рта от имеющийся биопленки (с использованием более светлого покрытия на заживающих участках верхней челюсти) и завершена подготовка мягких тканей и зубов к изготовлению виниров. Пациенту дали жидкость для полоскания рта с гиалуроновой кислотой, чтобы уменьшить воспаление.
Препарирование зубов
Перед изготовлением виниров зубы были отбелены с помощью фталимидопероксикапроновой кислоты (PAP),предназначенной для профессионального отбеливания. Данный препарат полезен тем, что, в отличие от растворов, содержащих пероксид, он не выделяет свободные радикалы и, следовательно, устраняет необходимость в соблюдении паузы перед фиксацией конструкций на зубы. Как правило, при использовании растворов, содержащих пероксид, рекомендуется подождать от 8 до 11 дней для стабилизации цвета тканей зубов, что в меньшей степени касается использования препаратов PAP.
Подготовка к установке виниров спроектированных с использованием цифровых технологий осуществлялась с помощью серии специальных подготовительных шаблонов, напечатанных на 3D-принтере, основанных на окончательном дизайне реставраций. Шаблоны включали в себя мастер шаблон и подготовительные шаблоны для контроля качества основных шаблонов. Запланированная процедура по по препарированию зубов включала в себя следующие этапы:
- препарирование зуба с использованием первого шаблона для редукции тканей с вестибулярной стороны резцов верхней челюсти (фото 11 и фото 12);
- нанесение технического макета (Mock-up) на зубы и последующая обработка макета, используя бор для глубинного препарирования виниров;
- проверка правильности проведенного препарирования при помощи шаблонов, позволяющих оценить качество проведенных манипуляций;
- доработка и полировка конструкций;
- оценка технического макета (Mock-up);
- оценка самого шаблона для контроля качества проделанной работы (фото 13 и фото 14);
- оценка шаблона для контроля качества препарирования зубов со стороны щеки (фото 15 и фото 16);
- оценка шаблона для контроля качества межапроксимального препарирования зубов (фото 17 и фото 18) и проверка проведенной подготовки тканей зубов с использованием шаблонов для контроля качества работы, проведенной в кресле врача-стоматолога (фото 19 – фото 21);
- небольшая сепарация контактных пунктов зубов металлической финишной штрипсой;
- финишная обработка и полировка готовых реставраций на зубах.
Фото 11. Представлены инструкции и план по редукции тканей резцов и боковых зубов.
Фото 12. Представлен первый этап обработки зубов с направляющим шаблоном в полости рта.
Фото 13. Показан план осуществления контроля качества осуществленного препарирования.
Фото 14. Показан направляющий шаблон для контроля качества препарирования резцов.
Фото 15. Представлен план контроля качества препарирования зубов со стороны щеки.
Фото 16. Показан направляющий шаблон для контроля качества препарирования зубов со стороны щеки.
Фото 17. Представлен план контроля качества препарирования контактных пунктов зубов.
Фото 18. Показан направляющий шаблон для осуществления контроля качества препарирования контактных пунктов зубов.
Фото 19. Проверка качества препарирования зубов с помощью 3D-напечатанных шаблонов по контролю качества препарирования надетых на зубы: вид спереди.
Фото 20. Качество препарирования зубов проверяется с помощью 3D- напечатанных шаблонов по контролю качества препарирования надетых на зубы: вид сбоку.
Фото 21. Качество препарирования зубов проверяется с помощью 3D- напечатанных шаблонов по контролю качества препарирования надетых на зубы: окклюзионное фото.
Контур десны был дополнительно выделен с помощью электро-хирургического инструмента. В зубодесневую борозду была введена ретракционная нить №00, а ретракционная паста выдавлена на края десен и оставлена на 10 минут. Затем препарат смыли, сделали внутриротовое сканирование и отправили файлы в центр планирования цифрового дизайна улыбки DSD. Были выполнены фотографии выбранного образца шкалы оттенков зубов в тени для точной передачи нужного оттенка будущих реставраций в лабораторию. Это позволяет клиницисту определить желаемый результат окрашивания и выбрать правильную прозрачность блока будущего винира, толщину препарирования тканей зубов и подобрать нужный оттенок фиксирующего цемента. Отпрепарированные зубы были предварительно обработаны бис-акриловым материалом, после чего был получен силликоновый ключ новой формы зубов, затем реставрации на зубах были закреплены с применением техники точечного травления и точечного склеивания. Также был изготовлен временный ретейнер (шина), закрывающий примерно половину зубов и защищающий временные реставрации. Пациент его снимал во время приемов пищи. Пациенту выдали сыворотку в виде жевательной резинки для десен с гиалуроновой кислотой и 0,5%-ный гель с содержащий хлоргексидин (CHX) для использования поочередно.
Виниры из дисиликата лития
Лаборатория Цифрового Дизайна Улыбки DSD отфрезеровала 12 монолитных литий-дисиликатных виниров оттенка BL4 на основе окончательного дизайна, проверенного с помощью макета (Mock-up) выполненного после проведения процедуры по удлинению коронок зубов. Виниры были окрашены, глазурованы и затонированы с использованием техники окрашивания "make-up". Высокая точность фрезерования обеспечила отличное совпадение конструкций в области края десны.
Для окончательной установки временные виниры были удалены и аккуратно продезинфицированы ватным тампоном, смоченным 0,2% раствором хлоргексидина (CHX). Виниры были примерены с помощью прозрачной пасты для примерки и сфотографированы при студийном освещении. И врач, и пациент остались довольны.
Зубы верхней челюсти были изолированы кофердамом, чтобы обеспечить контроль рабочей зоны. Виниры протравливали плавиковой кислотой в течение 30 секунд и промывали водой, затем конструкции помещали в капсулу со спиртом и опускали в ультразвуковую ванну на 4 минуты. Этот этап предназначен для обеспечения удаления всех остаточных кислот, кристаллических осадков и реминерализованных солей для оптимального сцепления виниров с поверхностью эмали. Был нанесен силановый связующий агент, и поверхности зубов протравили 37%-ной фосфорной кислотой в течение 20 секунд, промыли и тщательно высушили. Праймер (склеивающий агент) был нанесен с помощью аппликатора microbrush.
Виниры были зафиксированы полимерным цементом с использованием "прозрачного" оттенка. Из-за идеального оттенка дентина и консервативной подготовки не было необходимости в маскировке цвета с помощью оттенка самого фиксирующего цемента. Цемент затвердел, и излишки цемента были удалены скальпелем № 12, зубной нитью и ватными шариками. Окончательное отверждение было завершено под жидкой линзой, чтобы убедиться в том, что весь слой ингибирования кислорода был удален. Статическая и динамическая окклюзия были проверены и слегка скорректированы, чтобы обеспечить сбалансированное смыкание зубов.
Изготовление капы для сна и дальнейшее наблюдение
Было выполнено интраоральное сканирование и файл был отправлен в лабораторию для экспресс-изготовления ночной капы (шины) смоделированной при помощи цифровых технологий и напечатанной на 3D принтере. Пациент был назначен на осмотр спустя три дня. Во время этого приема была наложена окклюзионная шина, и был проведен цифровой окклюзионный анализ, когда пациент сидел вертикально, чтобы проанализировать равномерное распределение окклюзионной нагрузки на зубы. На зубы нижней челюсти был повторно нанесен отбеливающий препарат, что бы достичь совпадения с окончательным цветом виниров на верхней челюсти (фото 22 и фото 23). Поскольку пациенту предстояло несколько недель находиться в командировке по работе, ему был выдан набор для сканирования и мониторинга состояния зубов, позволяющий выполнить повторное сканирование по мере необходимости для повторной оценки послеоперационного результата.
Фото 22. Портретное фото пациента демонстрирующее состояние полости рта после проведенных манипуляций.
Фото 23. Представлены финальные реставрации во рту с ретракторами.
Заключение
Цифровая стоматология продолжает расширять возможности клиницистов, улучшая асинхронную коммуникацию между стоматологическими бригадами и улучшая клинические результаты для пациентов. Цифровой анализ и планирование сложных междисциплинарных случаев может быть выполнен с высокой степенью предсказуемости и точности. Напечатанные на 3D-принтере хирургические шаблоны и подготовительные направляющие руководства, изготовленные на основе определенных цифровых инструментов и программ, как цифровой дизайн улыбки (DSD), являются бесценными инструментами, используемыми для повышения точности клинических вмешательств, помогая ограничить человеческие ошибки и повысить предсказуемость. Наконец, использование современных керамических материалов CAD/CAM в сочетании с надлежащими протоколами фиксации способствуют функциональному и эстетическому успеху в долгосрочной перспективе.
Авторы:
Fadi Yassmin, BDS, MSc Ae Dent
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Развитие цифровой стоматологии продолжает улучшать не синхронную коммуникацию между командой стоматологов и добиваться отличных клинических результатов для пациентов. Цифровой анализ и планирование сложных случаев, требующих подключения специалистов-стоматологов разных специальностей могут быть выполнены с высокой степенью предсказуемости и точности. Напечатанные на 3D-принтере хирургические и подготовительные направляющие шаблоны изготовленные с использованием технологии точного цифрового дизайна улыбки, являются бесценными инструментами для повышения точности клинических вмешательств, помогая ограничить человеческие ошибки и повысить предсказуемость. Кроме того, современные керамические материалы CAD/CAM могут сочетаться с использованием соответствующих протоколов адгезии, что способствует функциональному и эстетическому успеху в долгосрочной перспективе.
Цифровая стоматология и ее аналитические возможности расширили границы возможностей клиницистов в отношении биологических возможностей тканей человеческого организма. Цифровая стоматология расширила возможности клинициста позволяя уверенно и предсказуемо заниматься сложными междисциплинарными случаями, работая в координации с пациентом, при этом конечное направление лечения четко определяется в начале лечения.
Анализ лицевых признаков, рентгенологическое исследование и обследование строения тканей сочетании с концепциями цифрового дизайна улыбки (DSD) позволяют стоматологу повторно разработать оптимальный план лечения пациента и свести к минимуму неопределенность и непредсказуемость, часто связанные с комплексным лечением и вовлечением нескольких специалистов. Эти "чертежи" являются важнейшими инструментами коммуникации - от начала до цементирования - между лечебной бригадой, члены которой могут находиться в разных местах по всему миру.
Возможности цифровой стоматологии обеспечивают точное руководство для клиницистов благодаря продуманным усилиям по достижению максимально идеального биологического, структурного, функционального и эстетического результата. Кроме того, этот результат может значительно повысить уверенность пациента в себе и качество его жизни. В приведенном ниже описании клинического случая представлен пример возможностей цифровой стоматологии при междисциплинарном взаимодействии врачей.
Презентация клинического случая
45-летний пациент мужского пола, который был актером/режиссером, обратился в клинику авторов в первую очередь с косметической проблемой. Он был недоволен шириной своих передних зубов, и ему сильно не нравился их наклон, а также демонстрация зубов при улыбке. Четыре резца верхней челюсти были восстановлены с помощью ламинированных виниров. После тщательного клинического обследования, фотодокументации, внутриротового сканирования и видеоанализа (фото 1) был сделан ряд первоначальных клинических заключений и даны рекомендации по предстоящему лечению.
Фото 1. Представлено портретное фото пациента перед началом лечения.
У пациента было очень симметричное лицо с хорошо расположенными и пропорциональными чертами и соответствующим обрамлением лицевого отдела черепа мягкими тканями. Однако зубы верхней челюсти были расположены под углом и смещены вправо, что было его главной жалобой. Пациенту было объяснено, что вместо того, чтобы ограничивать лечение комплексной ортодонтической терапией для устранения этой проблемы, можно использовать протоколы проектирования улыбки в цифровой стоматологии для хирургического изменения контура мягких тканей и костей на верхней челюсти справа, что бы добиться гармоничного контура десен в идеальных плоскостях лица. Передние зубы верхней челюсти можно было бы восстановить с помощью виниров из керамического ламината, чтобы создать естественную и симметричную улыбку. Пациент был мотивирован тем фактом, что предлагаемое лечение позволит ему визуализировать конечный результат, прежде чем приступать к какой-либо хирургической процедуре. Поэтому он предпочел этот вариант очень обширному ортодонтическому лечению.
Фаза планирования
Сложные с косметической точки зрения междисциплинарные случаи, подобные этому, требуют тщательного планирования с самого начала для достижения успешного результата. Авторы предполагают, что обычно применяются следующие общие принципы ведения пациентов:
- Клинический исход будет таким же отличным, как и ведение истории болезни.
- Тщательное планирование помогает определить оптимальный курс лечения, адаптированный к уникальной ситуации пациента, с учетом биологического состояния, такого как тип и качество твердых и мягких тканей пациента.
- Первые два принципа могут быть усилены при использовании цифровых направляющих хирургических шаблонов с целью обеспечения предсказуемого эстетического и функционального результата для пациента.
Сбор данных и формат файлов
Для данного случая был собран значительный объем данных для отправки в центр планирования цифрового дизайна улыбки (DSD) включая внутриротовые, портретные фото, фото зубов с позиции “12 часов”, цифровые внутриротовые сканы, функциональные фонетические видеозаписи речи пациента с ретракторами и без для проведения фонетического анализа и конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ). Они были отправлены в центр планирования цифрового дизайна улыбки (DSD) в формате JPEG, MP4, STL и файлов цифровых изображений для обеспечения коммуникации между специалистами (DICOM). Для получения высококачественных клинических фотографий первостепенное значение имеют освещение, а также положение и угол наклона пациента. Особенно при съемке экстраоральных фотографий лица в асимметричных случаях важно, чтобы у пациента была отличная осанка и равная проекция головы, а также, по возможности, не было препятствий для визуализации ушей с обеих сторон головы.
Уникальный набор важных данных и информации может быть извлечен из просмотра видео, что облегчает динамический анализ улыбки и лица, что невозможно при оценке статической фотографии. Динамические функциональные видео с ретракторами и отснятый материал с естественной фонетикой содержат огромное количество информации, которая позволяет создать идеальную улыбку в трех измерениях. Это также дает клиницисту более полное представление о функциональных и выразительных движениях и границах лица и рта. КТ-исследование является важной частью истории болезни пациента для проведения точного анализа мягких тканей пародонта в случаях, подобных этому, связанных с удлинением коронок зубов. Губы необходимо отодвинуть от тканей пародонта, чтобы уменьшить помехи при измерении толщины твердых и мягких тканей пародонта и альвеол. Чтобы достичь этого, полезный клинический совет, описанный Глюкманом и его коллегами, заключается в том, чтобы вставить в рот устройство для того, что бы отодвинуть губы и щеки от зубов с вестибулярной стороны-ретрактор во время проведения КЛКТ-сканирования.
Анализ данных и планирование цифрового дизайна улыбки (DSD)
При оценке будущего цифрового дизайна улыбки (DSD) учитываются все параметры улыбки, включая идеальный размер зубов, текстуру, пропорции и цвет, изгиб улыбки, гармонию десен и соотношение белого (зуб) и черного (щечные коридоры) с розовым (десна). Достижению естественных результатов может способствовать использование большого количества натуральных файлов, доступных в программном обеспечении для цифрового планирования. Хотя результаты все еще могут быть улучшены за счет дополнительного планирования, "заимствование" у природы методом "copy-and-paste" - "копирования и вставки текста" может обеспечить более предсказуемый и естественно выглядящий конечный эстетический результат (фото 2).
Фото 2. Представлен пример цифрового планирования дизайна улыбки.
На данном этапе цифрового планирования дизайна улыбки (DSD) может быть создано моделирование для разработки плана лечения с наименьшим клиническим риском. Основываясь на первоначальной клинической картине в сравнении с идеализированным конечным результатом, клиницист может спроектировать и протестировать возможные последовательности и комбинации лечения. Эти потенциальные результаты могут быть проанализированы в мельчайших деталях путем виртуального наложения запланированных результатов проектирования на твердые и мягкие ткани пациента. Можно выявить любые возможные неблагоприятные исходы и риски и соответствующим образом скорректировать лечение. Эта возможность значительно снижает риск неадекватного планирования лечения и неправильного диагноза. Предсказуемость и успех лечения могут быть обеспечены еще до того, как один бор или лезвие коснется тканей пациента, что является одним из главных преимуществ цифровой стоматологии.
Протоколы процесса лечения
Диагностическое моделирование
Пациент пришел на прием с макетом, чтобы продемонстрировать цифровой дизайн будущей улыбки (DSD) и желаемый результат; для создания макета были использованы силиконовый ключ, бис-акриловый материал и черные чернила для блокирования полости рта. Сложные макеты, подобные этому, могут потребовать творческого использования визуальных иллюзий и квалифицированной фотосъемки, чтобы создать видимость идеальной улыбки реалистичным и правдоподобным образом. Использование фотографии или видеосъемки позволяет пациентам увидеть задуманную улыбку в контексте своего лица, а не просто смотреть в зеркало и видеть свою ожидаемую улыбку в режиме туннельного зрения. При использовании цифрового дизайна улыбки (DSD) каждый клинический этап должен быть объяснен пациенту в формате презентации, чтобы облегчить понимание процедурных шагов, необходимых для достижения идеального результата. Пациенты могут оставлять отзывы и запрашивать любые коррективы, которые они могут пожелать, в сотрудничестве с клиницистом, что может оказаться полезным для пациента (фото 3). Физический макет и презентация обеспечивают визуализацию для пациента, также как и вся остальная информация, которая может потребоваться пациенту для того, что бы дать свое информированное согласие на лечение.
Фото 3. Представлен идеальный цифровой макет дизайна улыбки во рту пациента.
Этот этап диагностического макета также позволяет оценить план хирургического вмешательства. Предлагаемый дизайн, существующие зубы, а также уровни десен и костей анализируются путем наложения-совмещения текущего файла, предлагаемого файла идеального дизайна со срезами КЛКТ-исследования. Это облегчает детальное определение необходимого удаления десневой и костной ткани. В данном случае объем хирургического вмешательства был признан целесообразным и одобрен пациентом.
Удлинение коронок зубов и пересмотренный цифровой дизайн улыбки (DSD)
Запланированная процедура удлинения коронок зубов включала удаление костной ткани и ткани десны в области латеральных резцов верхней челюсти, клыков и премоляров с сохранением существующей биологической ширины. В результате удлинения коронок края десен были сдвинуты от 0,48 мм до 2,55 мм в апикальном направлении для достижения желаемого эффекта выравнивания (фото 4). Биотип десны пациента был довольно тонким, в диапазоне от 0,49 мм до 1,14 мм, с толщиной кости от 0,73 мм до 1,18 мм. На протяжении всей хирургической процедуры соблюдалась большая осторожность, чтобы не порвать эти тонкие ткани. Был разработан и напечатан на 3D-принтере хирургический направляющий шаблон для удлинения коронок зубов или CL (Crown Lengthening), вместе с двумя дополнительными копиями для обеспечения точности и использования в качестве запасных частей в случае повреждения одной из них (фото 5).
Фото 4. Представлен план по удлинению коронки зуба 2.3 (1.1.) согласно нумерации принятой в США.
Фото 5. Хирургический направляющий шаблон для удлинения коронок зубов (CL) помещен на зубной ряд верхней челюсти.
Этапы процедуры удлинения коронки были следующими: сначала была проведена гингивэктомия до запланированного уровня десен с использованием электрохирургии, а также кюретки и таблеток хлоргексидина (CHX) для очистки операционного поля (фото 6). Затем с помощью скальпеля 15с был поднят лоскут десны во всю толщину, после чего стерильным хирургическим карандашом и используя хирургический направляющий шаблон был отмечен уровень кости до идеальной биологической ширины. Затем была выполнена обработка кости на уровне костных перегородок нужных зубов с помощью круглого алмазного бора, а края кости были обработаны до отмеченных уровней с помощью ультразвукового наконечника, ручных инструментов и ограниченно вращающегося (понижающего) наконечника (фото 7). Наконец, лоскуты мягких тканей были адаптированы по краям раны с использованием полипропиленовых нитей и обратной режущей иглы, область была ушита вертикальным матрасным швом.
Фото 6. Показан этап гингивэктомии при удлинении коронки с использованием CL-направляющего хирургического шаблона.
Фото 7. Показан этап обработки костных перегородок процедуры удлинения коронок зубов с использованием CL-хирургического направляющего шаблона.
Для обеспечения быстрого процесса заживления в послеоперационном периоде пациенту дали 0,12%-ный раствор хлоргекседина (CHX) для полоскания рта и 0,5%-ный гель диглюконата хлоргекседина (CHX) с хирургической зубной щеткой для нанесения на область десны. Был назначен Аугментин® Дуо по 500 мг два раза в день в течение 5 дней (с возможностью повторения) плюс напроксен по 550 мг четыре раза в день в течение 3 дней. Пациент наблюдался с интервалом в 7 дней, и швы были сняты через 3 недели. Пациенту было предписано продолжать массаж гелем хлоргекседина (CHX) хирургической зубной щеткой в течение 10 дней (фото 8).
Фото 8. Показано состояние мягких тканей, после процедуры по хирургическому удлинению коронок зубов.
Пересмотренный и усовершенствованный цифровой дизайн улыбки (DSD) был полностью смоделирован 8 недель спустя, чтобы подтвердить окончательный дизайн виниров с новыми контурами десен. Второй макет внешнего вида коронок зубов (Mock-up) был изготовлен перед препарированием 12 зубов (фото 9 и фото 10).
Фото 9. Показан новый макет (Mock-up) коронок зубов после проведенной процедуры по удлинению коронок зубов пациента, портретное фото.
Фото 10. Новый макет коронок зубов (Mock-up) после проведения процедуры по удлинению коронок зубов, фото внутри полости рта с ретракторами.
Была проведена процедура очистки всех зубов в полости рта от имеющийся биопленки (с использованием более светлого покрытия на заживающих участках верхней челюсти) и завершена подготовка мягких тканей и зубов к изготовлению виниров. Пациенту дали жидкость для полоскания рта с гиалуроновой кислотой, чтобы уменьшить воспаление.
Препарирование зубов
Перед изготовлением виниров зубы были отбелены с помощью фталимидопероксикапроновой кислоты (PAP),предназначенной для профессионального отбеливания. Данный препарат полезен тем, что, в отличие от растворов, содержащих пероксид, он не выделяет свободные радикалы и, следовательно, устраняет необходимость в соблюдении паузы перед фиксацией конструкций на зубы. Как правило, при использовании растворов, содержащих пероксид, рекомендуется подождать от 8 до 11 дней для стабилизации цвета тканей зубов, что в меньшей степени касается использования препаратов PAP.
Подготовка к установке виниров спроектированных с использованием цифровых технологий осуществлялась с помощью серии специальных подготовительных шаблонов, напечатанных на 3D-принтере, основанных на окончательном дизайне реставраций. Шаблоны включали в себя мастер шаблон и подготовительные шаблоны для контроля качества основных шаблонов. Запланированная процедура по по препарированию зубов включала в себя следующие этапы:
- препарирование зуба с использованием первого шаблона для редукции тканей с вестибулярной стороны резцов верхней челюсти (фото 11 и фото 12);
- нанесение технического макета (Mock-up) на зубы и последующая обработка макета, используя бор для глубинного препарирования виниров;
- проверка правильности проведенного препарирования при помощи шаблонов, позволяющих оценить качество проведенных манипуляций;
- доработка и полировка конструкций;
- оценка технического макета (Mock-up);
- оценка самого шаблона для контроля качества проделанной работы (фото 13 и фото 14);
- оценка шаблона для контроля качества препарирования зубов со стороны щеки (фото 15 и фото 16);
- оценка шаблона для контроля качества межапроксимального препарирования зубов (фото 17 и фото 18) и проверка проведенной подготовки тканей зубов с использованием шаблонов для контроля качества работы, проведенной в кресле врача-стоматолога (фото 19 – фото 21);
- небольшая сепарация контактных пунктов зубов металлической финишной штрипсой;
- финишная обработка и полировка готовых реставраций на зубах.
Фото 11. Представлены инструкции и план по редукции тканей резцов и боковых зубов.
Фото 12. Представлен первый этап обработки зубов с направляющим шаблоном в полости рта.
Фото 13. Показан план осуществления контроля качества осуществленного препарирования.
Фото 14. Показан направляющий шаблон для контроля качества препарирования резцов.
Фото 15. Представлен план контроля качества препарирования зубов со стороны щеки.
Фото 16. Показан направляющий шаблон для контроля качества препарирования зубов со стороны щеки.
Фото 17. Представлен план контроля качества препарирования контактных пунктов зубов.
Фото 18. Показан направляющий шаблон для осуществления контроля качества препарирования контактных пунктов зубов.
Фото 19. Проверка качества препарирования зубов с помощью 3D-напечатанных шаблонов по контролю качества препарирования надетых на зубы: вид спереди.
Фото 20. Качество препарирования зубов проверяется с помощью 3D- напечатанных шаблонов по контролю качества препарирования надетых на зубы: вид сбоку.
Фото 21. Качество препарирования зубов проверяется с помощью 3D- напечатанных шаблонов по контролю качества препарирования надетых на зубы: окклюзионное фото.
Контур десны был дополнительно выделен с помощью электро-хирургического инструмента. В зубодесневую борозду была введена ретракционная нить №00, а ретракционная паста выдавлена на края десен и оставлена на 10 минут. Затем препарат смыли, сделали внутриротовое сканирование и отправили файлы в центр планирования цифрового дизайна улыбки DSD. Были выполнены фотографии выбранного образца шкалы оттенков зубов в тени для точной передачи нужного оттенка будущих реставраций в лабораторию. Это позволяет клиницисту определить желаемый результат окрашивания и выбрать правильную прозрачность блока будущего винира, толщину препарирования тканей зубов и подобрать нужный оттенок фиксирующего цемента. Отпрепарированные зубы были предварительно обработаны бис-акриловым материалом, после чего был получен силликоновый ключ новой формы зубов, затем реставрации на зубах были закреплены с применением техники точечного травления и точечного склеивания. Также был изготовлен временный ретейнер (шина), закрывающий примерно половину зубов и защищающий временные реставрации. Пациент его снимал во время приемов пищи. Пациенту выдали сыворотку в виде жевательной резинки для десен с гиалуроновой кислотой и 0,5%-ный гель с содержащий хлоргексидин (CHX) для использования поочередно.
Виниры из дисиликата лития
Лаборатория Цифрового Дизайна Улыбки DSD отфрезеровала 12 монолитных литий-дисиликатных виниров оттенка BL4 на основе окончательного дизайна, проверенного с помощью макета (Mock-up) выполненного после проведения процедуры по удлинению коронок зубов. Виниры были окрашены, глазурованы и затонированы с использованием техники окрашивания "make-up". Высокая точность фрезерования обеспечила отличное совпадение конструкций в области края десны.
Для окончательной установки временные виниры были удалены и аккуратно продезинфицированы ватным тампоном, смоченным 0,2% раствором хлоргексидина (CHX). Виниры были примерены с помощью прозрачной пасты для примерки и сфотографированы при студийном освещении. И врач, и пациент остались довольны.
Зубы верхней челюсти были изолированы кофердамом, чтобы обеспечить контроль рабочей зоны. Виниры протравливали плавиковой кислотой в течение 30 секунд и промывали водой, затем конструкции помещали в капсулу со спиртом и опускали в ультразвуковую ванну на 4 минуты. Этот этап предназначен для обеспечения удаления всех остаточных кислот, кристаллических осадков и реминерализованных солей для оптимального сцепления виниров с поверхностью эмали. Был нанесен силановый связующий агент, и поверхности зубов протравили 37%-ной фосфорной кислотой в течение 20 секунд, промыли и тщательно высушили. Праймер (склеивающий агент) был нанесен с помощью аппликатора microbrush.
Виниры были зафиксированы полимерным цементом с использованием "прозрачного" оттенка. Из-за идеального оттенка дентина и консервативной подготовки не было необходимости в маскировке цвета с помощью оттенка самого фиксирующего цемента. Цемент затвердел, и излишки цемента были удалены скальпелем № 12, зубной нитью и ватными шариками. Окончательное отверждение было завершено под жидкой линзой, чтобы убедиться в том, что весь слой ингибирования кислорода был удален. Статическая и динамическая окклюзия были проверены и слегка скорректированы, чтобы обеспечить сбалансированное смыкание зубов.
Изготовление капы для сна и дальнейшее наблюдение
Было выполнено интраоральное сканирование и файл был отправлен в лабораторию для экспресс-изготовления ночной капы (шины) смоделированной при помощи цифровых технологий и напечатанной на 3D принтере. Пациент был назначен на осмотр спустя три дня. Во время этого приема была наложена окклюзионная шина, и был проведен цифровой окклюзионный анализ, когда пациент сидел вертикально, чтобы проанализировать равномерное распределение окклюзионной нагрузки на зубы. На зубы нижней челюсти был повторно нанесен отбеливающий препарат, что бы достичь совпадения с окончательным цветом виниров на верхней челюсти (фото 22 и фото 23). Поскольку пациенту предстояло несколько недель находиться в командировке по работе, ему был выдан набор для сканирования и мониторинга состояния зубов, позволяющий выполнить повторное сканирование по мере необходимости для повторной оценки послеоперационного результата.
Фото 22. Портретное фото пациента демонстрирующее состояние полости рта после проведенных манипуляций.
Фото 23. Представлены финальные реставрации во рту с ретракторами.
Заключение
Цифровая стоматология продолжает расширять возможности клиницистов, улучшая асинхронную коммуникацию между стоматологическими бригадами и улучшая клинические результаты для пациентов. Цифровой анализ и планирование сложных междисциплинарных случаев может быть выполнен с высокой степенью предсказуемости и точности. Напечатанные на 3D-принтере хирургические шаблоны и подготовительные направляющие руководства, изготовленные на основе определенных цифровых инструментов и программ, как цифровой дизайн улыбки (DSD), являются бесценными инструментами, используемыми для повышения точности клинических вмешательств, помогая ограничить человеческие ошибки и повысить предсказуемость. Наконец, использование современных керамических материалов CAD/CAM в сочетании с надлежащими протоколами фиксации способствуют функциональному и эстетическому успеху в долгосрочной перспективе.
Авторы:
Fadi Yassmin, BDS, MSc Ae Dent
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев