Композитный полимер позволяет восстановить форму и функцию зубов эстетичным, консервативным и долговечным способом. Успех композитного полимера зависит не только от тщательности техники адгезии и установки, но и от минимизации возникновения вторичного кариеса. Устранение первичного кариеса, в первую очередь, его первопричин и факторов риска, до реставрации, закладывает основу для наиболее предсказуемых результатов. Фторид диамина серебра прочно вписывается в эту парадигму, обеспечивая целенаправленную остановку активных кариозных поражений и, как следствие, вполне согласуется с результатами эстетических реставраций, что делает его незаменимым средством в любой стоматологической клинике.
В этой статье рассматривается иногда забываемый барьер на пути к клиническому успеху композитов: сам процесс кариеса. Стоматологи постоянно называют вторичный кариес основной причиной разрушения полимерных композитов и их последующей замены. Итак, вопрос в том, можно ли что-нибудь сделать, чтобы смягчить этот фактор? Ключ к предотвращению вторичного кариеса и, следовательно, к улучшению результатов применения композитной смолы лежит в лечении и устранении первичного кариеса в первую очередь, до реставрации. Когда первичное заболевание устраняется до реставрации, вероятность рецидива значительно снижается, и создается идеальная стоматологическая среда для успешного применения полимерных композитов.
Основополагающее значение риска развития кариеса
Полимерный композит в качестве реставрационного материала обычно рекомендуется для пациентов с низким риском развития кариеса. Действительно, было высказано предположение, что относительным противопоказанием к применению композита в боковых отделах является случай, когда пациент имеет высокий уровень риска развития кариеса и не соблюдает инструкции по гигиене полости рта, что обусловлено частотой возникновения вторичного кариеса, сопровождающего разрушение реставрации. Для пациентов с высоким риском развития кариеса обычно предлагаются альтернативные материалы из семейства стеклоиономеров.
Если выбор реставрационного материала связан с уровнем риска кариеса, то имеет смысл кратко рассмотреть, что такое риск кариеса, как он может быть определен и как он может определять тактику ведения пациентов с кариесом. На базовом уровне риск развития кариеса — это просто прогноз того, насколько вероятно, что у пациента в ближайшем будущем появится кариес. Исследования показывают, что некоторые факторы пациента (например, использование фтора) защищают от кариеса, в то время как другие (например, частые перекусы) повышают риск развития кариеса; наличие текущего, активного кариеса является сильным статистическим предиктором активности кариеса в будущем и почти наверняка относит пациента к категории высокого риска развития кариеса.
Таким образом, становится понятной следующая дилемма: пациент с активными кариозными полостями действительно может нуждаться в реставрации, чтобы устранить нишу для скопления налета и вернуть форму/функцию зуба. Однако в то же время именно эти повреждения (и связанные с ними факторы риска) делают пациента подверженным высокому риску развития кариеса, что является противопоказанием к использованию композита для реставрации. Установка композита в кариозную полость без лечения основной этиологии (кариеса) мало что даст для лечения заболевания, и зуб, скорее всего, будет подвержен риску развития вторичного кариеса. Действительно, удаление «всего кариозного дентина» во время препарирования зуба не устраняет ни все кариесогенные бактерии в дентинных канальцах, ни факторы риска пациента, способствовавшие развитию заболевания. Это ставит добросовестных, опирающихся на научные данные практикующих врачей в затруднительное положение.
Устранение болезней и их этиологии
Кариес связан с бактериальным метаболизмом пищевых углеводов, в результате которого образуются побочные продукты — кислоты; длительное понижение pH под воздействием этих кислот приводит к постепенной потере минерального содержимого из структуры зуба. В современном понимании процесс кариеса похож на маятник, который слишком сильно качнулся в сторону низкого значения pH среды, которая, к сожалению, является оптимальной питательной средой для кислотообразующих кариесогенных бактерий, создающих и закрепляющих это низкое значение pH среды. У пациентов с нормальным уровнем слюны этот порочный круг, который имеет тенденцию к схожести во всем возрастном спектре, может быть разорван с помощью мероприятий, изменяющих баланс pH в более нейтральную сторону. Такие вмешательства могут включать в себя диетическое консультирование и модификацию поведения, борьбу с зубным налетом и намеренное воздействие соответствующих фторсодержащих средств. Подобные подходы позволяют и справиться с болезнью, и снизить уровень риска развития кариеса.
Другими словами, логичный и разумный подход к предотвращению вторичного кариеса (и, как следствие, к подготовке пациента к более предсказуемым композитным реставрациям) заключается в том, чтобы сначала справиться с первичным кариесом. Такой подход схож с подходом многих ортодонтов, которые могут отказаться ставить брекеты или сделать паузу в лечении, пока болезнь пациента не будет под контролем. Ортодонты не хотят, чтобы кариес мешал достижению благоприятного результата у их пациентов, и стоматологи-терапевты тоже не должны.
Для пациентов с высоким риском развития кариеса (т.е. с активными кариозными поражениями) показан многосторонний подход к лечению заболевания. Факторы риска, такие как привычка перекусывать/пить сладкие напитки и накопление зубного налета, необходимо устранять с помощью обучения пациентов и расширения их возможностей, а также мониторинга для улучшения ситуации. Защитные факторы, такие как назначение зубной пасты с содержанием фтора 5,000 ppm и регулярное покрытие фторсодержащим лаком в кабинете, должны быть частью плана лечения. Кроме того, активные кариозные поражения должны быть обработаны таким образом, чтобы максимально остановить развитие кариеса.
Лечение острого кариеса на каждом зубе/поверхности для его оптимальной остановки будет варьироваться и в значительной степени зависит от клинической картины каждого поражения. Поражения без полости рта (структурно неповрежденные, но, вероятно, обесцвеченные) могут быть устранены с помощью нехирургических методов, включая использование вышеупомянутых топических фторидов и улучшение привычек пациента по уходу за полостью рта, и в этом случае реставрация не показана. Полостные поражения (отверстие или пустое пространство, образовавшееся в результате необратимой потери субструктуры зуба), которые не очищаются слюной/щеткой, лучше всего поддаются немедленной реставрации, позволяющей устранить защищенную бактериальную нишу. В этом случае можно рассмотреть возможность использования для реставрации стеклоиономера или стеклоиономера, модифицированного композитом (СИМК), поскольку эти материалы выделяют фтор для борьбы с кариесом, и особенно потому, что полимерный композит противопоказан пациентам с высоким риском.
В отличие от этого, для очищаемых кариозных поражений фторид диамина серебра (ФДС) — это доказательный метод, рекомендованный Американской стоматологической ассоциацией, который способен остановить развитие кариозного процесса. Его использование позволяет врачу с уверенностью использовать полимерный композит для реставрации в более позднее время, когда активность заболевания и уровень риска снизятся. ФДС, вероятно, есть место в каждой клинике терапевтической стоматологии.
Обеспечение предсказуемых реставраций
Тридцать восемь процентов (38%) ФДС — это основной раствор (pH ≥9-10) ионов серебра и фтора, стабилизированных аммиаком. Эта синергетическая комбинация ингибирует рост биопленки и различные матричные металлопротеиназы и приводит к образованию стойкого осадка хлорида серебра на кариозном дентине. Клинический эффект заключается в том, что ФДС задерживает и предотвращает развитие кариеса во всем возрастном спектре, от детей до взрослых. То есть, если ФДС наносится на доступную, очищаемую кариозную поверхность любого зуба, существует большая вероятность того, что поражение будет остановлено.
Значение ФДС для эффективного лечения кариеса (и реставрационной стоматологии) очень велико. Врач и пациент могут работать вместе, чтобы восстановить баланс уровня риска развития кариеса путем увеличения защитных факторов (воздействие фтора) и уменьшения факторов риска (диета и гигиена), а текущая активность заболевания может быть быстро остановлена с помощью ФДС. Итоговым достижением этого целостного подхода является создание в полости рта благоприятной для здоровья среды, а также, что немаловажно, более подходящей палитры для успешной реставрации. Вторичный кариес менее вероятен, потому что первичный кариес и связанные с ним факторы риска действительно устраняются.
Техника применения ФДС для лечения кариеса быстрая и простая, а подробные инструкции для различных сценариев опубликованы в других источниках в свободном доступе. Вкратце, после получения соответствующего информированного согласия и достижения разумной изоляции врач просто окунает сгибаемый микроаппликатор в раствор ФДС и наносит его на целевую кариозную поверхность (поверхности) без необходимости уменьшения структуры зуба, выдерживая его 1 минуту на поражение.
Поскольку цель лечения с помощью ФДС в первую очередь заключается в том, чтобы остановить первичный кариес как часть общего плана контроля заболевания, реставрации из полимерного композита не рекомендуется устанавливать в тот же прием, что и применение ФДС. Это позволяет пациенту и врачу следить за прогрессированием поражения с течением времени, поскольку благотворное влияние на него оказывают не только компоненты ФДС, но и слюна пациента, фторсодержащие лаки, доступные в кабинете, а также улучшение гигиены и привычек пациента. Свидетельство остановки активного кариозного поражения с помощью значимых вмешательств является одновременно мощным образовательным (и мотивирующим) фактором для пациента и успокаивающим для стоматолога-терапевта. Если установлено, что реставрация необходима в тот же день, что и нанесение ФДС, по таким причинам, как расположение кариозного поражения в неочищаемой зоне или невозможность повторного приема пациента, то показана реставрация из стеклоиономера или СИМК, поскольку эти материалы способствуют первичной остановке и профилактике заболевания.
Если планируется установка реставраций из полимерного композита, следует контролировать прогресс в борьбе с кариесом и при необходимости повторно наносить ФДС на поражение (поражения), пока не будет достигнут удовлетворительный уровень борьбы (и состояние здоровья полости рта пациента). Характерное потемнение поражения из-за осаждения серебра на самом деле является клиническим признаком того, что ФДС «делает свою работу» по остановке кариозного процесса. Как правило, этот визуальный сигнал сопровождается заметным затвердением поверхности поражения дентина при тактильном исследовании.
Важно понимать изменения цвета, которые сопровождают лечение с помощью ФДС. Во-первых, ФДС заметно действует только на кариозные поражения (т.е. активно деминерализующиеся участки) эмали и дентина; вся окружающая «здоровая» структура зуба останется косметически незатронутой осадком серебра. Кроме того, большинство активных кариозных поражений, особенно те, которые имеют полости в дентине, уже достаточно обесцвечены процессом заболевания; таким образом, ФДС просто делает имеющуюся коричневатую поверхность дентина более темной. Наконец, поражения, обработанные с помощью ФДС, конечно же, могут быть восстановлены с помощью полимерного композита (или другого материала на выбор), в результате чего любые признаки потемнения дентина "исчезнут".
Количество и частота применения ФДС до восстановления будет частично зависеть от сроков желаемого восстановления. Если восстановление необходимо срочно (а пациент мотивирован и соблюдает инструкции по гигиене полости рта), можно добиться более быстрого результата, используя несколько применений в течение первого месяца или около того, с интервалом в 1-2 недели, начиная с исходного уровня. При менее срочных или неопределенных сроках восстановления ФДС можно применять не чаще, чем раз в 6-12 месяцев (фото 1 и фото 2). В этом случае рекомендуется и удобно, чтобы повторное нанесение ФДС совпадало с приемом по поводу повторного нанесения фторсодержащего лака; сначала ФДС наносится на указанные участки, а затем фторсодержащий лак сразу же наносится на все поверхности зубов в то же посещение.
Фото 1: С 2014 года пациентка с раком, подверженная высокому риску развития кариеса, лечится с помощью аппликаций ФДС два раза в год для сохранения зубного ряда.
Фото 2: Этот пациент носит съемные частичные протезы верхней и нижней челюстей. Из-за ряда факторов пациент подвергается высокому риску развития кариеса. Нанесение ФДС два раза в год помогло сохранить имеющиеся естественные зубы.
Как только стоматолог-терапевт определит, что кариозный процесс приостановлен и состояние здоровья полости рта пациента улучшилось, можно приступать к реставрации композитной смолой. Поскольку оператор имеет дело с приостановленными поражениями, следует придерживаться разумных консервативных принципов. Края эмали и внешние стенки (включая дентиноэмалевую границу [ДЭГ]) должны быть тщательно препарированы, чтобы удалить ранее деминерализованные и/или затронутые серебром участки. Внутренние стенки (пульпарная и осевая) могут быть сохранены, включая участки, потемневшие из-за использования ФДС (фото 3 и фото 4). Прокладка из СИМК (или основа из стеклоиономера) может быть помещена на потемневшие внутренние стенки в качестве непрозрачного покрытия, а затем выполняется травление/бондинг/реставрация (фото 5 - фото 8).
Фото 3: Этот взрослый пациент с опытом применения медикаментов в анамнезе соблюдал инструкции по гигиене полости рта и получил две аппликации ФДС на кариозные полости. Буккальные поражения на зубах 1.5 и 1.4 приостановились, о чем свидетельствует потемнение и затвердение дентина.
Фото 4: После улучшения состояния полости рта и приостановления кариозных поражений с помощью ФДС, пациент (тот же пациент, что показан на фото 3) получил возможность реставрации зубов 1.5 и 1.4 с помощью полимерного композита. Консервативная подготовка была сосредоточена на эмалевых краях и ДЭГ; большая часть затвердевших, потемневших от ФДС осевых стенок была сохранена. Для создания непрозрачных осевых стенок использовался прокладку из СИМК, затем была проведена реставрация наногибридным композитным материалом с использованием техники бондинга «протравливание и смывание». Также обратите внимание на стеклоиономерную реставрацию на мезиальной части зуба 4.6.
Фото 5: Взрослый пациент обратился к предыдущему врачу с бессимптомным глубоким вторичным кариозным поражением зуба 3.6.
Фото 6: С согласия пациента в кариозную полость была нанесен ФДС с последующей немедленной реставрацией стеклоиономером предыдущим врачом. Эти процедуры были проведены для того, чтобы максимально задержать не поддающуюся очистке кариозную полость.
Фото 7: Через пять месяцев пациент все еще не испытывал симптомов, а состояние здоровья полости рта стабилизировалось. Зуб 3.6 подходил для реставрации композитным полимером. Консервативное препарирование было сосредоточено на краях эмали и ДЭГ; обратите внимание, что стеклоиономер был оставлен в качестве основы, чтобы создать непрозрачный слой дентина, обработанного ФДС.
Фото 8: Зуб 3.6, восстановленный наногибридным композитом с использованием техники бондинга «протравливание и смывание».
Влияние диаминфторида серебра на прочность адгезии
Наконец, уместно кратко обсудить влияние ФДС на прочность адгезии, для которой исследования свидетельствуют о совместимости. Однако сначала необходимо повторить ранее высказанное предположение: При использовании ФДС для лечения первичного кариеса в рамках общего плана контроля заболевания не рекомендуется проводить реставрацию полимерным композитом в тот же день. Сначала необходимо стабилизировать заболевание, а затем врач может провести реставрацию композитным полимером, когда риск и активность кариеса снизятся. В данном контексте это важно, поскольку в целом опубликованные исследования адгезии проверяли влияние ФДС на немедленную адгезию к структуре зуба. Это различие следует учитывать при тщательном анализе лучших практик из имеющихся систематических обзоров.
Кроме того, различия в протоколах подготовки образцов для включенных исследований бондинга (например, смывание или отсутствие смывания, протравливание фосфорной кислотой или самопротравливание, использование йодида калия в качестве второго этапа или не использование и т.д.) делают необходимым дальнейшую систематизацию результатов исследований по различным использованным подходам. Как только эти нюансы будут учтены, появятся более четкие тенденции, которые можно использовать в клинической практике. В стремлении быть одновременно достаточным и кратким в определении важных различий, мы приводим практическое резюме имеющихся данных:
Если реставрация проводится в тот же день, что и нанесение ФДС, следует смыть и использовать стеклоиономер. В исследованиях, в которых ФДС смывали после нанесения, но перед непосредственной реставрацией, реже наблюдались неблагоприятные результаты бондинга. Это было особенно верно для стеклоиономера, когда его помещали на пораженный кариесом дентин, обработанный ФДС, поэтому ранее в этой статье была дана рекомендация использовать продукт семейства стеклоиономеров непосредственно на окрашенный ФДС, ранее кариозный дентин в качестве опакового слоя.
Адгезивы для протравливания и смывания предпочтительнее, чем самопротравливающие адгезивы. Самопротравливающие адгезивы или универсальные адгезивы в режиме самопротравливания в большинстве исследований неизменно снижали прочность адгезии полимерного композита к здоровому дентину. Напротив, исследования, в которых использовались системы протравливания и промывания после нанесения ФДС, не выявили никакого негативного влияния на прочность адгезии со здоровым дентином, а в одном случае, по крайней мере, превосходили по прочности адгезии группы, использующие самопротравливание.
Йодид калия может нарушить прочность адгезии полимерного композита. Для уменьшения обесцвечивания было рекомендовано немедленное нанесение йодида калия (KI) после ФДС, в результате чего образуется беловатый осадок. Это дало неоднозначные результаты бондинга: В одном исследовании этап KI снизил прочность адгезии с дентином, а в двух исследованиях этап KI не оказал никакого влияния. Эта неоднозначность, а также противоречивая совместимость стеклоиономера с дентином, обработанным ФДС, не позволяют в настоящее время использовать KI в качестве дополнительного этапа при реставрации полимерным композитом.
Заключительные замечания
Подход к первичной медицинской помощи, основанный на лечении кариеса как заболевания (этиология и риск), логично приводит к более предсказуемым результатам реставрации. Эта парадигма становится очевидной, когда для реставрации выбирается эстетичный, чувствительный к технике материал, такой как композитный полимер. Фторид диамина серебра — это эффективное медицинское вмешательство, которое полностью соответствует первичному уходу для остановки и профилактики кариеса, и, таким образом, создает оптимальную среду для успешных реставраций из полимерных композитов.
Автор: Ryan L. Quock, DDS
Композитный полимер позволяет восстановить форму и функцию зубов эстетичным, консервативным и долговечным способом. Успех композитного полимера зависит не только от тщательности техники адгезии и установки, но и от минимизации возникновения вторичного кариеса. Устранение первичного кариеса, в первую очередь, его первопричин и факторов риска, до реставрации, закладывает основу для наиболее предсказуемых результатов. Фторид диамина серебра прочно вписывается в эту парадигму, обеспечивая целенаправленную остановку активных кариозных поражений и, как следствие, вполне согласуется с результатами эстетических реставраций, что делает его незаменимым средством в любой стоматологической клинике.
В этой статье рассматривается иногда забываемый барьер на пути к клиническому успеху композитов: сам процесс кариеса. Стоматологи постоянно называют вторичный кариес основной причиной разрушения полимерных композитов и их последующей замены. Итак, вопрос в том, можно ли что-нибудь сделать, чтобы смягчить этот фактор? Ключ к предотвращению вторичного кариеса и, следовательно, к улучшению результатов применения композитной смолы лежит в лечении и устранении первичного кариеса в первую очередь, до реставрации. Когда первичное заболевание устраняется до реставрации, вероятность рецидива значительно снижается, и создается идеальная стоматологическая среда для успешного применения полимерных композитов.
Основополагающее значение риска развития кариеса
Полимерный композит в качестве реставрационного материала обычно рекомендуется для пациентов с низким риском развития кариеса. Действительно, было высказано предположение, что относительным противопоказанием к применению композита в боковых отделах является случай, когда пациент имеет высокий уровень риска развития кариеса и не соблюдает инструкции по гигиене полости рта, что обусловлено частотой возникновения вторичного кариеса, сопровождающего разрушение реставрации. Для пациентов с высоким риском развития кариеса обычно предлагаются альтернативные материалы из семейства стеклоиономеров.
Если выбор реставрационного материала связан с уровнем риска кариеса, то имеет смысл кратко рассмотреть, что такое риск кариеса, как он может быть определен и как он может определять тактику ведения пациентов с кариесом. На базовом уровне риск развития кариеса — это просто прогноз того, насколько вероятно, что у пациента в ближайшем будущем появится кариес. Исследования показывают, что некоторые факторы пациента (например, использование фтора) защищают от кариеса, в то время как другие (например, частые перекусы) повышают риск развития кариеса; наличие текущего, активного кариеса является сильным статистическим предиктором активности кариеса в будущем и почти наверняка относит пациента к категории высокого риска развития кариеса.
Таким образом, становится понятной следующая дилемма: пациент с активными кариозными полостями действительно может нуждаться в реставрации, чтобы устранить нишу для скопления налета и вернуть форму/функцию зуба. Однако в то же время именно эти повреждения (и связанные с ними факторы риска) делают пациента подверженным высокому риску развития кариеса, что является противопоказанием к использованию композита для реставрации. Установка композита в кариозную полость без лечения основной этиологии (кариеса) мало что даст для лечения заболевания, и зуб, скорее всего, будет подвержен риску развития вторичного кариеса. Действительно, удаление «всего кариозного дентина» во время препарирования зуба не устраняет ни все кариесогенные бактерии в дентинных канальцах, ни факторы риска пациента, способствовавшие развитию заболевания. Это ставит добросовестных, опирающихся на научные данные практикующих врачей в затруднительное положение.
Устранение болезней и их этиологии
Кариес связан с бактериальным метаболизмом пищевых углеводов, в результате которого образуются побочные продукты — кислоты; длительное понижение pH под воздействием этих кислот приводит к постепенной потере минерального содержимого из структуры зуба. В современном понимании процесс кариеса похож на маятник, который слишком сильно качнулся в сторону низкого значения pH среды, которая, к сожалению, является оптимальной питательной средой для кислотообразующих кариесогенных бактерий, создающих и закрепляющих это низкое значение pH среды. У пациентов с нормальным уровнем слюны этот порочный круг, который имеет тенденцию к схожести во всем возрастном спектре, может быть разорван с помощью мероприятий, изменяющих баланс pH в более нейтральную сторону. Такие вмешательства могут включать в себя диетическое консультирование и модификацию поведения, борьбу с зубным налетом и намеренное воздействие соответствующих фторсодержащих средств. Подобные подходы позволяют и справиться с болезнью, и снизить уровень риска развития кариеса.
Другими словами, логичный и разумный подход к предотвращению вторичного кариеса (и, как следствие, к подготовке пациента к более предсказуемым композитным реставрациям) заключается в том, чтобы сначала справиться с первичным кариесом. Такой подход схож с подходом многих ортодонтов, которые могут отказаться ставить брекеты или сделать паузу в лечении, пока болезнь пациента не будет под контролем. Ортодонты не хотят, чтобы кариес мешал достижению благоприятного результата у их пациентов, и стоматологи-терапевты тоже не должны.
Для пациентов с высоким риском развития кариеса (т.е. с активными кариозными поражениями) показан многосторонний подход к лечению заболевания. Факторы риска, такие как привычка перекусывать/пить сладкие напитки и накопление зубного налета, необходимо устранять с помощью обучения пациентов и расширения их возможностей, а также мониторинга для улучшения ситуации. Защитные факторы, такие как назначение зубной пасты с содержанием фтора 5,000 ppm и регулярное покрытие фторсодержащим лаком в кабинете, должны быть частью плана лечения. Кроме того, активные кариозные поражения должны быть обработаны таким образом, чтобы максимально остановить развитие кариеса.
Лечение острого кариеса на каждом зубе/поверхности для его оптимальной остановки будет варьироваться и в значительной степени зависит от клинической картины каждого поражения. Поражения без полости рта (структурно неповрежденные, но, вероятно, обесцвеченные) могут быть устранены с помощью нехирургических методов, включая использование вышеупомянутых топических фторидов и улучшение привычек пациента по уходу за полостью рта, и в этом случае реставрация не показана. Полостные поражения (отверстие или пустое пространство, образовавшееся в результате необратимой потери субструктуры зуба), которые не очищаются слюной/щеткой, лучше всего поддаются немедленной реставрации, позволяющей устранить защищенную бактериальную нишу. В этом случае можно рассмотреть возможность использования для реставрации стеклоиономера или стеклоиономера, модифицированного композитом (СИМК), поскольку эти материалы выделяют фтор для борьбы с кариесом, и особенно потому, что полимерный композит противопоказан пациентам с высоким риском.
В отличие от этого, для очищаемых кариозных поражений фторид диамина серебра (ФДС) — это доказательный метод, рекомендованный Американской стоматологической ассоциацией, который способен остановить развитие кариозного процесса. Его использование позволяет врачу с уверенностью использовать полимерный композит для реставрации в более позднее время, когда активность заболевания и уровень риска снизятся. ФДС, вероятно, есть место в каждой клинике терапевтической стоматологии.
Обеспечение предсказуемых реставраций
Тридцать восемь процентов (38%) ФДС — это основной раствор (pH ≥9-10) ионов серебра и фтора, стабилизированных аммиаком. Эта синергетическая комбинация ингибирует рост биопленки и различные матричные металлопротеиназы и приводит к образованию стойкого осадка хлорида серебра на кариозном дентине. Клинический эффект заключается в том, что ФДС задерживает и предотвращает развитие кариеса во всем возрастном спектре, от детей до взрослых. То есть, если ФДС наносится на доступную, очищаемую кариозную поверхность любого зуба, существует большая вероятность того, что поражение будет остановлено.
Значение ФДС для эффективного лечения кариеса (и реставрационной стоматологии) очень велико. Врач и пациент могут работать вместе, чтобы восстановить баланс уровня риска развития кариеса путем увеличения защитных факторов (воздействие фтора) и уменьшения факторов риска (диета и гигиена), а текущая активность заболевания может быть быстро остановлена с помощью ФДС. Итоговым достижением этого целостного подхода является создание в полости рта благоприятной для здоровья среды, а также, что немаловажно, более подходящей палитры для успешной реставрации. Вторичный кариес менее вероятен, потому что первичный кариес и связанные с ним факторы риска действительно устраняются.
Техника применения ФДС для лечения кариеса быстрая и простая, а подробные инструкции для различных сценариев опубликованы в других источниках в свободном доступе. Вкратце, после получения соответствующего информированного согласия и достижения разумной изоляции врач просто окунает сгибаемый микроаппликатор в раствор ФДС и наносит его на целевую кариозную поверхность (поверхности) без необходимости уменьшения структуры зуба, выдерживая его 1 минуту на поражение.
Поскольку цель лечения с помощью ФДС в первую очередь заключается в том, чтобы остановить первичный кариес как часть общего плана контроля заболевания, реставрации из полимерного композита не рекомендуется устанавливать в тот же прием, что и применение ФДС. Это позволяет пациенту и врачу следить за прогрессированием поражения с течением времени, поскольку благотворное влияние на него оказывают не только компоненты ФДС, но и слюна пациента, фторсодержащие лаки, доступные в кабинете, а также улучшение гигиены и привычек пациента. Свидетельство остановки активного кариозного поражения с помощью значимых вмешательств является одновременно мощным образовательным (и мотивирующим) фактором для пациента и успокаивающим для стоматолога-терапевта. Если установлено, что реставрация необходима в тот же день, что и нанесение ФДС, по таким причинам, как расположение кариозного поражения в неочищаемой зоне или невозможность повторного приема пациента, то показана реставрация из стеклоиономера или СИМК, поскольку эти материалы способствуют первичной остановке и профилактике заболевания.
Если планируется установка реставраций из полимерного композита, следует контролировать прогресс в борьбе с кариесом и при необходимости повторно наносить ФДС на поражение (поражения), пока не будет достигнут удовлетворительный уровень борьбы (и состояние здоровья полости рта пациента). Характерное потемнение поражения из-за осаждения серебра на самом деле является клиническим признаком того, что ФДС «делает свою работу» по остановке кариозного процесса. Как правило, этот визуальный сигнал сопровождается заметным затвердением поверхности поражения дентина при тактильном исследовании.
Важно понимать изменения цвета, которые сопровождают лечение с помощью ФДС. Во-первых, ФДС заметно действует только на кариозные поражения (т.е. активно деминерализующиеся участки) эмали и дентина; вся окружающая «здоровая» структура зуба останется косметически незатронутой осадком серебра. Кроме того, большинство активных кариозных поражений, особенно те, которые имеют полости в дентине, уже достаточно обесцвечены процессом заболевания; таким образом, ФДС просто делает имеющуюся коричневатую поверхность дентина более темной. Наконец, поражения, обработанные с помощью ФДС, конечно же, могут быть восстановлены с помощью полимерного композита (или другого материала на выбор), в результате чего любые признаки потемнения дентина "исчезнут".
Количество и частота применения ФДС до восстановления будет частично зависеть от сроков желаемого восстановления. Если восстановление необходимо срочно (а пациент мотивирован и соблюдает инструкции по гигиене полости рта), можно добиться более быстрого результата, используя несколько применений в течение первого месяца или около того, с интервалом в 1-2 недели, начиная с исходного уровня. При менее срочных или неопределенных сроках восстановления ФДС можно применять не чаще, чем раз в 6-12 месяцев (фото 1 и фото 2). В этом случае рекомендуется и удобно, чтобы повторное нанесение ФДС совпадало с приемом по поводу повторного нанесения фторсодержащего лака; сначала ФДС наносится на указанные участки, а затем фторсодержащий лак сразу же наносится на все поверхности зубов в то же посещение.
Фото 1: С 2014 года пациентка с раком, подверженная высокому риску развития кариеса, лечится с помощью аппликаций ФДС два раза в год для сохранения зубного ряда.
Фото 2: Этот пациент носит съемные частичные протезы верхней и нижней челюстей. Из-за ряда факторов пациент подвергается высокому риску развития кариеса. Нанесение ФДС два раза в год помогло сохранить имеющиеся естественные зубы.
Как только стоматолог-терапевт определит, что кариозный процесс приостановлен и состояние здоровья полости рта пациента улучшилось, можно приступать к реставрации композитной смолой. Поскольку оператор имеет дело с приостановленными поражениями, следует придерживаться разумных консервативных принципов. Края эмали и внешние стенки (включая дентиноэмалевую границу [ДЭГ]) должны быть тщательно препарированы, чтобы удалить ранее деминерализованные и/или затронутые серебром участки. Внутренние стенки (пульпарная и осевая) могут быть сохранены, включая участки, потемневшие из-за использования ФДС (фото 3 и фото 4). Прокладка из СИМК (или основа из стеклоиономера) может быть помещена на потемневшие внутренние стенки в качестве непрозрачного покрытия, а затем выполняется травление/бондинг/реставрация (фото 5 - фото 8).
Фото 3: Этот взрослый пациент с опытом применения медикаментов в анамнезе соблюдал инструкции по гигиене полости рта и получил две аппликации ФДС на кариозные полости. Буккальные поражения на зубах 1.5 и 1.4 приостановились, о чем свидетельствует потемнение и затвердение дентина.
Фото 4: После улучшения состояния полости рта и приостановления кариозных поражений с помощью ФДС, пациент (тот же пациент, что показан на фото 3) получил возможность реставрации зубов 1.5 и 1.4 с помощью полимерного композита. Консервативная подготовка была сосредоточена на эмалевых краях и ДЭГ; большая часть затвердевших, потемневших от ФДС осевых стенок была сохранена. Для создания непрозрачных осевых стенок использовался прокладку из СИМК, затем была проведена реставрация наногибридным композитным материалом с использованием техники бондинга «протравливание и смывание». Также обратите внимание на стеклоиономерную реставрацию на мезиальной части зуба 4.6.
Фото 5: Взрослый пациент обратился к предыдущему врачу с бессимптомным глубоким вторичным кариозным поражением зуба 3.6.
Фото 6: С согласия пациента в кариозную полость была нанесен ФДС с последующей немедленной реставрацией стеклоиономером предыдущим врачом. Эти процедуры были проведены для того, чтобы максимально задержать не поддающуюся очистке кариозную полость.
Фото 7: Через пять месяцев пациент все еще не испытывал симптомов, а состояние здоровья полости рта стабилизировалось. Зуб 3.6 подходил для реставрации композитным полимером. Консервативное препарирование было сосредоточено на краях эмали и ДЭГ; обратите внимание, что стеклоиономер был оставлен в качестве основы, чтобы создать непрозрачный слой дентина, обработанного ФДС.
Фото 8: Зуб 3.6, восстановленный наногибридным композитом с использованием техники бондинга «протравливание и смывание».
Влияние диаминфторида серебра на прочность адгезии
Наконец, уместно кратко обсудить влияние ФДС на прочность адгезии, для которой исследования свидетельствуют о совместимости. Однако сначала необходимо повторить ранее высказанное предположение: При использовании ФДС для лечения первичного кариеса в рамках общего плана контроля заболевания не рекомендуется проводить реставрацию полимерным композитом в тот же день. Сначала необходимо стабилизировать заболевание, а затем врач может провести реставрацию композитным полимером, когда риск и активность кариеса снизятся. В данном контексте это важно, поскольку в целом опубликованные исследования адгезии проверяли влияние ФДС на немедленную адгезию к структуре зуба. Это различие следует учитывать при тщательном анализе лучших практик из имеющихся систематических обзоров.
Кроме того, различия в протоколах подготовки образцов для включенных исследований бондинга (например, смывание или отсутствие смывания, протравливание фосфорной кислотой или самопротравливание, использование йодида калия в качестве второго этапа или не использование и т.д.) делают необходимым дальнейшую систематизацию результатов исследований по различным использованным подходам. Как только эти нюансы будут учтены, появятся более четкие тенденции, которые можно использовать в клинической практике. В стремлении быть одновременно достаточным и кратким в определении важных различий, мы приводим практическое резюме имеющихся данных:
Если реставрация проводится в тот же день, что и нанесение ФДС, следует смыть и использовать стеклоиономер. В исследованиях, в которых ФДС смывали после нанесения, но перед непосредственной реставрацией, реже наблюдались неблагоприятные результаты бондинга. Это было особенно верно для стеклоиономера, когда его помещали на пораженный кариесом дентин, обработанный ФДС, поэтому ранее в этой статье была дана рекомендация использовать продукт семейства стеклоиономеров непосредственно на окрашенный ФДС, ранее кариозный дентин в качестве опакового слоя.
Адгезивы для протравливания и смывания предпочтительнее, чем самопротравливающие адгезивы. Самопротравливающие адгезивы или универсальные адгезивы в режиме самопротравливания в большинстве исследований неизменно снижали прочность адгезии полимерного композита к здоровому дентину. Напротив, исследования, в которых использовались системы протравливания и промывания после нанесения ФДС, не выявили никакого негативного влияния на прочность адгезии со здоровым дентином, а в одном случае, по крайней мере, превосходили по прочности адгезии группы, использующие самопротравливание.
Йодид калия может нарушить прочность адгезии полимерного композита. Для уменьшения обесцвечивания было рекомендовано немедленное нанесение йодида калия (KI) после ФДС, в результате чего образуется беловатый осадок. Это дало неоднозначные результаты бондинга: В одном исследовании этап KI снизил прочность адгезии с дентином, а в двух исследованиях этап KI не оказал никакого влияния. Эта неоднозначность, а также противоречивая совместимость стеклоиономера с дентином, обработанным ФДС, не позволяют в настоящее время использовать KI в качестве дополнительного этапа при реставрации полимерным композитом.
Заключительные замечания
Подход к первичной медицинской помощи, основанный на лечении кариеса как заболевания (этиология и риск), логично приводит к более предсказуемым результатам реставрации. Эта парадигма становится очевидной, когда для реставрации выбирается эстетичный, чувствительный к технике материал, такой как композитный полимер. Фторид диамина серебра — это эффективное медицинское вмешательство, которое полностью соответствует первичному уходу для остановки и профилактики кариеса, и, таким образом, создает оптимальную среду для успешных реставраций из полимерных композитов.
Автор: Ryan L. Quock, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев