Второй мезиально-щечный канал (он же MB2), или «четвертый» канал верхнего моляра, имеет репутацию сложного в отношении идентификации и качественной обработки. Но насколько важен этот маленький канал? Клиницисты часто обсуждают этот вопрос, и некоторые из них даже считают, что лечение МВ2 является вовсе необязательным и не влияет на окончательный прогноз.
Фото 1. Визуализация двух отдельных каналов МВ1 и МВ2.
Рентгенограмма до лечения/
Рентгенограмма демонстрирует наличие двух отдельных каналов MB1 и MB2, которые имеют два отдельных апикальных отверстия. Оба канала характеризуются выраженной апикальной кривизной.
Рентгенограмма после лечения.
В небном канале отмечаются латеральные каналы, визуализированные на этапе обтурации.
Фото 2. Бумажный штифт помещен в MB2; через некоторое расстояние штифт визуализируется в МВ1, что свидетельствует о том, что эти каналы сходятся в один.
Очень редко, но все же может присутствовать и МВ3 канал (фото 3). Пропущенный МВ2 является основной причиной неуспешности эндодонтического лечения моляров верхней челюсти. В случаях необратимого пульпита именно пропущенный МВ2 ответственный за продолжительную температурную чувствительность эндодонтически пролеченного зуба. В случаях же некроза пульпы остаточная бактериальная контаминация МВ2 канала может провоцировать развитие вторичного инфекционного очага (фото 4).
Фото 3. Второй верхний моляр: каналы MB1, MB2 и MB3
Фото 4: Пациент был направлен на повторное лечение корневого канала первого моляра верхней челюсти справа. Предварительно эндодонтическое лечение было проведено стоматологом общей практики 3 года назад (в условиях изоляции коффердамом, с ирригацией гипохлоритом и обтурацией по всей длине хода каналов). Пациент не отмечал никаких значительных болезненных ощущений, однако чувствовал, что с зубом «что-то не так». В ходе вторичного эндодонтического вмешательства был идентифицирован канал МВ2. После эндодонтического перелечивания все субъективные симптомы были купированы, и пациентке было рекомендовано покрыть зуб коронкой для восстановления целостности бугров.
Конусно-лучевая компьютерная томография является крайне полезным инструментом для эндодонтической практики. Она позволяет визуализировать всю морфологию корневых каналов в трех плоскостях. При этом нужно помнить, что качество сканов, полученных на разных КЛКТ-аппаратах значительно отличается, и для детализации специфических структур эндопространства необходимо использовать параметры сканирования с высоким расширением и ограниченной областью интереса.
КЛКТ является диагностически эффективным методом для идентификации положения устья МВ2 и оценки хода данного канала (фото 5). Однако, некоторые исследования свидетельствуют о том, что иногда МВ2 каналы удается найти клинически, несмотря на то, что таковые отсутствовали по данным КЛКТ-сканирования.
Фото 5: КЛКТ-срез (аксиальный вид) моляра верхней челюсти: визуализация двух мезиально-щечных каналов. Иногда МВ2 является более кальцифицированным по сравнению с остальными каналами. Если МВ корень имеет овальную форму и МВ1 канал расположен ассиметрично, высок шанс наличия канала МВ2.
Локализация
Возможности оптического увеличение и достаточного освещения имеют решающее значение при поиске MB2. Исследования показали, что частота обнаружения канала MB2 с помощью микроскопа, стоматологических бинокуляров и без использования какого-либо оптического увеличения составляла 71,1%, 62,5% и 17,2% соответственно (Buhrley et al, 2002). Опыт врача и время, потраченное на поиск МВ2 канала, также являются важными факторами успешности его идентификации. На дне пульповой камеры можно визуализировать наличие более темных линий, которые соответствуют проекции сращения корней; они-то и представляют собой некую дорожную карту для определения местоположения каналов, поскольку устья всех каналов находятся на концах этих линий (Krasner and Rankow, 2004). Канал MB2 обычно располагается внутри углубления между устьями MB1 и небного канал. Если провести условную линию, соединяющую MB1 и небный канал, и потом провести еще одну линию от канала DB к вышеупомянутой линии, то приблизительно в этой проекции и находиться МВ2 всего в нескольких миллиметрах от МВ1 (фото 6).
Фото 6: Идентификация устья MB2
i) Проведите линию от устья канала MB1 до устья небного канала. ii). Затем проведите еще одну линию от дистально-щечного канала до уже линии соединяющей МВ1 и P. Устье MB2 обычно находится на стыке этих двух линий. Поиск МВ2 проводиться ручными файлами. После этого приступают к расширению устья канала и его инструментальной обработке.
Острый зонд DG16 подходит для детальной ревизии и локализации проекции устья МВ2. Реже устье МВ2 находиться ближе к небному каналу (фото 7), или внутри устья MB1 (фото 8) на стыке дна пульповой камеры и мезиальной стенки зуба. Часто МВ2 «прикрыт» дентинным «наплывом», что отмечается особенно часто у пожилых пациентов. Для обеспечения надлежащего доступа к МВ2 данный дентинный «наплыв» необходимо удалить. В случаях выраженной кальцификации каналов устье МВ2 может располагаться значительно апикальнее обычного. Для поиска такового в подобных случаях используют пьезоэлектрические ультразвуковые насадки или боры с длинной шейкой. Удаление дентинных «наплывов» или расширение устья МВ2 необходимо проводить под максимальным контролем и как можно более консервативно. Важно обеспечить ретенцию максимального количества дентина стенок и дна пульповой камеры, и избегать перфорации как потенциального осложнения (фото 9).
Фото 7: MB2 расположен в более необычном положении - ближе к небному каналу.
Устье MB2 обнаружено рядом с небным каналом.
Вид после обтурации.
Фото 8: MB2 расположен в более необычном положении – в устье канала MB1.
Рентгенограмма до начала лечения.
MB2 располагается внутри устья MB1 (вдоль мезиальной стенки). Фотография с микроскопа была сделана после полной обработки MB1 и MB2.
Рентгенограмма, сделанная с установленным мастер-штифтом в МВ1.
Рентгенограмма, сделанная с установленным мастер-штифтом в МВ2.
Рентгенограмма после обтурации позволяет визуализировать, что MB1 и MB2 – это два отдельных канала.
Рентгенограмма после лечения.
Фотография после обтурации, на которой визуализируется только устье МВ. При этом можно увидеть небольшое углубление, которое было сформировано в результате поиска МВ2 в предполагаемом характерном положении.
Фото 9: Пациент был направлен на повторное лечение корневых каналов первого моляра верхней челюсти. После поиска канала МВ2 предыдущем врачом визуализировалась перфорация, закрытая гуттаперчей.
Формирование доступа к МВ2, удаление гуттаперчи из области перфорации.
Локализация положения МВ2 проводилась при помощи файлов маленького размера.
Обработка и обтурация каналов.
Закрытие перфорации биодентином.
Инструменты для поиска МВ2
Перед поиском МВ2 рекомендовано полностью закончить обработку канала MB1, поскольку MB2 часто соединяется с MB1 под острым углом. Идентификация слияния каналов упрощается в условиях, если МВ1 уже полностью готов к обтурации (фото 10).
Фото 10: Два клинических случая, в которых канал МВ2 соединялся с каналом MB1 в средней трети корня
С помощью мастер-штифта можно подтвердить факт слияния МВ2 и МВ1.
МВ2 соединяется с МВ1 под острым углом (белая стрелка).
Инструментальная обработка МВ2 часто является затруднительной. Во многих случаях канал характеризуется наличием резкой медиальной кривизны в корональных 1-3 мм корня, что усложняет его прохождение на этом уровне. Формирование адекватного доступа в области устья позволяет частично компенсировать трудности с дальнейшей инструментальной обработкой МВ2, и минимизирует риск развития уступов. Для расширения доступа к МВ2 целесообразно использовать устевики по типу XA (от Dentsply Sirona), после чего ручным файлом небольшого размера (8-10) можно сформировать ковровую дорожку. Если в какой-то момент ручной файл встретит сопротивление, то МВ2 можно расширить до этой точки, и после этого уже приступать к этапу программирования файлов для преодоления изгиба или ступеньки. У пожилых пациентов в предварительно реставрированных зубах МВ2 каналы могут быть полностью кальцифицированными. В подобных случаях врач с целью инструментальной обработки может использовать более жесткие ручные файлы и 17% раствор EDTA. При этом необходимо соблюдать осторожность в процессе механической очистки каналов, поскольку применение жестких эндодонтических файлов связано с повышенным риском перфорации.
Мезиально-щечный корень является небольшим, следовательно, обработка МВ2 должна проводиться максимально консервативно, дабы не ослабить структуру зуба и не спровоцировать перелом. Для конечной обработки рекомендовано использовать механические файлы конусностью менее 6%. Некоторые врачи советуют проводить обработку MB2 до уровня, на котором он присоединяется к MB1, дабы минимизировать объем редукции дентина. Однако часто после слияния с МВ1, МВ2 может снова от него отделятся в апикальной части корня (тип морфологии 2-1-2) (фото 11). Именно поэтому рекомендовано проводить обработку MB2 на полную длину канала. Обтурация МВ2 также является достаточно сложной манипуляций, и лучше всего ее проводить методом горячей конденсации.
Фото 11: Сложная анатомия MB1 / MB2 (тип морфологии 2-1-2)
Рентгенограмма до лечения.
Бумажный штифт был установлен в МВ2, и визуализировался в МВ1, поскольку каналы сходились в один.
Рентгенограмма, выполненная в ходе обтурации, указывает на наличие двух отдельных апикальных отверстий для МВ1 и МВ2 по типу морфологии 2-1-2 (два устья – сливаются в один канал – снова разделяются на два канала). MB2 всегда должен быть обработан инструментами на всю длину, поскольку особенности его морфологии достаточно сложно предсказать
Рентгенограмма после лечения.
Фотография с микроскопа.
Резюме
Успешное эндодонтическое лечение предусматривает механическую и медикаментозную обработку всех имеющихся каналов. По данным исследований канал МВ2 присутствует в большинстве моляров верхней челюсти, что, необходимо учитывать в ходе первичного и вторичного лечения каналов этих зубов. Несмотря на то, что МВ2 каналы достаточно сложно идентифицировать и соответственно обработать, использование надлежащих возможностей оптического увеличения, освещенности и инструментария, позволяет оптимизировать процесс прогнозированного эндодонтического лечения верхних моляров.
Автор: Kreena Patel
Второй мезиально-щечный канал (он же MB2), или «четвертый» канал верхнего моляра, имеет репутацию сложного в отношении идентификации и качественной обработки. Но насколько важен этот маленький канал? Клиницисты часто обсуждают этот вопрос, и некоторые из них даже считают, что лечение МВ2 является вовсе необязательным и не влияет на окончательный прогноз.
Фото 1. Визуализация двух отдельных каналов МВ1 и МВ2.
Рентгенограмма до лечения/
Рентгенограмма демонстрирует наличие двух отдельных каналов MB1 и MB2, которые имеют два отдельных апикальных отверстия. Оба канала характеризуются выраженной апикальной кривизной.
Рентгенограмма после лечения.
В небном канале отмечаются латеральные каналы, визуализированные на этапе обтурации.
Фото 2. Бумажный штифт помещен в MB2; через некоторое расстояние штифт визуализируется в МВ1, что свидетельствует о том, что эти каналы сходятся в один.
Очень редко, но все же может присутствовать и МВ3 канал (фото 3). Пропущенный МВ2 является основной причиной неуспешности эндодонтического лечения моляров верхней челюсти. В случаях необратимого пульпита именно пропущенный МВ2 ответственный за продолжительную температурную чувствительность эндодонтически пролеченного зуба. В случаях же некроза пульпы остаточная бактериальная контаминация МВ2 канала может провоцировать развитие вторичного инфекционного очага (фото 4).
Фото 3. Второй верхний моляр: каналы MB1, MB2 и MB3
Фото 4: Пациент был направлен на повторное лечение корневого канала первого моляра верхней челюсти справа. Предварительно эндодонтическое лечение было проведено стоматологом общей практики 3 года назад (в условиях изоляции коффердамом, с ирригацией гипохлоритом и обтурацией по всей длине хода каналов). Пациент не отмечал никаких значительных болезненных ощущений, однако чувствовал, что с зубом «что-то не так». В ходе вторичного эндодонтического вмешательства был идентифицирован канал МВ2. После эндодонтического перелечивания все субъективные симптомы были купированы, и пациентке было рекомендовано покрыть зуб коронкой для восстановления целостности бугров.
Конусно-лучевая компьютерная томография является крайне полезным инструментом для эндодонтической практики. Она позволяет визуализировать всю морфологию корневых каналов в трех плоскостях. При этом нужно помнить, что качество сканов, полученных на разных КЛКТ-аппаратах значительно отличается, и для детализации специфических структур эндопространства необходимо использовать параметры сканирования с высоким расширением и ограниченной областью интереса.
КЛКТ является диагностически эффективным методом для идентификации положения устья МВ2 и оценки хода данного канала (фото 5). Однако, некоторые исследования свидетельствуют о том, что иногда МВ2 каналы удается найти клинически, несмотря на то, что таковые отсутствовали по данным КЛКТ-сканирования.
Фото 5: КЛКТ-срез (аксиальный вид) моляра верхней челюсти: визуализация двух мезиально-щечных каналов. Иногда МВ2 является более кальцифицированным по сравнению с остальными каналами. Если МВ корень имеет овальную форму и МВ1 канал расположен ассиметрично, высок шанс наличия канала МВ2.
Локализация
Возможности оптического увеличение и достаточного освещения имеют решающее значение при поиске MB2. Исследования показали, что частота обнаружения канала MB2 с помощью микроскопа, стоматологических бинокуляров и без использования какого-либо оптического увеличения составляла 71,1%, 62,5% и 17,2% соответственно (Buhrley et al, 2002). Опыт врача и время, потраченное на поиск МВ2 канала, также являются важными факторами успешности его идентификации. На дне пульповой камеры можно визуализировать наличие более темных линий, которые соответствуют проекции сращения корней; они-то и представляют собой некую дорожную карту для определения местоположения каналов, поскольку устья всех каналов находятся на концах этих линий (Krasner and Rankow, 2004). Канал MB2 обычно располагается внутри углубления между устьями MB1 и небного канал. Если провести условную линию, соединяющую MB1 и небный канал, и потом провести еще одну линию от канала DB к вышеупомянутой линии, то приблизительно в этой проекции и находиться МВ2 всего в нескольких миллиметрах от МВ1 (фото 6).
Фото 6: Идентификация устья MB2
i) Проведите линию от устья канала MB1 до устья небного канала. ii). Затем проведите еще одну линию от дистально-щечного канала до уже линии соединяющей МВ1 и P. Устье MB2 обычно находится на стыке этих двух линий. Поиск МВ2 проводиться ручными файлами. После этого приступают к расширению устья канала и его инструментальной обработке.
Острый зонд DG16 подходит для детальной ревизии и локализации проекции устья МВ2. Реже устье МВ2 находиться ближе к небному каналу (фото 7), или внутри устья MB1 (фото 8) на стыке дна пульповой камеры и мезиальной стенки зуба. Часто МВ2 «прикрыт» дентинным «наплывом», что отмечается особенно часто у пожилых пациентов. Для обеспечения надлежащего доступа к МВ2 данный дентинный «наплыв» необходимо удалить. В случаях выраженной кальцификации каналов устье МВ2 может располагаться значительно апикальнее обычного. Для поиска такового в подобных случаях используют пьезоэлектрические ультразвуковые насадки или боры с длинной шейкой. Удаление дентинных «наплывов» или расширение устья МВ2 необходимо проводить под максимальным контролем и как можно более консервативно. Важно обеспечить ретенцию максимального количества дентина стенок и дна пульповой камеры, и избегать перфорации как потенциального осложнения (фото 9).
Фото 7: MB2 расположен в более необычном положении - ближе к небному каналу.
Устье MB2 обнаружено рядом с небным каналом.
Вид после обтурации.
Фото 8: MB2 расположен в более необычном положении – в устье канала MB1.
Рентгенограмма до начала лечения.
MB2 располагается внутри устья MB1 (вдоль мезиальной стенки). Фотография с микроскопа была сделана после полной обработки MB1 и MB2.
Рентгенограмма, сделанная с установленным мастер-штифтом в МВ1.
Рентгенограмма, сделанная с установленным мастер-штифтом в МВ2.
Рентгенограмма после обтурации позволяет визуализировать, что MB1 и MB2 – это два отдельных канала.
Рентгенограмма после лечения.
Фотография после обтурации, на которой визуализируется только устье МВ. При этом можно увидеть небольшое углубление, которое было сформировано в результате поиска МВ2 в предполагаемом характерном положении.
Фото 9: Пациент был направлен на повторное лечение корневых каналов первого моляра верхней челюсти. После поиска канала МВ2 предыдущем врачом визуализировалась перфорация, закрытая гуттаперчей.
Формирование доступа к МВ2, удаление гуттаперчи из области перфорации.
Локализация положения МВ2 проводилась при помощи файлов маленького размера.
Обработка и обтурация каналов.
Закрытие перфорации биодентином.
Инструменты для поиска МВ2
Перед поиском МВ2 рекомендовано полностью закончить обработку канала MB1, поскольку MB2 часто соединяется с MB1 под острым углом. Идентификация слияния каналов упрощается в условиях, если МВ1 уже полностью готов к обтурации (фото 10).
Фото 10: Два клинических случая, в которых канал МВ2 соединялся с каналом MB1 в средней трети корня
С помощью мастер-штифта можно подтвердить факт слияния МВ2 и МВ1.
МВ2 соединяется с МВ1 под острым углом (белая стрелка).
Инструментальная обработка МВ2 часто является затруднительной. Во многих случаях канал характеризуется наличием резкой медиальной кривизны в корональных 1-3 мм корня, что усложняет его прохождение на этом уровне. Формирование адекватного доступа в области устья позволяет частично компенсировать трудности с дальнейшей инструментальной обработкой МВ2, и минимизирует риск развития уступов. Для расширения доступа к МВ2 целесообразно использовать устевики по типу XA (от Dentsply Sirona), после чего ручным файлом небольшого размера (8-10) можно сформировать ковровую дорожку. Если в какой-то момент ручной файл встретит сопротивление, то МВ2 можно расширить до этой точки, и после этого уже приступать к этапу программирования файлов для преодоления изгиба или ступеньки. У пожилых пациентов в предварительно реставрированных зубах МВ2 каналы могут быть полностью кальцифицированными. В подобных случаях врач с целью инструментальной обработки может использовать более жесткие ручные файлы и 17% раствор EDTA. При этом необходимо соблюдать осторожность в процессе механической очистки каналов, поскольку применение жестких эндодонтических файлов связано с повышенным риском перфорации.
Мезиально-щечный корень является небольшим, следовательно, обработка МВ2 должна проводиться максимально консервативно, дабы не ослабить структуру зуба и не спровоцировать перелом. Для конечной обработки рекомендовано использовать механические файлы конусностью менее 6%. Некоторые врачи советуют проводить обработку MB2 до уровня, на котором он присоединяется к MB1, дабы минимизировать объем редукции дентина. Однако часто после слияния с МВ1, МВ2 может снова от него отделятся в апикальной части корня (тип морфологии 2-1-2) (фото 11). Именно поэтому рекомендовано проводить обработку MB2 на полную длину канала. Обтурация МВ2 также является достаточно сложной манипуляций, и лучше всего ее проводить методом горячей конденсации.
Фото 11: Сложная анатомия MB1 / MB2 (тип морфологии 2-1-2)
Рентгенограмма до лечения.
Бумажный штифт был установлен в МВ2, и визуализировался в МВ1, поскольку каналы сходились в один.
Рентгенограмма, выполненная в ходе обтурации, указывает на наличие двух отдельных апикальных отверстий для МВ1 и МВ2 по типу морфологии 2-1-2 (два устья – сливаются в один канал – снова разделяются на два канала). MB2 всегда должен быть обработан инструментами на всю длину, поскольку особенности его морфологии достаточно сложно предсказать
Рентгенограмма после лечения.
Фотография с микроскопа.
Резюме
Успешное эндодонтическое лечение предусматривает механическую и медикаментозную обработку всех имеющихся каналов. По данным исследований канал МВ2 присутствует в большинстве моляров верхней челюсти, что, необходимо учитывать в ходе первичного и вторичного лечения каналов этих зубов. Несмотря на то, что МВ2 каналы достаточно сложно идентифицировать и соответственно обработать, использование надлежащих возможностей оптического увеличения, освещенности и инструментария, позволяет оптимизировать процесс прогнозированного эндодонтического лечения верхних моляров.
Автор: Kreena Patel
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев