Существует большое количество клинических и исследовательских вопросов, касающихся покрытия пульпы. Например, какой способ лечения бессимптомного зуба с кариесом от умеренной до тяжелой формы является наилучшим, притом, что при удалении кариозных участков происходит незначительное перфорирование пульпарной камеры? Какие материалы лучше всего подойдут для использования? Что можно узнать об этих процедурах из уже опубликованных источников? Какой объем кариозного дентина необходимо удалять, чтобы избежать перфорации пульпарной камеры? Или следует удалять все пораженные кариесом ткани, невзирая на возможность вскрытия пульпарной полости? Как отличить патологический дентин от поврежденного? Какие материалы нужно использовать для контроля гемостаза в случае перфорации пульпарной камеры? Вопросы, касающиеся такой незначительной, но крайне важной процедуры, можно задавать до бесконечности. Целью данной статьи является не ответ на все вопросы, имеющие отношение к покрытию пульпарной камеры, а краткое комментирование основных положений, подкрепленных исследованиями, литературой и клиническим опытом.
Усугубляющие факторы
Покрытие пульпарной камеры является оперативным вмешательством, которое ставит своей целью сохранить жизнеспособность зуба и стимулировать в нем образование третичного дентина. Данная тема исследовалась на протяжении почти столетия и продолжает развиваться, поскольку теперь мы имеем лучшее представление о пульпе, дентине и их биологических восстановительных возможностях. Несмотря на новые достижения, полученные в ходе исследований, данный вопрос остается достаточно противоречивым, так как ведущие специалисты, производители, исследователи, университеты, ассоциации и практикующие врачи не могут прийти к единому мнению относительно наилучшего метода решения проблемы.
Литература может помочь задать направление работы, но может и свернуть вас с правильного пути, поскольку она содержит как подтверждение, так и опровержение большинства материалов или методик, используемых стоматологами. Редко ежедневная напряженная работа врача может быть сопоставима с буднями исследователя, работающего в комфортных условиях. Учитывая все вышеизложенные факторы, многие врачи по причине разочарования или невежества прибегают к использованию старых методик или материалов вместо применения новейших исследований, материалов или техник, которые могут стать лучшей альтернативой для их пациентов.
Прогноз успешного покрытия пульпарной полости (как прямого, так и непрямого) колеблется в диапазоне от 13 до 100%. В предлагаемых источниках прогноз прямого покрытия пульпарной камеры является непредсказуемым с наименьшим уровнем успешного исхода процедуры при перфорации кариозной пульпарной полости зубов взрослого человека. В недавнем обзоре литературы, проведенном Cochrane в 2012 году, указано: «если при существующем обширном кариесе в зубе клинически не проявляются никакие симптомы, не существует однозначного мнения относительно лучшего метода лечения». И далее там же: «Не существует консенсуса по поводу того, следует ли применять методику прямого или непрямого покрытия пульпарной камеры, необходимо ли проводить процедуру в два этапа, а также какой материал обладает наибольшей эффективностью». Похоже, что данное заявление лишает врачей возможности получить уверенный ответ относительно того, необходимо ли удалять всю пульпу или обеспечить ее прямое покрытие.
В клинической практике при работе с пациентами руководствуются пословицей «надейся на лучшее, ожидай худшего», которая звучит для пациентов как «требуется лечение корневых каналов и при этом у Вашего зуба шансов 50/50 ». Таким образом, покрытие пульпарной камеры порой кажется неоднозначным. Если стоматолог прибегает к данной манипуляции как к консервативному подходу с целью сохранить зуб, а она приводит к развитию необратимого пульпита, пациент может остаться недоволен, поскольку его или ее ранее не подающий никаких симптомов зуб теперь болит и требует эндодонтического лечения корневых каналов. С другой стороны, если в зубе наблюдаются начальные симптомы пульпита с небольшим кариозным поражением и, по мнению врача, показано эндодонтическое лечение, то в результате пациент получает дополнительные расходы, усилия, приемы и разочарование.
К сожалению, многие страховые компании не возмещают расходы на покрытие пульпарной камеры, если его выполняют за один прием вместе с финишной реставрацией. Кроме того, некоторые страховые агенты попросту не позволяют взимать с пациента отдельную плату, поскольку компенсация за полную реставрацию включает в себя покрытие пульпарной полости и использование изоляционного и прокладочного материалов. Такая практика привела к потере мотивации среди стоматологов предоставлять услуги, стоимость которых не будет возмещена, что может противоречить интересам пациента. Затраты, связанные с консервативным покрытием пульпы, в отличие от эндодонтического лечения, являются менее дорогостоящими, требуют меньшего количества времени на проведение и более приемлемы для пациента.
Диагноз
Существует много подходов к процедуре прямого покрытия пульпарной камеры, которые заключаются как в прямом покрытии всякий раз, когда повреждена пульпарная камера, так и в применении эндодонтического лечения при ее повреждении. Некоторые врачи ассоциации являются сторонниками применения эндодонтического лечения для любой перфорированной кариозной пульпарной полости независимо от ее размеров или симптомов. Однако, как показывает клинический опыт, некоторые кариозные повреждения можно успешно вылечить при помощи прямого покрытия пульпарной камеры. Залогом успеха является постановка правильного диагноза.
Очень часто бывает трудно диагностировать, насколько воспалена витальная пульпа, или до какой степени в ней распространилась инфекция. Целостность пульпы может быть нарушена и/или может отмечаться тенденция к возникновению симптоматического или бессимптомного необратимого пульпита, пульпарного некроза, и /или симптоматического апикального периодонтита (при котором на рентгенограмме иногда не видны никакие изменения). Согласно критериям постановки эндодонтического диагноза, принятым Американской Ассоциацией Эндодонтистов (ААЭ), асимптоматический необратимый пульпит диагностируется на основании субъективных и объективных данных, не имеет каких-либо клинических симптомов, а реакция на температурное раздражение, как правило, находится в пределах нормы; при этом такой пульпит чаще всего возникает в результате травмы или глубокого кариеса. В случае выявления данных признаков врачу необходимо принять взвешенное решение относительно необходимости выполнения прямого/непрямого покрытия пульпарной камеры или лечения корневых каналов.
В настоящее время ААЭ рекомендует лечение корневых каналов в случае асимптоматического необратимого пульпита, но диагностирование пульпита как необратимого без каких-либо клинических или рентгенологических симптомов является сложной задачей, поэтому многие врачи делают выбор в пользу проведения процедуры покрытия пульпарной камеры. Стоит отметить, что в клинических руководствах Американской Академии Детской Стоматологии (ААДС) указано, что прямое покрытие пульпарной камеры применимо к постоянным зубам, имеющим небольшие кариозные или механические повреждения, и при условии нормального состояния пульпы. Данное утверждение противоречит высказываниям других врачей и ассоциаций, которые рекомендуют эндодонтическое лечение для любого кариозного поражения. Однако спорным остается тот факт, что пульпа молодого зуба с лучшим кровоснабжением и более высокой регенерационной способностью обеспечивает логическое основание для руководства ААДС.
Врачам рекомендуется проводить диагностику состояния пульпы и апикальных тканей перед некрэктомией кариозных тканей с помощью сравнительных тестов, таких, как прикусывание, перкуссия, пальпация, чувствительность к горячим/холодным/электрическим раздражителям, пародонтальное зондирование, определение подвижности, а также рентгенологическое исследование при глубоких и запущенных формах кариеса. Тщательный анамнез и стоматологическая история должны быть документально оформлены наряду с описанием основной жалобы, истории текущей проблемы (включая начало болезни, периодичность, длительность, интенсивность, локализацию, провоцирующие факторы, спонтанность и смягчающие факторы) и результатов клинического обследования.
Удаление кариозных тканей
Понимание того момента, когда необходимо прекратить некрэктомию кариозного дентина, может быть сложным и во многом зависит от конкретного врача и его профессионального опыта. На сегодняшний день большинство врачей все еще полагается на тактильные ощущения или твердость дентина. По мере приближения к пульпе рекомендуется прекратить экскавацию и оставить слой размягченного дентина, но в то же время некоторые специалисты рекомендуют начинать эндодонтическое лечение. Оба подхода необходимо продолжать исследовать с помощью упорядоченных случайным образом контролируемых клинических испытаний. Тем не менее, в ходе недавнего систематического обзора и метаанализа литературы в 2013 году Schwendicke и соавторы пришли к выводу о том, что неполное удаление кариозных тканей обладает преимуществами по сравнению с завершенной некрэктомией, особенно в непосредственной близости от пульпы. Они также утверждают, что «в настоящее время не представлено никаких доказательств относительно того, что не до конца отпрепарированные зубы более подвержены возникновению осложнений».
Существует два варианта частичной некрэктомии кариозных тканей. Первый из них, наиболее часто используемый сегодня врачами, представляет собой одношаговый подход, который выполняется за одно посещение пациента, но имеет более высокую вероятность неудачного результата. Несмотря на это, недавнее клиническое исследование предоставило обнадеживающие результаты, которые позволяют оставлять участки кариозного дентина при одношаговой методике. Такой первый вариант, при котором в целях сознательного предотвращения перфорации пульпарной камеры оставляют слой кариозного дентина и накладывают защитную повязку, известен под названием непрямого покрытия пульпарной полости. Второй вариант, более эффективный в силу своей ультраконсервативности, состоит из двух этапов или двух приемов, которые включают установку временной пломбы во время первого посещения после частичного удаления кариозного дентина. Во время повторного приема несколькими месяцами позже (согласно исследованию доктора Stephen Wei, часто этот временной промежуток составляет 90 дней), полное удаление всех кариозных тканей завершают установкой постоянной пломбы.
Второй способ, известный также как ступенчатая некрэктомия, проводимая с целью сохранения пульпы, нашел положительные отзывы в литературе, однако многие стоматологи не проводят такую процедуру по причине многочисленных приемов, назначаемых пациентам, увеличения связанных с ними расходов, недостатка знаний о лечении и, возможно, из-за проблем, связанных со страховой компенсацией. К тому же, многие пациенты хотят, чтобы им в тот же день установили постоянные пломбы, а не временные, для смены которых требуется повторный визит в течение периода от 4 недель до 12 месяцев.
Патологический дентин представляет собой размягченную ткань (деминерализованный или разрушенный коллаген), который был разрушен вследствие кариозного процесса и продолжает сохранять бактериальную обсемененность. В отличие от него, поврежденный дентин может быть деминерализованным или более мягким по сравнению со здоровым дентином, и при этом сохраняет свою коллагеновую структуру и демонстрирует отсутствие бактериальной инфекции. Такой поврежденный дентин может проявлять способность к реминерализации, и его всегда следует оставлять во избежание перфорации пульпарной камеры.
Толщина слоя поврежденного дентина может составлять 1 мм, из-за чего бывает трудно отличить один вид дентина от другого. Некоторые врачи и исследователи предлагают использовать раствор кариес-индикатора, химическая структура которого, по имеющимся данным, связывается с денатурированным коллагеном патологического дентина. Однако в литературе было зафиксировано много ложноположительных результатов, вследствие чего данная методика остается противоречивой. Другие варианты включают в себя использование пластиковых или керамических боров, ферментативных агентов, растворяющих кариес, воздушной абразии или лазерной абляции. Каждый подход имеет особую технику исполнения со своими преимуществами и недостатками, и врач должен основательно изучить каждый из них прежде, чем остановиться на каком-то определенном. Независимо от того, какая методика или материал будут использованы, врач должен полностью удалить периферический кариозный дентин и работать с максимальной осторожностью, чтобы не повредить пульпарную камеру во время некрэктомии патологического околопульпарного дентина.
Прямое вскрытие пульпы
Существует 3 типа прямого вскрытия пульпы: кариозное, механическое и травматическое (Фото 1-3). Лечение последних двух обычно имеет больше шансов на успех в силу отсутствия инфицирования пульпы. Нарушение целостности пульпарной полости вследствие кариозного процесса при условии небольшого размера перфорации и правильно поставленного диагноза, как было указано выше, может быть успешно вылечено с помощью наложения пульпарной прокладки (Фото 4).
Фото 1: Кариозное повреждение пульпарной полости зеленовато-желтого цвета с возможным присутствием гноя. Показано эндодонтическое лечение корневых каналов.
Фото 2: Обширная кариозная перфорация пульпарной камеры. Показано эндодонтическое лечение.
Фото 3: Небольшое комбинированное вскрытие пульпарной полости вследствие механического и кариозного воздействия. Прямое покрытие произведено без каких-либо осложнений.
Фото 4: Небольшое кариозное повреждение пульпарной камеры вследствие механического воздействия, прямое покрытие которой выполнено без каких-либо осложнений.
Во время лечения кариозного повреждения пульпы чрезмерное пульпарное кровотечение может быть признаком воспаления, а также сниженной способности к регенерации и образованию третичного дентина. Для гемостаза пульпарных перфораций предлагается использовать стерильный физиологический раствор, 2% хлоргексидин, гипохлорит натрия, сульфат железа, перекись водорода, хлорид алюминия, местные анестетики в комбинации с адреналином и многие другие препараты. Ватный тампон, смоченный гемостатическим раствором, прикладывают к месту перфорации на несколько минут до момента достижения гемостаза. Если после нескольких попыток его не удается достичь, необходимо рассмотреть возможность проведения эндодонтического лечения корневых каналов.
Большинство врачей применяют гипохлорит натрия из-за его антибактериальных свойств и широкого использования при проведении эндодонтических процедур. Тем не менее, следует отметить его возможное воздействие на процедуру бондинга вследствие высвобождения свободных кислородных радикалов. Интересно заметить, что было опубликовано ряд исследований, демонстрирующих увеличение адгезивной прочности дентина после предварительного нанесения гипохлорита натрия. Тем не менее, почти все из вышеперечисленных кровоостанавливающих препаратов, за исключением физиологического раствора и 2% хлоргексидина, могут нарушать процесс адгезии. Для лучшего понимания данной проблемы необходимо проведение дальнейших исследований. К сожалению, большинство гемостатических медикаментов в определенной степени обладают цитотоксическими свойствами и уменьшают регенерационную способность пульпы. Несмотря на цитотоксичность и ухудшение бондинга, в качестве препаратов выбора, контролирующих гемостаз, остаются стерильный физиологический раствор, гипохлорит натрия и хлоргексидин.
Используемые материалы
Понимание того, когда необходимо проводить покрытие пульпы, может быть намного важнее выбора самого материала, который предстоит использовать. Кроме того, литература по данному вопросу акцентирует внимание на том, что краевое прилегание реставрации является более важным аспектом по сравнению с материалом, используемым для покрытия пульпарной полости. Означает ли это, что можно использовать любой материал? Не обязательно.
За последние 5-10 лет было представлено большое количество материалов и препаратов для прямого и непрямого защитного покрытия пульпы. К сожалению, большая часть новой продукции нуждается в тщательных лабораторных, биологических и клинических исследованиях. Возрастание стоимости проведения последних при соблюдении еще более строгих этических стандартов наряду с жесткой конкуренцией на получение грантов внесла свою лепту в отсутствие клинических доказательств, необходимых для использования многих из этих новых продуктов, даже если они и обладают отменными характеристиками. Многие врачи, ассоциации и группы не хотят признавать тот факт, что для проведения 1- или 2-летнего клинического испытания может потребоваться более 1 миллиона долларов. Даже при условии их проведения объем опытной партии может не обладать достаточной эффективностью или результаты испытаний не смогут представить очевидные доказательства относительно целесообразности применения нового продукта.
Развитие испытательных научно-исследовательских структур (ИНИС) могло бы облегчить решение некоторых из этих вопросов. Такие системы проводят клинические исследования конкурентных продуктов в различных видах клинической деятельности. Хотя данный метод не может контролировать каждую составляющую, его сильной стороной является количество видов деятельности, в которых применяются данные продукты в естественных условиях, что, естественно, может дать лучшее представление относительно того, как зарекомендует себя продукт.
В своем недавнем докладе о клиническом испытании, проведенном ИНИС, Hilton в соавторстве с другими специалистами в 2013 году оценил и сравнил вероятность наступления благоприятного исхода при прямом покрытии пульпарной полости постоянных зубов МТА (Минерал Триоксид Агрегатом) и CaOH (гидроксидом кальция) со значительно более высокой вероятностью неудачного лечения последним. Авторы пришли к выводу о том, что МТА лучше подходит для методики прямого покрытия пульпы по сравнению с CaOH. С данным исследованием согласны и авторы ранее опубликованных клинических материалов, которые подтверждают, что МТА был либо сопоставим, либо превосходил CaOH по своим характеристикам. К сожалению, эти результаты вышли в свет спустя 15 лет после появления продукта.
Несмотря на недавно подтвержденную в литературе эффективность МТА в качестве материала для покрытия пульпарной камеры, он все еще не является основным препаратом, используемым большинством стоматологических учреждений. Это может быть связано с его более высокой стоимостью, временем кристаллизации, которое составляет 2 часа 45 минут или способом нанесения. В улучшенных версиях препарата устранены некоторые из указанных недостатков.
Большинство стоматологов с переменным успехом используют материалы на основе CaOH. Как сообщают клиницисты, в процессе удаления реставрационного материала, под которым находился CaOH, они обнаружили, что последний полностью исчез или частично рассосался и раскрошился . Hilton в 2009 году предоставил информацию о том, что самоотверждаемые препараты гидроксида кальция являются хорошо растворимыми и со временем могут полностью исчезать. Кроме того, по его словам, они не обладают достаточными адгезивными свойствами и обладают плохими герметизирующими свойствами. К тому же токсическое влияние на ткани большинства паст на основе CaOH подробно описано в литературе. Тем не менее, материал является недорогим, легким в использовании, обладает высоким pH, вызывающим высвобождение биологически активных молекул и обладает антибактериальными свойствами.
С переменным успехом применяются и исследуются и другие материалы для прямого покрытия пульпарной полости, например, те, которые содержат полиакриловую кислоту (например, стеклоиономерный цемент, модифицированный смолой, стеклоиономер, и поликарбоксилатный цемент). Несмотря на свою биосовместимость и значительное внимание со стороны некоторых авторитетных специалистов, все эти материалы токсично воздействуют на пульпу, а полиакриловая кислота, входящая в их состав, ингибирует образование апатитов, что поддает сомнению их ценность для методики прямого покрытия пульпы. Материалы на основе МТА или CaOH, используемые в качестве лайнерной или базисной прокладки на поврежденный дентин или на другой материал, применяемый в процессе прямого покрытия пульпы, продемонстрировали свою пригодность и поэтому рекомендуются к применению. Многие стоматологи считают, что высокая концентрация фтора, выделяемая данными продуктами на начальном этапе, делает их идеальными материалами для применения в условиях прямого покрытия пульпы. Однако, как сообщается в литературе, высвобождение фтора из данных материалов усиливает токсическое воздействие на стволовые клетки пульпы. Более того, производители данных видов материалов не рекомендуют их для прямого покрытия пульпы скорее всего как раз из-за высокого уровня выделенного фтора, токсичного для пульпарных клеток.
В течение некоторого времени в качестве материалов для защитного покрытия пульпы исследовались и применялись адгезивы. Их использование позволило бы сэкономить время и расходы, но, к сожалению, они являются токсичными для клеток пульпы, что снижает регенерацию, приводит к возникновению хронического воспаления и плохой герметизации. Выбор цинк-оксид-эвгенола для покрытия пульпы может показаться вполне логичным выбором, поскольку он успешно применялся во многих других областях стоматологии, в том числе в ходе проведения временных реставраций. Однако при использовании в целях прямого покрытия пульпы он может привести к воспалению, формированию слабых дентинных мостиков, появлению микроподтеканий и снижению регенерации пульпы.
Биологическая активность
Такие термины, как «биоактивный», «биодоступный» и «биоактивность» сегодня широко используются в некоторыми производителями и авторитетными специалистами относительно заявляемых свойств новейших продуктов, а также в качестве фраз, используемых для привлечения клиентов и увеличения продаж. С исследовательской точки зрения, термин «биоактивность» был впервые описан более 25 лет назад в ходе изучения стеклокерамических материалов, поскольку процесс образования слоя апатитов является необходимым и достаточным условием биоактивности (Kukubo T. и соавторы, 1990). В дальнейшем понятие «биоактивности» определили согласно классификации ISO 23317:2014 в хирургической имплантологии как «способность вызывать специфическую биологическую реакцию на поверхности материала, которая приводит к возникновению взаимодействия и сцепления между тканью и материалом».
Данный документ применим к поверхностям имплантатов, которые вступают в непосредственный контакт с костной тканью, его применение к реставрационным материалам совсем не обязательно. Другими словами, биоактивность подразумевает образование слоя апатитов и формирование связи между тканью и материалом, которое, по всей видимости, происходит вследствие отложения апатитов. На сегодняшний день это продемонстрировали несколько новых биологически активных материалов, но только в лабораторных условиях. Для фактического подтверждения того, что эти материалы действительно вызывают образование гидроксиапатита и связей между дентином и материалом, покрывающим пульпу, необходимо дальнейшее проведение клинических научных исследований.
В недавней обзорной статье Niu, Pashley, Tay и др., опубликованной в 2014 году, авторы приходят к выводу о том, что «общепринятые критерии не являются достаточными для объективной оценки биоактивности, имеющей отношение к живому организму» и что «термин «биоактивность» используется весьма неоднозначно». Они рекомендуют ISO (Международной организации по стандартизации) или АОТМ (Американскому Обществу по Тестированию и Материалам) разработать оценочные критерии и точно определить термин «биологической активности», применяемый при выполнении реставрационных и эндодонтических вмешательств. Это позволило бы лучше определять векторы развития и более точно очерчивать развивающиеся отрасли восстановительной и эндодонтической стоматологии.
Несмотря на изложенные выше неточности в определении по поводу того, является ли препарат биоактивным или нет, появилось несколько новых материалов, аналогичных по действию МТА. Производителям этих материалов удалось создать продукт без недостатков, которые присущи МТА. Эти материалы используются в настоящее время в практической деятельности благодаря успешным результатам проведенных клинических испытаний. TheraCal LC торговой марки BISCO и Biodentine от компании Septodont – два новейших продукта, которые сходны с МТА в плане своих свойств и принадлежности к кальций-силикатным цементам. Оба материала содержат кальций-силикатные наполнители, высвобождающие кальций и гидроксид-ионы, которые стимулируют образование апатитов, способствуют регенерации и заживлению благодаря щелочному рН (и его антибактериальному эффекту). Материалы также способствуют высвобождению биологически активных белков дентинного матрикса, формированию слоя вторичного дентина.
Оба материала активно исследуются, но необходимо проведение большего количества клинических испытаний для подтверждения тех факторов, которые многие стоматологи считают решающими в методике прямого покрытия пульпарной камеры. Различия между двумя продуктами состоят в процедуре использования, показаниях к применению и способах нанесения. TheraCal LC является светоотверждаемым материалом, предназначенным для прямой и непрямой методики покрытия пульпарной полости, в то время как Biodentine, кристаллизация которого наступает через 12 минут, можно использовать и для эндодонтических манипуляций, предварительно смешав его в тритураторе (амальгамосмесителе).
Calcimol LC (VOCO) и Activa (Pulpdent) являются материалами, которые, как утверждают производители, обладают биологической активностью благодаря высвобождению различных ионов, включая ионы кальция (Activa содержит также фтор и фосфат-ионы). Calcimol LC представляет собой дигидроксид кальция на полимерной основе и похож на другие светоотверждаемые полимерные пасты на основе CaOH, описанные выше. Activa является базисной/лайнерной прокладкой двойного отверждения, которая содержит биоактивную полимерную матрицу и биоактивные наполнители. Что касается их способности формировать связь между тканями и материалом или образовывать кристаллы апатита, доступно только небольшое количество проведенных исследований. Следует отметить, что два вышеуказанных материала не показаны к применению для прямого покрытия пульпы. В частности, Activa выделяет большое количество фтора, который может быть токсичным для пульпарных клеток.
За и против
Как свидетельствуют исследования, хорошая маргинальная адаптация является залогом успешной и долговечной адгезивной реставрации, а также способна остановить дальнейшее прогрессирование кариозного поражения. Неудачный исход является причиной экстракции зуба, эндодонтического лечения (лечение корневых каналов) или диагностирования некроза пульпы, необратимого пульпита, апикального периодонтита или апикального абсцесса. Успешное проведение диагностики зуба по описанной выше методике и обеспечение хорошего краевого прилегания пломбы с применением раббердамной изоляции может привести к:
1. Резорбции зуба по прошествии некоторого периода времени, которое может исчисляться месяцами, и потенциальному возникновению длительной чувствительности. Врачам следует периодически отслеживать любые рентгенологические изменения, которые являются симптомами апикального периодонтита.
2. Постепенному ухудшению состояния зуба в течение короткого периода времени, требующего либо неотложной экстирпации пульпы и/или медикаментозного лечения корневых каналов.
3. Постепенному ухудшению состояния зуба в течение длительного промежутка времени с возможностью пациента терпеть боль до тех пор, пока однажды он не сможет больше справляться с ней, что в конечном итоге приведет к срочной пульпэктомии или медикаментозному лечению корневых каналов.
К факторам, влияющим на успех или неудачу, относятся: размер повреждения пульпарной камеры, объем кровотечения, тип повреждения (кариозный, механический или травматический), использование раббердама, препарат, останавливающий пульпарное кровотечение, отсутствие симптомов, тип проведенной реставрации (временная или постоянная) и класс реставрации (I или II).
Клинический случай
14-летняя пациентка обратилась для проведения обычной стоматологической реставрации на моляре верхней челюсти с отсутствием каких-либо жалоб или признаков болевой чувствительности. Рентгенологическое и клиническое обследование выявило кариозное поражение умеренно-тяжелой степени на окклюзионной поверхности зуба. После проведения анестезии и изоляции рабочего поля с помощью раббердама был создан доступ к зубу с применением карбидного бора. В процессе некрэктомии (экскавации кариозных тканей) была перфорирована мезиальная стенка пульпарной камеры, что вызвало умеренное кровотечение (Фото 5). При осмотре выяснилось, что причиной ее повреждения стало кариозно-механическое воздействие. Ватный тампон, смоченный 2% раствором хлоргексидина, был расположен в области перфорации до остановки кровотечения. Для дезинфекции остальных стенок отпрепарированной полости использовали новый медикаментозный ватный тампон.
Фото 5: Умеренная комбинированная механическая перфорация кариозной пульпарной полости. Достигнут гемостаз.
Препарат TheraCal LC от компании BISCO был использован в небольшом количестве для прямого покрытия пульпарной камеры (Фото 6). Материал нанесли, захватив несколько миллиметров по краям перфорации для обеспечения хорошей герметизации, после чего в течение 20 секунд его подвергли фотополимеризационному воздействию. После проведения техники тотального протравливания на верхнюю часть пульпарной камеры и прилежащий дентин был нанесен адгезив (Фото 7). Традиционный композит был послойно нанесен, обработан и отполирован (Фото 8). Процедуру завершили, предупредив пациента о возможной необходимости проведения лечения корневых каналов, если пульпарная полость не восстановится.
Фото 6: Нанесение материала TheraCal LC от компании BISCO на вскрытую пульпарную полость и прилежащий дентин.
Фото 7: Протравливание эмали и оставшегося дентина фосфорной кислотой.
Фото 8: Полимерный композитный материал послойно нанесен сверху на защитную прокладку пульпы.
Последующие приемы не выявили никаких признаков чувствительности или осложнений (Фото 9). Регулярное рентгенологическое и клиническое обследование проводилось в течение последних 3 лет.
Фото 9: Вид реставрации через 3 года.
Выводы
Прогнозирование результата покрытия пульпарной камеры в повседневной практике может быть значительно улучшено при условии соблюдения строгих правил диагностики зубов перед началом некрэктомии (экскавации кариозных тканей). Соблюдая особую осторожность, старайтесь не повредить пульпарную камеру, удаляя только патологический дентин и выполняя непрямое покрытие полости пульпы проверенными материалами, которые будут способствовать ее регенерации и приостановят дальнейшее распространение кариозного процесса. Во время проведения прямого покрытия пульпарной полости продезинфицируйте полость и остановите кровотечение 2% хлоргексидином, стерильным физиологическим раствором или гипохлоритом натрия. Используйте МТА совместно с лайнерной/базисной прокладкой из полимерного стеклоиономера /стеклоиономера или новые материалы, аналогичныеМТА, которые обладают большим количеством преимуществ по сравнению с традиционными CaOH-содержащими препаратами. Наконец, обеспечьте хорошую герметичность реставрации в условиях раббердамной изоляции.
Авторы:
Paul L. Child Jr., DMD, CDT
Mark L. Cannon, DDS, MS
Существует большое количество клинических и исследовательских вопросов, касающихся покрытия пульпы. Например, какой способ лечения бессимптомного зуба с кариесом от умеренной до тяжелой формы является наилучшим, притом, что при удалении кариозных участков происходит незначительное перфорирование пульпарной камеры? Какие материалы лучше всего подойдут для использования? Что можно узнать об этих процедурах из уже опубликованных источников? Какой объем кариозного дентина необходимо удалять, чтобы избежать перфорации пульпарной камеры? Или следует удалять все пораженные кариесом ткани, невзирая на возможность вскрытия пульпарной полости? Как отличить патологический дентин от поврежденного? Какие материалы нужно использовать для контроля гемостаза в случае перфорации пульпарной камеры? Вопросы, касающиеся такой незначительной, но крайне важной процедуры, можно задавать до бесконечности. Целью данной статьи является не ответ на все вопросы, имеющие отношение к покрытию пульпарной камеры, а краткое комментирование основных положений, подкрепленных исследованиями, литературой и клиническим опытом.
Усугубляющие факторы
Покрытие пульпарной камеры является оперативным вмешательством, которое ставит своей целью сохранить жизнеспособность зуба и стимулировать в нем образование третичного дентина. Данная тема исследовалась на протяжении почти столетия и продолжает развиваться, поскольку теперь мы имеем лучшее представление о пульпе, дентине и их биологических восстановительных возможностях. Несмотря на новые достижения, полученные в ходе исследований, данный вопрос остается достаточно противоречивым, так как ведущие специалисты, производители, исследователи, университеты, ассоциации и практикующие врачи не могут прийти к единому мнению относительно наилучшего метода решения проблемы.
Литература может помочь задать направление работы, но может и свернуть вас с правильного пути, поскольку она содержит как подтверждение, так и опровержение большинства материалов или методик, используемых стоматологами. Редко ежедневная напряженная работа врача может быть сопоставима с буднями исследователя, работающего в комфортных условиях. Учитывая все вышеизложенные факторы, многие врачи по причине разочарования или невежества прибегают к использованию старых методик или материалов вместо применения новейших исследований, материалов или техник, которые могут стать лучшей альтернативой для их пациентов.
Прогноз успешного покрытия пульпарной полости (как прямого, так и непрямого) колеблется в диапазоне от 13 до 100%. В предлагаемых источниках прогноз прямого покрытия пульпарной камеры является непредсказуемым с наименьшим уровнем успешного исхода процедуры при перфорации кариозной пульпарной полости зубов взрослого человека. В недавнем обзоре литературы, проведенном Cochrane в 2012 году, указано: «если при существующем обширном кариесе в зубе клинически не проявляются никакие симптомы, не существует однозначного мнения относительно лучшего метода лечения». И далее там же: «Не существует консенсуса по поводу того, следует ли применять методику прямого или непрямого покрытия пульпарной камеры, необходимо ли проводить процедуру в два этапа, а также какой материал обладает наибольшей эффективностью». Похоже, что данное заявление лишает врачей возможности получить уверенный ответ относительно того, необходимо ли удалять всю пульпу или обеспечить ее прямое покрытие.
В клинической практике при работе с пациентами руководствуются пословицей «надейся на лучшее, ожидай худшего», которая звучит для пациентов как «требуется лечение корневых каналов и при этом у Вашего зуба шансов 50/50 ». Таким образом, покрытие пульпарной камеры порой кажется неоднозначным. Если стоматолог прибегает к данной манипуляции как к консервативному подходу с целью сохранить зуб, а она приводит к развитию необратимого пульпита, пациент может остаться недоволен, поскольку его или ее ранее не подающий никаких симптомов зуб теперь болит и требует эндодонтического лечения корневых каналов. С другой стороны, если в зубе наблюдаются начальные симптомы пульпита с небольшим кариозным поражением и, по мнению врача, показано эндодонтическое лечение, то в результате пациент получает дополнительные расходы, усилия, приемы и разочарование.
К сожалению, многие страховые компании не возмещают расходы на покрытие пульпарной камеры, если его выполняют за один прием вместе с финишной реставрацией. Кроме того, некоторые страховые агенты попросту не позволяют взимать с пациента отдельную плату, поскольку компенсация за полную реставрацию включает в себя покрытие пульпарной полости и использование изоляционного и прокладочного материалов. Такая практика привела к потере мотивации среди стоматологов предоставлять услуги, стоимость которых не будет возмещена, что может противоречить интересам пациента. Затраты, связанные с консервативным покрытием пульпы, в отличие от эндодонтического лечения, являются менее дорогостоящими, требуют меньшего количества времени на проведение и более приемлемы для пациента.
Диагноз
Существует много подходов к процедуре прямого покрытия пульпарной камеры, которые заключаются как в прямом покрытии всякий раз, когда повреждена пульпарная камера, так и в применении эндодонтического лечения при ее повреждении. Некоторые врачи ассоциации являются сторонниками применения эндодонтического лечения для любой перфорированной кариозной пульпарной полости независимо от ее размеров или симптомов. Однако, как показывает клинический опыт, некоторые кариозные повреждения можно успешно вылечить при помощи прямого покрытия пульпарной камеры. Залогом успеха является постановка правильного диагноза.
Очень часто бывает трудно диагностировать, насколько воспалена витальная пульпа, или до какой степени в ней распространилась инфекция. Целостность пульпы может быть нарушена и/или может отмечаться тенденция к возникновению симптоматического или бессимптомного необратимого пульпита, пульпарного некроза, и /или симптоматического апикального периодонтита (при котором на рентгенограмме иногда не видны никакие изменения). Согласно критериям постановки эндодонтического диагноза, принятым Американской Ассоциацией Эндодонтистов (ААЭ), асимптоматический необратимый пульпит диагностируется на основании субъективных и объективных данных, не имеет каких-либо клинических симптомов, а реакция на температурное раздражение, как правило, находится в пределах нормы; при этом такой пульпит чаще всего возникает в результате травмы или глубокого кариеса. В случае выявления данных признаков врачу необходимо принять взвешенное решение относительно необходимости выполнения прямого/непрямого покрытия пульпарной камеры или лечения корневых каналов.
В настоящее время ААЭ рекомендует лечение корневых каналов в случае асимптоматического необратимого пульпита, но диагностирование пульпита как необратимого без каких-либо клинических или рентгенологических симптомов является сложной задачей, поэтому многие врачи делают выбор в пользу проведения процедуры покрытия пульпарной камеры. Стоит отметить, что в клинических руководствах Американской Академии Детской Стоматологии (ААДС) указано, что прямое покрытие пульпарной камеры применимо к постоянным зубам, имеющим небольшие кариозные или механические повреждения, и при условии нормального состояния пульпы. Данное утверждение противоречит высказываниям других врачей и ассоциаций, которые рекомендуют эндодонтическое лечение для любого кариозного поражения. Однако спорным остается тот факт, что пульпа молодого зуба с лучшим кровоснабжением и более высокой регенерационной способностью обеспечивает логическое основание для руководства ААДС.
Врачам рекомендуется проводить диагностику состояния пульпы и апикальных тканей перед некрэктомией кариозных тканей с помощью сравнительных тестов, таких, как прикусывание, перкуссия, пальпация, чувствительность к горячим/холодным/электрическим раздражителям, пародонтальное зондирование, определение подвижности, а также рентгенологическое исследование при глубоких и запущенных формах кариеса. Тщательный анамнез и стоматологическая история должны быть документально оформлены наряду с описанием основной жалобы, истории текущей проблемы (включая начало болезни, периодичность, длительность, интенсивность, локализацию, провоцирующие факторы, спонтанность и смягчающие факторы) и результатов клинического обследования.
Удаление кариозных тканей
Понимание того момента, когда необходимо прекратить некрэктомию кариозного дентина, может быть сложным и во многом зависит от конкретного врача и его профессионального опыта. На сегодняшний день большинство врачей все еще полагается на тактильные ощущения или твердость дентина. По мере приближения к пульпе рекомендуется прекратить экскавацию и оставить слой размягченного дентина, но в то же время некоторые специалисты рекомендуют начинать эндодонтическое лечение. Оба подхода необходимо продолжать исследовать с помощью упорядоченных случайным образом контролируемых клинических испытаний. Тем не менее, в ходе недавнего систематического обзора и метаанализа литературы в 2013 году Schwendicke и соавторы пришли к выводу о том, что неполное удаление кариозных тканей обладает преимуществами по сравнению с завершенной некрэктомией, особенно в непосредственной близости от пульпы. Они также утверждают, что «в настоящее время не представлено никаких доказательств относительно того, что не до конца отпрепарированные зубы более подвержены возникновению осложнений».
Существует два варианта частичной некрэктомии кариозных тканей. Первый из них, наиболее часто используемый сегодня врачами, представляет собой одношаговый подход, который выполняется за одно посещение пациента, но имеет более высокую вероятность неудачного результата. Несмотря на это, недавнее клиническое исследование предоставило обнадеживающие результаты, которые позволяют оставлять участки кариозного дентина при одношаговой методике. Такой первый вариант, при котором в целях сознательного предотвращения перфорации пульпарной камеры оставляют слой кариозного дентина и накладывают защитную повязку, известен под названием непрямого покрытия пульпарной полости. Второй вариант, более эффективный в силу своей ультраконсервативности, состоит из двух этапов или двух приемов, которые включают установку временной пломбы во время первого посещения после частичного удаления кариозного дентина. Во время повторного приема несколькими месяцами позже (согласно исследованию доктора Stephen Wei, часто этот временной промежуток составляет 90 дней), полное удаление всех кариозных тканей завершают установкой постоянной пломбы.
Второй способ, известный также как ступенчатая некрэктомия, проводимая с целью сохранения пульпы, нашел положительные отзывы в литературе, однако многие стоматологи не проводят такую процедуру по причине многочисленных приемов, назначаемых пациентам, увеличения связанных с ними расходов, недостатка знаний о лечении и, возможно, из-за проблем, связанных со страховой компенсацией. К тому же, многие пациенты хотят, чтобы им в тот же день установили постоянные пломбы, а не временные, для смены которых требуется повторный визит в течение периода от 4 недель до 12 месяцев.
Патологический дентин представляет собой размягченную ткань (деминерализованный или разрушенный коллаген), который был разрушен вследствие кариозного процесса и продолжает сохранять бактериальную обсемененность. В отличие от него, поврежденный дентин может быть деминерализованным или более мягким по сравнению со здоровым дентином, и при этом сохраняет свою коллагеновую структуру и демонстрирует отсутствие бактериальной инфекции. Такой поврежденный дентин может проявлять способность к реминерализации, и его всегда следует оставлять во избежание перфорации пульпарной камеры.
Толщина слоя поврежденного дентина может составлять 1 мм, из-за чего бывает трудно отличить один вид дентина от другого. Некоторые врачи и исследователи предлагают использовать раствор кариес-индикатора, химическая структура которого, по имеющимся данным, связывается с денатурированным коллагеном патологического дентина. Однако в литературе было зафиксировано много ложноположительных результатов, вследствие чего данная методика остается противоречивой. Другие варианты включают в себя использование пластиковых или керамических боров, ферментативных агентов, растворяющих кариес, воздушной абразии или лазерной абляции. Каждый подход имеет особую технику исполнения со своими преимуществами и недостатками, и врач должен основательно изучить каждый из них прежде, чем остановиться на каком-то определенном. Независимо от того, какая методика или материал будут использованы, врач должен полностью удалить периферический кариозный дентин и работать с максимальной осторожностью, чтобы не повредить пульпарную камеру во время некрэктомии патологического околопульпарного дентина.
Прямое вскрытие пульпы
Существует 3 типа прямого вскрытия пульпы: кариозное, механическое и травматическое (Фото 1-3). Лечение последних двух обычно имеет больше шансов на успех в силу отсутствия инфицирования пульпы. Нарушение целостности пульпарной полости вследствие кариозного процесса при условии небольшого размера перфорации и правильно поставленного диагноза, как было указано выше, может быть успешно вылечено с помощью наложения пульпарной прокладки (Фото 4).
Фото 1: Кариозное повреждение пульпарной полости зеленовато-желтого цвета с возможным присутствием гноя. Показано эндодонтическое лечение корневых каналов.
Фото 2: Обширная кариозная перфорация пульпарной камеры. Показано эндодонтическое лечение.
Фото 3: Небольшое комбинированное вскрытие пульпарной полости вследствие механического и кариозного воздействия. Прямое покрытие произведено без каких-либо осложнений.
Фото 4: Небольшое кариозное повреждение пульпарной камеры вследствие механического воздействия, прямое покрытие которой выполнено без каких-либо осложнений.
Во время лечения кариозного повреждения пульпы чрезмерное пульпарное кровотечение может быть признаком воспаления, а также сниженной способности к регенерации и образованию третичного дентина. Для гемостаза пульпарных перфораций предлагается использовать стерильный физиологический раствор, 2% хлоргексидин, гипохлорит натрия, сульфат железа, перекись водорода, хлорид алюминия, местные анестетики в комбинации с адреналином и многие другие препараты. Ватный тампон, смоченный гемостатическим раствором, прикладывают к месту перфорации на несколько минут до момента достижения гемостаза. Если после нескольких попыток его не удается достичь, необходимо рассмотреть возможность проведения эндодонтического лечения корневых каналов.
Большинство врачей применяют гипохлорит натрия из-за его антибактериальных свойств и широкого использования при проведении эндодонтических процедур. Тем не менее, следует отметить его возможное воздействие на процедуру бондинга вследствие высвобождения свободных кислородных радикалов. Интересно заметить, что было опубликовано ряд исследований, демонстрирующих увеличение адгезивной прочности дентина после предварительного нанесения гипохлорита натрия. Тем не менее, почти все из вышеперечисленных кровоостанавливающих препаратов, за исключением физиологического раствора и 2% хлоргексидина, могут нарушать процесс адгезии. Для лучшего понимания данной проблемы необходимо проведение дальнейших исследований. К сожалению, большинство гемостатических медикаментов в определенной степени обладают цитотоксическими свойствами и уменьшают регенерационную способность пульпы. Несмотря на цитотоксичность и ухудшение бондинга, в качестве препаратов выбора, контролирующих гемостаз, остаются стерильный физиологический раствор, гипохлорит натрия и хлоргексидин.
Используемые материалы
Понимание того, когда необходимо проводить покрытие пульпы, может быть намного важнее выбора самого материала, который предстоит использовать. Кроме того, литература по данному вопросу акцентирует внимание на том, что краевое прилегание реставрации является более важным аспектом по сравнению с материалом, используемым для покрытия пульпарной полости. Означает ли это, что можно использовать любой материал? Не обязательно.
За последние 5-10 лет было представлено большое количество материалов и препаратов для прямого и непрямого защитного покрытия пульпы. К сожалению, большая часть новой продукции нуждается в тщательных лабораторных, биологических и клинических исследованиях. Возрастание стоимости проведения последних при соблюдении еще более строгих этических стандартов наряду с жесткой конкуренцией на получение грантов внесла свою лепту в отсутствие клинических доказательств, необходимых для использования многих из этих новых продуктов, даже если они и обладают отменными характеристиками. Многие врачи, ассоциации и группы не хотят признавать тот факт, что для проведения 1- или 2-летнего клинического испытания может потребоваться более 1 миллиона долларов. Даже при условии их проведения объем опытной партии может не обладать достаточной эффективностью или результаты испытаний не смогут представить очевидные доказательства относительно целесообразности применения нового продукта.
Развитие испытательных научно-исследовательских структур (ИНИС) могло бы облегчить решение некоторых из этих вопросов. Такие системы проводят клинические исследования конкурентных продуктов в различных видах клинической деятельности. Хотя данный метод не может контролировать каждую составляющую, его сильной стороной является количество видов деятельности, в которых применяются данные продукты в естественных условиях, что, естественно, может дать лучшее представление относительно того, как зарекомендует себя продукт.
В своем недавнем докладе о клиническом испытании, проведенном ИНИС, Hilton в соавторстве с другими специалистами в 2013 году оценил и сравнил вероятность наступления благоприятного исхода при прямом покрытии пульпарной полости постоянных зубов МТА (Минерал Триоксид Агрегатом) и CaOH (гидроксидом кальция) со значительно более высокой вероятностью неудачного лечения последним. Авторы пришли к выводу о том, что МТА лучше подходит для методики прямого покрытия пульпы по сравнению с CaOH. С данным исследованием согласны и авторы ранее опубликованных клинических материалов, которые подтверждают, что МТА был либо сопоставим, либо превосходил CaOH по своим характеристикам. К сожалению, эти результаты вышли в свет спустя 15 лет после появления продукта.
Несмотря на недавно подтвержденную в литературе эффективность МТА в качестве материала для покрытия пульпарной камеры, он все еще не является основным препаратом, используемым большинством стоматологических учреждений. Это может быть связано с его более высокой стоимостью, временем кристаллизации, которое составляет 2 часа 45 минут или способом нанесения. В улучшенных версиях препарата устранены некоторые из указанных недостатков.
Большинство стоматологов с переменным успехом используют материалы на основе CaOH. Как сообщают клиницисты, в процессе удаления реставрационного материала, под которым находился CaOH, они обнаружили, что последний полностью исчез или частично рассосался и раскрошился . Hilton в 2009 году предоставил информацию о том, что самоотверждаемые препараты гидроксида кальция являются хорошо растворимыми и со временем могут полностью исчезать. Кроме того, по его словам, они не обладают достаточными адгезивными свойствами и обладают плохими герметизирующими свойствами. К тому же токсическое влияние на ткани большинства паст на основе CaOH подробно описано в литературе. Тем не менее, материал является недорогим, легким в использовании, обладает высоким pH, вызывающим высвобождение биологически активных молекул и обладает антибактериальными свойствами.
С переменным успехом применяются и исследуются и другие материалы для прямого покрытия пульпарной полости, например, те, которые содержат полиакриловую кислоту (например, стеклоиономерный цемент, модифицированный смолой, стеклоиономер, и поликарбоксилатный цемент). Несмотря на свою биосовместимость и значительное внимание со стороны некоторых авторитетных специалистов, все эти материалы токсично воздействуют на пульпу, а полиакриловая кислота, входящая в их состав, ингибирует образование апатитов, что поддает сомнению их ценность для методики прямого покрытия пульпы. Материалы на основе МТА или CaOH, используемые в качестве лайнерной или базисной прокладки на поврежденный дентин или на другой материал, применяемый в процессе прямого покрытия пульпы, продемонстрировали свою пригодность и поэтому рекомендуются к применению. Многие стоматологи считают, что высокая концентрация фтора, выделяемая данными продуктами на начальном этапе, делает их идеальными материалами для применения в условиях прямого покрытия пульпы. Однако, как сообщается в литературе, высвобождение фтора из данных материалов усиливает токсическое воздействие на стволовые клетки пульпы. Более того, производители данных видов материалов не рекомендуют их для прямого покрытия пульпы скорее всего как раз из-за высокого уровня выделенного фтора, токсичного для пульпарных клеток.
В течение некоторого времени в качестве материалов для защитного покрытия пульпы исследовались и применялись адгезивы. Их использование позволило бы сэкономить время и расходы, но, к сожалению, они являются токсичными для клеток пульпы, что снижает регенерацию, приводит к возникновению хронического воспаления и плохой герметизации. Выбор цинк-оксид-эвгенола для покрытия пульпы может показаться вполне логичным выбором, поскольку он успешно применялся во многих других областях стоматологии, в том числе в ходе проведения временных реставраций. Однако при использовании в целях прямого покрытия пульпы он может привести к воспалению, формированию слабых дентинных мостиков, появлению микроподтеканий и снижению регенерации пульпы.
Биологическая активность
Такие термины, как «биоактивный», «биодоступный» и «биоактивность» сегодня широко используются в некоторыми производителями и авторитетными специалистами относительно заявляемых свойств новейших продуктов, а также в качестве фраз, используемых для привлечения клиентов и увеличения продаж. С исследовательской точки зрения, термин «биоактивность» был впервые описан более 25 лет назад в ходе изучения стеклокерамических материалов, поскольку процесс образования слоя апатитов является необходимым и достаточным условием биоактивности (Kukubo T. и соавторы, 1990). В дальнейшем понятие «биоактивности» определили согласно классификации ISO 23317:2014 в хирургической имплантологии как «способность вызывать специфическую биологическую реакцию на поверхности материала, которая приводит к возникновению взаимодействия и сцепления между тканью и материалом».
Данный документ применим к поверхностям имплантатов, которые вступают в непосредственный контакт с костной тканью, его применение к реставрационным материалам совсем не обязательно. Другими словами, биоактивность подразумевает образование слоя апатитов и формирование связи между тканью и материалом, которое, по всей видимости, происходит вследствие отложения апатитов. На сегодняшний день это продемонстрировали несколько новых биологически активных материалов, но только в лабораторных условиях. Для фактического подтверждения того, что эти материалы действительно вызывают образование гидроксиапатита и связей между дентином и материалом, покрывающим пульпу, необходимо дальнейшее проведение клинических научных исследований.
В недавней обзорной статье Niu, Pashley, Tay и др., опубликованной в 2014 году, авторы приходят к выводу о том, что «общепринятые критерии не являются достаточными для объективной оценки биоактивности, имеющей отношение к живому организму» и что «термин «биоактивность» используется весьма неоднозначно». Они рекомендуют ISO (Международной организации по стандартизации) или АОТМ (Американскому Обществу по Тестированию и Материалам) разработать оценочные критерии и точно определить термин «биологической активности», применяемый при выполнении реставрационных и эндодонтических вмешательств. Это позволило бы лучше определять векторы развития и более точно очерчивать развивающиеся отрасли восстановительной и эндодонтической стоматологии.
Несмотря на изложенные выше неточности в определении по поводу того, является ли препарат биоактивным или нет, появилось несколько новых материалов, аналогичных по действию МТА. Производителям этих материалов удалось создать продукт без недостатков, которые присущи МТА. Эти материалы используются в настоящее время в практической деятельности благодаря успешным результатам проведенных клинических испытаний. TheraCal LC торговой марки BISCO и Biodentine от компании Septodont – два новейших продукта, которые сходны с МТА в плане своих свойств и принадлежности к кальций-силикатным цементам. Оба материала содержат кальций-силикатные наполнители, высвобождающие кальций и гидроксид-ионы, которые стимулируют образование апатитов, способствуют регенерации и заживлению благодаря щелочному рН (и его антибактериальному эффекту). Материалы также способствуют высвобождению биологически активных белков дентинного матрикса, формированию слоя вторичного дентина.
Оба материала активно исследуются, но необходимо проведение большего количества клинических испытаний для подтверждения тех факторов, которые многие стоматологи считают решающими в методике прямого покрытия пульпарной камеры. Различия между двумя продуктами состоят в процедуре использования, показаниях к применению и способах нанесения. TheraCal LC является светоотверждаемым материалом, предназначенным для прямой и непрямой методики покрытия пульпарной полости, в то время как Biodentine, кристаллизация которого наступает через 12 минут, можно использовать и для эндодонтических манипуляций, предварительно смешав его в тритураторе (амальгамосмесителе).
Calcimol LC (VOCO) и Activa (Pulpdent) являются материалами, которые, как утверждают производители, обладают биологической активностью благодаря высвобождению различных ионов, включая ионы кальция (Activa содержит также фтор и фосфат-ионы). Calcimol LC представляет собой дигидроксид кальция на полимерной основе и похож на другие светоотверждаемые полимерные пасты на основе CaOH, описанные выше. Activa является базисной/лайнерной прокладкой двойного отверждения, которая содержит биоактивную полимерную матрицу и биоактивные наполнители. Что касается их способности формировать связь между тканями и материалом или образовывать кристаллы апатита, доступно только небольшое количество проведенных исследований. Следует отметить, что два вышеуказанных материала не показаны к применению для прямого покрытия пульпы. В частности, Activa выделяет большое количество фтора, который может быть токсичным для пульпарных клеток.
За и против
Как свидетельствуют исследования, хорошая маргинальная адаптация является залогом успешной и долговечной адгезивной реставрации, а также способна остановить дальнейшее прогрессирование кариозного поражения. Неудачный исход является причиной экстракции зуба, эндодонтического лечения (лечение корневых каналов) или диагностирования некроза пульпы, необратимого пульпита, апикального периодонтита или апикального абсцесса. Успешное проведение диагностики зуба по описанной выше методике и обеспечение хорошего краевого прилегания пломбы с применением раббердамной изоляции может привести к:
1. Резорбции зуба по прошествии некоторого периода времени, которое может исчисляться месяцами, и потенциальному возникновению длительной чувствительности. Врачам следует периодически отслеживать любые рентгенологические изменения, которые являются симптомами апикального периодонтита.
2. Постепенному ухудшению состояния зуба в течение короткого периода времени, требующего либо неотложной экстирпации пульпы и/или медикаментозного лечения корневых каналов.
3. Постепенному ухудшению состояния зуба в течение длительного промежутка времени с возможностью пациента терпеть боль до тех пор, пока однажды он не сможет больше справляться с ней, что в конечном итоге приведет к срочной пульпэктомии или медикаментозному лечению корневых каналов.
К факторам, влияющим на успех или неудачу, относятся: размер повреждения пульпарной камеры, объем кровотечения, тип повреждения (кариозный, механический или травматический), использование раббердама, препарат, останавливающий пульпарное кровотечение, отсутствие симптомов, тип проведенной реставрации (временная или постоянная) и класс реставрации (I или II).
Клинический случай
14-летняя пациентка обратилась для проведения обычной стоматологической реставрации на моляре верхней челюсти с отсутствием каких-либо жалоб или признаков болевой чувствительности. Рентгенологическое и клиническое обследование выявило кариозное поражение умеренно-тяжелой степени на окклюзионной поверхности зуба. После проведения анестезии и изоляции рабочего поля с помощью раббердама был создан доступ к зубу с применением карбидного бора. В процессе некрэктомии (экскавации кариозных тканей) была перфорирована мезиальная стенка пульпарной камеры, что вызвало умеренное кровотечение (Фото 5). При осмотре выяснилось, что причиной ее повреждения стало кариозно-механическое воздействие. Ватный тампон, смоченный 2% раствором хлоргексидина, был расположен в области перфорации до остановки кровотечения. Для дезинфекции остальных стенок отпрепарированной полости использовали новый медикаментозный ватный тампон.
Фото 5: Умеренная комбинированная механическая перфорация кариозной пульпарной полости. Достигнут гемостаз.
Препарат TheraCal LC от компании BISCO был использован в небольшом количестве для прямого покрытия пульпарной камеры (Фото 6). Материал нанесли, захватив несколько миллиметров по краям перфорации для обеспечения хорошей герметизации, после чего в течение 20 секунд его подвергли фотополимеризационному воздействию. После проведения техники тотального протравливания на верхнюю часть пульпарной камеры и прилежащий дентин был нанесен адгезив (Фото 7). Традиционный композит был послойно нанесен, обработан и отполирован (Фото 8). Процедуру завершили, предупредив пациента о возможной необходимости проведения лечения корневых каналов, если пульпарная полость не восстановится.
Фото 6: Нанесение материала TheraCal LC от компании BISCO на вскрытую пульпарную полость и прилежащий дентин.
Фото 7: Протравливание эмали и оставшегося дентина фосфорной кислотой.
Фото 8: Полимерный композитный материал послойно нанесен сверху на защитную прокладку пульпы.
Последующие приемы не выявили никаких признаков чувствительности или осложнений (Фото 9). Регулярное рентгенологическое и клиническое обследование проводилось в течение последних 3 лет.
Фото 9: Вид реставрации через 3 года.
Выводы
Прогнозирование результата покрытия пульпарной камеры в повседневной практике может быть значительно улучшено при условии соблюдения строгих правил диагностики зубов перед началом некрэктомии (экскавации кариозных тканей). Соблюдая особую осторожность, старайтесь не повредить пульпарную камеру, удаляя только патологический дентин и выполняя непрямое покрытие полости пульпы проверенными материалами, которые будут способствовать ее регенерации и приостановят дальнейшее распространение кариозного процесса. Во время проведения прямого покрытия пульпарной полости продезинфицируйте полость и остановите кровотечение 2% хлоргексидином, стерильным физиологическим раствором или гипохлоритом натрия. Используйте МТА совместно с лайнерной/базисной прокладкой из полимерного стеклоиономера /стеклоиономера или новые материалы, аналогичныеМТА, которые обладают большим количеством преимуществ по сравнению с традиционными CaOH-содержащими препаратами. Наконец, обеспечьте хорошую герметичность реставрации в условиях раббердамной изоляции.
Авторы:
Paul L. Child Jr., DMD, CDT
Mark L. Cannon, DDS, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев