Эндодонтисты каждый день решают сложную клиническую задачу корректной диагностики болевых симптомов, связанных с заболеваниями пульпы и периодонта, и последующего лечения таковых с соответствующим купированием боли.
Однако не все пациенты характеризуются наличием типичных симптомов, которые позволяют с легкостью поставить определенный клинической диагноз. Часто пациентам достаточно сложно локализовать источник боли, что, как правило, отмечается у больных с дегенеративными изменениями пульпы, ассоциированными с необоротным пульпитом. У таких пациентов боль может иррадиировать до такой степени, что достаточно сложно определить, локализуется ли проблемный зуб на верхней, или на нижней челюсти. Больные также могут жаловаться на распространение боли в область уха, шеи или виска, а реакция в форме обострения боли может быть отмеченной в области сразу нескольких зубов. Кроме того, пациенты с сильной иррадиирущей болью часто принимают большие дозы безрецептурных анальгетиков по типу ибупрофена, влияние которых еще больше «размывает симптомы». Многие пациенты с пульпитом характеризуются нарушением сна по причине болевых ощущений, что также связано с их обострением. Наличие обширных по размеру реставраций на потенциально проблемных зубах ограничивает возможности для корректной и точной диагностики и вызывает развитие артефактов на КЛКТ-снимках, которые также снижают диагностическую чувствительность последних.
С целью диагностики пациентов с «разлитым» типом боли, которая плохо поддается локализации, необходимо кроме традиционных подходов быть осведомленным и с другими методами идентификации проблемного зуба. С этой целью можно использовать местную анестезию, и такой метод определения проблемного участка по признаку снижения выраженности болевой симптоматики под действием анестетика называют «селективной» анестезией. В данной статье мы обсудим техники селективной анестезии и представим несколько клинических случаев, в которых она поспособствовала постановке правильного клинического диагноза.
Применение селективной анестезии
Особенностью стоматологической боли является то, что ее временно можно устранить при помощи местной анестезии. Для постановки окончательного диагноза требуется воспроизвести в клинических условиях основную жалобу пациента. Но у пациентов с плохо локализированной болью, когда спровоцировать развитие исходно-проблемных симптомов не удается, можно прибегнуть к методу селективной анестезии, которая позволит сузить диапазон возможных источников болевых ощущений. Кроме того, болевые симптомы неодонтогенного происхождения купировать посредством местной анестезии достаточно сложно, следовательно, такой подход позволяет дифференцировать боль одонтогенной и неодонтогенной этиологии. Для корректного применения селективной анестезии необходимо быть в деталях ознакомленным с иннервацией участков нижней и верхней челюстей. На верхней челюсти афферентная иннервация пульпы обеспечивается за счет второй ветви тройничного нерва. Верхнечелюстной нерв обеспечивает чувствительную иннервацию моляров через задний верхний альвеолярный нерв, участка мезиощечного корня первого моляра и премоляров – через средний верхний альвеолярный нерв, и участка фронтальных зубов – через передний верхний альвеолярный нерв. Данная иннервация обеспечивается изолировано с вестибулярной поверхности зубов. Зубы на нижней челюсти обеспечиваются афферентной иннервацией третьей ветвью тройничного нерва. Нижний альвеолярный нерв отвечает за чувствительную иннервацию нижних моляров и премоляров. По своему ходу вперед он делиться на две ветви, одна из которых выходит из структуры нижней челюсти через ментальное отверстие, а другая продолжает свой ход в виде резцового нерва, обеспечивающего чувствительную иннервацию резцов. Передние резцы нижней челюсти могут получать иннервацию также из симметричных нервных окончаний, находящихся на противоположной стороне челюсти. Селективная анестезия предполагает выполнение таковой на строго ограниченном участке. Несмотря на то, что интралигаментарная анестезия иногда рекомендуется для дифференциации болевых ощущений в проекции смежных зубов, некоторые авторы все же не поддерживают ее применение из-за низкой диагностической точности. Для дифференциации боли на верхней и нижней челюсти сначала проводят инфильтрацию верхней челюсти. Полной анестезии зубов на верхней челюсти можно добиться методом инфильтрации со щечной стороны. Введение дополнительной порции анестетика с небной стороны значительно не усиливает анестезирующий эффект. Селективную анестезию необходимо проводить наиболее мезиально от потенциально проблемного участка, при потребности передвигаясь в дистальном направлении. Выбор анестетика не является слишком важным для подобного подхода, поскольку и 2% раствор лидокаина и 4% раствор артикана позволяют добиться желанного эффекта.
Перед тем, как проводить селективную анестезию на нижней челюсти, врач должен быть уверен в достижении надлежащего анестезирующего эффекта в проекции зубов верхней челюсти. Отсутствие чувствительности на введение иглы в близнаходящиеся мягкие ткани является непрямым признаком достаточного анестезирующего эффекта в проекции каждого отдельного зуба. С другой стороны, отсутствие реакции на холодовой раздражитель при условии, что ранее таковой провоцировал развитие определенной реакции, также служит признаком достижения соответствующего анестезирующего эффекта.
После устранения возможности локализации источника боли на верхней челюсти, приступают к выполнению селективной анестезии на нижней челюсти. На данном участке используют ту же концепцию «движения» с мезиальной стороны в дистальную. Учитывая незначительную толщину кортикальной пластинки в проекции нижних резцов, для их эффективного обезболивания, как правило, достаточно инфильтрационной анестезии. В проекции нижних премоляров адекватного анестезирующего эффекта можно добиться за счет инъекции в области ментального отверстия. В проекции нижних моляров проведения инфильтрационной анестезии является нецелесообразным в разрезе селективной техники диагностики, учитывая значительную толщину кортикальной пластинки. Поэтому для обезболивания этих зубов прибегают к технике блокады нижнего альвеолярного нерва по Гоу-Гейтсу или Вазирани-Акинози. Как и на верхней челюсти, выбор анестетика при выполнении селективной анестезии на нижней челюсти не является принципиальным, поскольку все они действуют аналогично. Среди таковых наиболее распространенным в клинической практике являются 3% раствор мепивакаина, 2% раствор лидокаина, 4% раствор прилокаина и 0,5% раствор бупивакаина.
При этом показатели успешности блокады нервов в дистальных участках нижней челюсти остаются достаточно низкими. В одном исследовании с использованием 1,8 мл раствора 2% лидокаина с концентрацией эпинефрина 1:100 000 в ходе блокады нижнего альвеолярного нерва удалось добиться полноценной анестезии пульпы нижних первых моляров только в 51% случаев. Именно поэтому, в дополнение к классической технике анестезии необходимо использовать еще и вспомогательные подходы. Так, щечная инфильтрация 4% раствором артикаина с концентрацией эпинефрина 1:100 000 позволяет наиболее безопасным образом повысить эффективность классической блокады нерва и увеличить эффект анестезии пульпы до 84% по сравнению с использованием таких дополнительных подходов, как внутрикостная анестезия, интралигаментарная анестезия, и дополнительным проведением блокады нижнего альвеолярного нерва.
На фото 1 изображена последовательность выполнения селективной анестезии. Купирование болевых симптомов после выполнения селективной анестезии свидетельствует об их одонтогенной природе и способствует верификации источника. В противном случае при неэффективности селективной анестезии необходимо предположить неодонтогенную этиологию боли. При этом не следует путать общую неспешность процедуры анестезии с низким уровнем диагностической эффективности именно селективной анестезии, поскольку такой может являться вторичным из-за неправильно проведенной инъекции или развивающихся воспалительных изменений.
В описанных ниже двух клинических случаях продемонстрирована клиническая целесообразность использования метода селективной анестезии в эндодонтической практике. Следующие два случая демонстрируют полезность селективной анестезии в эндодонтической диагностике.
Фото 1. Последовательная селективная анестезия (PSA – задний верхний альвеолярный нерв, IAN – нижний альвеолярный нерв).
Клинический случай 1
75-летний пациент мужского пола обратился за стоматологической помощью с основной жалобой на сильную, плохо локализованную боль с правой стороны челюсти и лица, которая началась еще неделю назад. Он описал боль как пульсирующую и указал, что она распространяется от средней линии лица до правого уха как в проекции верхней, так и нижней челюсти. Пациент также сообщил, что воздействие тепла усугубило симптомы, и он может облегчить боль только держа во рту холодную воду. Небольшое облегчение было отмечено при пероральном приеме комбинации 600 мг ибупрофена плюс 500 мг ацетаминофена. Хотя такая основная жалоба пациента, как правило, связана с патологией дегенеративного пульпита, но в ходе клинического осмотра и рентгенологической диагностики не было обнаружено никаких примечательных изменений. Зубы с правой стороны верхней и нижней челюсти не демонстрировали признаков чрезмерной чувствительности на тепловые раздражители, перкуссию и пальпацию. Также у пациента не было идентифицировано признаков припухлости или формирования свищевого хода, подвижность зубов была в границах физиологического диапазона, а глубина пародонтального зондирования не превышала физиологической границы. На первичных рентгенограммах зубов 30 и 31 была верифицирована нормальная ширина пространства пародонтальной связки и ретенция 32 зуба. В структуре 32 зуба визуализировалась небольшая область просветления, находящаяся близко к дистальной поверхности корня 31 зуба (фото 2-3).
Фото 2. Клинический случай 1. Рентгенограмма области дистального правого квадранта верхней челюсти без выраженных признаков изменений.
Фото 3. Клинический случай 1. Рентгенограмма области дистального правого квадранта нижней челюсти без выраженных признаков изменений. Наличие ретинированного моляра.
Чтобы купировать выраженные болевые ощущения пациента была проведена блокада нижнего альвеолярного нерва посредством 3,4 мл 0,5% раствора бупивакаина с концентрацией эпинефрина 1:200000. Через 5 минут после анестезии пациент сообщил о полном разрешении боли. Учитывая факт купирования болевых симптомов после выполнения анестезии, было предположено, что этиология таковых является одонтогенной. В ходе выполнения повторной рентгенографии была визуализирован участок внутрикоронковой резорбции непрорезавшегося 32 зуба. Пациент был направлен к челюстно-лицевому хирургу с целью удаления проблемного зуба. После экстракции больной сообщил, что все симптомы боли разрешились. После выполнения экстракции был подтверждён диагноз внутрикоронковой резорбции 32 зуба.
Фото 4. Клинический случай 1. После выполнения анестезиологической блокады было проведенного повторное рентгенологическое обследование, которое позволило обнаружить внутрикорональную резорбцию в структуре ретинированного моляра, которая спровоцировала развитие симптомов необратимого пульпита.
Клинический случай 2
35-летний мужчина обратился за стоматологической помощью по причине сильной боли с правой стороны челюсти и лица. Он не мог самостоятельно четко определить источник боли, но ее интенсивность возрастала на протяжении последних нескольких дней. Сначала пациент чувствовал, что боль распространяется с области нижней челюсти, но за последние 24 часа боли иррадиировала и в проекцию верхней челюсти. Из-за болевых ощущений он практически не спал, а 220 мг принятого им напроксена лишь незначительно снизили интенсивность болевых ощущений. По данным анамнеза удалось установить факт реставрации зубов 2 и 30 в период последних 10 лет. В ходе клинического осмотра были верифицированы признаки микроподтекания вокруг огромной композитной реставрации на окклюзионной поверхности зуба 2. Вторичный кариес был идентифицирован на щечной стороне 30 зуба в области интерфейса соединения реставрации с твердыми тканями. Зуб 1 в ротовой полости не визуализировался. И зуб 30, и зуб 2 не реагировали на провокационные тесты, в то время как соседние зубы демонстрировали нормальную чувствительность к воздействию факторов холода и в ходе проведения электроодонтометрии. На перкуссию и пальпацию все дистальные зубы на верхней и нижней челюсти реагировали нормально, также не было обнаружено признаков отека, свищевого хода или пародонтальных дефектов. На периапикальной рентгенограмме были визуализированы признаки предварительного выполнения пульпотомии зуба 2, без наличия симптомов смежного апикального поражения (фото 5).
Фото 5. Клинический случай 2. Рентгенограмма области дистального правого квадранта верхней челюсти.
В проекции же зуба 30 на рентгенограмме были идентифицированы признаки периапикального поражения и глубоко размещенная реставрация. Таким образом, для зуба 2 был поставлен диагноз предварительно инициированного лечения без смежных периапикальных изменений, в то время как для зуба 30 был поставлен диагноз некроза пульпы и симптоматического апикального периодонтита. При этом было очевидно, что оба зуба нуждаются в проведении полного адекватного эндодонтического лечения. В ходе выполнения селективной анестезии 1,7 мл 4% раствора септокаина с концентрацией адреналина 1: 100 000 путем щечной инфильтрации в проекции зуба 2 не удалось уменьшить интенсивность болевых ощущений. Однако после этого пациент отметил, что боль начала концентрироваться в правом квадранте нижней челюсти. Дальнейшее введение 1,7 мл 2% раствора ксилокаина с концентрацией адреналина 1: 100 000 в ходе блокады нижнего альвеолярного нерва позволило полностью нивелировать болевые ощущения. Затем в зубе 30 была проведена пульпэктомия, и на следующий день пациент сообщил о разрешении всех болевых симптомов.
Фото 6. Клинический случай 2. Рентгенограмма области дистального правого квадранта нижней челюсти.
Выводы
Использование селективной анестезии не должно являться единственным подходом для постановки правильного клинического диагноза. Первичными методами диагностики должны оставаться сбор анамнеза, детальное клиническое обследование и провокационные тесты с уточняющим рентгенологическим исследованием, предусматривающим возможности как для двух-, так и для трехмерной визуализации. Однако, в случаях, когда применение вышеописанных методов не позволяет поставить точный клинический диагноз и локализовать источник боли, врач может прибегнуть к селективной анестезии, который также является диагностическим методом в стоматологической практике.
Авторы:
Brooke Blicher, DMD
Rebekah Lucier Pryles, DMD
Эндодонтисты каждый день решают сложную клиническую задачу корректной диагностики болевых симптомов, связанных с заболеваниями пульпы и периодонта, и последующего лечения таковых с соответствующим купированием боли.
Однако не все пациенты характеризуются наличием типичных симптомов, которые позволяют с легкостью поставить определенный клинической диагноз. Часто пациентам достаточно сложно локализовать источник боли, что, как правило, отмечается у больных с дегенеративными изменениями пульпы, ассоциированными с необоротным пульпитом. У таких пациентов боль может иррадиировать до такой степени, что достаточно сложно определить, локализуется ли проблемный зуб на верхней, или на нижней челюсти. Больные также могут жаловаться на распространение боли в область уха, шеи или виска, а реакция в форме обострения боли может быть отмеченной в области сразу нескольких зубов. Кроме того, пациенты с сильной иррадиирущей болью часто принимают большие дозы безрецептурных анальгетиков по типу ибупрофена, влияние которых еще больше «размывает симптомы». Многие пациенты с пульпитом характеризуются нарушением сна по причине болевых ощущений, что также связано с их обострением. Наличие обширных по размеру реставраций на потенциально проблемных зубах ограничивает возможности для корректной и точной диагностики и вызывает развитие артефактов на КЛКТ-снимках, которые также снижают диагностическую чувствительность последних.
С целью диагностики пациентов с «разлитым» типом боли, которая плохо поддается локализации, необходимо кроме традиционных подходов быть осведомленным и с другими методами идентификации проблемного зуба. С этой целью можно использовать местную анестезию, и такой метод определения проблемного участка по признаку снижения выраженности болевой симптоматики под действием анестетика называют «селективной» анестезией. В данной статье мы обсудим техники селективной анестезии и представим несколько клинических случаев, в которых она поспособствовала постановке правильного клинического диагноза.
Применение селективной анестезии
Особенностью стоматологической боли является то, что ее временно можно устранить при помощи местной анестезии. Для постановки окончательного диагноза требуется воспроизвести в клинических условиях основную жалобу пациента. Но у пациентов с плохо локализированной болью, когда спровоцировать развитие исходно-проблемных симптомов не удается, можно прибегнуть к методу селективной анестезии, которая позволит сузить диапазон возможных источников болевых ощущений. Кроме того, болевые симптомы неодонтогенного происхождения купировать посредством местной анестезии достаточно сложно, следовательно, такой подход позволяет дифференцировать боль одонтогенной и неодонтогенной этиологии. Для корректного применения селективной анестезии необходимо быть в деталях ознакомленным с иннервацией участков нижней и верхней челюстей. На верхней челюсти афферентная иннервация пульпы обеспечивается за счет второй ветви тройничного нерва. Верхнечелюстной нерв обеспечивает чувствительную иннервацию моляров через задний верхний альвеолярный нерв, участка мезиощечного корня первого моляра и премоляров – через средний верхний альвеолярный нерв, и участка фронтальных зубов – через передний верхний альвеолярный нерв. Данная иннервация обеспечивается изолировано с вестибулярной поверхности зубов. Зубы на нижней челюсти обеспечиваются афферентной иннервацией третьей ветвью тройничного нерва. Нижний альвеолярный нерв отвечает за чувствительную иннервацию нижних моляров и премоляров. По своему ходу вперед он делиться на две ветви, одна из которых выходит из структуры нижней челюсти через ментальное отверстие, а другая продолжает свой ход в виде резцового нерва, обеспечивающего чувствительную иннервацию резцов. Передние резцы нижней челюсти могут получать иннервацию также из симметричных нервных окончаний, находящихся на противоположной стороне челюсти. Селективная анестезия предполагает выполнение таковой на строго ограниченном участке. Несмотря на то, что интралигаментарная анестезия иногда рекомендуется для дифференциации болевых ощущений в проекции смежных зубов, некоторые авторы все же не поддерживают ее применение из-за низкой диагностической точности. Для дифференциации боли на верхней и нижней челюсти сначала проводят инфильтрацию верхней челюсти. Полной анестезии зубов на верхней челюсти можно добиться методом инфильтрации со щечной стороны. Введение дополнительной порции анестетика с небной стороны значительно не усиливает анестезирующий эффект. Селективную анестезию необходимо проводить наиболее мезиально от потенциально проблемного участка, при потребности передвигаясь в дистальном направлении. Выбор анестетика не является слишком важным для подобного подхода, поскольку и 2% раствор лидокаина и 4% раствор артикана позволяют добиться желанного эффекта.
Перед тем, как проводить селективную анестезию на нижней челюсти, врач должен быть уверен в достижении надлежащего анестезирующего эффекта в проекции зубов верхней челюсти. Отсутствие чувствительности на введение иглы в близнаходящиеся мягкие ткани является непрямым признаком достаточного анестезирующего эффекта в проекции каждого отдельного зуба. С другой стороны, отсутствие реакции на холодовой раздражитель при условии, что ранее таковой провоцировал развитие определенной реакции, также служит признаком достижения соответствующего анестезирующего эффекта.
После устранения возможности локализации источника боли на верхней челюсти, приступают к выполнению селективной анестезии на нижней челюсти. На данном участке используют ту же концепцию «движения» с мезиальной стороны в дистальную. Учитывая незначительную толщину кортикальной пластинки в проекции нижних резцов, для их эффективного обезболивания, как правило, достаточно инфильтрационной анестезии. В проекции нижних премоляров адекватного анестезирующего эффекта можно добиться за счет инъекции в области ментального отверстия. В проекции нижних моляров проведения инфильтрационной анестезии является нецелесообразным в разрезе селективной техники диагностики, учитывая значительную толщину кортикальной пластинки. Поэтому для обезболивания этих зубов прибегают к технике блокады нижнего альвеолярного нерва по Гоу-Гейтсу или Вазирани-Акинози. Как и на верхней челюсти, выбор анестетика при выполнении селективной анестезии на нижней челюсти не является принципиальным, поскольку все они действуют аналогично. Среди таковых наиболее распространенным в клинической практике являются 3% раствор мепивакаина, 2% раствор лидокаина, 4% раствор прилокаина и 0,5% раствор бупивакаина.
При этом показатели успешности блокады нервов в дистальных участках нижней челюсти остаются достаточно низкими. В одном исследовании с использованием 1,8 мл раствора 2% лидокаина с концентрацией эпинефрина 1:100 000 в ходе блокады нижнего альвеолярного нерва удалось добиться полноценной анестезии пульпы нижних первых моляров только в 51% случаев. Именно поэтому, в дополнение к классической технике анестезии необходимо использовать еще и вспомогательные подходы. Так, щечная инфильтрация 4% раствором артикаина с концентрацией эпинефрина 1:100 000 позволяет наиболее безопасным образом повысить эффективность классической блокады нерва и увеличить эффект анестезии пульпы до 84% по сравнению с использованием таких дополнительных подходов, как внутрикостная анестезия, интралигаментарная анестезия, и дополнительным проведением блокады нижнего альвеолярного нерва.
На фото 1 изображена последовательность выполнения селективной анестезии. Купирование болевых симптомов после выполнения селективной анестезии свидетельствует об их одонтогенной природе и способствует верификации источника. В противном случае при неэффективности селективной анестезии необходимо предположить неодонтогенную этиологию боли. При этом не следует путать общую неспешность процедуры анестезии с низким уровнем диагностической эффективности именно селективной анестезии, поскольку такой может являться вторичным из-за неправильно проведенной инъекции или развивающихся воспалительных изменений.
В описанных ниже двух клинических случаях продемонстрирована клиническая целесообразность использования метода селективной анестезии в эндодонтической практике. Следующие два случая демонстрируют полезность селективной анестезии в эндодонтической диагностике.
Фото 1. Последовательная селективная анестезия (PSA – задний верхний альвеолярный нерв, IAN – нижний альвеолярный нерв).
Клинический случай 1
75-летний пациент мужского пола обратился за стоматологической помощью с основной жалобой на сильную, плохо локализованную боль с правой стороны челюсти и лица, которая началась еще неделю назад. Он описал боль как пульсирующую и указал, что она распространяется от средней линии лица до правого уха как в проекции верхней, так и нижней челюсти. Пациент также сообщил, что воздействие тепла усугубило симптомы, и он может облегчить боль только держа во рту холодную воду. Небольшое облегчение было отмечено при пероральном приеме комбинации 600 мг ибупрофена плюс 500 мг ацетаминофена. Хотя такая основная жалоба пациента, как правило, связана с патологией дегенеративного пульпита, но в ходе клинического осмотра и рентгенологической диагностики не было обнаружено никаких примечательных изменений. Зубы с правой стороны верхней и нижней челюсти не демонстрировали признаков чрезмерной чувствительности на тепловые раздражители, перкуссию и пальпацию. Также у пациента не было идентифицировано признаков припухлости или формирования свищевого хода, подвижность зубов была в границах физиологического диапазона, а глубина пародонтального зондирования не превышала физиологической границы. На первичных рентгенограммах зубов 30 и 31 была верифицирована нормальная ширина пространства пародонтальной связки и ретенция 32 зуба. В структуре 32 зуба визуализировалась небольшая область просветления, находящаяся близко к дистальной поверхности корня 31 зуба (фото 2-3).
Фото 2. Клинический случай 1. Рентгенограмма области дистального правого квадранта верхней челюсти без выраженных признаков изменений.
Фото 3. Клинический случай 1. Рентгенограмма области дистального правого квадранта нижней челюсти без выраженных признаков изменений. Наличие ретинированного моляра.
Чтобы купировать выраженные болевые ощущения пациента была проведена блокада нижнего альвеолярного нерва посредством 3,4 мл 0,5% раствора бупивакаина с концентрацией эпинефрина 1:200000. Через 5 минут после анестезии пациент сообщил о полном разрешении боли. Учитывая факт купирования болевых симптомов после выполнения анестезии, было предположено, что этиология таковых является одонтогенной. В ходе выполнения повторной рентгенографии была визуализирован участок внутрикоронковой резорбции непрорезавшегося 32 зуба. Пациент был направлен к челюстно-лицевому хирургу с целью удаления проблемного зуба. После экстракции больной сообщил, что все симптомы боли разрешились. После выполнения экстракции был подтверждён диагноз внутрикоронковой резорбции 32 зуба.
Фото 4. Клинический случай 1. После выполнения анестезиологической блокады было проведенного повторное рентгенологическое обследование, которое позволило обнаружить внутрикорональную резорбцию в структуре ретинированного моляра, которая спровоцировала развитие симптомов необратимого пульпита.
Клинический случай 2
35-летний мужчина обратился за стоматологической помощью по причине сильной боли с правой стороны челюсти и лица. Он не мог самостоятельно четко определить источник боли, но ее интенсивность возрастала на протяжении последних нескольких дней. Сначала пациент чувствовал, что боль распространяется с области нижней челюсти, но за последние 24 часа боли иррадиировала и в проекцию верхней челюсти. Из-за болевых ощущений он практически не спал, а 220 мг принятого им напроксена лишь незначительно снизили интенсивность болевых ощущений. По данным анамнеза удалось установить факт реставрации зубов 2 и 30 в период последних 10 лет. В ходе клинического осмотра были верифицированы признаки микроподтекания вокруг огромной композитной реставрации на окклюзионной поверхности зуба 2. Вторичный кариес был идентифицирован на щечной стороне 30 зуба в области интерфейса соединения реставрации с твердыми тканями. Зуб 1 в ротовой полости не визуализировался. И зуб 30, и зуб 2 не реагировали на провокационные тесты, в то время как соседние зубы демонстрировали нормальную чувствительность к воздействию факторов холода и в ходе проведения электроодонтометрии. На перкуссию и пальпацию все дистальные зубы на верхней и нижней челюсти реагировали нормально, также не было обнаружено признаков отека, свищевого хода или пародонтальных дефектов. На периапикальной рентгенограмме были визуализированы признаки предварительного выполнения пульпотомии зуба 2, без наличия симптомов смежного апикального поражения (фото 5).
Фото 5. Клинический случай 2. Рентгенограмма области дистального правого квадранта верхней челюсти.
В проекции же зуба 30 на рентгенограмме были идентифицированы признаки периапикального поражения и глубоко размещенная реставрация. Таким образом, для зуба 2 был поставлен диагноз предварительно инициированного лечения без смежных периапикальных изменений, в то время как для зуба 30 был поставлен диагноз некроза пульпы и симптоматического апикального периодонтита. При этом было очевидно, что оба зуба нуждаются в проведении полного адекватного эндодонтического лечения. В ходе выполнения селективной анестезии 1,7 мл 4% раствора септокаина с концентрацией адреналина 1: 100 000 путем щечной инфильтрации в проекции зуба 2 не удалось уменьшить интенсивность болевых ощущений. Однако после этого пациент отметил, что боль начала концентрироваться в правом квадранте нижней челюсти. Дальнейшее введение 1,7 мл 2% раствора ксилокаина с концентрацией адреналина 1: 100 000 в ходе блокады нижнего альвеолярного нерва позволило полностью нивелировать болевые ощущения. Затем в зубе 30 была проведена пульпэктомия, и на следующий день пациент сообщил о разрешении всех болевых симптомов.
Фото 6. Клинический случай 2. Рентгенограмма области дистального правого квадранта нижней челюсти.
Выводы
Использование селективной анестезии не должно являться единственным подходом для постановки правильного клинического диагноза. Первичными методами диагностики должны оставаться сбор анамнеза, детальное клиническое обследование и провокационные тесты с уточняющим рентгенологическим исследованием, предусматривающим возможности как для двух-, так и для трехмерной визуализации. Однако, в случаях, когда применение вышеописанных методов не позволяет поставить точный клинический диагноз и локализовать источник боли, врач может прибегнуть к селективной анестезии, который также является диагностическим методом в стоматологической практике.
Авторы:
Brooke Blicher, DMD
Rebekah Lucier Pryles, DMD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев