Одной из главных проблем в эндодонтии остаются зубы со сложной анатомией корневых каналов. Их морфология может быть усложнена за счет количества, положения, наличия дополнительных ответвлений или изгибов. Цель обработки эндопространства состоит в том, чтобы полностью удалить витальные или же некротизированные ткани, инфицированный дентин со стенок, остатки старого пломбировочного материала или же присущие чужеродные объекты. Механическая обработка каналов также сопутствует формированию условий для проведения адекватной процедуры медикаментозной обработки и дальнейшей качественной обтурации эндопространства.
Планирование лечения
Первичную информацию о морфологии каналов врач получает из прицельных рентгенограмм. Иногда в случаях подозрения на наличие более сложной анатомии эндопространства врач может направить пациента на процедуру конусно-лучевой компьютерной томографии. Полученная в результате анализов прицельных снимков или томограмм информация позволяет клиницисту адекватно спланировать эндодонтическое вмешательство, подбирая для каждого отдельного случая специфический набор эндоинструментов. Так, например, в случаях очень узких каналов с выраженной кривизной целесообразно проводить механическую обработку файлами очень маленького размера, поскольку даже никель-титановые аналоги становятся более жесткими с увеличением их размерных параметров. Если не учесть данную особенность, то можно спровоцировать развитие ленточной перфорации или нежелательной транспортации апекса.
В случаях проведения первичных эндодонтических вмешательств аспекты препарирования каналов являются более щепетильными, нежели в случаях некроза пульпы или перелечивания каналов. Ведь при первичном эндолечении врач должен обеспечить сохранение максимально доступного объема собственных тканей зуба. Для адекватной ирригации эндодонтического пространства и последующей обтурации желательно проводить механическую обработку каналов до размера файлов как минимум 30/04 или лучше же до размеров 30/06 или 35/06. Расширение каналов до таких параметров проводиться, как правило, ручными инструментами по технике step-back.
Особенности препарирования
В случаях выраженных изгибов каналов крайне важно обеспечить формирование адекватной первичной и вторичной полостей доступа. Чем более прямым был сформирован доступ к каналу – тем меньше шансов блокировки инструмента в корональной части. Этап скаутинга эндопространства лучше всего проводить файлами 6, 8 или 10 размеров после разработки устьев инструментами Gates-Glidden. Независимо от используемой системы инструментов, врач должен обеспечить формирование ковровой дорожки для дальнейшего безопасного прохождения каналов. Использование машинных никель-титановых файлов в случаях лечения каналов с выраженными изгибами или узким просветом характеризуется меньшим риском развития осложнений по сравнению с применением для этой же цели ручных инструментов. Тем не менее, даже при прохождении эндопространства NiTi-файлами первично необходимо сформировать ковровую дорожку.
В отдельных системах каналов может отмечается точка их схождения, которая тоже представляет собой вариант изгиба, который клинически проявляется очень резким переходом. В подобных случаях, как например при наличии двух каналов в мезиальном корне нижнего первого моляра, целесообразно сначала провести обработку хотя бы одного канала до самого конца, и только после этого приступать к другой составляющей эндопространства. После прохождения основного канала в него можно поместить гуттаперчевый штифт и приступить к обработке второго канала рабочими инструментами. Кроме того, на гуттаперчевом штифте можно отметить длину основного канала, и ориентироваться на нее при обработке дополнительного, дабы не спровоцировать чрезмерную редукцию тканей дентина.
Клинический случай 1: некроз пульпы в S-образном канале
В ноябре 2013 года 46-летний пациент обратился за стоматологической помощью с острой болевой симптоматикой в области 25 зуба. Ранее зуб был восстановлен керамической вкладкой, тесты на чувствительность к холоду продемонстрировали негативный результат, однако зуб реагировал на перкуссию и давление. На периапикальной рентгенограмме отмечались признаки периапикального периодонтита (фото 1). Пациенту был поставлен диагноз некроза пульпы, который развился в результате препарирования зуба под вкладку слишком близко к пульповой камере. Керамическая вкладка была удалена, после чего врач моделировал преэндодонтическое композитное восстановление стенок. В ходе вскрытия области пульпы из ее пространства был получен гнойный экссудат. Врач определял длину корневых каналов файлом 8 размера, а ирригацию проводил подогретым 6% раствором натрия. В качестве материала для временной обтурации использовали Ledermix. На данном этапе вмешательство было закончено из-за дефицита времени. Лечение продолжили через шесть недель: после проведения анестезии и фиксации коффердама провели вскрытие полости зуба под микроскопом (фото 2). Ковровую дорожку формировали ручными С+ файлами 6 и 8 размеров (Dentsply Maillefer), после этого применяли инструменты PathFiles 13, 16 и 19 размера (Dentsply Maillefer). Более гибкие файлы HyFlex Glidepath (COLTENE) на момент проведения лечения были еще недоступным на рынке. На фото 3 видно, как изогнулся механический новый PathFile в S-изогнутом канале корня после однократного применения (фото 3). Пластическая деформация инструмента свидетельствует о том, что он успешно может выдержать условия работы в данном проблемном канале. Слом файла, с другой стороны, указывает на то, что для данного типа инструментов имеющийся изгиб превышает его потенциальные эластические возможности.
Фото 1. Рентгенограмма 25 зуба до лечения.
Фото 2. Вид после трепанации.
Фото 3. Изгиб инструмента PathFile после однократного использования.
После рентгенологического подтверждения рабочей длины, каналы были препарированы с помощью NiTi-файлов HyFlex CM (с контролируемой памятью) (COLTENE; фото 4 и 5). Инструменты были использованы в следующей последовательности: 15.04, 20.04, 20.06, 25.04, 25.06, 30.04 и 30.06. Ирригацию проводили подогретым раствором 6% NaOCl. После калибровки апекса расширение канала провели от размера 35 до размера 60, используя для этого набор ручных файлов NiTi Kerr. Финальный этап ирригации проводили с помощью 17% раствора ЭДТА и 6% раствора NaOCl, которые активировали ультразвуком. После примерки мастер-штифтов, канал обтурировали методом горячей конденсации гуттаперчи по модифицированному протоколу Schilder (фото 6-8). Зуб восстанавливали композитной реставраций, предварительно армировав его стекловолоконным штифтом (фото 9). Рентгенологические снимки, полученные через 1 год и 4,5 года, подтвердили заживление расширенной области остеолизиса (фото 10 и 11).
Фото 4. Рентгенологическая оценка рабочей длины.
Фото 5. Последовательность файлов HyFlex CM.
Фото 6. Вид в ходе примерки мастер-штифта.
Фото 7. Обтурация каналов 25 зуба.
Фото 8. Рентгенограмма после обтурации.
Фото 9-11. Рентген-контроль после реставрации, а также через 1 и 4,5 года.
Клинический случай 2: хронический гипертрофический пульпит 37 зуба
46-летний пациент обратился за помощью по поводу пульпита 37 зуба в октябре 2013 года. Зуб ранее был восстановлен частичной золотой коронкой, в области которой наблюдалось неполное прилегание (фото 12). После проведения местной анестезии коронка была удалена, а под ней наблюдалось открытое дно пульповой камеры (фото 13). Был поставлен диагноз хронического гипертрофического пульпита. Сначала после изоляции зуба коффердамом была проведена преэндодонтическая подготовка. После этого врач удалил коронковую часть пульпы в ходе трепанации области пульповой камеры (фото 14). Учитывая дефицит имеющегося времени в качестве прокладки был использован материал Ledermix, который перекрывали временной композитной реставрацией. Дальнейшее лечение проводили в ходе клинического визита в 2013 году. После выполнения анестезии эндодонтическая повязка была удалена, а каналы были разработаны инструментами 6, 8 и 10 размеров. В ходе рентгенологического контроля рабочей длинны было идентифицировано выраженный изгиб в апикальной трети мезиального корня (фото 15). Ковровую дорожку формировали инструментами 13, 16 и 19 размеров, после чего эндопространство расширяли файлами ProTaper S1 и S2 (Dentsply Maillefer), которые были предварительно изогнуты Endo-Bender (Kerr). Машинную обработку проводили файлами HyFlex CM. В данном случае использовали следующую последовательность инструментов разной конусности и размеров: 15.04, 20.04, 20.06, 25.06, 30.04, 30.06 и 35.06.
Фото 12. Рентгенограмма 37 зуба до лечения.
Фото 13. Вид в ходе трепанации.
Фото 14. Удаление коронковой части пульпы.
Фото 15. Рентгенологическая оценка рабочей длины.
Ход канала периодически расширялся вручную с помощью предварительно изогнутых ручных инструментов ProTaper от F1 до F3, после чего формировали эндопространство файлами HyFlex. Все манипуляции проводили под обильной ирригацией 6% подогретым раствором NaOCl. Кроме того, финишную ирригацию обеспечивали также активацией 17% раствора ЭДТА и раствора NaOCl, которую проводили на протяжении 20 секунд. Каналы обтурировали гуттаперчевыми мастер-штифтами техникой горячей вертикальной конденсации по модифицированному протоколу Schilder (фото 16-18). Зуб армировали стекловолоконным штифтом и восстанавливали композитной реставрацией (фото 19). Рентгенограммы, полученные через 1 год и 4,5 года, подтвердили здоровое состояние периапикальных тканей (фото 20-21).
Фото 16. Вид в ходе примерки мастер-штифтов.
Фото 17. Вид после обтурации 37 зуба.
Фото 18. Рентгенограмма после обтурации.
Фото 19-21. Рентген-контроль после реставрации, а также через 1 и 4,5 года.
Обсуждение
Данные клинические случаи демонстрируют примеры того, как безопасное препарирование каналов является возможным даже в случаях наличия особо изогнутых участков эндопространства при использовании таких особенно эластичных инструментов, как HyFlex CM. Сегодня врачу уже доступны HyFlex EDM файлы размеров 15.01, 15.02 и 20.02 и 10.05, которые являются максимально эффективными и безопасными для большинства сложных эндодонтических ситуаций (фото 22 и 23). Кроме того, важно понимать, что реализация смешанного протокола работы ручными и машинными инструментами позволяет минимизировать риск перелома файла и обеспечивает контролируемую обработку имеющихся изгибов. После единичного использования данные инструменты в будущем уже лучше не применять, но даже несмотря на конечную стоимость таковых, они обеспечивает уникальные возможности для предотвращения ятрогенного перелома эндодонтических файлов в разных участках эндопространства.
Фото 22-23. Файлы HyFlex Glidepath и файл HyFlex EDM 10.05.
Заключение
Результаты рентгенологического контроля, проводимого через несколько лет после лечения, свидетельствуют о том, что каналы со сложным анатомическим строением поддаются эффективному, прогнозированному и безопасному лечению при использовании адекватных эндодонтических инструментов. Это позволяет сохранить собственные зубы пациента в функциональном состоянии еще на протяжении многих лет, несмотря на имеющиеся осложняющие анатомические условия их обработки.
Автор: Dr Bernard Bengs (Германия)
Одной из главных проблем в эндодонтии остаются зубы со сложной анатомией корневых каналов. Их морфология может быть усложнена за счет количества, положения, наличия дополнительных ответвлений или изгибов. Цель обработки эндопространства состоит в том, чтобы полностью удалить витальные или же некротизированные ткани, инфицированный дентин со стенок, остатки старого пломбировочного материала или же присущие чужеродные объекты. Механическая обработка каналов также сопутствует формированию условий для проведения адекватной процедуры медикаментозной обработки и дальнейшей качественной обтурации эндопространства.
Планирование лечения
Первичную информацию о морфологии каналов врач получает из прицельных рентгенограмм. Иногда в случаях подозрения на наличие более сложной анатомии эндопространства врач может направить пациента на процедуру конусно-лучевой компьютерной томографии. Полученная в результате анализов прицельных снимков или томограмм информация позволяет клиницисту адекватно спланировать эндодонтическое вмешательство, подбирая для каждого отдельного случая специфический набор эндоинструментов. Так, например, в случаях очень узких каналов с выраженной кривизной целесообразно проводить механическую обработку файлами очень маленького размера, поскольку даже никель-титановые аналоги становятся более жесткими с увеличением их размерных параметров. Если не учесть данную особенность, то можно спровоцировать развитие ленточной перфорации или нежелательной транспортации апекса.
В случаях проведения первичных эндодонтических вмешательств аспекты препарирования каналов являются более щепетильными, нежели в случаях некроза пульпы или перелечивания каналов. Ведь при первичном эндолечении врач должен обеспечить сохранение максимально доступного объема собственных тканей зуба. Для адекватной ирригации эндодонтического пространства и последующей обтурации желательно проводить механическую обработку каналов до размера файлов как минимум 30/04 или лучше же до размеров 30/06 или 35/06. Расширение каналов до таких параметров проводиться, как правило, ручными инструментами по технике step-back.
Особенности препарирования
В случаях выраженных изгибов каналов крайне важно обеспечить формирование адекватной первичной и вторичной полостей доступа. Чем более прямым был сформирован доступ к каналу – тем меньше шансов блокировки инструмента в корональной части. Этап скаутинга эндопространства лучше всего проводить файлами 6, 8 или 10 размеров после разработки устьев инструментами Gates-Glidden. Независимо от используемой системы инструментов, врач должен обеспечить формирование ковровой дорожки для дальнейшего безопасного прохождения каналов. Использование машинных никель-титановых файлов в случаях лечения каналов с выраженными изгибами или узким просветом характеризуется меньшим риском развития осложнений по сравнению с применением для этой же цели ручных инструментов. Тем не менее, даже при прохождении эндопространства NiTi-файлами первично необходимо сформировать ковровую дорожку.
В отдельных системах каналов может отмечается точка их схождения, которая тоже представляет собой вариант изгиба, который клинически проявляется очень резким переходом. В подобных случаях, как например при наличии двух каналов в мезиальном корне нижнего первого моляра, целесообразно сначала провести обработку хотя бы одного канала до самого конца, и только после этого приступать к другой составляющей эндопространства. После прохождения основного канала в него можно поместить гуттаперчевый штифт и приступить к обработке второго канала рабочими инструментами. Кроме того, на гуттаперчевом штифте можно отметить длину основного канала, и ориентироваться на нее при обработке дополнительного, дабы не спровоцировать чрезмерную редукцию тканей дентина.
Клинический случай 1: некроз пульпы в S-образном канале
В ноябре 2013 года 46-летний пациент обратился за стоматологической помощью с острой болевой симптоматикой в области 25 зуба. Ранее зуб был восстановлен керамической вкладкой, тесты на чувствительность к холоду продемонстрировали негативный результат, однако зуб реагировал на перкуссию и давление. На периапикальной рентгенограмме отмечались признаки периапикального периодонтита (фото 1). Пациенту был поставлен диагноз некроза пульпы, который развился в результате препарирования зуба под вкладку слишком близко к пульповой камере. Керамическая вкладка была удалена, после чего врач моделировал преэндодонтическое композитное восстановление стенок. В ходе вскрытия области пульпы из ее пространства был получен гнойный экссудат. Врач определял длину корневых каналов файлом 8 размера, а ирригацию проводил подогретым 6% раствором натрия. В качестве материала для временной обтурации использовали Ledermix. На данном этапе вмешательство было закончено из-за дефицита времени. Лечение продолжили через шесть недель: после проведения анестезии и фиксации коффердама провели вскрытие полости зуба под микроскопом (фото 2). Ковровую дорожку формировали ручными С+ файлами 6 и 8 размеров (Dentsply Maillefer), после этого применяли инструменты PathFiles 13, 16 и 19 размера (Dentsply Maillefer). Более гибкие файлы HyFlex Glidepath (COLTENE) на момент проведения лечения были еще недоступным на рынке. На фото 3 видно, как изогнулся механический новый PathFile в S-изогнутом канале корня после однократного применения (фото 3). Пластическая деформация инструмента свидетельствует о том, что он успешно может выдержать условия работы в данном проблемном канале. Слом файла, с другой стороны, указывает на то, что для данного типа инструментов имеющийся изгиб превышает его потенциальные эластические возможности.
Фото 1. Рентгенограмма 25 зуба до лечения.
Фото 2. Вид после трепанации.
Фото 3. Изгиб инструмента PathFile после однократного использования.
После рентгенологического подтверждения рабочей длины, каналы были препарированы с помощью NiTi-файлов HyFlex CM (с контролируемой памятью) (COLTENE; фото 4 и 5). Инструменты были использованы в следующей последовательности: 15.04, 20.04, 20.06, 25.04, 25.06, 30.04 и 30.06. Ирригацию проводили подогретым раствором 6% NaOCl. После калибровки апекса расширение канала провели от размера 35 до размера 60, используя для этого набор ручных файлов NiTi Kerr. Финальный этап ирригации проводили с помощью 17% раствора ЭДТА и 6% раствора NaOCl, которые активировали ультразвуком. После примерки мастер-штифтов, канал обтурировали методом горячей конденсации гуттаперчи по модифицированному протоколу Schilder (фото 6-8). Зуб восстанавливали композитной реставраций, предварительно армировав его стекловолоконным штифтом (фото 9). Рентгенологические снимки, полученные через 1 год и 4,5 года, подтвердили заживление расширенной области остеолизиса (фото 10 и 11).
Фото 4. Рентгенологическая оценка рабочей длины.
Фото 5. Последовательность файлов HyFlex CM.
Фото 6. Вид в ходе примерки мастер-штифта.
Фото 7. Обтурация каналов 25 зуба.
Фото 8. Рентгенограмма после обтурации.
Фото 9-11. Рентген-контроль после реставрации, а также через 1 и 4,5 года.
Клинический случай 2: хронический гипертрофический пульпит 37 зуба
46-летний пациент обратился за помощью по поводу пульпита 37 зуба в октябре 2013 года. Зуб ранее был восстановлен частичной золотой коронкой, в области которой наблюдалось неполное прилегание (фото 12). После проведения местной анестезии коронка была удалена, а под ней наблюдалось открытое дно пульповой камеры (фото 13). Был поставлен диагноз хронического гипертрофического пульпита. Сначала после изоляции зуба коффердамом была проведена преэндодонтическая подготовка. После этого врач удалил коронковую часть пульпы в ходе трепанации области пульповой камеры (фото 14). Учитывая дефицит имеющегося времени в качестве прокладки был использован материал Ledermix, который перекрывали временной композитной реставрацией. Дальнейшее лечение проводили в ходе клинического визита в 2013 году. После выполнения анестезии эндодонтическая повязка была удалена, а каналы были разработаны инструментами 6, 8 и 10 размеров. В ходе рентгенологического контроля рабочей длинны было идентифицировано выраженный изгиб в апикальной трети мезиального корня (фото 15). Ковровую дорожку формировали инструментами 13, 16 и 19 размеров, после чего эндопространство расширяли файлами ProTaper S1 и S2 (Dentsply Maillefer), которые были предварительно изогнуты Endo-Bender (Kerr). Машинную обработку проводили файлами HyFlex CM. В данном случае использовали следующую последовательность инструментов разной конусности и размеров: 15.04, 20.04, 20.06, 25.06, 30.04, 30.06 и 35.06.
Фото 12. Рентгенограмма 37 зуба до лечения.
Фото 13. Вид в ходе трепанации.
Фото 14. Удаление коронковой части пульпы.
Фото 15. Рентгенологическая оценка рабочей длины.
Ход канала периодически расширялся вручную с помощью предварительно изогнутых ручных инструментов ProTaper от F1 до F3, после чего формировали эндопространство файлами HyFlex. Все манипуляции проводили под обильной ирригацией 6% подогретым раствором NaOCl. Кроме того, финишную ирригацию обеспечивали также активацией 17% раствора ЭДТА и раствора NaOCl, которую проводили на протяжении 20 секунд. Каналы обтурировали гуттаперчевыми мастер-штифтами техникой горячей вертикальной конденсации по модифицированному протоколу Schilder (фото 16-18). Зуб армировали стекловолоконным штифтом и восстанавливали композитной реставрацией (фото 19). Рентгенограммы, полученные через 1 год и 4,5 года, подтвердили здоровое состояние периапикальных тканей (фото 20-21).
Фото 16. Вид в ходе примерки мастер-штифтов.
Фото 17. Вид после обтурации 37 зуба.
Фото 18. Рентгенограмма после обтурации.
Фото 19-21. Рентген-контроль после реставрации, а также через 1 и 4,5 года.
Обсуждение
Данные клинические случаи демонстрируют примеры того, как безопасное препарирование каналов является возможным даже в случаях наличия особо изогнутых участков эндопространства при использовании таких особенно эластичных инструментов, как HyFlex CM. Сегодня врачу уже доступны HyFlex EDM файлы размеров 15.01, 15.02 и 20.02 и 10.05, которые являются максимально эффективными и безопасными для большинства сложных эндодонтических ситуаций (фото 22 и 23). Кроме того, важно понимать, что реализация смешанного протокола работы ручными и машинными инструментами позволяет минимизировать риск перелома файла и обеспечивает контролируемую обработку имеющихся изгибов. После единичного использования данные инструменты в будущем уже лучше не применять, но даже несмотря на конечную стоимость таковых, они обеспечивает уникальные возможности для предотвращения ятрогенного перелома эндодонтических файлов в разных участках эндопространства.
Фото 22-23. Файлы HyFlex Glidepath и файл HyFlex EDM 10.05.
Заключение
Результаты рентгенологического контроля, проводимого через несколько лет после лечения, свидетельствуют о том, что каналы со сложным анатомическим строением поддаются эффективному, прогнозированному и безопасному лечению при использовании адекватных эндодонтических инструментов. Это позволяет сохранить собственные зубы пациента в функциональном состоянии еще на протяжении многих лет, несмотря на имеющиеся осложняющие анатомические условия их обработки.
Автор: Dr Bernard Bengs (Германия)
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев