Определение воспалительного процесса в пульпе в молочных зубах, вызванного развитием кариеса, ускользает при клиническом и рентгенологическом осмотре. Постановка точного диагноза и выявление воспалительного статуса тканей пульпы в молочных зубах позволяет подобрать правильное лечение и обеспечить успех ресторативной и эндодонтической терапии. Это особенно важно при работе с маленькими пациентами, так как ограниченная возможность кооперации с ними сильно осложняет прохождение повторного лечения.
Воспаление пульпы в кариозных молочных зубах классифицируют согласно клиническим признакам и симптомам. Однако у детей младшего возраста данное воспаление не может быть абсолютно достоверным. Таким образом, мы должны полагаться в большей части на рентгенографические данные. А единственным однозначным способом определения статуса воспаления пульпы остается только гистопатологическое исследование.
Лечение кариеса у детей весьма не просто из-за нечетких объективных данных, которые необходимы для постановки правильного диагноза. А все манипуляции на молочных зубах должны быть оправданными и обоснованными. Все возможные техники, такие как непрямое покрытие пульпы, пульпотомия, пульпэктомия и экстракция должны быть обоснованы присутствием определенных воспалительных изменений в пульпе. В настоящее время литературы по вопросам корреляции признаков, симптомов и гистопатологического статуса пульпы при кариесе молочных зубов недостаточно, что вызывает проблему выбора правильного способа лечения.
Таким образом, настоящее исследование призвано оценить данные гистопатологического статуса пульпы, полученные при изучении второго молочного моляра, вовлеченного в кариозный процесс. Гистологические показатели коррелируют с клиническими и рентгенологическими данными.
Материалы и методы
Простое экспериментальное исследование было проведено при участии 44 детей возрастом 6 лет и младше без серьезных проблем общего здоровья. Исследование проводилось на базе University Dental Hospital Sharjah (UDHS). Выбранные зубы были пригодны к восстановлению и резорбцией корня менее чем на 1/3 без рентгенологических признаков кальцификации, внутренней или внешней резорбции. Верхние и нижние вторые молочные моляры с кариесом на окклюзионной (22 зуба) и контактной (22 зуба) поверхностях. Исследование проводилось после получения одобрения всех необходимых комитетов согласно Хельсинской декларации. Родители детей были проинформированы об исследовании и дали письменное согласие.
Дети оказывались на кафедре спустя 2 недели после первых признаков боли. Девять детей через 2-3 дня после начала болевого синдрома, а оставшиеся участники отмечали постоянную боль больше, чем 10 дней. Клинический осмотр отобранных зубов показал относительно прочные твердые ткани и здоровую окружающую десну. Для выявления процента поражения кариесом, общей толщины твердых тканей, остаточной дентинной плотности (RDT) и периапикальной патологии была проведена внутриротовая прицельная рентгенография. Все указанные показатели определялись по шкале, а затем проверялись независимым исследователем, поэтому все данные можно считать точными и достоверными. Глубина кариеса оценивалась как процентное выражение общей толщины дентина.
Клинические манипуляции включали в себя местную анестезию, изоляцию раббердамом, удаление кариозных тканей, вскрытие пульповой камеры, ампутацию коронковой пульпы ложковым элеватором. Остановка кровотечения производилась 5 минутным прижатием ватного тампона, смоченным в физиологическом растворе. После чего корневая пульпа удалялась при помощи пульпоэкстракторов. После процедуры пульпэктомии за одно посещение проводилась реставрация зуба. Удаленная ткань пульпы помещалась в 10% буферный раствор формалина и отправлялась на гистопатологическое исследование.
Образцы ткани пульпы были погружены в парафин, а затем разрезаны. Подготовка к окраске проводилась в два этапа. Разрез проходил параллельно продольной оси до толщины в 5мюм. Для окрашивания использовался гематоксилин-эозин, который помогает определить тип воспалительных клеток, васкулярную пролиферацию и фиброз. Для подтверждения данных окрашивания гематоксилин-эозином проведена окраска по masson trichrome ( для фиброза) и иммуногистохимия для CD ( кластерная дифференциация) 45 лейкоцитного антигена и CD 34 эндотелиального маркера (DAKO, Denmark). Степень воспаления пульпы для CD45 определялась следующим образом: 0=норма, + (слабое) 1-50 клеток/20 HPF, ++ (среднее) 51-100 клеток/20 HPF, +++ (тяжелое) >100 клеток/20 HPF. CD34 определялся как + до 50 кровеносных сосудов с воспалительным инфильтратом/20 HPF, ++ 51-100 кровеносных сосудов с воспалительным инфильтратом/20 HPF, и +++ > 100 кровеносных сосудов с воспалительным инфильтратом/20 HPF. Подсчет лимфоцитов производился при помощи Olympus BX51 микроскопа (Hamburg, Germany). Распространенность фиброза соответственно маркирована как слабая, средняя и обширная в зависимости от плотности коллагена в срезах с окраской Masson trichrome. Количество клеток/20 HPF подсчитывалось помощником, а точность проверялась повторным подсчетом через промежуток времени. Полученные данные проанализированы t-тестом Стюдента для сравнения гистологических типов воспаления с клиническими параметрами. P<0.05 принималось как значимое.
Результаты
Возраст детей составлял 6 лет и менее. Произведена оценка 22 зубов с окклюзионным и контактным кариесом. Извлеченная пульпа из верхних и нижних молочных вторых моляров 44 детей препарирована и отправлена на гистологический анализ. Поведена корреляция между гистологическими данными и клиническими параметрами.
Результаты показали различное гистологическое состояние пульпы в зависимости от степени кариозного поражения окклюзионной или контактной поверхностей. Все образцы были сгруппированы в зависимости от природы воспалительного процесса. Группа А представляла собой фокальный или диффузный воспалительный инфильтрат, в основном состоящий из нейтрофилов, перемешанных с различным количеством лимфоцитов, плазматических клеток и единичных эозинофилов (Фото 1). Остальные группы ( B1, B2 и С) показали от слабого до тяжелого хронического воспаления, представленного лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками вместе с пролиферацией кровеносных сосудов и различной степени выраженности фиброза (Фото 2). Группы B1, B2 и С были разделены на основе степени распространенности фиброза и ангиогенеза. Гистологические параметры коронковой и корневой пульпы были одинаковыми во всех случаях, кроме группы А. В группе А выявлено тяжелое острое воспаление в коронковой и относительно умеренное в корневой.
Фото 1: Гистологические срезы из группы А с признаками острого воспаления в виде инфильтрации нейтрофилами, разным количеством макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток, разбросанных вокруг расширенных кровеносных сосудов (а: окраска гематоксилин-эозином/20 HPF Olympus BX51) и тот же срез, окрашенный окраской антигена CD45 (b)
Фото 2: Гистологические срезы из группы B с хроническим воспалением, представленным умеренной инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками, ангиогенезом и фиброзом (а: окраска гематоксилин-эозином/20 HPF Olympus BX51) и тот же срез, окрашенный лейкоцит-антиген CD45 (b) окраской CD34 эндотелия кровеносных сосудов (с) и фиброза, окрашенного Masson trichrome (d).
В девяти случаях, когда пациенты попали для исследование спустя 2-3 дня после начала боли, обнаружены признаки острых воспалительных изменений, в то время как в остальных случаях, кроме одного, пульпа перешла в стадию хронического воспаления.
Все дети, обратившиеся за помощью, предъявляли жалобы на боль, в то время как клинически определялась здоровая ткань десны, а подвижность зуба во всех случаях была в пределах физиологичной. Прицельная рентгенография обнаружила минимальные изменения в периапикальных тканях. Кариозное поражение > 80% и остаточная толщина дентина <1 мм была ассоциирована с различной степенью воспалительного процесса в пульпе. Мы не выявили никакой значительной разницы (р>0.05) между гистологическим типом воспаления и клиническими параметрами, оцененными в данном исследовании.
Обсуждение
Гистопатологическое исследование было проведено на пульпе, взятой из молочных вторых моляров детей младше 6 лет. Критерий возраста был выбран для того чтобы полностью исключить влияние физиологической резорбции на развитие воспалительного процесса.
Для исследования отбирали зубы, боль в которых характеризовалась как спонтанная. В то время как критерием для отбора при осмотре в полости рта служила здоровая десна и плотные твердые ткани, что могло бы свидетельствовать о витальности зуба. Рентгенографическое исследование помогло исключить такую патологию как внутренняя и внешняя резорбция, а также кальцификацию пульповой камеры.
Пульпа отобранных зубов затем была отправлена на гистопатологическое исследование. Далее образцы были распределены на группы согласно типу воспаления: острое и хроническое. Мы наблюдали гистологические признаки пульпитов во всех случаях. В 10 случаях это был острый пульпит, в остальных - различная степень хронического воспаления. Природа и тяжесть воспаления была схожа в коронковой и корневой пульпе в 40 случаях, однако, в 4 случаях было зарегистрировано острое тяжелое воспаление в коронковой пульпе и только умеренное в корневой. Впервые в данном исследовании мы сообщаем, что гистологический тип воспаления (острый или хронический) влияет на развитие определенных симптомов и клинической картины.
Все отобранные зубы проявляли симптомы боли необратимого пульпита, внутриротовой осмотр выявил здоровую десну, а подвижность зубов была в пределах физиологических параметров. таким образом, дети, принявшее участие в исследовании, страдали от острых и хронических пульпитов, форма которых зависела от давности начала заболевания. Отсутствие подвижности и припухлость десны были критерием исключения невитальных зубов из исследования. Наличие периапикальных изменений свидетельствовали о переходе инфекции от коронковой пульпы к зоне фуркации и начале микроскопической корневой резорбции.
Рентгенологическая оценка распространенности кариозного процесса на окклюзионное и контактной поверхностях показала от 80 до 100% от общей толщины дентина, что гистологически соответствовало острому воспалительному процессу в 10 образах и хроническому в остальных. Полученные данные идут в согласии с предыдущими исследованиями по сравнению ответа пульпы на кариозный процесс. RDT находилось в пределах 0.25 мм и 1 мм в 24 образцах, в остальных случаях кариозный процесс проник в пульповую камеру. Показатель RDT был использован в качестве объективной оценки вероятной реакции пульпы. Мы отметили, что величина RDT в данном исследовании была ассоциирована с воспалительными изменениями в ткани пульпы.
Корреляциях клинического проявления кариеса в виде полости от 1-5 мм гистологически соответствовало острым и хроническим изменениям в пульпе. Также следует отметить, что кариес, оцениваемый рентгенологически в 80% случаях клинически выглядел менее распространенным. Таким образом, только лишь клиническая оценка кариозной полости не может считаться надежным ориентиром для выбора способа лечения, в дополнение обязательно нужно оценивать рентгенологическую картину и клинические проявления. Интересен и тот факт, что дефект в проксимальной зоне в 1 мм в двух клинических случаях был ассоциирован с острым воспалением, что может свидетельствовать о быстром прогрессировании кариеса за очень короткий промежуток времени.
Корреляция гистологических параметров с клиническим проявлением подтвердили обоснованность выбранного способа лечения (пульпэктомия в одно посещение). Из полученных результатов гипотетически можно сделать вывод, что временный моляр с кариозной полостью менее 80% объема всего зуба, с RDT более 1 мм, отсутствием периапикальных изменений, боли, плотных твердых тканях и здоровой десне может быть эффективно лечен только лишь методикой поэтапной экскавации.
Заключение
Временные вторые моляры с кариозным поражением более 2/3, с симптомами боли гистологически показывают воспаление коронковой и корневой пульпы во всех случаях. Учитывая клинические и рентгенологические параметры, пульпэктомия в одно посещение считается оптимальным способом лечения в данной ситуации.
Авторы:
Vellore Kannan Gopinath, General and Specialist Dental Practice, College of Dentistry
Khurshid Anwar, Basic Medical Sciences, College of Medicine, University of Sharjah, Sharjah, United Arab Emirates
Определение воспалительного процесса в пульпе в молочных зубах, вызванного развитием кариеса, ускользает при клиническом и рентгенологическом осмотре. Постановка точного диагноза и выявление воспалительного статуса тканей пульпы в молочных зубах позволяет подобрать правильное лечение и обеспечить успех ресторативной и эндодонтической терапии. Это особенно важно при работе с маленькими пациентами, так как ограниченная возможность кооперации с ними сильно осложняет прохождение повторного лечения.
Воспаление пульпы в кариозных молочных зубах классифицируют согласно клиническим признакам и симптомам. Однако у детей младшего возраста данное воспаление не может быть абсолютно достоверным. Таким образом, мы должны полагаться в большей части на рентгенографические данные. А единственным однозначным способом определения статуса воспаления пульпы остается только гистопатологическое исследование.
Лечение кариеса у детей весьма не просто из-за нечетких объективных данных, которые необходимы для постановки правильного диагноза. А все манипуляции на молочных зубах должны быть оправданными и обоснованными. Все возможные техники, такие как непрямое покрытие пульпы, пульпотомия, пульпэктомия и экстракция должны быть обоснованы присутствием определенных воспалительных изменений в пульпе. В настоящее время литературы по вопросам корреляции признаков, симптомов и гистопатологического статуса пульпы при кариесе молочных зубов недостаточно, что вызывает проблему выбора правильного способа лечения.
Таким образом, настоящее исследование призвано оценить данные гистопатологического статуса пульпы, полученные при изучении второго молочного моляра, вовлеченного в кариозный процесс. Гистологические показатели коррелируют с клиническими и рентгенологическими данными.
Материалы и методы
Простое экспериментальное исследование было проведено при участии 44 детей возрастом 6 лет и младше без серьезных проблем общего здоровья. Исследование проводилось на базе University Dental Hospital Sharjah (UDHS). Выбранные зубы были пригодны к восстановлению и резорбцией корня менее чем на 1/3 без рентгенологических признаков кальцификации, внутренней или внешней резорбции. Верхние и нижние вторые молочные моляры с кариесом на окклюзионной (22 зуба) и контактной (22 зуба) поверхностях. Исследование проводилось после получения одобрения всех необходимых комитетов согласно Хельсинской декларации. Родители детей были проинформированы об исследовании и дали письменное согласие.
Дети оказывались на кафедре спустя 2 недели после первых признаков боли. Девять детей через 2-3 дня после начала болевого синдрома, а оставшиеся участники отмечали постоянную боль больше, чем 10 дней. Клинический осмотр отобранных зубов показал относительно прочные твердые ткани и здоровую окружающую десну. Для выявления процента поражения кариесом, общей толщины твердых тканей, остаточной дентинной плотности (RDT) и периапикальной патологии была проведена внутриротовая прицельная рентгенография. Все указанные показатели определялись по шкале, а затем проверялись независимым исследователем, поэтому все данные можно считать точными и достоверными. Глубина кариеса оценивалась как процентное выражение общей толщины дентина.
Клинические манипуляции включали в себя местную анестезию, изоляцию раббердамом, удаление кариозных тканей, вскрытие пульповой камеры, ампутацию коронковой пульпы ложковым элеватором. Остановка кровотечения производилась 5 минутным прижатием ватного тампона, смоченным в физиологическом растворе. После чего корневая пульпа удалялась при помощи пульпоэкстракторов. После процедуры пульпэктомии за одно посещение проводилась реставрация зуба. Удаленная ткань пульпы помещалась в 10% буферный раствор формалина и отправлялась на гистопатологическое исследование.
Образцы ткани пульпы были погружены в парафин, а затем разрезаны. Подготовка к окраске проводилась в два этапа. Разрез проходил параллельно продольной оси до толщины в 5мюм. Для окрашивания использовался гематоксилин-эозин, который помогает определить тип воспалительных клеток, васкулярную пролиферацию и фиброз. Для подтверждения данных окрашивания гематоксилин-эозином проведена окраска по masson trichrome ( для фиброза) и иммуногистохимия для CD ( кластерная дифференциация) 45 лейкоцитного антигена и CD 34 эндотелиального маркера (DAKO, Denmark). Степень воспаления пульпы для CD45 определялась следующим образом: 0=норма, + (слабое) 1-50 клеток/20 HPF, ++ (среднее) 51-100 клеток/20 HPF, +++ (тяжелое) >100 клеток/20 HPF. CD34 определялся как + до 50 кровеносных сосудов с воспалительным инфильтратом/20 HPF, ++ 51-100 кровеносных сосудов с воспалительным инфильтратом/20 HPF, и +++ > 100 кровеносных сосудов с воспалительным инфильтратом/20 HPF. Подсчет лимфоцитов производился при помощи Olympus BX51 микроскопа (Hamburg, Germany). Распространенность фиброза соответственно маркирована как слабая, средняя и обширная в зависимости от плотности коллагена в срезах с окраской Masson trichrome. Количество клеток/20 HPF подсчитывалось помощником, а точность проверялась повторным подсчетом через промежуток времени. Полученные данные проанализированы t-тестом Стюдента для сравнения гистологических типов воспаления с клиническими параметрами. P<0.05 принималось как значимое.
Результаты
Возраст детей составлял 6 лет и менее. Произведена оценка 22 зубов с окклюзионным и контактным кариесом. Извлеченная пульпа из верхних и нижних молочных вторых моляров 44 детей препарирована и отправлена на гистологический анализ. Поведена корреляция между гистологическими данными и клиническими параметрами.
Результаты показали различное гистологическое состояние пульпы в зависимости от степени кариозного поражения окклюзионной или контактной поверхностей. Все образцы были сгруппированы в зависимости от природы воспалительного процесса. Группа А представляла собой фокальный или диффузный воспалительный инфильтрат, в основном состоящий из нейтрофилов, перемешанных с различным количеством лимфоцитов, плазматических клеток и единичных эозинофилов (Фото 1). Остальные группы ( B1, B2 и С) показали от слабого до тяжелого хронического воспаления, представленного лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками вместе с пролиферацией кровеносных сосудов и различной степени выраженности фиброза (Фото 2). Группы B1, B2 и С были разделены на основе степени распространенности фиброза и ангиогенеза. Гистологические параметры коронковой и корневой пульпы были одинаковыми во всех случаях, кроме группы А. В группе А выявлено тяжелое острое воспаление в коронковой и относительно умеренное в корневой.
Фото 1: Гистологические срезы из группы А с признаками острого воспаления в виде инфильтрации нейтрофилами, разным количеством макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток, разбросанных вокруг расширенных кровеносных сосудов (а: окраска гематоксилин-эозином/20 HPF Olympus BX51) и тот же срез, окрашенный окраской антигена CD45 (b)
Фото 2: Гистологические срезы из группы B с хроническим воспалением, представленным умеренной инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками, ангиогенезом и фиброзом (а: окраска гематоксилин-эозином/20 HPF Olympus BX51) и тот же срез, окрашенный лейкоцит-антиген CD45 (b) окраской CD34 эндотелия кровеносных сосудов (с) и фиброза, окрашенного Masson trichrome (d).
В девяти случаях, когда пациенты попали для исследование спустя 2-3 дня после начала боли, обнаружены признаки острых воспалительных изменений, в то время как в остальных случаях, кроме одного, пульпа перешла в стадию хронического воспаления.
Все дети, обратившиеся за помощью, предъявляли жалобы на боль, в то время как клинически определялась здоровая ткань десны, а подвижность зуба во всех случаях была в пределах физиологичной. Прицельная рентгенография обнаружила минимальные изменения в периапикальных тканях. Кариозное поражение > 80% и остаточная толщина дентина <1 мм была ассоциирована с различной степенью воспалительного процесса в пульпе. Мы не выявили никакой значительной разницы (р>0.05) между гистологическим типом воспаления и клиническими параметрами, оцененными в данном исследовании.
Обсуждение
Гистопатологическое исследование было проведено на пульпе, взятой из молочных вторых моляров детей младше 6 лет. Критерий возраста был выбран для того чтобы полностью исключить влияние физиологической резорбции на развитие воспалительного процесса.
Для исследования отбирали зубы, боль в которых характеризовалась как спонтанная. В то время как критерием для отбора при осмотре в полости рта служила здоровая десна и плотные твердые ткани, что могло бы свидетельствовать о витальности зуба. Рентгенографическое исследование помогло исключить такую патологию как внутренняя и внешняя резорбция, а также кальцификацию пульповой камеры.
Пульпа отобранных зубов затем была отправлена на гистопатологическое исследование. Далее образцы были распределены на группы согласно типу воспаления: острое и хроническое. Мы наблюдали гистологические признаки пульпитов во всех случаях. В 10 случаях это был острый пульпит, в остальных - различная степень хронического воспаления. Природа и тяжесть воспаления была схожа в коронковой и корневой пульпе в 40 случаях, однако, в 4 случаях было зарегистрировано острое тяжелое воспаление в коронковой пульпе и только умеренное в корневой. Впервые в данном исследовании мы сообщаем, что гистологический тип воспаления (острый или хронический) влияет на развитие определенных симптомов и клинической картины.
Все отобранные зубы проявляли симптомы боли необратимого пульпита, внутриротовой осмотр выявил здоровую десну, а подвижность зубов была в пределах физиологических параметров. таким образом, дети, принявшее участие в исследовании, страдали от острых и хронических пульпитов, форма которых зависела от давности начала заболевания. Отсутствие подвижности и припухлость десны были критерием исключения невитальных зубов из исследования. Наличие периапикальных изменений свидетельствовали о переходе инфекции от коронковой пульпы к зоне фуркации и начале микроскопической корневой резорбции.
Рентгенологическая оценка распространенности кариозного процесса на окклюзионное и контактной поверхностях показала от 80 до 100% от общей толщины дентина, что гистологически соответствовало острому воспалительному процессу в 10 образах и хроническому в остальных. Полученные данные идут в согласии с предыдущими исследованиями по сравнению ответа пульпы на кариозный процесс. RDT находилось в пределах 0.25 мм и 1 мм в 24 образцах, в остальных случаях кариозный процесс проник в пульповую камеру. Показатель RDT был использован в качестве объективной оценки вероятной реакции пульпы. Мы отметили, что величина RDT в данном исследовании была ассоциирована с воспалительными изменениями в ткани пульпы.
Корреляциях клинического проявления кариеса в виде полости от 1-5 мм гистологически соответствовало острым и хроническим изменениям в пульпе. Также следует отметить, что кариес, оцениваемый рентгенологически в 80% случаях клинически выглядел менее распространенным. Таким образом, только лишь клиническая оценка кариозной полости не может считаться надежным ориентиром для выбора способа лечения, в дополнение обязательно нужно оценивать рентгенологическую картину и клинические проявления. Интересен и тот факт, что дефект в проксимальной зоне в 1 мм в двух клинических случаях был ассоциирован с острым воспалением, что может свидетельствовать о быстром прогрессировании кариеса за очень короткий промежуток времени.
Корреляция гистологических параметров с клиническим проявлением подтвердили обоснованность выбранного способа лечения (пульпэктомия в одно посещение). Из полученных результатов гипотетически можно сделать вывод, что временный моляр с кариозной полостью менее 80% объема всего зуба, с RDT более 1 мм, отсутствием периапикальных изменений, боли, плотных твердых тканях и здоровой десне может быть эффективно лечен только лишь методикой поэтапной экскавации.
Заключение
Временные вторые моляры с кариозным поражением более 2/3, с симптомами боли гистологически показывают воспаление коронковой и корневой пульпы во всех случаях. Учитывая клинические и рентгенологические параметры, пульпэктомия в одно посещение считается оптимальным способом лечения в данной ситуации.
Авторы:
Vellore Kannan Gopinath, General and Specialist Dental Practice, College of Dentistry
Khurshid Anwar, Basic Medical Sciences, College of Medicine, University of Sharjah, Sharjah, United Arab Emirates
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев