Стоматология, так же, как и другие отрасли, не стоит на месте, а продвигается вперед семимильными шагами, что требует от врача всегда быть в курсе последних разработок — как говорится, "держать руку на пульсе". Знание и понимание методик лечения, а также их успешное выполнение позволит многим добиться успеха и завоевать почет и уважение со стороны пациентов. Врач должен отчетливо понимать и доступно объяснить пациенту, в чем именно заключается данное лечение, в чем его плюсы, а в чем минусы. Данная методика реставрации молочных зубов имеет больше плюсов, чем минусов и должна быть использована при реставрациях молочных зубов вне зависимости от страны обучения и работы доктора.
Несмотря на эффективную профилактическую программу, благодаря которой состояние полости рта у детей и подростков значительно улучшилось, в любой популяции всегда будет группа детей с высокой кариозной активностью и, как следствие, с большими кариозными полостями. Успешное лечение таких детей, особенно в период молочного прикуса, — одна из самых сложных задач в детской стоматологии. Золотым правилом в лечении таких детей является выполнение всех клинических манипуляций на таком уровне, чтобы повторное вмешательство не потребовалось до естественного выпадения молочных зубов. Коронка из никель-хромового сплава очень часто называется стандартной металлической коронкой и используется с 1987 года, однако пик популярности пришелся на 1992 год, когда A.J. Robertson впервые опубликовал свою монографию с подробным анализом и описанием применения данной коронки.
С тех пор немного были расширены показания к ее использованию и методики припасовки, но одно осталось неизменным — данная коронка является одним из самых лучших материалов для реставрации молочных зубов. Следует отметить, что после лечения зубов с поражением пульпы требуется реставрация, которая должна иметь срок службы до физиологического выпадения зуба, а также обеспечить защиту оставшихся твердых тканей зуба, тонких и хрупких после эндодонтического лечения. Goran Koch доказал, что срок службы пломб из амальгамы, стеклоиономерных цементов и композиционных пломбировочных материалов в молочных зубах как метод тотальной реставрации не оправдан, и в 87% случаев эти пломбы нуждаются в замене до смены зубов. Использование металлических коронок при реставрациях показывает, что только 3,7% поставленных коронок позже нуждаются в замене.
Показания к использованию металлических коронок:
1. Реставрация молочных моляров в случае значительного разрушения нескольких поверхностей зуба.
2. Реставрация после лечения пульпита.
3. Реставрация зубов с пороками развития.
4. Реставрация зубов у детей с высокой активностью кариозного процесса.
5. Реставрация сломанных молочных моляров.
6. Конструкция для сохранения интервала между зубами.
7. Бруксизм.
8. Гипоплазия постоянных моляров.
Методика припасовки стандартных металлических коронок
Методика установления стандартных металлических коронок проста в применении и может быть выполнена гораздо быстрее, чем устранение нескольких дефектов другими материалами. Далее рассмотрим этапы выполнения более подробно. Для начала нам понадобится набор стандартных металлических коронок. Данный набор имеется в продаже в любой точке земного шара. Хорошо себя зарекомендовали коронки фирмы 3M ESPE Dental, NuSmile, Denovo. Форма выпуска бывает разная. Также для работы нужны зуботехнические щипцы, крампоны и ножницы по металлу для обрезания коронок.
Местная анестезия и наложение раббердама
К сожалению, наложение раббердама вызывает трудности у многих врачей-стоматологов, поэтому технику его наложения ребенку следует рассматривать отдельно. Местная анестезия требуется в том случае, если проводится лечение корневых каналов с последующей реставрацией коронками на "живом" зубе.
Уменьшение высоты прикуса (схема от 3M ESPE)
Рис. 1. Это выполняется большим плоским алмазным бором (а) или алмазной головкой. Для того чтобы снять бугорки, рекомендуется вырезать борозды в фиссурах соответствующим бором, а затем уменьшать коронку по высоте до этого уровня (b). А — карборундовая головка используется для препарирования бугров: 1 — формирование борозды, 2 — вершина бугра, 3 — скат бугра. В — алмазный бор для препарирования бугров.
Рис. 1. Уменьшение высоты прикуса
Во избежание завышения прикуса после лечения зуба коронку препарируют до тех пор, пока зуб полностью не выйдет из прикуса и не образуется пространство для коронки. Если используется раббердам, то прикус контролировать трудно. В таких случаях помогает сравнение с высотой соседних зубов, как видно на примере (рис. 2) завершенного препарирования жевательной поверхности левого второго нижнего молочного моляра.
Рис. 2. Анализ прикуса
Препарирование медиальной и дистальной апроксимальных поверхностей
Рис. 3. Конусовидный твердосплавный бор или конусовидный алмазный бор используются для препарирования щечной и язычной поверхностей зуба. Контактные пункты на апроксимальных поверхностях уменьшаются для того, чтобы создать достаточный зазор для коронки. Следует соблюдать осторожность во избежание случайного снятия эмали с соседнего зуба. Наилучшим способом обезопасить соседний зуб является размещение деревянного клина между зубами перед началом препарирования апроксимальной поверхности или препарирование с запасом зубных тканей с направлением бора при движении в щечно-язычном направлении, как видно на схеме препарирования апроксимальных поверхностей:
А — начало препарирования апроксимальной поверхности (бор продвигают в лингвальном направлении):
1 — ткани зуба видны проксимальнее бора;
2 — щечная поверхность;
3 — десневой край;
В — завершение препарирования апроксимальной поверхности (бор движется то в щечном, то в язычном направлении).
Препарирование апроксимальных поверхностей является наиболее важной частью подготовки зуба, и особенно внимательно нужно следить за тем, чтобы не сформировался придесневой уступ или выступающий край — это стало бы препятствием при посадке коронки. Кровотечение из межзубного сосочка неизбежно, но это не должно отвлекать внимание врача от препарирования зуба вблизи десны и устранения выступающего края. Когда препарирование апроксимальных поверхностей закончено, проводится контрольная проверка качества препарирования с помощью зонда для того, чтобы убедиться в том, что нет выступающего края и для коронки достаточно пространства.
Рис. 3
Подбор размера коронки
Выбирается самая маленькая по размеру коронка, которая полностью покрывает культю зуба. В современных наборах имеется расшифровка по номерам зубов для быстрого выбора нужной коронки, однако Spedding советует придерживаться двух важных принципов, которые помогут всегда изготавливать точные коронки из нержавеющей стали. Во-первых, врач должен правильно определить высоту коронки и, во-вторых, десневой край коронки должен полностью повторять анатомическую форму пришеечной области зуба. При необходимости коронку следует уменьшить так, чтобы установилась окклюзия, а десневой край коронки находился на 0,5–1 мм ниже уровня десны. Пациент может "досадить" коронку на зубе, накусив на деревянный шпатель. Затем врач помечает на коронке уровень десны и снимает ее. Излишний металл можно удалить при помощи ножниц.
Цементирование коронки поликарбоксилатным цементом
Рис. 4. Коронку заполняют поликарбоксилатным цементом, таким как Poly-F. Важно, чтобы цемент был правильно замешан и почти полностью заполнял коронку. Заполненная цементом коронка подается стоматологу на кончике пальца (или замешивается самим врачом) так, чтобы стоматолог мог видеть форму коронки и, следовательно, правильно ориентировался при ее цементировании. Коронка сажается на зуб сначала с язычной стороны (L), а затем сверху на щечную сторону (В). Если она правильно припасована и подогнута, должно возникнуть сопротивление посадке, за которым следует щелчок, когда коронка полностью садится на зуб. Если используется раббердам, то стоматолог удерживает коронку пальцем до тех пор, пока не застынет цемент. Если раббердам не использовался или был удален перед цементированием, тогда ребенка можно попросить плотно сжать зубы. Если за одно посещение нужно поставить коронки на два соседних зуба, то постановку обеих коронок на цемент проводят одновременно.
Рис. 4. Цементировка коронки
Удаление избытка цемента
Дайте цементу застыть до такой степени, чтобы любой избыток мог быть легко удален с помощью соответствующего инструмента. Важно проследить, чтобы весь избыточный цемент был удален с апроксимальных поверхностей у десневого края. Лучше всего для этого использовать флосс с завязанным на нем одиночным узлом. Он протягивается взад—вперед через межзубной промежуток у шеек, удаляя избытки цемента. Для окончательной полировки коронок желательно использовать резиновую головку.
Окончательная проверка качества коронки
На заключительном этапе коронку нужно проверить по прикусу и слегка отполировать специальной пастой. На незначительные нарушения прикуса не следует обращать внимание, так как после постановки коронок молочные моляры способны адаптироваться самостоятельно в короткий срок. Схема законченной реставрации зуба, представленного в щечно-язычном разрезе:
1 — жевательная поверхность коронки;
2 — жевательная поверхность зуба;
3 — цемент;
4 — изгиб коронки;
5 — десневой край;
6 — прилегание к шейке зуба.
Рис. 5. Окончательная проверка работы
Заключение
В заключение хочется отметить, что данная методика получила широкое распространение среди детских стоматологов как метод при лечении детей. Методика проста в исполнении и быстро может быть выполнена в полости рта ребенка, особенно учитывая физиологические аспекты нервной деятельности ребенка. Считается, что у ребенка процессы возбуждения и торможения происходят каждые 25 минут, следовательно, время на все лечение в спокойной обстановке сводится к 20–25 минутам. Методика установки композитов требует большего времени и сухого операционного поля, что трудно достигнуть при лечении детей до 10 лет. Данная технология избавит ребенка от лишнего стресса.
Автор: Левинова З.М., частная практика (Акко, Израиль)
Стоматология, так же, как и другие отрасли, не стоит на месте, а продвигается вперед семимильными шагами, что требует от врача всегда быть в курсе последних разработок — как говорится, "держать руку на пульсе". Знание и понимание методик лечения, а также их успешное выполнение позволит многим добиться успеха и завоевать почет и уважение со стороны пациентов. Врач должен отчетливо понимать и доступно объяснить пациенту, в чем именно заключается данное лечение, в чем его плюсы, а в чем минусы. Данная методика реставрации молочных зубов имеет больше плюсов, чем минусов и должна быть использована при реставрациях молочных зубов вне зависимости от страны обучения и работы доктора.
Несмотря на эффективную профилактическую программу, благодаря которой состояние полости рта у детей и подростков значительно улучшилось, в любой популяции всегда будет группа детей с высокой кариозной активностью и, как следствие, с большими кариозными полостями. Успешное лечение таких детей, особенно в период молочного прикуса, — одна из самых сложных задач в детской стоматологии. Золотым правилом в лечении таких детей является выполнение всех клинических манипуляций на таком уровне, чтобы повторное вмешательство не потребовалось до естественного выпадения молочных зубов. Коронка из никель-хромового сплава очень часто называется стандартной металлической коронкой и используется с 1987 года, однако пик популярности пришелся на 1992 год, когда A.J. Robertson впервые опубликовал свою монографию с подробным анализом и описанием применения данной коронки.
С тех пор немного были расширены показания к ее использованию и методики припасовки, но одно осталось неизменным — данная коронка является одним из самых лучших материалов для реставрации молочных зубов. Следует отметить, что после лечения зубов с поражением пульпы требуется реставрация, которая должна иметь срок службы до физиологического выпадения зуба, а также обеспечить защиту оставшихся твердых тканей зуба, тонких и хрупких после эндодонтического лечения. Goran Koch доказал, что срок службы пломб из амальгамы, стеклоиономерных цементов и композиционных пломбировочных материалов в молочных зубах как метод тотальной реставрации не оправдан, и в 87% случаев эти пломбы нуждаются в замене до смены зубов. Использование металлических коронок при реставрациях показывает, что только 3,7% поставленных коронок позже нуждаются в замене.
Показания к использованию металлических коронок:
1. Реставрация молочных моляров в случае значительного разрушения нескольких поверхностей зуба.
2. Реставрация после лечения пульпита.
3. Реставрация зубов с пороками развития.
4. Реставрация зубов у детей с высокой активностью кариозного процесса.
5. Реставрация сломанных молочных моляров.
6. Конструкция для сохранения интервала между зубами.
7. Бруксизм.
8. Гипоплазия постоянных моляров.
Методика припасовки стандартных металлических коронок
Методика установления стандартных металлических коронок проста в применении и может быть выполнена гораздо быстрее, чем устранение нескольких дефектов другими материалами. Далее рассмотрим этапы выполнения более подробно. Для начала нам понадобится набор стандартных металлических коронок. Данный набор имеется в продаже в любой точке земного шара. Хорошо себя зарекомендовали коронки фирмы 3M ESPE Dental, NuSmile, Denovo. Форма выпуска бывает разная. Также для работы нужны зуботехнические щипцы, крампоны и ножницы по металлу для обрезания коронок.
Местная анестезия и наложение раббердама
К сожалению, наложение раббердама вызывает трудности у многих врачей-стоматологов, поэтому технику его наложения ребенку следует рассматривать отдельно. Местная анестезия требуется в том случае, если проводится лечение корневых каналов с последующей реставрацией коронками на "живом" зубе.
Уменьшение высоты прикуса (схема от 3M ESPE)
Рис. 1. Это выполняется большим плоским алмазным бором (а) или алмазной головкой. Для того чтобы снять бугорки, рекомендуется вырезать борозды в фиссурах соответствующим бором, а затем уменьшать коронку по высоте до этого уровня (b). А — карборундовая головка используется для препарирования бугров: 1 — формирование борозды, 2 — вершина бугра, 3 — скат бугра. В — алмазный бор для препарирования бугров.
Рис. 1. Уменьшение высоты прикуса
Во избежание завышения прикуса после лечения зуба коронку препарируют до тех пор, пока зуб полностью не выйдет из прикуса и не образуется пространство для коронки. Если используется раббердам, то прикус контролировать трудно. В таких случаях помогает сравнение с высотой соседних зубов, как видно на примере (рис. 2) завершенного препарирования жевательной поверхности левого второго нижнего молочного моляра.
Рис. 2. Анализ прикуса
Препарирование медиальной и дистальной апроксимальных поверхностей
Рис. 3. Конусовидный твердосплавный бор или конусовидный алмазный бор используются для препарирования щечной и язычной поверхностей зуба. Контактные пункты на апроксимальных поверхностях уменьшаются для того, чтобы создать достаточный зазор для коронки. Следует соблюдать осторожность во избежание случайного снятия эмали с соседнего зуба. Наилучшим способом обезопасить соседний зуб является размещение деревянного клина между зубами перед началом препарирования апроксимальной поверхности или препарирование с запасом зубных тканей с направлением бора при движении в щечно-язычном направлении, как видно на схеме препарирования апроксимальных поверхностей:
А — начало препарирования апроксимальной поверхности (бор продвигают в лингвальном направлении):
1 — ткани зуба видны проксимальнее бора;
2 — щечная поверхность;
3 — десневой край;
В — завершение препарирования апроксимальной поверхности (бор движется то в щечном, то в язычном направлении).
Препарирование апроксимальных поверхностей является наиболее важной частью подготовки зуба, и особенно внимательно нужно следить за тем, чтобы не сформировался придесневой уступ или выступающий край — это стало бы препятствием при посадке коронки. Кровотечение из межзубного сосочка неизбежно, но это не должно отвлекать внимание врача от препарирования зуба вблизи десны и устранения выступающего края. Когда препарирование апроксимальных поверхностей закончено, проводится контрольная проверка качества препарирования с помощью зонда для того, чтобы убедиться в том, что нет выступающего края и для коронки достаточно пространства.
Рис. 3
Подбор размера коронки
Выбирается самая маленькая по размеру коронка, которая полностью покрывает культю зуба. В современных наборах имеется расшифровка по номерам зубов для быстрого выбора нужной коронки, однако Spedding советует придерживаться двух важных принципов, которые помогут всегда изготавливать точные коронки из нержавеющей стали. Во-первых, врач должен правильно определить высоту коронки и, во-вторых, десневой край коронки должен полностью повторять анатомическую форму пришеечной области зуба. При необходимости коронку следует уменьшить так, чтобы установилась окклюзия, а десневой край коронки находился на 0,5–1 мм ниже уровня десны. Пациент может "досадить" коронку на зубе, накусив на деревянный шпатель. Затем врач помечает на коронке уровень десны и снимает ее. Излишний металл можно удалить при помощи ножниц.
Цементирование коронки поликарбоксилатным цементом
Рис. 4. Коронку заполняют поликарбоксилатным цементом, таким как Poly-F. Важно, чтобы цемент был правильно замешан и почти полностью заполнял коронку. Заполненная цементом коронка подается стоматологу на кончике пальца (или замешивается самим врачом) так, чтобы стоматолог мог видеть форму коронки и, следовательно, правильно ориентировался при ее цементировании. Коронка сажается на зуб сначала с язычной стороны (L), а затем сверху на щечную сторону (В). Если она правильно припасована и подогнута, должно возникнуть сопротивление посадке, за которым следует щелчок, когда коронка полностью садится на зуб. Если используется раббердам, то стоматолог удерживает коронку пальцем до тех пор, пока не застынет цемент. Если раббердам не использовался или был удален перед цементированием, тогда ребенка можно попросить плотно сжать зубы. Если за одно посещение нужно поставить коронки на два соседних зуба, то постановку обеих коронок на цемент проводят одновременно.
Рис. 4. Цементировка коронки
Удаление избытка цемента
Дайте цементу застыть до такой степени, чтобы любой избыток мог быть легко удален с помощью соответствующего инструмента. Важно проследить, чтобы весь избыточный цемент был удален с апроксимальных поверхностей у десневого края. Лучше всего для этого использовать флосс с завязанным на нем одиночным узлом. Он протягивается взад—вперед через межзубной промежуток у шеек, удаляя избытки цемента. Для окончательной полировки коронок желательно использовать резиновую головку.
Окончательная проверка качества коронки
На заключительном этапе коронку нужно проверить по прикусу и слегка отполировать специальной пастой. На незначительные нарушения прикуса не следует обращать внимание, так как после постановки коронок молочные моляры способны адаптироваться самостоятельно в короткий срок. Схема законченной реставрации зуба, представленного в щечно-язычном разрезе:
1 — жевательная поверхность коронки;
2 — жевательная поверхность зуба;
3 — цемент;
4 — изгиб коронки;
5 — десневой край;
6 — прилегание к шейке зуба.
Рис. 5. Окончательная проверка работы
Заключение
В заключение хочется отметить, что данная методика получила широкое распространение среди детских стоматологов как метод при лечении детей. Методика проста в исполнении и быстро может быть выполнена в полости рта ребенка, особенно учитывая физиологические аспекты нервной деятельности ребенка. Считается, что у ребенка процессы возбуждения и торможения происходят каждые 25 минут, следовательно, время на все лечение в спокойной обстановке сводится к 20–25 минутам. Методика установки композитов требует большего времени и сухого операционного поля, что трудно достигнуть при лечении детей до 10 лет. Данная технология избавит ребенка от лишнего стресса.
Автор: Левинова З.М., частная практика (Акко, Израиль)
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев