Необычное мукоцеле полости рта у ребенка

23 октября 2014, 8:48

Мукоцеле в полости рта является одной из наиболее распространенной доброкачественной опухолью слизистой оболочки полости рта, и представляет собой полость, заполненную слизью – секреторным продуктом слюнных желез (muco означает слизь, coele - полость).

Необычное мукоцеле полости рта у ребенка

Механизм развития таких патологий как правило сводится к двум вариантам: экстравазация слизи, связанная с травматическим поражением, и ретенция слизи в результате обструкции малой слюнной железы. При локализации мукоцеле на дне полости рта их называют ранулы, так как воспаление напоминает щеки лягушки. Наиболее часто локализация мукоцеле приходится на нижнюю губу, превалирование по полу и возрасту больных отсутствует, пик заболеваемости приходится на второе и третье десятилетие, редко возникая у детей, что делает диагностику и лечение патологии в этой группе достаточно затруднительными. Мукоцеле имеет общие клинические черты с многими другими опухолями и изъязвлениями полости рта, что требует проведение тщательной дифференциальной диагностики. В данной статье мы описываем интересный и необычный клинический случай мукоцеле нижней губы у ребенка, делая упор на этиопатогенез, клиническое проявление и различные варианты лечения.

Клинический случай

В клинику был направлен 11 месячный мальчик с жалобами на «маленький шарик» на нижней губе и связанное с этим затрудненное сосание в течение более чем 3-х месяцев.

Ребенок обладал хорошим состоянием общего здоровья и не проявлял никаких других симптомов. Вредные привычки или местная травма не обнаружены. Клинический осмотр выявил наличие мягкотканного узелка на слизистой оболочке нижней губы (Фото 1), который имел цвет схожий со слизистой оболочкой и имел размер 5 см в самом широком диаметре, был посажен на широкое основание, обладал мягкой консистенцией, четкими границами и гладкой поверхностью. Основываясь на истории заболевания, клиническом осмотре был поставлен предварительный диагноз мукоцеле. После тщательного обследования, получения письменного согласия родителей проведена экзцизионная биопсия под местной анестезией. По причине маленького возраста ребенка в фиксации рук принимали участие родители и ассистент. Так как ребенок постоянно плакал, это обеспечило постоянно открытый рот. Вокруг образования проведена инфильтрационная анестезия (2% лидокаин с эпинефрином 1:80 000, одна карпула). До осуществления инъекции местно нанесен гель-анестетик на 2 минуты. Губа затем была отвернуто при помощи пальцевого давления для большей выпуклости образования. Через образование по максимально широкому диаметру проведена толстая шелковая нить, затем сформирован хирургический узел с последующей экзцизионной биопсией при помощи электрокоагулятора (Фото 2 и 3), таким образом, минимизируя болезненность и постоперационное кровотечение. На первый день после операции назначен анальгетик для исключения возможных болей после вмешательства.

Фото 1: Мукоцеле на нижней губе у ребенка 11 месяцев.

Фото 2: Иссечение образования при помощи электрокоагулятора.

Фото 3: Вид сразу же после операции.

Образец ткани был послан на гистопатологический анализ, который выявил крупную зону со скоплением слизистого секрета, содержащего муцинофаги, муцин содержащие клетки, окруженные сжатой соединительнотканной стенкой и формирующейся грануляционной тканью (Фото 4). Диагноз мукоцеле подтвержден. Спустя 2 часа пациент начал привычное кормление грудью. Выздоровление проходило без особенностей с возвращением к нормальной диете в течение недели.

Фото 4: Препарат в окраске гематоксилин-эозина выявил ороговевающий эпителий с подлежащей соединительной тканью, состоящей из большого скопления муцина, окруженного грануляционной тканью и клетками хронического воспаления.

Ребенок был повторно осмотрен спустя 15 дней, 6 и 12 месяцев. Рецидив спустя 12 месяцев не наблюдался (Фото 5).

Фото 5: Вид места операции спустя 12 месяцев после вмешательства, без рецидива.

Обсуждение

Yamasoba выделил два основных этиологических фактора, который могут приводить к мукоцеле:

  1. Травма
  2. Обструкция протока слюнной железы

В основном именно физическая травма может вызывать излитие секрета слюнных желез в окружающие субмукозные ткани. Затем по причине застоя слизи происходит присоединение воспаления. Привычка прикусывать губу и прокладывать язык также являются усугубляющими факторами при данной патологии.

Экстравазальный тип проходит через три стадии развития:

  1. На первом этапе происходит излитие слизистого секрета из протока в окружающие ткани, также выявляются лейкоциты и гистиоциты.
  2. На втором этапе из-за присутствия гистиоцитов, макрофагов и гигантских многоядерных клеток как результата реакции на инородное тело происходит развития гранулемы. Данный этап получил название фаза резорбции.
  3. На третьем этапе формируется псевдокапсула из соединительной ткани без эпителия вокруг слизистого образования.

Ретенционный тип мукоцеле часто наблюдается в крупных слюнных железах. Происходит это из-за растяжения протока и блока камнем или же плотной слизистой. Наблюдается зависимость между тяжестью патологии и степенью обструкции протока.

Клинические характеристики

Клинически они характеризуются как единичные или множественные, округлые, флюктуирующие узелки, варьирующие по цвету от нормального розового до темно синего, часто безсимптомные. Цианоз тканей и васкулярный блок ассоциированы с растяжением подлежащих тканей и прозрачности собравшейся жидкости, что может формировать голубоватый цвет. Иногда они могут разрываться оставляя слегка болезненную эрозию, которая заживает в течение нескольких дней. Парафункции по типу прикусывания губы, сосания губы и травмирования объясняют почему нижняя губа является наиболее распространенной локализцией для экстравазальных мукоцеле. В основном они обнаруживаются у детей и молодых пациентов без превалирования по полу, также редко наблюдаются у детей младше 1 года.

Диагностика

Анамнез заболевания и клинические исследования позволяют поставить диагноз поверхностного мукоцеле. Внешний вид мукоцеле патогномичен, но также важен правильно собранный анамнез об образовании: локализация образования, анамнез травмы, частый рецидив, вариации в размере, синюшный оттенок и консистенция. Обычно мукоцеле подвижные образования мягкой или эластичной консистенции в зависимости от количества тканей, участвующих в формировании патологии. Несмотря на указанный симптом флюктуации, дренированное мукоцеле не флюктуирует, а хроническое мукоцеле флюктуирует гораздо меньше по причине хорошо развитого фиброза. В ретенционном типе мукоцеле кистозная полость с хорошо выраженными эпителиальными стенками выстлана кубическими клетками. Данный тип показывает меньшую воспалительную реакцию. Экстравазальный тип представляет собой псевдокисту без эпителиальной стенки и имеет в своем составе клетки воспаления и грануляционной ткани. Но даже при отсутствии эпителиального покрова вокруг слизистой, обнаруживается хорошая инкапсуляция.

Рентгенография является важным вкладом в диагностике ранулы. Локализация таких образований производится при помощи КТ и МРТ. Высокое содержание амилазы и белков может быть определено при помощи химического анализа. Гистопатологическое исследование критично для подтверждение диагноза, оно обычно показывает присутствие эпителия протока, грануляционной ткани, скопление муцина и воспалительные клетки.

Мукоцеле клинически напоминает многие другие опухолевидные и язвенные образования полости рта, поэтому дифференциальная диагностика требует тщательного подхода. Также важна пальпация для дифференциации образования от других патологий. Липомы и опухоли малых слюнных желез не проявляют флюктуации, в то время как кисты, мукоцеле, абсцессы и гемангиомы обладают таким симптомом. Простая техника известная как аспирационная биопсия тонкой иглой (FNAB) очень полезна и информативна, особенно когда в дифференциальный диагноз вовлечены ангиоматозные образования.

Лечение

Наиболее распространенным методом лечения такой патологии является простое хирургическое иссечение. Другие варианты терапии включают в себя лазерную аблацию CO2, криохиругию, введение кортикостероидов внутрь образования, микромарсупиализацию, марсупиализацию и электрокоагуляцию.

Разницы в лечении ретенционной и экстравазальной мукоцеле нет. Мукоцеле малого размера удаляются вместе с краевой тканью железы, а в случае крупного образования марсупиализация поможет избежать повреждения лабиальной ветви ментального нерва. Лакримальные катеторы используют для расширения протока и разрешения обструкции мукоцеле ретенционного типа. Для предотвращения рецидива во время иссечения мукоцеле необходимо также удалить окружающий железистый ацинус, удалить образование ниже мышечного слоя и избежать повреждения прилегающий железы и протока. Если фиброзная стенка мукоцеле толстая, удаленные ткани отправляют на гистологический анализ для исключения новообразования железы. Микромарсупиализация может быть принята как альтернативный способ лечения в педиатрической практике, так как данная техника относительно прост а, безболезненна и редко приводит к рецидиву. Данная техника (после дизинфекции и анестезии) состоит в протягивании толстой шелковой нити через образование по наибольшему диаметру и затем изготовление хирургического узла. Шов удаляется через 7-10 дней, что является достаточным временем для исчезноваения мукоцеле. Преимущество техники CO2 лазера в минимизации рецидива и осложнений, а также быстрой и просто аблации образования. Также такой способ может применяться у пациентов, которым противопоказаны длительные вмешательства. Остальные альтернативные варианты объективно не доказали высокую эффективность. Введение кортикостероидов и гамма-линоленовой кислоты становится необходимым обычно только при множественных мукоцеле, когда хирургическое иссечение каждого образования трудно выполнимо.

Заключение

Мукоцеле – это наиболее часто распространенное доброкачественное образование полости рта. Так как эта патология безболезненна, стоматологи часто обнаруживают ее при очередном осмотре полости рта. Лечение мукоцеле достаточно проблемно, так как риск рецидива весьма велик. Однако хирургическое иссечение с диссекцией окружающих тканей и малых слюнных желез может приводить к положительным и стойким результатам.

Авторы: Neha Bhargava, Prateek Agarwal, Nitin Sharma, Mayank Agrawal, Mohsin Sidiq, Pooja Narain

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться