Реваскуляризация незрелых постоянных резцов после серьёзной травмы, сопровождавшейся экструзией зуба

20 июля 2012, 13:24

Некроз пульпы зуба это редкое осложнение травматической экструзии незрелого зуба с неполным закрытием верхушки зуба. В данной статье описан клинический случай значительного травматического смещения верхних резцов и исход реваскуляризации как метода лечения последовавшего некроза пульпы зуба. 8,5-летнему мальчику с тяжёлой дентоальвеолярной травмой переднего отдела верхней челюсти с осевым смещением передних зубов после падения была выполнена репозиция лабиальной кортикальной пластинки и центральных резцов. Через неделю мальчик пожаловался на спонтанно возникшую боль в области пострадавших резцов; было проведено лечение по реваскуляризационному протоколу. Лечение включало в себя ирригацию гипохлоритом натрия, трёхнедельную экспозицию гидроксидом кальция в канале корня зуба, герметизацию коронки МТА (mineral trioxide aggregate) и полимерным композитом. Три месяца спустя наблюдался положительный эффект от лечения, утолщение стенок канала корня зуба и закрытие верхушки; последующие обследования подтвердили эффективность регенеративной терапии как достойной альтернативы стандартной апексификации при травматическом поражении незрелого зуба.

Экструзия это травматическое поражение зуба, для которого характерно частичное смещение зуба по продольной оси. Клинически поражённый зуб кажется длиннее окружающих, смещён в продольном направлении и патологически подвижен. На рентгенограмме отмечается увеличение пространства между зубом и костной тканью, растяжение околозубной связки. Основываясь на том, что разрыв околозубной связки не приводит к экзартикуляции зуба или к нарушению его кровоснабжения, Andreasen описывает экструзию зуба как «частичную авульсию». Согласно Lee et al. данный термин применим для описания лечебных мероприятий, поскольку последствия экструзии для пульпы зуба сравнимы с таковыми при реплантации зуба.

При лечении пульпы зуба после его экструзии большое значение играет степень зрелости верхушки. Если верхушка открыта, пульпа доступна для проведения лечебных мероприятий, которые часто завершаются облитерацией канала. Если же верхушка зуба закрыта, вероятность реваскуляризации пульпы снижается, часто развивается некроз пульпы. При развитии некроза пульпы зуба с целью элиминации инфекции и улучшения фиксации зуба проводится эндодонтическое лечение. Если формирование зуба ещё не завершено, для формирования кальцифицированного защитного барьера вокруг верхушки зуба применяется процедура апексификации. Однако у этого метода есть ряд серьёзных недостатков: длительный срок лечения (24 месяца), требующий многочисленных повторных визитов пациента к врачу, и многократное заполнение медикаментами канала корня зуба. Закрытие верхушки зуба не поддаётся прогнозированию, а после длительных экспозиций гидроксида кальция (Ca(OH)2) зуб становится уязвимым к переломам. В связи с этим стандартная процедура апексификации была дополнена: на верхушке начали формировать искусственный барьер из МТА (минерал триоксид агрегата). Пломбирование открытой верхушки с помощью МТА значительно сокращает время лечения и позволяет достичь лучших результатов в лечении перирадикулярных тканей. Однако пломбирование МТА не стимулирует физиологический процесс закрытия верхушки и утолщение радикулярного дентина; структурная прочность зуба остаётся низкой.

Реваскуляризация это экстренный метод эндодонтического лечения, направленный на стимуляцию физиологического развития зуба и регенерацию некротизировавшихся тканей незрелого зуба. Корневой канал обеззараживается раствором гипохлорита натрия, после чего в него помещается лекарственное средство — гидроксид кальция либо комбинация ципрофлоксацина, метронидазола и миноциклина. После обеззараживания содержащая антибиотики паста удаляется, а для формирования тромба ниже уровня коронки провоцируется апикальное кровотечение. Затем отверстие канала корня зуба пломбируется МТА и производится реставрация коронки.

Успешность протокола подтверждается увеличением длины корня, утолщением стенок корня и разной степени закрытием верхушки. В данной статье нами описано лечение экструзии незрелого верхнего резца тяжёлой степени и результаты реваскуляризации в ходе лечения некроза пульпы, развившегося вследствие травмы.

Описание клинического случая

Практически здоровый 8,5-летний мальчик поступил в клинику детской стоматологии через 6 часов после падения в школьном дворе. При внешнем осмотре отмечалось значительное смещение центральных верхних резцов, не позволявшее закрыть рот и изменявшее дикцию (см. рис. 1а). При осмотре ротовой полости отмечалась экструзия верхних резцов тяжёлой степени, перелом лабиальной кортикальной пластинки (см рис. 1b), патологическая подвижность зубов, отчётливое смещение правого верхнего центрального резца в продольном направлении. Нёбная часть альвеолярной кости при пальпации подвижна, подвижность соседних латеральных резцов в пределах нормы. Десна, прикреплённая к латеральному резцу справа, разорвана (см. рис. 1b). На периапикальной рентгенограмме у обоих резцов отмечалось увеличение околоверхушечного пространства, а также осевое смещение правого центрального резца в направлении нёба (см. рис. 1с). Формирование корней обоих зубов не завершено, корневые каналы широкие, верхушки открыты.

Сгустки крови были удалены промыванием физиологическим раствором (см. рис. 1d). Была выполнена репозиция лабиальной кортикальной пластинки. С помощью стандартной методики была выполнена аккуратная репозиция дистопированных зубов; признаков препятствия в виде сгустка крови не возникало. На латеральные и центральные резцы был наложен полужёсткий фиксатор из 0,9 мм монофиламентной лески и закреплён с помощью кислотной композитной пластмассы (см. рис. 1е). На рану десны были наложены швы. Была выполнена контрольная рентгенография (см. рис. 1f). Пациенту было назначено лечение амоксициллином и ибупрофеном.

Рис. 1. Первичный осмотр пациента.

а) Внешний осмотр, определение степени смыкания зубов.

b) Осмотр ротовой полости.

c) Рентгенограмма дистопированных зубов.

d) Осмотр ротовой полости после промывания физиологическим раствором и удаления сгустков крови.

e) Внешний вид резцов после репозиции, наложения фиксатора и наложения швов.

f) Рентгенограмма резцов после репозиции, хорошо видны широкие корневые каналы и открытые верхушки.

Через неделю пациент обратился повторно с жалобами на спонтанно возникшую сильную боль в области пострадавших резцов. Зубы при пальпации болезненные, на рентгенограмме отмечалось просветление в периапикальной области. Поскольку формирование зубов у пациента завершено не было, а верхушки были широко открыты, стандартное эндодонтическое лечение гидроксидом кальция с последующей апексификацией или создание апикального барьера с использованием МТА оказало бы сильное негативное влияние на структурную прочность зуба. Поэтому была выбрана методика регенеративного эндодонтического лечения пострадавших резцов. После всестороннего обсуждения возможных рисков, прогнозов и тактики лечения, если успеха достичь не удастся, у пациента и его родителей было получено информированное согласие и сразу начато лечение.

После анестезии был произведён доступ к полостям зубов. Поскольку разместить резиновый изолятор слюны не представлялось возможным из-за наличия на зубах фиксаторов, изоляция рабочей области обеспечивалась ватными и марлевыми шариками. Каждое отверстие канала корня зуба было аккуратно промыто 10 мл 2,5% раствора гипохлорита натрия (NaOCl). Порошок гидроксида кальция (Merck, Darmstadt, Germany) был растворён в стерильном физрастворе в пропорции 3:1, в результате чего получилась густая гомогенная паста. Последняя с помощью пластикового инструмента была помещена в полость зуба и свободно распределена в корональной части канальцев при помощи влажных ватных шариков. В заключение полость была запломбирована Cavit (3M ESPE, Seefeld, Germany) (см. рис. 2а). Через неделю пациенту были сняты фиксаторы; через 3 недели была произведена оценка эффективности лечения.

Через 3 недели оба зуба были безболезненные; жалоб пациент не предъявлял. Была выполнена анестезия 2% раствором мепивакаина (Citanest, AstraZeneca, UK) без вазоконстриктора и изоляция латексной пластиной, получен доступ к полости зуба. Паста из гидроксида кальция была удалена с помощью промывания 2,5% раствором гипохлорита натрия, было выполнено промывание канала 10 мл стерильного физраствора, после чего канал был осушен. Апикальное кровотечение было спровоцировано аккуратным раздражением тканей каналорасширителем №15. После формирования тромба в соответствии с инструкциями производителя был приготовлен и аккуратно размещён поверх тромба МТА (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK). Поверх МТА был размещён влажный ватный шарик, и полость доступа была временно закрыта стеклоиономерным цементом. Через неделю была выполнена реставрация полимерным композитом (см. рис. 2b).

В течение всего периода наблюдения (18 месяцев) симптомы заболевания не проявлялись. Через 3 месяца отмечалось полное восстановление периапикальных тканей; продолжилось формирование корня зуба и закрытие верхушек (см. рис. 2с).

Для оценки изменения ширины и длины корня зуба дважды (после лечения и через 18 месяцев) была выполнена рентгенография. Рентгенограммы были сохранены в цифровом формате как 32-битные графические TIFF-файлы и проанализированы с использованием компьютерной программы ImageJ (v.1.44p, Национальный институт здоровья, Бетесда, шт. Мэриленд). Для сравнения изображений математическими методами в соответствии с методикой Bose et al. был использован плагин TurboReg (Группа биомедицинского анализа изображений, Федеральный институт технологии Швейцарии, Лозанна, Швеция). Поскольку на рентгенограмме, сделанной через 18 месяцев, искажений было меньше, она была взята как «исходное» изображение, а требовавшая коррекции послеоперационная рентгенограмма была взята как «целевое» изображение. При сравнении изображений с помощью плагина TurboReg (см. рис. 2d) была наложена координатная сетка, измерены длина корней и толщина их стенок. Длина корней увеличилась на 18,16% и 17,14%, а их ширина — на 40,54% и 75,64% для правого и левого резцов соответственно.

Рис. 2. а) Рентгенограмма зубов после интраканальной аппликации гидроксидом кальция; отмечается просветление перирадикулярных тканей для обоих зубов. b) На периапикальной рентгенограмме виден корональный барьер из МТА и заключительная реставрация полимерным композитом. c) На рентгенограмме через 18 месяцев отмечается сужение корневого канала в апикальной трети и утолщение латеральных стенок; в перирадикулярной области отмечается нормальная костная структура. d) Изображение (b) после математической коррекции с помощью программы ImageJ и плагина TurboReg с использованием в качестве «исходного» изображения рисунка (c).

Положительный ответ на холодовой тест был впервые получен через 12 месяцев; положительный ответ на EPT-тест был впервые получен через 18 месяцев. В течение периода наблюдения каких-либо осложнений не возникало, симптомы заболевания не проявлялись, подвижность зубов оставалась в пределах нормы, состояние десны было удовлетворительным.

Обсуждение

Некроз пульпы зуба это относительно редкое осложнение дистопии незрелых зубов с открытыми верхушками, поскольку высока вероятность реваскуляризации и продолжения формирования корня зуба. Однако с увеличением степени тяжести экструзии риск развития осложнения возрастает, а в случае развития некроза пульпы зуба заболевание развивается достаточно быстро.

Методы регенеративной эндодонтической терапии позволяют стимулировать формирование корня зуба и, следовательно, представляют собой альтернативный метод посттравматического лечения незрелых постоянных зубов с некрозом пульпы и наличием перирадикулярной инфекции. Появляются новые доказательства того, что в широких корневых каналах или в апикальных областях некротизированных незрелых зубов могут сохраняться участки жизнеспособной ткани пульпы, которые могут пережить инфицирование и в дальнейшем продолжить формирование верхушки. Стволовые клетки верхушечного сосочка также способны пережить инфицирование за счёт своей близости к периапикальным тканям. После тщательного обеззараживания эндодонтическими методами эти клетки под влиянием выживших эпителиальных клеток гертвиговского влагалища могут начать дифференцироваться. После начала восстановительных процессов наличие широкого верхушечного отверстия и корневых канальцев способствует прорастанию мелких кровеносных сосудов и росту и регенерации тканей.

Согласно протоколу реваскуляризации, инфицированные корневые каналы следует лечить по возможности консервативно. Наилучших результатов удаётся достичь с использованием 2,5—5,25% раствора гипохлорита натрия. Для обеззараживания в корневой канал на срок 3—4 недели помещается лекарственное средство. Предыдущие исследования доказали эффективность тройной антибактериальной пасты, состоящей из метронидазола, ципрофлоксацина и миноциклина, в том числе и для обеззараживания незрелых зубов с апикальным периодонтитом. Основной недостаток пасты заключается в вызванном миноциклином изменением цвета коронки, которое можно уменьшить (но не предотвратить полностью) предварительным бондированием дентина.

Также неплохо себя зарекомендовала паста на основе гидроксида кальция. Bose et al. доказал, что размещение гидроксида кальция в корональной части корневого канала позволяет значительно увеличить длину корня и толщину стенок, причём результаты сравнимы с таковыми при использовании тройной антибактериальной пасты.

В описанном выше клиническом случае был использован гидроксид кальция; формирование корня продолжилось, признаки инфицирования отсутствовали, изменения цвета коронки не наблюдалось. Chueh et al. в ретроспективном исследовании описал высокую степень прогрессирования кальцификации пространства канала корня зуба у зубов, прошедших лечение гидроксидом кальция, предположив, что формирование корня зуба, инициированное регенеративной эндодонтической терапией, может идти не по физиологическому механизму. Так или иначе, несмотря на отсутствие облитерации канала корня зуба в данном случае, на длительном отрезке времени, возможно, будет зафиксировано прогрессирование кальцификации.

Согласно данным предыдущих исследований, после травмы незрелых резцов отмечается снижение или отсутствие чувствительности как к холодовому тесту, так и к EPT. Поскольку гистологические исследования на людях не проводились, следует с осторожностью рассуждать о причинах как положительных, так и отрицательных результатов температурных и электрических тестов: снижение чувствительности может развиваться вследствие наличия толстого слоя МТА и реставрационных материалов, которые препятствуют проникновению сигнала в живые ткани внутри корневого канала. Использование коллагенового матрикса для контроля толщины коронального барьера из МТА и размещение барьера ближе к уровню цементоэмали должно увеличивать вероятность получения положительного результата, поскольку регенерировавшая ткань в корневом канале иннервирована соответствующими нервными окончаниями. Исходя из этого, несовпадение результатов холодового и электрического тестов для дистопированных зубов может быть обусловлено толстым барьером из МТА, заполняющим половину длины корневого канала.

Хорошие краткосрочные результаты лечения экструзии тяжёлой степени свидетельствуют, что регенеративная эндодонтическая терапия незрелых зубов с поражением пульпы, развившимся после травмы, может быть альтернативным методом лечения апексификации или методикам искусственного создания апикального барьера. Хотя происхождение регенерироваших тканей внутри корневого канала до сих пор не до конца исследовано, очевидно, что данная методика может использоваться для инициирования процессов формирования корня зуба и закрытия верхушки. Для улучшения прогнозирования данного метода требуются дополнительные клинические исследования.

Авторы:

Dr. Cehreli is a professor in the department of pediatric dentistry, faculty of dentistry, Hacettepe University, Ankara, Turkey

Dr. Sara is a research assistant in the department of pediatric dentistry, faculty of dentistry, Hacettepe University, Ankara, Turkey

Dr. Aksoy is a research assistant in the department of pediatric dentistry, faculty of dentistry, Hacettepe University, Ankara, Turkey

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться