оединительнотканный трансплантат (СТТ), взятый из области неба, является наиболее широко используемым биоматериалом для терапии слизисто-десневых дефектов и деформаций. Преимущества данного вида аугментации состоят в предсказуемости будущих результатов манипуляции, соответствии цвета трансплантата со смежными реципиентными тканями, а также в минимизации риска возникновения возможных послеоперационных осложнений. Однако, объем нужного аутографта может быть ограничен количеством доступных тканей, подходящих для формирования трансплантата, а также анатомическими особенностями донорской области. Ведь тонкий фенотип небной слизистой ограничивает ее применение в качестве соединительнотканного биоматериала, поэтому крайне важно оценить состояние окружающих тканей, для того чтобы определить является ли толщина слизистой оболочки достаточной для выполнения процедуры.
Для восстановления толщины мягких тканей в донорской области авторами статьи был предложен новый хирургический подход, который заключается в размещении коллагеновой губки в пространстве между сформированным лоскутом и костной поверхностью неба. Новая ткань, подходящая для повторного забора трансплантата, в таком случае формируется на протяжении 8 месяцев. Целью анализа приведенной ниже серии клинических случаев являлось определение прогнозируемости предложенной техники аугментации мягких тканей неба для повышения донорского потенциала данного участка при формировании соединительнотканных трансплантатов.
Материалы и методы
В данном проспективном исследовании принимало участие 26 некурящих пациентов (6 мужчин и 20 женщин), средний возраст которых составлял 36,9 лет (в диапазоне от 18 до 62 лет). У всех пациентов общее состояние здоровья характеризовалось как хорошее, противопоказаний к проведению пародонтальной хирургии, направленной на достижение восстановления мягкотканного покрытия корня или аугментацию альвеолярного гребня, зарегистрировано не было. У всех пациентов был верифицирован дефицит толщины мягких тканей в области неба (≤ 1 до 3 мм), ограничивающий возможности для формирования адекватного соединительнотканного трансплантата с целью выполнения последующих реконструктивных манипуляций. Области неба, исследуемые в рамках поставленной цели, топографически находились с правой и левой стороны верхней челюсти, размещаясь от клыка до второго моляра. Все пациенты были проинформированы о возможных вариантах лечения, а суть хирургической процедуры была детально разъяснена перед получением информированного соглашения. Форма информированного соглашения была подписана с учетом принципов Хельсинкской декларации 1975 года с изменениями от 2000 года.
Беременные, а также кормящие женщины, индивиды, принимающие лекарства, влияющие на толщину мягких тканей пародонта, по типу циклоспорина А, блокаторов кальциевых каналов или фенитоина, а также лица с глубиной пародонтальных карманов и рецессий в области неба больше 5 мм были исключены из дальнейшей процедуры исследования. Все манипуляции, как и регистрация данных, проводились одним и тем же специализированным врачем-пародонтологом с 2008 по 2010 гг.
Все пациенты были разделены на две группы: в первой небный соединительнотканный трансплантат использовался для аугментации альвеолярного гребня (6 пациентов: 1 мужчина, 5 женщин; средний возраст пациентов: 47,3 лет, возрастной диапазон: 26-62 года), а во второй - ткани аутографта были использованы для восстановления мягкотканого покрытия поверхности корней (20 пациентов: 5 мужчин, 15 женщин; средний возраст пациентов: 33,8 лет в, возрастной диапазон: 18 - 48 лет).
Техника хирургической манипуляции
Перед проведением хирургического вмешательства у пациентов был достигнут оптимальный уровень гигиены полости рта. После проведения местной анестезии, горизонтальный разрез был произведен перпендикулярно длинной оси зуба примерно на 3 мм апикальнее десневой границы, простираясь от клыка верхней челюсти до участка первого моляра. После сепарации полного лоскута между ним и костной поверхностью была помещена стерильная лиофилизированная коллагеновая губка (Spongostan Dental, Ethicon, Johnson and Johnson) размером 10 × 10 × 10 мм, предварительно гидратированная в физиологическом растворе (фото 1). При необходимости в некоторых участках было помещено сразу по две коллагеновые губки, после чего рану ушивали, а на ее поверхность наносили защитный слой изобутила цианоакрилата.
Фото 1 (первый клинический случай). Алгоритм аугментации области неба:
a) Вид неба до вмешательства;
b) Выполнение горизонтального разреза и подготовка ложа (толщина тканей слизистой составляет примерно 1 мм);
c) Сепарация лоскута и установка коллагеновой губки;
d) Ушивание раны и нанесение изобутил цианокрилата для защиты раны.
Клинические исследования
В общей сложности было исследовано 71 донорский участок неба, соответствующий каждому зубу (показатель среднестатистической ошибки 2,73 ± 0,66 в диапазоне от 1 до 4 участков). Толщина донорских участков была оценена перед и после проведения хирургической процедуры утолщения слизистой. Аналогично для каждого донорского участка была измерена глубина зондирования карманов и величина рецессии посередине небной поверхности соответствующих зубов. Среднее время между первичными и повторными исследованиями пародонтальных параметров составляло 11,36 недель (в диапазоне от 8 до 28 недель). Для измерения толщины палатинальной слизистой зонд устанавливали перпендикулярно поверхности слизистой оболочки вдоль длинной оси соответствующего зуба (в проекции середины небной поверхности) на расстоянии приблизительно 6 мм от края десны. Оценку пародонтальных параметров проводили с точностью до 0,5 мм с использованием стандартного пародонтального зонда через 15 минут после проведения местной анестезии (PCP-UNC 15, Нu-Friedy). Такая отсрочка во времени исследования была аргументирована необходимостью достижения полной диффузии раствора анестетика в толщу мягких тканей.
Статистический анализ
Для интерпретации данных были использованы показатели средних значений и стандартных отклонений. Полученные результаты были проанализированы с использованием статистического знаково-рангового критерия Уилкоксона для сравнения парных групп. Анализ данных проводили с уровнем достоверности Р <0,05, в рамках которого изменения считаются статистически значимыми.
Результаты
Заживление ран в области хирургических вмешательств проходило без осложнений путем первичного натяжения. Аугментация в области неба обеспечила увеличение толщины исследуемой слизистой, изменения которой были статистически значимыми. Средние показатели толщины слизистой в первой группе исследования после вмешательства составляли 3,97 мм, в то время, как до исследования они не превышали 2,59 мм (р = 0,02). Во второй группе аналогичные показатели составляли: после вмешательства – 3,45 мм, до – 1,86 мм (p = 0,001). Обобщенная толщина слизистой в обеих группах исследований после подсадки коллагеновой губки составляла 3,57 мм, в то время как до процедуры – 2,03 мм (p = 0,001). Изменения глубины пародонтальных карманов не были статистически значимыми в обеих группах, в то время как изменения уровней рецессии как в обеих группах, так и среди исследуемых второй группы соответствовали установленному уровню достоверности (Р = 0,04 и Р = 0,02 соответственно). Так, в первой группе до проведения аугментации области неба глубина зубодесневой борозды составляла 1,58 мм, в то время как после манипуляции – 1, 45; несколько иная картина наблюдалась во второй группе: до вмешательства – 1,37 мм, после – 1,39 мм. Обобщенные показатели глубины зондирования до процедуры утолщения слизистой составляли 1,42 мм, а после манипуляции – 1,40 мм в обеих группах соответственно. Уровень рецессии десен до оперативного вмешательства составлял 0,15 мм в первой группе и 0,17 мм во второй, после подсадки коллагеновой губки данные параметры составляли – 0,19 мм и 0,25 мм соответственно.
Обсуждение
Развитие и усовершенствование принципов пародонтальной хирургии сопутствует получению прогнозируемых и эффективных результатов лечения рецессии и мягкотканной аугментации альвеолярного гребня. ССТ является золотым стандартом трансплантации при выполнении пародонтальных процедур, а донорская область неба от клыка до первого моляра является наиболее безопасной для забора подобного аутографта. Недостатком такой процедуры, однако, является послеоперационный дискомфорт пациента во время заживления раны. Учитывая необходимость минимальной толщины слизистой в 0,5 мм для адекватного проведения графтинга, а также потребность формирования условий для оптимальной васкуляризации тканей в области заживления, подобная процедура забора трансплантата из области неба является несколько затруднительной, а также может спровоцировать возникновение некроза при чрезвычайно тонкосформированных лоскутах и дефиците кровоснабжения. Во избежание подобных осложнений, а также для профилактики значительного чувства дискомфорта пациента в послеоперационном периоде, важно обеспечить адекватную толщину тканей в донорской области. При адекватных параметрах толщины мягких тканей риск возникновения некроза сводится к минимуму, а заживление раны под первичным натяжением не провоцирует заметных болевых ощущений.
Для восстановления мягкотканного покрытия поверхности корня посредством ССТ из области неба толщина слизистой в области неба должна составлять как минимум 3 мм: 1,5 мм используются в качестве трансплантата, а 1,5 остаются для оптимального заживления раны. При дефиците тканей врач должен выбирать среди альтернативных подходов: или использовать аллотрансплантат, или увеличить толщину тканей в донорской области. Однако, эффективность использования многих неаутогенных материалов может быть поставлена под значительное сомнение, в то время как собственный ССТ всегда обеспечивает надежные результаты.
В результате данного исследования удалось аргументировать целесообразность подхода к аугментации толщины донорских участков области неба посредством минимально инвазивного вмешательства и без нарушения при этом имеющегося уровня десен и глубины зубодесневой борозды (фото 2).
Фото 2 (второй клинический случай). 18-летний пациент с признаками рецессии 2-го класса по Миллеру в области нижнего левого центрального резца:
a) Вид до вмешательства;
b) Толщина тканей в донорском участке около 1 мм;
c) Аугментация донорского участка с использованием коллагеновой губки;
d) Увеличение толщины слизистой в донорском участке до 4 мм через 8 недель;
e) Вид сформированных тканей в результате аугментации;
f) Соединительнотканный аутографт достаточной плотности и почти без следов жировой ткани;
g) Через неделю после вмешательства донорская область зажила первичным натяжением;
h) Вид реципиентного участка через 3 года после подсадки СТТ.
Толщина мягких тканей в области неба в среднем увеличилась от 2,03 мм до 3,57 мм (в группе 1 – от 2,59 мм до 3,97 мм, в группе 2 – от 1,86 мм до 3,45 мм). Полученная толщина тканей является достаточной как для формирования адекватного ССТ, так и для оптимального заживления раны первичным натяжением (фото 3).
Фото 3 (третий клинический случай). Пациент с признаками рецессии 3-го класса по Миллеру в области нижних клыка и премоляра слева:
a) Вид проблемного участка: наличие композитной реставрации в области обнаженной поверхности корня. Перед выполнением хирургических манипуляций реставрация была удалена;
b) Вид донорской области после аугментации: толщина слизистой около 4,5 мм;
c) После выполнения разреза для забора трансплантата толщиной в 1,5 мм, толщина резидуальных тканей в донорском участке составляла приблизительно 2,0 мм;
d) Соединительнотканный аутографт толщиной 1,5 мм;
e) Нанесение изобутила цианоакрилата на область раны;
f) Заживление донорского участка через 1 неделю после вмешательства посредством первичного натяжения;
g) Вид донорского участка через 4 недели;
h) Вид реципиентного участка через 2 года.
Пациенты с адекватной толщиной мягких тканей неба (~ 3.0 мм) также были включены в данное исследование, поскольку часть из них нуждалась в мягкотканной аугментации альвеолярного гребня, для которой требуется гораздо больший объем мягких тканей. Важно отметить, что все донорские участки после вмешательства зажили посредством первичного натяжения после забора необходимого объема трансплантата. Такого исхода удалось добиться благодаря сохранению необходимой толщины резидуальных тканей (≥ 1,5 мм), которая не компрометирует процесс васкуляризации области хирургического вмешательства. При подобном подходе пациенты не испытывают никакого дополнительного послеоперационного дискомфорта, а к обычному образу питания можно возвратиться уже через 1 неделю после вмешательства. Аргументация использования коллагеновой губки в качестве каркаса для клеток, обеспечивающих пролиферацию тканей, базируется на ее способности лучше стабилизировать сгусток крови и содействовать прогрессированию начальной стадии формировании фибриновой сетки. Это, в свою очередь, никак не нарушает процесс физиологического метаболизма в смежных тканях, что также позитивно влияет на заживление раны и свертывание крови в области хирургического вмешательства. Коллагеновая губка также является полностью резорбируемым материалом, не провоцирующим никакой воспалительной реакции с боку организма-хозяина, а по своей сути, кроме всего прочего, она также выполняет роль наполнителя, заполняя пространство между костной поверхностью и лоскутом, и, таким образом, стабилизируя позицию тканей. По мнению некоторых авторов, для полноценного формирования новой соединительной ткани требуется как минимум 8 недель. Гистологические исследования подтвердили это предположение, продемонстрировав наличие достаточной реэпителизации и васкуляризации донорского участка, а собственная пластинка слизистой оболочки в такой период уже полностью состоит из толстых и плотных пучков коллагеновых волокон.
Трансплантаты, сформированные в ходе проведения данного исследования, состояли из плотной соединительной ткани, почти без следов жировой клетчатки. Такой тип аутографта является идеальным для ушивки и обеспечивает наиболее прогнозируемый терапевтический эффект. Camio и Hallmon в ходе своих гистологических исследований подтвердили, что заново образованная соединительная ткань имеет в своем составе меньше жировой клетчатки (в отношении к общему объему тканей), чем первоначально имеющаяся слизистая контрольной группы исследования. Важно также отметить, что прирост толщины соединительной ткани наблюдался как у пациентов с изначально тонкой слизистой (1,86±0,86), так и у пациентов с относительно достаточным ее количеством (2,59±0,32). Такие результаты демонстрируют прогнозируемость подхода почти во всех клинических случаях. Позиция десны, как и уровень зубо-десневой борозды, практически не изменились в ходе проведения трансплантации из области неба. Лишь в некоторых случаях наблюдался некоторый прирост минимальной рецессии на 0,08 мм, который хоть и был статистически значимым, но клинически не имел огромного значения. Результаты, полученные в ходе исследований, подтвердили прогнозируемость процедуры аугментации донорского участка в области неба для последующего забора соединительнотканных трансплантатов. Кроме того, подобный подход обеспечивает оптимальный процесс заживления области хирургического вмешательства посредством первичного натяжения.
Выводы
В рамках проведения вышеописанных исследований можно сделать заключение, что процедура утолщения тканей в области неба является аргументировано прогнозируемой для подготовки донорских участков под забор соединительнотканных трансплантатов, уменьшая при этом травматичность процедуры, и минимизируя риск возникновения возможных осложнений.
Авторы:
João Carnio, DDS, MS
Theofilos Koutouzis, DDS, MS
оединительнотканный трансплантат (СТТ), взятый из области неба, является наиболее широко используемым биоматериалом для терапии слизисто-десневых дефектов и деформаций. Преимущества данного вида аугментации состоят в предсказуемости будущих результатов манипуляции, соответствии цвета трансплантата со смежными реципиентными тканями, а также в минимизации риска возникновения возможных послеоперационных осложнений. Однако, объем нужного аутографта может быть ограничен количеством доступных тканей, подходящих для формирования трансплантата, а также анатомическими особенностями донорской области. Ведь тонкий фенотип небной слизистой ограничивает ее применение в качестве соединительнотканного биоматериала, поэтому крайне важно оценить состояние окружающих тканей, для того чтобы определить является ли толщина слизистой оболочки достаточной для выполнения процедуры.
Для восстановления толщины мягких тканей в донорской области авторами статьи был предложен новый хирургический подход, который заключается в размещении коллагеновой губки в пространстве между сформированным лоскутом и костной поверхностью неба. Новая ткань, подходящая для повторного забора трансплантата, в таком случае формируется на протяжении 8 месяцев. Целью анализа приведенной ниже серии клинических случаев являлось определение прогнозируемости предложенной техники аугментации мягких тканей неба для повышения донорского потенциала данного участка при формировании соединительнотканных трансплантатов.
Материалы и методы
В данном проспективном исследовании принимало участие 26 некурящих пациентов (6 мужчин и 20 женщин), средний возраст которых составлял 36,9 лет (в диапазоне от 18 до 62 лет). У всех пациентов общее состояние здоровья характеризовалось как хорошее, противопоказаний к проведению пародонтальной хирургии, направленной на достижение восстановления мягкотканного покрытия корня или аугментацию альвеолярного гребня, зарегистрировано не было. У всех пациентов был верифицирован дефицит толщины мягких тканей в области неба (≤ 1 до 3 мм), ограничивающий возможности для формирования адекватного соединительнотканного трансплантата с целью выполнения последующих реконструктивных манипуляций. Области неба, исследуемые в рамках поставленной цели, топографически находились с правой и левой стороны верхней челюсти, размещаясь от клыка до второго моляра. Все пациенты были проинформированы о возможных вариантах лечения, а суть хирургической процедуры была детально разъяснена перед получением информированного соглашения. Форма информированного соглашения была подписана с учетом принципов Хельсинкской декларации 1975 года с изменениями от 2000 года.
Беременные, а также кормящие женщины, индивиды, принимающие лекарства, влияющие на толщину мягких тканей пародонта, по типу циклоспорина А, блокаторов кальциевых каналов или фенитоина, а также лица с глубиной пародонтальных карманов и рецессий в области неба больше 5 мм были исключены из дальнейшей процедуры исследования. Все манипуляции, как и регистрация данных, проводились одним и тем же специализированным врачем-пародонтологом с 2008 по 2010 гг.
Все пациенты были разделены на две группы: в первой небный соединительнотканный трансплантат использовался для аугментации альвеолярного гребня (6 пациентов: 1 мужчина, 5 женщин; средний возраст пациентов: 47,3 лет, возрастной диапазон: 26-62 года), а во второй - ткани аутографта были использованы для восстановления мягкотканого покрытия поверхности корней (20 пациентов: 5 мужчин, 15 женщин; средний возраст пациентов: 33,8 лет в, возрастной диапазон: 18 - 48 лет).
Техника хирургической манипуляции
Перед проведением хирургического вмешательства у пациентов был достигнут оптимальный уровень гигиены полости рта. После проведения местной анестезии, горизонтальный разрез был произведен перпендикулярно длинной оси зуба примерно на 3 мм апикальнее десневой границы, простираясь от клыка верхней челюсти до участка первого моляра. После сепарации полного лоскута между ним и костной поверхностью была помещена стерильная лиофилизированная коллагеновая губка (Spongostan Dental, Ethicon, Johnson and Johnson) размером 10 × 10 × 10 мм, предварительно гидратированная в физиологическом растворе (фото 1). При необходимости в некоторых участках было помещено сразу по две коллагеновые губки, после чего рану ушивали, а на ее поверхность наносили защитный слой изобутила цианоакрилата.
Фото 1 (первый клинический случай). Алгоритм аугментации области неба:
a) Вид неба до вмешательства;
b) Выполнение горизонтального разреза и подготовка ложа (толщина тканей слизистой составляет примерно 1 мм);
c) Сепарация лоскута и установка коллагеновой губки;
d) Ушивание раны и нанесение изобутил цианокрилата для защиты раны.
Клинические исследования
В общей сложности было исследовано 71 донорский участок неба, соответствующий каждому зубу (показатель среднестатистической ошибки 2,73 ± 0,66 в диапазоне от 1 до 4 участков). Толщина донорских участков была оценена перед и после проведения хирургической процедуры утолщения слизистой. Аналогично для каждого донорского участка была измерена глубина зондирования карманов и величина рецессии посередине небной поверхности соответствующих зубов. Среднее время между первичными и повторными исследованиями пародонтальных параметров составляло 11,36 недель (в диапазоне от 8 до 28 недель). Для измерения толщины палатинальной слизистой зонд устанавливали перпендикулярно поверхности слизистой оболочки вдоль длинной оси соответствующего зуба (в проекции середины небной поверхности) на расстоянии приблизительно 6 мм от края десны. Оценку пародонтальных параметров проводили с точностью до 0,5 мм с использованием стандартного пародонтального зонда через 15 минут после проведения местной анестезии (PCP-UNC 15, Нu-Friedy). Такая отсрочка во времени исследования была аргументирована необходимостью достижения полной диффузии раствора анестетика в толщу мягких тканей.
Статистический анализ
Для интерпретации данных были использованы показатели средних значений и стандартных отклонений. Полученные результаты были проанализированы с использованием статистического знаково-рангового критерия Уилкоксона для сравнения парных групп. Анализ данных проводили с уровнем достоверности Р <0,05, в рамках которого изменения считаются статистически значимыми.
Результаты
Заживление ран в области хирургических вмешательств проходило без осложнений путем первичного натяжения. Аугментация в области неба обеспечила увеличение толщины исследуемой слизистой, изменения которой были статистически значимыми. Средние показатели толщины слизистой в первой группе исследования после вмешательства составляли 3,97 мм, в то время, как до исследования они не превышали 2,59 мм (р = 0,02). Во второй группе аналогичные показатели составляли: после вмешательства – 3,45 мм, до – 1,86 мм (p = 0,001). Обобщенная толщина слизистой в обеих группах исследований после подсадки коллагеновой губки составляла 3,57 мм, в то время как до процедуры – 2,03 мм (p = 0,001). Изменения глубины пародонтальных карманов не были статистически значимыми в обеих группах, в то время как изменения уровней рецессии как в обеих группах, так и среди исследуемых второй группы соответствовали установленному уровню достоверности (Р = 0,04 и Р = 0,02 соответственно). Так, в первой группе до проведения аугментации области неба глубина зубодесневой борозды составляла 1,58 мм, в то время как после манипуляции – 1, 45; несколько иная картина наблюдалась во второй группе: до вмешательства – 1,37 мм, после – 1,39 мм. Обобщенные показатели глубины зондирования до процедуры утолщения слизистой составляли 1,42 мм, а после манипуляции – 1,40 мм в обеих группах соответственно. Уровень рецессии десен до оперативного вмешательства составлял 0,15 мм в первой группе и 0,17 мм во второй, после подсадки коллагеновой губки данные параметры составляли – 0,19 мм и 0,25 мм соответственно.
Обсуждение
Развитие и усовершенствование принципов пародонтальной хирургии сопутствует получению прогнозируемых и эффективных результатов лечения рецессии и мягкотканной аугментации альвеолярного гребня. ССТ является золотым стандартом трансплантации при выполнении пародонтальных процедур, а донорская область неба от клыка до первого моляра является наиболее безопасной для забора подобного аутографта. Недостатком такой процедуры, однако, является послеоперационный дискомфорт пациента во время заживления раны. Учитывая необходимость минимальной толщины слизистой в 0,5 мм для адекватного проведения графтинга, а также потребность формирования условий для оптимальной васкуляризации тканей в области заживления, подобная процедура забора трансплантата из области неба является несколько затруднительной, а также может спровоцировать возникновение некроза при чрезвычайно тонкосформированных лоскутах и дефиците кровоснабжения. Во избежание подобных осложнений, а также для профилактики значительного чувства дискомфорта пациента в послеоперационном периоде, важно обеспечить адекватную толщину тканей в донорской области. При адекватных параметрах толщины мягких тканей риск возникновения некроза сводится к минимуму, а заживление раны под первичным натяжением не провоцирует заметных болевых ощущений.
Для восстановления мягкотканного покрытия поверхности корня посредством ССТ из области неба толщина слизистой в области неба должна составлять как минимум 3 мм: 1,5 мм используются в качестве трансплантата, а 1,5 остаются для оптимального заживления раны. При дефиците тканей врач должен выбирать среди альтернативных подходов: или использовать аллотрансплантат, или увеличить толщину тканей в донорской области. Однако, эффективность использования многих неаутогенных материалов может быть поставлена под значительное сомнение, в то время как собственный ССТ всегда обеспечивает надежные результаты.
В результате данного исследования удалось аргументировать целесообразность подхода к аугментации толщины донорских участков области неба посредством минимально инвазивного вмешательства и без нарушения при этом имеющегося уровня десен и глубины зубодесневой борозды (фото 2).
Фото 2 (второй клинический случай). 18-летний пациент с признаками рецессии 2-го класса по Миллеру в области нижнего левого центрального резца:
a) Вид до вмешательства;
b) Толщина тканей в донорском участке около 1 мм;
c) Аугментация донорского участка с использованием коллагеновой губки;
d) Увеличение толщины слизистой в донорском участке до 4 мм через 8 недель;
e) Вид сформированных тканей в результате аугментации;
f) Соединительнотканный аутографт достаточной плотности и почти без следов жировой ткани;
g) Через неделю после вмешательства донорская область зажила первичным натяжением;
h) Вид реципиентного участка через 3 года после подсадки СТТ.
Толщина мягких тканей в области неба в среднем увеличилась от 2,03 мм до 3,57 мм (в группе 1 – от 2,59 мм до 3,97 мм, в группе 2 – от 1,86 мм до 3,45 мм). Полученная толщина тканей является достаточной как для формирования адекватного ССТ, так и для оптимального заживления раны первичным натяжением (фото 3).
Фото 3 (третий клинический случай). Пациент с признаками рецессии 3-го класса по Миллеру в области нижних клыка и премоляра слева:
a) Вид проблемного участка: наличие композитной реставрации в области обнаженной поверхности корня. Перед выполнением хирургических манипуляций реставрация была удалена;
b) Вид донорской области после аугментации: толщина слизистой около 4,5 мм;
c) После выполнения разреза для забора трансплантата толщиной в 1,5 мм, толщина резидуальных тканей в донорском участке составляла приблизительно 2,0 мм;
d) Соединительнотканный аутографт толщиной 1,5 мм;
e) Нанесение изобутила цианоакрилата на область раны;
f) Заживление донорского участка через 1 неделю после вмешательства посредством первичного натяжения;
g) Вид донорского участка через 4 недели;
h) Вид реципиентного участка через 2 года.
Пациенты с адекватной толщиной мягких тканей неба (~ 3.0 мм) также были включены в данное исследование, поскольку часть из них нуждалась в мягкотканной аугментации альвеолярного гребня, для которой требуется гораздо больший объем мягких тканей. Важно отметить, что все донорские участки после вмешательства зажили посредством первичного натяжения после забора необходимого объема трансплантата. Такого исхода удалось добиться благодаря сохранению необходимой толщины резидуальных тканей (≥ 1,5 мм), которая не компрометирует процесс васкуляризации области хирургического вмешательства. При подобном подходе пациенты не испытывают никакого дополнительного послеоперационного дискомфорта, а к обычному образу питания можно возвратиться уже через 1 неделю после вмешательства. Аргументация использования коллагеновой губки в качестве каркаса для клеток, обеспечивающих пролиферацию тканей, базируется на ее способности лучше стабилизировать сгусток крови и содействовать прогрессированию начальной стадии формировании фибриновой сетки. Это, в свою очередь, никак не нарушает процесс физиологического метаболизма в смежных тканях, что также позитивно влияет на заживление раны и свертывание крови в области хирургического вмешательства. Коллагеновая губка также является полностью резорбируемым материалом, не провоцирующим никакой воспалительной реакции с боку организма-хозяина, а по своей сути, кроме всего прочего, она также выполняет роль наполнителя, заполняя пространство между костной поверхностью и лоскутом, и, таким образом, стабилизируя позицию тканей. По мнению некоторых авторов, для полноценного формирования новой соединительной ткани требуется как минимум 8 недель. Гистологические исследования подтвердили это предположение, продемонстрировав наличие достаточной реэпителизации и васкуляризации донорского участка, а собственная пластинка слизистой оболочки в такой период уже полностью состоит из толстых и плотных пучков коллагеновых волокон.
Трансплантаты, сформированные в ходе проведения данного исследования, состояли из плотной соединительной ткани, почти без следов жировой клетчатки. Такой тип аутографта является идеальным для ушивки и обеспечивает наиболее прогнозируемый терапевтический эффект. Camio и Hallmon в ходе своих гистологических исследований подтвердили, что заново образованная соединительная ткань имеет в своем составе меньше жировой клетчатки (в отношении к общему объему тканей), чем первоначально имеющаяся слизистая контрольной группы исследования. Важно также отметить, что прирост толщины соединительной ткани наблюдался как у пациентов с изначально тонкой слизистой (1,86±0,86), так и у пациентов с относительно достаточным ее количеством (2,59±0,32). Такие результаты демонстрируют прогнозируемость подхода почти во всех клинических случаях. Позиция десны, как и уровень зубо-десневой борозды, практически не изменились в ходе проведения трансплантации из области неба. Лишь в некоторых случаях наблюдался некоторый прирост минимальной рецессии на 0,08 мм, который хоть и был статистически значимым, но клинически не имел огромного значения. Результаты, полученные в ходе исследований, подтвердили прогнозируемость процедуры аугментации донорского участка в области неба для последующего забора соединительнотканных трансплантатов. Кроме того, подобный подход обеспечивает оптимальный процесс заживления области хирургического вмешательства посредством первичного натяжения.
Выводы
В рамках проведения вышеописанных исследований можно сделать заключение, что процедура утолщения тканей в области неба является аргументировано прогнозируемой для подготовки донорских участков под забор соединительнотканных трансплантатов, уменьшая при этом травматичность процедуры, и минимизируя риск возникновения возможных осложнений.
Авторы:
João Carnio, DDS, MS
Theofilos Koutouzis, DDS, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев