Хирургическое удлинение коронки у пациентов с ВИЧ

17 июня 2016, 8:43

С появлением высокоактивной антиретровирусной терапии произошло некоторое снижение агрессивности синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), а также смертности по причине вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). На начальных этапах эпидемии ВИЧ, стоматологическое лечение было сфокусировано на терапии ВИЧ-ассоциированных поражений полости рта. Из опросов профессионалов по поводу лечения людей больных ВИЧ, многие специалисты высказываются за ведение данной категории пациентов в специализированных центрах. Другие сообщают о высоком проценте осложнений у таких больных после стоматологических манипуляций, однако, достоверных данных о разницы между ВИЧ+ и ВИЧ- пациентами не выявлено.

Хирургическое удлинение коронки у пациентов с ВИЧ

Сегодня популяций с ВИЧ имеет потенциал на весьма долгую продолжительность жизни в результате хорошего ухода и профилактики. Рутинные осмотры и мероприятия в стоматологии зачастую могут быть важной составляющей поддержания здоровья ВИЧ-инфицированного. Лечение может заключаться в хирургическом вмешательстве перед протезированием, например вестибулопластика, мягкотканевой графтинг, постановка имплантатов и удлинение коронки зуба (УКЗ).

Согласно данным опроса в 2003 году, процедура удлинения коронки зуба (УКЗ) является одной из самых частых в пародонтальной хирургии. Реставрация зубов до подходящей анатомической формы, функции и эстетики требует хорошо подготовленных краев реставрации. Однако это невозможно получить при придесневом поражении, переломе коронки/корня и эндодонтической перфорации. УКЗ делает края легко доступными для точных оттисков и обеспечивает краевую адаптацию при пломбировании. Вдобавок УКЗ делает коронку длиннее и восстанавливает биологическую ширину путем удаления твердых и мягких тканей. Общая концепции УКЗ состоит в создании >=3 мм прочных твердых тканей между альвеолярным гребнем и границами реставрации. Поэтому хирургическое вмешательство в форме УКЗ зачастую является необходимым.

Все отчеты по внутриротовым хирургическим операциям у населения с ВИЧ как правило сводятся к удалению, постановке имплантатов и вестибулопластики при помощи мягких тканей. Имеются единичные данные о других пародонтальных операциях, включая использование латерального скользящего лоскута и применение модифицированного СИЦ для коррекции изолированных дефектов рецессии.

По нашим данным этот отчет является первым документом, описывающим УКЗ с костным реконтурированием у популяции с ВИЧ. В данном ретроспективном анализе только у одного пациента количество CD4 было менее 200 клеток/мм3. У остальных 20 пациентов уровень иммуносупрессии был относительно легкий (<500 клеток/мм3 у восьми пациентов) и незначительный (>500 клеток/мм3 у 12 пациентов).

Материалы и методы

Проведен 11-летний ретроспективный анализ документов и записей в университете Детройта, а для проведения процедуры УКЗ были отобраны 21 человек с ВИЧ.

Статус ВИЧ+ получен из личных опросных листов и от лечащих врачей пациентов.

Перед вмешательством проведены лабораторные исследования:

  1. количество CD4 клеток
  2. общее количество лейкоцитов
  3. вирусная нагрузка
  4. количество нейтрофилов, тромбоцитов, гемоглобина и гематокрит.

Также проводилась регистрация особенностей анамнеза, принимаемых лекарств, вредных привычек и результатов операции. Ни один из пациентов не нуждался в антибиотической профилактике, после операции антибиотики также не назначались.

Все манипуляции проводились специалистами университета под местной анестезией. Ведение пациентов после операции заключалось в письменных и устных инструкциях, назначении ибупрофена (600 или 800 мг, каждые 6-8 часов при болях) и полоскания раствором 0,12% хлоргексидина (15 мл ежедневно). Для контрольного осмотра пациенты приглашались спустя 1,2 и 4 недели после операции.

При оценке результатов проводился анализ и сравнение по множеству факторов. Например, сравнение верхней челюсти с нижней, локализации в переднем и заднем сегментах, мужчин и женщин, наличие вредных привычек, продолжительность ВИЧ+ статуса.

Детальное описание предхирургической подготовки, хирургических манипуляций и послеоперативного ведения на примере одного клинического случая приведено ниже. Остальные процедуры УКЗ проведены схожим образом с минимальными различиями в форме лоскута и объеме удаляемой кости в зависимости от клинической ситуации.

Клинический случай

В клинику университета доставлен 62-летний афро-американец. На дистальных поверхностях первого и второго верхних премоляров справа обнаружены рецидивирующие кариозные поражения в придесневой зоне (фото 1). После удаления кариозных тканей и повторного осмотра выявлено значительное снижение биологической ширины зубов №4 и 5, в связи с чем назначено УКЗ.

Фото 1: Рентгенограмма до вмешательства, показывающая кариозное поражение в придесневой зоне (показано черными стрелками) на дистальных поверхностях первого и второго верхних правых премоляров.

По данным истории болезни, у пациента диагностирован ВИЧ в 1987 году, после чего проводился постоянный мониторинг состояния лечащим врачом. Также согласно документам мужчина болен гепатитом В, серповидно-клеточной анемией, имеет аллергию на латекс и никель. В анамнезе курение и употребление кокаина. Принимаемые медикаменты: ингибиторы протеазы (Iopinavir/ritonavir), Блокаторы H-2 рецепторов (ranitidine) и блокаторы H-1 рецепторов (cetirizine). Социальный анамнез: женат. Мужчина являлся активным пациентом клиники университета с 1975 года и отрицал существенные перемены в диете последние 5 лет.

Прехирургическая диагностика и консультации отправлены лечащему врачу.

Хирургическая процедура

Перед началом получено письменное и устное информированное согласие. Пациент проинструктирован по поводу предстоящей операции и необходимого ухода после вмешательства. После достижения глубокой анестезии, выполнены внутрибороздковые разрезы с вестибулярной стороны и небной в области зубов №3-6. Внебороздковые разрезы выполнены с небной стороны в области зубов №4 и 5 (Фото 2А и 2В). С небной и вестибулярной сторон отвернут полный лоскут. Проведена остеотомия и остеопластика при помощи ручных и машинных инструментов при обильной ирригации. С вестибулярной стороны зуба №5 выявлена бифуркация, манипуляции с костью в данной зоне проведены с особой осторожностью (Фото 2С). Окончательная топография кости выглядела удовлетворительно с острым альвеолярным гребнем и плавным переходом костного уровня между соседними зубами. Для подтверждения наличия >=3 мм твердых тканей зуба у обоих премоляров использован пародонтальный зонд (Фото 2D). Лоскут с вестибулярной стороны позиционирован апикально, затем оба лоскуты ушиты 4-0 шелковыми швами (Фото 2Е и 2F). Фиксированы временные коронки на временный цемент, а также поверх операционного поля нанесена пародонтальная повязка. Пациенту рекомендовано принимать ибупрофен (600 мг при необходимости), а также проводить полоскание полости рта 0,12% раствором хлоргексидина дважды в день в течение 2 недель. Рекомендовано избегать чистки в зоне операции и жевания на правой стороне, для контрольного осмотра явиться спустя 1,3 и 4 недели.

Фото 2
А) Внтурибороздковый разрез с вестибулярной стороны от зуба №3 до №6
B) Внебороздковые разрезы с небной стороны у зубов №3 и 6
С) Бифуркация зуба №5 (показана стрелкой) после отделения лоскута
D) Подтверждение наличия твердых тканей >=3 мм
E) Вестибулярный вид размещенного лоскута
F) Небный вид после ушивания

Послеоперационное заживление

Через 1 неделю после операции повязка и все оставшиеся швы удалены. Место вмешательства хорошо заживало, никаких осложнений не наступило. Зону рекомендовано очищать мягкой зубной щеткой. Следующий осмотр произведен спустя 3 недели, на котором выявлена легкая гиперемия десны в области премоляров с небной стороны. Даны гигиенические рекомендации. Далее проведен осмотр спустя 4 недели, на котором выявлено нормально протекающее заживление (Фото 3А). Примерно 12 недель спустя после операции на оба премоляра фиксированы металлокерамические коронки (Фото 3В и 3С). Следующие 2 года пациент регулярно наблюдался в клинике с целью профилактических осмотров. Спустя 2 года у пациента наблюдалась розовая здоровая десна без признаков воспаления, кровоточивости при зондировании, аккумуляции налета. Контур десны был плотным и четким (Фото 4А). На прицельном рентгеновском снимке признаков рецидива кариеса не выявлено, краевое прилегание не нарушено, периапикальной патологии у зубов №4 и 5 не обнаружено (Фото 4В и 4С).

Фото 3
А) На контрольном осмотре спустя 4 недели выявлен хороший уровень гигиены около временных коронок
B) Здоровая десна без налета и воспаления перед фиксацией постоянных конструкций
С) Вестибулярный вид постоянных коронок спустя 12 недель после вмешательства

Фото 4
А) Вестибулярный вид спустя 2 года
B) Рентгенограмма спустя 2 года с отсутствием признаком рецидива кариеса
С) Прицельная рентгенограмма, показывающая сохранение биологической ширины и уровня костного гребня

Результаты

Анализ информации по 21 клиническому случаю показал отсутствие каких-либо осложнений, которые могли бы привести к долгому заживлению, длительному кровотечению или инфекции. Большинство пациентов были осмотрены спустя 1, 2 и 4 недели, почти все лечены постоянными специалистами университета (19 из 21), зубы преимущественно бокового сегмента (19 из 21) с примерно равным распределением по двум зубным дугам (10 на нижней челюсти и 11 на верхней).

Пациентами являлись преимущественно мужчины (17 из 21). На время проведения операции продолжительность диагноза ВИЧ+ составляла 1-21 год (пять диагностированы в 1980-х, шесть в 1990-х и 10 в 2000-х). Большинство пациентов не курили (15 из 21), пять курили нечасто и один заядлый курильщик. Несмотря на влияние курения на заживление ран, в данных случаях отрицательного эффекта не установлено.

Также важно заметить, что вирусная нагрузка (<48 -40 000 копий/мл), количество CD4 клеток (126 – 1260 клеток/мм3), тромбоциты (130 000 – 369 000 клеток/мм3) и нейтрофилов (1,1 – 4,5x 103/мм3) не повлияли на заживление. На основе количества CD4 клеток, уровень иммуносупрессии был незначительным у 12 пациентов (>500 клетки/мм3), средней степени тяжести у пяти человек (350-499 клеток/мм3), тяжелой у одного индивида (<200 клеток/мм3). Из 21 пациента 18 подвергались активной противовирусной терапии, один принимал только ингибиторы протеазы, два не принимали медикаментов на момент операции. Данные различия в режиме приема медикаментов также не оказали значительного влияния на заживление операционной раны.

Обсуждение

Манифестация СПИД в полости рта является очень частым компонентом заболевания. Открытие препаратов для активной противовирусной терапии значительно улучшили состояние населения с ВИЧ-инфекцией, повысив уровень жизни, продолжительность жизни, а также снизив тяжелые проявление в полости рта . На сегодняшний день заболевшие СПИД нуждаются в тщательной и грамотной стоматологической помощи. Хотя антиретровирусная терапия является основной в борьбе с ВИЧ, эти препараты могут иметь побочные эффекты в полости рта. Исследования, изучающие влияние долгого приема антиретровирусных препаратов, показывают снижение слюноотделения, что повышает риск развития кариеса. Необходимость в УКЗ показано на примере возникновения рецидива кариеса в клиническом случае.

ВИЧ не может считаться рисковым фактором риска потери зубов согласно ретроспективному перекрестном исследованию, которое включало 193 ВИЧ+ пациентов и 192 здоровых человека. Применяя контролированное сравнение двух подгрупп, удалось установить, что на потерю зубов влияют возраст, раса, курение, однако, количество клеток CD4 и вирусная нагрузка ВИЧ не подтвердили своего влияния на эту патологию. Авторы пришли к выводу, что ВИЧ-инфицированные, получающие активную терапию, не страдают от потери зубов чаще, чем остальные люди. В связи с увеличением продолжительности жизни ВИЧ+ пациентов, появляется необходимость в таких процедурах, как вестибулопластика, графтинг мягких тканей, постановка имплантатов, процедуры, связанные с уже установленными имплантатами, а также УКЗ. Данная серия клинических исследований является особенно интересной, так как дает представление об одной процедур (УКЗ) у большой группы пациентов с ВИЧ инфекцией.

Абсолютно у всех людей, подвергающихся хирургическому вмешательству, возможно развитие осложнений. Достоверных данных о сравнении частоты возникновения осложнений у популяций ВИЧ+ и ВИЧ- практически нет. Glick проводил ретроспективное исследование у 331 пациентах с ВИЧ с супрессией иммунной системы (CD4 <200 клеток/мм3). Эти пациенты подвергались в целом 1810 процедурам, включая пародонтальные, восстановительные, эндодонтические, ортопедические и хирургические. Данная терапия проводилась общими стоматологами, и имели в целом весьма низкий процент осложнений – 0,9%. Что касается осложнений после хирургических процедур, таких как удаление зуба, то их количество примерно равно у ВИЧ+ и ВИЧ- пациентов. Campo выявил осложнения после манипуляций у 101 пациента с ВИЧ. В целом уровень осложнений после инвазивных процедур у данной группы колеблется между 2,2% и 4,8%. Взаимосвязь между осложнениями и вирусологическими, иммунологическими, лабораторными показателями не выявлена. В другом исследовании схожий процент (3,7% против 2,9%) осложнений после удаления наблюдается у обеих группах пациентов. По данным Dodson существенной разницы между частотой осложнений у ВИЧ+ и ВИЧ- не существует. Также в нашем исследование никаких осложнений не возникло у ВИЧ пациентов с вирусной нагрузкой от неопределимой до 40 000 копий/мл. В нашей популяции уровень иммуносупрессии варьирует от незначительного до тяжелого и не влияет на постоперативное ведение раны. Опыт специалиста так же не оказал влияния, так как все манипуляции проводились работниками университета.

Все известные осложнения, которые возникали, были связаны с инфицирование места операции. Одна из стереотипных причин, почему стоматологи избегают оперирования у ВИЧ инфицированных, это мнение, что у такой категории людей заживление происходит затруднительно и с частыми осложнениями. Небольшое количество сведений имеется по повышенной частоте осложнений у ВИЧ инфицированных после челюстно-лицевой травмы. Исследования показывают, что в случаях перелом а нижней челюсти, уровень инфицирования значительно высок (26,4% против 6,5% ВИЧ+ и ВИЧ- соответственно). Однако статистически такое различие признано не значимым.

Большинство авторов соглашаются, что стадия заболевания и количество CD4 лимфоцитов не влияют на частоту развития осложнений (в том числе при CD4<200 клеток/мм3). В одном клиническом случае показатель CD4 был 126 клеток/мм3, что не отразилось на конечном результате процедуры УКЗ.

Все стоматологические инвазивные процедуры, в том числе УКЗ, считаются ассоциированными с бактериальным обсеменением. В стандартом протоколе ведения ВИЧ инфицированных пациентов отсутствует антибиотикопрофилактика, однако, при тяжелой нейтропении со значением <500 клеток/мм3 показано принятие антибиотиков перед вмешательством. Также Patton пришел к выводу, что сам по себе статус ВИЧ не является показанием к обязательному систему приему антибиотиков.

Заключение

Современное активное лечение и удлинение продолжительности жизни больных СПИД приводит к необходимости создания продуманной тактики стоматологического ведение такой категории пациентов. Стоматологическое вмешательство подразумевает собой ортопедическое, ортодонтическое лечение, пародонтальную хирургию и другое. Анализ 21 клинического случая показал, что никаких осложнений, связанных с долгим заживанием, кровотечением или инфекцией при проведении УКЗ в выборке пациентов с ВИЧ инфекцией не выявлено. Статус курильщика не повлиял на возникновение осложнений, хотя 25% (6 из 21) являлись легкими курильщиками. Данной статьей мы ясно демонстрируем, что процедура УКЗ безопасна и предсказуема у ВИЧ инфицированных больных.

Авторы: Shilpa Kolhatkar, Suzanne A. Mason, Ana Janic, Monish Bhola, Shaziya Haque, James R. Winkler

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться