Процедура аугментации мягких тканей становится все более популярной среди врачей стоматологов, поскольку манипуляция в ходе своего усовершенствования за последние годы приобрела минимально инвазивный и более эстетический характер, а эффективность и предсказуемость результатов подобного вмешательства аргументировано повысились. Современные хирургические операции подобного типа практически исключают необходимость выполнения поверхностных надрезов: так метод туннельной аугментации заместил классические методики формирования лоскута, а использование аллотрансплантатов вместо донорской аутоткани уменьшило сроки послеоперационной реабилитации, а также помогло исключить проблемы и осложнения, связанные с забором мягких тканей с области неба. Повышение комфорта лечения для пациента, как и предсказуемости полученных результатов, вывели процедуру мягкотканой аугментации на новый уровень, обеспечивающий более индивидуализированный подход к лечению рецессий как эстетической, так и функциональной проблемы в стоматологической практике.
Показания к аугментации мягких тканей
Выполнение процедуры аугментации мягких тканей показано в случаях рецессии или же с целью восстановления ширины и толщины кератинизированных десен вокруг зубов и имплантатов. Рецессии десен инициируют возникновение гиперчувствительности у пациентов с обнаженной поверхностью корня, а также значительный эстетический дискомфорт, особенно в случаях, когда патология находится во фронтальном участке. Восстановление полного покрытия поверхности корня возможно только в случаях сохранения высоты костной межзубной перегородки, а на участках, где патологическая потеря высоты костной ткани уже состоялась, частичного покрытия, как и остановки процесса рецессии, можно добиться посредством утолщения области кератинизированных десен.
Хирургические методы
Свободные десневые трансплантаты (СДТ) начали использовать еще в 1960-х годах, и в то время они были единственной возможностью восстановления объема тканей десен вокруг зубов. Недостатком техники аугментации свободными трансплантатами является необходимость забора материала мягких тканей из области неба, что является весьма травматичной и не всегда достаточно успешной процедурой. Субэпителиальные соединительнотканные трансплантаты (ССТ) были впервые представлены в начале 1980-х годах, а техника их получения предполагала процедуру куда более удобного для пациента забора тканей. Кроме того, данная техника доказательно оказалась более эффективной для восстановления мягкотканого покрытия поверхности корня, нежели использование СДТ. При заборе СДТ неизбежно проходит обнажение сосудистого ложа, в то время как при формировании ССТ часть тканей лоскута остается нетронутой для покрытия донорской области. Тоннельная техника забора ССТ была описана в более ранних работах многих исследователей и клиницистов. Суть метода состоит в том, чтобы избежать выполнения поверхностных разрезов, что делает манипуляцию более комфортной для пациента, а эффективность процедуры при этом не уступает классическому подходу.
Туннельная техника
Препарирование реципиентной области
Как и при большинстве аналогичных процедур восстановления мягкотканого покрытия вокруг зубов, перед хирургическим вмешательством выполняется полная очистка и выравнивание поверхности корня. Реципиентная область подготавливается без проведения каких-либо поверхностных разрезов. Мягкие ткани в пришеечной области отсепаровывают при помощи интрасулькулярного ножа Аллена (Hu-Friedy), углубляясь в область борозды не более чем на 2 мм по направлению к альвеолярному гребню. Данный интрасулькулярный разрез обеспечивает доступ для проведения процедуры отслаивания тканей с помощью тупоконечных инструментов по типу микрохирургического элеватора Аллена (Hu-Friedy). Таким образом, формируется карман для установки тканей трансплантата. Процедуру тупой сепарации мягких тканей продолжают до области боковых сосочков вокруг каждого зуба, создавая, таким образом, тунелеподобное пространство. После этого реципиентную область расширяют с помощью модифицированного ножа Орбана (Hu-Friedy), проводя, таким образом, расширенную мобилизацию тканей. Данная процедура является обязательной для корональной миграции десен и покрытия эмалево-цементной границы в будущем.
Вышеописанная манипуляция выполняется более легко на верхней челюсти, где анатомические особенности строения сопутствуют качественному выполнению вмешательства. В области нижней челюсти всегда нужно учитывать позицию ментального отверстия, находящегося апикальнее второго премоляра. Кроме того, наличие мелкого преддверья полости рта, аберрантное прикрепление уздечек и тонкий биотип тканей значительно усложняют процесс подготовки реципиентной области при выполнении туннельной техники.
Отсутствие необходимости проведения вертикальных разрезов обеспечивает лучшие результаты покрытия поверхности корня, более комфортные условия послеоперационного периода для пациентов, а также значительно повышает уровень эстетических результатов данной хирургической манипуляции. Недостатком метода туннельной аугментации считается лишь сложность подготовки реципиентной области: традиционно данная процедура требует несколько больше времени и более прецизионного подхода. Хирургический опыт выполнения дополнительных разрезов в области сосочков несколько упрощает процедуру подготовки реципиентного участка.
Аллотрансплантат
В ходе туннельной техники в качестве трансплантата может быть использован либо ССТ, либо аллотрансплантат. Следует учесть, что использование аллографта в ходе аугментации исключает риск нежелательных послеоперационных осложнений, возможных побочных эффектов и дискомфорта, связанного с забором биоматериала с области неба. Даже несмотря на то, что забор ССТ значительно оптимальнее забора СДТ, многие пациенты предпочитают не соглашаться на дополнительные хирургические вмешательства, связанные с манипуляциями на их собственных тканях.
Аллотрансплантная ткань может быть использована в неограниченном количестве для лечения рецессий сразу нескольких зубов разной топографической локализации. Кроме того, использование аллографта экономит время клинициста, которое он тратит на забор мягких тканей с области неба, где возможный объем вмешательства весьма ограничен. На фото 1-10 продемонстрирован клинический случай лечения 65-летнего пациента с тяжелой формой рецессии зубов верхней челюсти, комбинированной с абразией поверхностей корней.
Фото 1-3. 65-летний пациент с признаками генерализированной тяжелой формы рецессии и абразией поверхности корней зубов верхней челюсти.
Фото 4. Пример бесклеточного дермального матрикса (AlloDerm), установленного на область поверхности корней перед выполнением техники туннельного доступа (покрывает область от первого моляра до центрального резца) (другой пациент).
Фото 5-7. После установки AlloDerm от правого первого моляра до левого второго премоляра, область вмешательства была ушита непрерывным швом, фиксирующим как материал трансплантата, так и мягкие ткани десен, и при этом полностью покрывая область корней.
Фото 8-10. Полноценное восстановление мягкотканного покрытия области корней через 8 месяцев после выполнения аугментации. Полного покрытия не удалось добиться лишь в области первого моляра по причине его небольшой экструзии из зубного ряда.
Ацеллюлярный (бесклеточный) дермальный матрикс (АДМ) является наиболее распространенным видом аллотрансплантата, представленном сегодня на рынке. Из всех вариантов АДМ автор статьи предпочитает AlloDerm (LifeCell), который появился на общемедицинском рынке еще в 1994 году и первоначально предназначался для лечения ожогов у тяжелобольных, но в настоящее время используется при многих хирургических вмешательствах. Начиная с 1994 года, многочисленные исследования использования AlloDerm были опубликованы в медицинской и стоматологической периодике, включая рандомизированные контролируемые исследования, систематические обзоры литературы и комплексные мета-анализы. С этой точки зрения, ни один другой аллотрансплантат не имеет такого огромного количества научных исследований, подтверждающих безопасность и эффективность его использования. По сравнению с ССТ, AlloDerm обеспечивает эквивалентную, а в некоторых случаях, возможно, и лучшую эффективность восстановления мягкотканого покрытия корня, увеличения толщины тканей и прироста объема кератинизированных десен.
Установка трансплантата
Трансплантат устанавливается в подготовленное туннельное ложе и выравнивается до необходимого уровня десны. Как трансплантат, так и отсепарированные ткани фиксируются на уровне цементно-эмалевой границы непрерывным швом с использованием 6-0 полипропиленовой нити и иглы С-17 (Hu-Friedy).
Послеоперационный уход
Как правило, после туннельной аугментации пациенты не требуют какого-то особенного ухода, кроме, возможно, одно- или двухразового приема обезболивающих. Важно, чтобы пациент избегал активного жевания в области подсадки аллотрансплантата или влияния других возможных травмирующих факторов, в том числе и раздражения при гигиенических мероприятиях на протяжении первых 2 недель. Гигиена полости рта поддерживается посредством ротовых полосканий антимикробными средствами, а после двухнедельного периода пациенты аккуратно возобновляют чистку зубов в области вмешательства с помощью щетки. В последнее время большую популярность приобрел антиоксидантный гель АО ProVantage гель (PerioSciences, Inc), который обеспечивает как антимикробное, так и противовоспалительное действие без окрашивания зубов. Кроме того, местное действие активных антиоксидантов стимулирует заживление раны путем активации миграции фибробластов.
Заключения
До нынешнего времени методы аугментации мягких тканей являлись травматическими и инвазивными процедурами, требующими выполнения вертикальных разрезов и забора материала с области неба. Но сейчас подходы к восстановлению объема мягких тканей изменились, и туннельная техника аугментации, являясь минимально инвазивной, обеспечивает отличные результаты лечения рецессии и восстановления оптимальных параметров кератинизированных десен. Также при проведении туннельной техники нет необходимости в проведении поверхностных разрезов, а операционный доступ обеспечивается через сепарацию ткани в области зубной борозды. Использование при этом микроинструментария и мононитей 6-0 делает данную процедуру минимально инвазивной и более комфортной как для врача, так и для пациента. Подобный подход обеспечивает оптимальные эстетические результаты лечения и возможность восстановления околокорневого покрытия сразу в нескольких анатомических участках.
Автор: Edward P. Allen, DDS, PhD
Процедура аугментации мягких тканей становится все более популярной среди врачей стоматологов, поскольку манипуляция в ходе своего усовершенствования за последние годы приобрела минимально инвазивный и более эстетический характер, а эффективность и предсказуемость результатов подобного вмешательства аргументировано повысились. Современные хирургические операции подобного типа практически исключают необходимость выполнения поверхностных надрезов: так метод туннельной аугментации заместил классические методики формирования лоскута, а использование аллотрансплантатов вместо донорской аутоткани уменьшило сроки послеоперационной реабилитации, а также помогло исключить проблемы и осложнения, связанные с забором мягких тканей с области неба. Повышение комфорта лечения для пациента, как и предсказуемости полученных результатов, вывели процедуру мягкотканой аугментации на новый уровень, обеспечивающий более индивидуализированный подход к лечению рецессий как эстетической, так и функциональной проблемы в стоматологической практике.
Показания к аугментации мягких тканей
Выполнение процедуры аугментации мягких тканей показано в случаях рецессии или же с целью восстановления ширины и толщины кератинизированных десен вокруг зубов и имплантатов. Рецессии десен инициируют возникновение гиперчувствительности у пациентов с обнаженной поверхностью корня, а также значительный эстетический дискомфорт, особенно в случаях, когда патология находится во фронтальном участке. Восстановление полного покрытия поверхности корня возможно только в случаях сохранения высоты костной межзубной перегородки, а на участках, где патологическая потеря высоты костной ткани уже состоялась, частичного покрытия, как и остановки процесса рецессии, можно добиться посредством утолщения области кератинизированных десен.
Хирургические методы
Свободные десневые трансплантаты (СДТ) начали использовать еще в 1960-х годах, и в то время они были единственной возможностью восстановления объема тканей десен вокруг зубов. Недостатком техники аугментации свободными трансплантатами является необходимость забора материала мягких тканей из области неба, что является весьма травматичной и не всегда достаточно успешной процедурой. Субэпителиальные соединительнотканные трансплантаты (ССТ) были впервые представлены в начале 1980-х годах, а техника их получения предполагала процедуру куда более удобного для пациента забора тканей. Кроме того, данная техника доказательно оказалась более эффективной для восстановления мягкотканого покрытия поверхности корня, нежели использование СДТ. При заборе СДТ неизбежно проходит обнажение сосудистого ложа, в то время как при формировании ССТ часть тканей лоскута остается нетронутой для покрытия донорской области. Тоннельная техника забора ССТ была описана в более ранних работах многих исследователей и клиницистов. Суть метода состоит в том, чтобы избежать выполнения поверхностных разрезов, что делает манипуляцию более комфортной для пациента, а эффективность процедуры при этом не уступает классическому подходу.
Туннельная техника
Препарирование реципиентной области
Как и при большинстве аналогичных процедур восстановления мягкотканого покрытия вокруг зубов, перед хирургическим вмешательством выполняется полная очистка и выравнивание поверхности корня. Реципиентная область подготавливается без проведения каких-либо поверхностных разрезов. Мягкие ткани в пришеечной области отсепаровывают при помощи интрасулькулярного ножа Аллена (Hu-Friedy), углубляясь в область борозды не более чем на 2 мм по направлению к альвеолярному гребню. Данный интрасулькулярный разрез обеспечивает доступ для проведения процедуры отслаивания тканей с помощью тупоконечных инструментов по типу микрохирургического элеватора Аллена (Hu-Friedy). Таким образом, формируется карман для установки тканей трансплантата. Процедуру тупой сепарации мягких тканей продолжают до области боковых сосочков вокруг каждого зуба, создавая, таким образом, тунелеподобное пространство. После этого реципиентную область расширяют с помощью модифицированного ножа Орбана (Hu-Friedy), проводя, таким образом, расширенную мобилизацию тканей. Данная процедура является обязательной для корональной миграции десен и покрытия эмалево-цементной границы в будущем.
Вышеописанная манипуляция выполняется более легко на верхней челюсти, где анатомические особенности строения сопутствуют качественному выполнению вмешательства. В области нижней челюсти всегда нужно учитывать позицию ментального отверстия, находящегося апикальнее второго премоляра. Кроме того, наличие мелкого преддверья полости рта, аберрантное прикрепление уздечек и тонкий биотип тканей значительно усложняют процесс подготовки реципиентной области при выполнении туннельной техники.
Отсутствие необходимости проведения вертикальных разрезов обеспечивает лучшие результаты покрытия поверхности корня, более комфортные условия послеоперационного периода для пациентов, а также значительно повышает уровень эстетических результатов данной хирургической манипуляции. Недостатком метода туннельной аугментации считается лишь сложность подготовки реципиентной области: традиционно данная процедура требует несколько больше времени и более прецизионного подхода. Хирургический опыт выполнения дополнительных разрезов в области сосочков несколько упрощает процедуру подготовки реципиентного участка.
Аллотрансплантат
В ходе туннельной техники в качестве трансплантата может быть использован либо ССТ, либо аллотрансплантат. Следует учесть, что использование аллографта в ходе аугментации исключает риск нежелательных послеоперационных осложнений, возможных побочных эффектов и дискомфорта, связанного с забором биоматериала с области неба. Даже несмотря на то, что забор ССТ значительно оптимальнее забора СДТ, многие пациенты предпочитают не соглашаться на дополнительные хирургические вмешательства, связанные с манипуляциями на их собственных тканях.
Аллотрансплантная ткань может быть использована в неограниченном количестве для лечения рецессий сразу нескольких зубов разной топографической локализации. Кроме того, использование аллографта экономит время клинициста, которое он тратит на забор мягких тканей с области неба, где возможный объем вмешательства весьма ограничен. На фото 1-10 продемонстрирован клинический случай лечения 65-летнего пациента с тяжелой формой рецессии зубов верхней челюсти, комбинированной с абразией поверхностей корней.
Фото 1-3. 65-летний пациент с признаками генерализированной тяжелой формы рецессии и абразией поверхности корней зубов верхней челюсти.
Фото 4. Пример бесклеточного дермального матрикса (AlloDerm), установленного на область поверхности корней перед выполнением техники туннельного доступа (покрывает область от первого моляра до центрального резца) (другой пациент).
Фото 5-7. После установки AlloDerm от правого первого моляра до левого второго премоляра, область вмешательства была ушита непрерывным швом, фиксирующим как материал трансплантата, так и мягкие ткани десен, и при этом полностью покрывая область корней.
Фото 8-10. Полноценное восстановление мягкотканного покрытия области корней через 8 месяцев после выполнения аугментации. Полного покрытия не удалось добиться лишь в области первого моляра по причине его небольшой экструзии из зубного ряда.
Ацеллюлярный (бесклеточный) дермальный матрикс (АДМ) является наиболее распространенным видом аллотрансплантата, представленном сегодня на рынке. Из всех вариантов АДМ автор статьи предпочитает AlloDerm (LifeCell), который появился на общемедицинском рынке еще в 1994 году и первоначально предназначался для лечения ожогов у тяжелобольных, но в настоящее время используется при многих хирургических вмешательствах. Начиная с 1994 года, многочисленные исследования использования AlloDerm были опубликованы в медицинской и стоматологической периодике, включая рандомизированные контролируемые исследования, систематические обзоры литературы и комплексные мета-анализы. С этой точки зрения, ни один другой аллотрансплантат не имеет такого огромного количества научных исследований, подтверждающих безопасность и эффективность его использования. По сравнению с ССТ, AlloDerm обеспечивает эквивалентную, а в некоторых случаях, возможно, и лучшую эффективность восстановления мягкотканого покрытия корня, увеличения толщины тканей и прироста объема кератинизированных десен.
Установка трансплантата
Трансплантат устанавливается в подготовленное туннельное ложе и выравнивается до необходимого уровня десны. Как трансплантат, так и отсепарированные ткани фиксируются на уровне цементно-эмалевой границы непрерывным швом с использованием 6-0 полипропиленовой нити и иглы С-17 (Hu-Friedy).
Послеоперационный уход
Как правило, после туннельной аугментации пациенты не требуют какого-то особенного ухода, кроме, возможно, одно- или двухразового приема обезболивающих. Важно, чтобы пациент избегал активного жевания в области подсадки аллотрансплантата или влияния других возможных травмирующих факторов, в том числе и раздражения при гигиенических мероприятиях на протяжении первых 2 недель. Гигиена полости рта поддерживается посредством ротовых полосканий антимикробными средствами, а после двухнедельного периода пациенты аккуратно возобновляют чистку зубов в области вмешательства с помощью щетки. В последнее время большую популярность приобрел антиоксидантный гель АО ProVantage гель (PerioSciences, Inc), который обеспечивает как антимикробное, так и противовоспалительное действие без окрашивания зубов. Кроме того, местное действие активных антиоксидантов стимулирует заживление раны путем активации миграции фибробластов.
Заключения
До нынешнего времени методы аугментации мягких тканей являлись травматическими и инвазивными процедурами, требующими выполнения вертикальных разрезов и забора материала с области неба. Но сейчас подходы к восстановлению объема мягких тканей изменились, и туннельная техника аугментации, являясь минимально инвазивной, обеспечивает отличные результаты лечения рецессии и восстановления оптимальных параметров кератинизированных десен. Также при проведении туннельной техники нет необходимости в проведении поверхностных разрезов, а операционный доступ обеспечивается через сепарацию ткани в области зубной борозды. Использование при этом микроинструментария и мононитей 6-0 делает данную процедуру минимально инвазивной и более комфортной как для врача, так и для пациента. Подобный подход обеспечивает оптимальные эстетические результаты лечения и возможность восстановления околокорневого покрытия сразу в нескольких анатомических участках.
Автор: Edward P. Allen, DDS, PhD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев