Оптимизированная техника репозиции нижней челюсти с помощью хирургического шаблона после сегментарной мандибулэктомии

22 ноября 2017, 9:04 22.11.2017 0

Сегментарная мандибулэктомия является одним из возможных вариантов лечения рака ротовой полости, особенно в случаях плоскоклеточной карциномы десен или первично внутрикостной амелобластомы. Для точной резекции опухоли важно определить границы и направления разрезов, поскольку нижняя челюсть представляет собой сложную трехмерную костную структуру. После проведения операции важно обеспечить аккуратную репозицию кондилярной головки в височно-нижнечелюстной ямке, чтобы поддерживать необходимое соотношений нижней и верхней челюстей. Но данная задача на самом деле является довольно сложной, особенно при адентии во фронтальном участке. В литературе описано множество методов для фиксации фрагментов нижней челюсти после выполнения процедуры резекции.

В данной статье мы представим упрощенный метод ятрогенного вмешательства с использованием аутополимерного направляющего шаблона, который определяет границы выполнения резекции и последующего восстановления необходимой позиции нижнечелюстных сегментов.

Оптимизированная техника репозиции нижней челюсти с помощью хирургического шаблона после сегментарной мандибулэктомии

Методы

Клинический случай 1

57-летней женщине был поставлен диагноз амелобластомы нижней челюсти с правой стороны. На панорамной рентгенограмме (фото 1а) наблюдалось рентгенопрозрачное поражение нижней челюсти справа. Было запланировано проведение компьютерной томографии (фото 1b, c) и выполнение сегментарной резекции нижней челюсти без удаления окружающих мягких тканей.

Фото 1. Ортопантомограмма до лечения (а); КЛКТ-срез (b, c); Резорбция кости наблюдалась в области моляров, а само поражение было ограничено лишь нижней челюстью.

Сначала по полученным DICOM-данным КЛКТ была изготовлена трехмерная модель челюсти. На данной модели четко определили область резекции с запасом безопасной границы в 10 мм (фото 2a, b). Затем из аутополимерного материала был изготовлен направляющий хирургический шаблон. Еще находясь в мягком состоянии материал был оттеснён по нижней границе челюсти, охватывая также щечную и язычную сторону кости. После полимеризации контурирование шаблона проводили при помощи твердосплавного бора, чтобы обеспечить параллельность проксимальных и дистальных участков по отношению к области резекции (фото 2c, d). После этого проводили припасовку титановой пластины по отмеченным границам резекции на модели.

Фото 2. Процедура изготовления хирургического шаблона 1. Маркировка области резекции (a, b); получение хирургического шаблона для контроля объема резекции (c, d).

Сегментарная резекция нижней челюсти выполнялась через подчелюстной доступ. Надкостницу сепарировали от кости, и обеспечивали фиксацию шаблона (фото 3а). Остеотомию проводили только в проксимальном и дистальном участках щечной поверхности кости посредством сагиттального распиливания вдоль краев шаблона (фото 3b). Затем проводили провизорную фиксацию предварительно изогнутой титановой пластины (фото 3с). После отсоединения пластины повторно устанавливали шаблон и проводили окончательный этап сегментарной резекции нижней челюсти. (фото 3d). Затем повторно фиксировали титановую пластину и проводили аугментацию трансплантатом из подвздошной кости (фото 3е). Позицию суставной головки проверяли после проведения операции с помощью рентгенографии (фото 4).

Фото 3. Выполнение хирургического вмешательства: провизорная установка хирургического шаблона (a); проведение остеотомии только со щечной стороны челюсти (b); предварительная фиксация титановой пластины (с); повторная фиксация шаблона для завершения остеотомии (d); фиксация титановой пластина и выполнение костной аугментации (e).

Фото 4. Ортопантомограмма после выполнения хирургического вмешательства. Восстановление позиции суставной головки и адекватного окклюзионного соотношения.

Клинический случай 2

У 61-летней пациентки была диагностирована рецидивирующая плоскоклеточная карцинома нижней челюсти (фото 5). Было запланировано выполнение сегментарной резекции нижней челюсти вместе с удалением окружающих мягких тканей и расширением границ резекции на 10 мм шире области поражения.

Фото 5. Ортопантомограмма до лечения. В области моляров нижней челюсти наблюдалась рентгенопрозрачная область, спровоцированная рецидивирующей плоскоклеточной карциномой.

Сначала проводили моделировку хирургического вмешательства на трехмерной модели нижней челюсти. Для сохранения исходной позиции проксимального и дистального сегментов челюсти проводили их предварительную фиксацию посредством аутополимерного материала (фото 6а). Основываясь на результатах КТ-изображения, была сымитирована сегментная резекция на трехмерной модели челюсти с формированием границы вмешательства на 10 мм шире исходных размеров поражения (фото 6b). Учитывая потребность дополнительного удаления мягких тканей, провизорная фиксация реконструктивной титановой пластинки оказалась невозможной. Следовательно, шаблон выполнял не только направляющую функцию во время резекции, но и обеспечивал ретенцию исходной позиции ветви нижней челюсти. Шаблон был адаптирован к нижней границе челюсти во фронтальной области и задней границе ветви челюсти в дистальном участке. Шаблон был дополнен U-образной ручкой, и отверстиями для фиксации шаблона посредством мини-винтов (фото 6c). Фиксация титановой пластины проводилась аналогично тому, как это предварительно было смоделировано на трехмерной модели челюсти.

Фото 6. Процедура изготовления хирургического шаблона. (a) Для сохранения исходной позиции проксимального и дистального сегментов челюсти проводили их предварительную фиксацию посредством аутополимерного материала. (b) На основании результатов, полученных на КТ-снимке, был определен диапазон резекции и проведена ее имитация на трёхмерной модели. Сегментарная резекция на трехмерной модели. (с) Шаблон был изготовлен так, чтобы адаптироваться к нижней границе челюсти во фронтальной области и задней границе ветви челюсти в дистальном участке. Шаблон был снабжен U-образной ручкой, чтобы помочь адаптировать его с учетом окружающих мягких тканей, а также отверстиями для фиксации шаблона посредством мини-винтов.

Сегментарная резекция нижней челюсти выполнялась подчелюстным подходом. Хирургическое устройство фиксировалось на нижней челюсти двумя винтами в проксимальном и дистальном сегментах (фото 7а). Резекция нижней челюсти выполнялась вдоль проксимального и дистального краев шаблона, зафиксированного на нижней челюсти (фото 7b). Фиксирующие винты шаблона были удалены только после фиксации титановой пластинки в проксимальном и дистальном резекционных участках (фото 7c). Панорамная рентгенограмма продемонстрировала достаточность сформированной связи между проксимальным и дистальным участками челюстей, а также адекватную позицию суставных головок в височно-нижнечелюстной ямке (фото 8).

Фото 7. (а) Шаблон фиксировался на нижней челюсти двумя винтами в проксимальном и дистальном сегментах. (b) Резекция нижней челюсти выполнялась вдоль краев зафиксированного шаблона. (c) Фиксирующие винты шаблона были удалены только после фиксации предварительно подогнанной титановой пластинки в проксимальном и дистальном резекционных участках.

Фото 8. Ортопантомограмма после лечения: сохранение соотношения резецированных участков челюсти и адекватной позиции суставной головки.

Результаты

Вышеописанный алгоритм вмешательства был успешно выполнен в 10 клинических случаях с дальнейшим достижением необходимой позиции суставной головки в каждом из них.

Обсуждение

Ранее предложенные методы проведения резекции нижней челюсти с возможностью сохранения адекватной позиции суставной головки, хоть и являются успешными, но сложны в своей клинической реализации и требуют значительных временных и ресурсных затрат. Предложенная нами техника является упрощённой и относительно дешевой в реализации. Аутополимеризационный материал характеризуется относительной дешевизной, а другие необходимые инструменты являются обычными для каждодневного клинического приема. При этом врач имеет возможность сохранить исходное состояние челюсти и суставной головки даже в условиях адентии, и тщательно спланировать операцию на трехмерной модели. Предложенный алгоритм вмешательства также может использоваться при реконструкции нижней челюсти свободным васкуляризированным костно-кожным лоскутом из малоберцовой кости. Описанный нами метод был эффективно использован в 10 случаях без каких-либо осложнений или отклонений окклюзии после операции, которые могут быть спровоцированы смещением суставной головки в височно-нижнечелюстной ямке.

Выводы

Предложенный метод ятрогенного вмешательства вместе с использованием направляющего шаблона является простой альтернативой для восстановления адекватной позиции суставной головки после проведения частичной резекции нижней челюсти.

Авторы: Akinori Funayama, Taku Kojima, Michiko Yoshizawa, Toshihiko Mikami, Shohei Kanemaru, Kanae Niimi, Yohei Oda, Yusuke Kato, Tadaharu Kobayashi

0 комментариев