В данной статье описан инновационный метод, который помогает решить значительно часть проблем, связанных с фиксацией внешних протезов при значительных дефектах тканей в лицевой области.
Клинический случай
10-летний пациент был направлен ортопедическую клинику кафедры последипломного образования Университета Претории в Южной Африке для реабилитации по поводу имеющегося дефекта лицевой области. После расширенного хирургического вмешательства, выполненного 2 года назад, у него отмечался огромный дефект лица с признаками рубцевания. Операция проводилась по причине Cancrum Oris – номы челюстно-лицевой области (фото 1, 2 и 3).
Фото 1. Фронтальный вид пациента через 2 года после лечения номы.
Фото 2. Вид пациента слева: потеря носового хряща, передних частей верхней и нижней челюстей, а также губ.
Фото 3. Вид пациента справа.
После клинического осмотра и рентгенологического контроля был идентифицирован факт значительного фиброза тканей, который ограничивал возможность открывания рта до 1 мм. Слизистая полости носа и рта, которая была обнажена после операции, была сухой и чувствительной. Несмотря на значительную степень рубцевания, фонетическая функция пациента оказалась нарушенной незначительно, в то время как при жевании ему приходилось попросту проводить сжимание пищи языком в области неба. Конусно-лучевое компьютерное обследование (Planmeca, ProMax3D Max) подтвердило факт предварительной резекции переднего участка верхней челюсти от 13 до 24 зуба, а также участка альвеолярного отростка верхней челюсти слева. Развивающиеся зубные зачатки оставались нетронутыми в дистальных сегментах верхней и нижней челюстей. Цель лечения состояла в том, чтобы восстановить область дефекта и при этом максимально реабилитировать эстетический профиль пациента. Учитывая возраст пациента, фиксация внешнего протеза на имплантате была невозможной. Из-за ограниченных финансовых возможностей и прогнозируемого веса протетической конструкции, использование кожных адгезивов было не только ограниченным, но и нецелесообразным. В качестве альтернативного варианта ретенции была выбрана оправа для очков, а для улучшения механических характеристик – эластические ленты, которые размещались бы на задней стороне головы и отходили от концов рамок очков. Именно этот метод фиксации, в конце концов, и оказался наиболее приемлемым.
Последовательность лечения
Начальные этапы лечения предполагали реализацию стандартных протоколов получения оттиска. Полость носа была заполнена ватой и облицована вазелином (Vaseline Jelly, Original) для предотвращения аспирации оттискного материала. Пациента учили дышать через большой наконечник эвакуатора (Dochem, наконечники эвакуатора, 1A5151 с выпуклым белым «S»-образным окончанием), расположенный между небом и языком. Для получения оттиска из области лица использовали стандартную технику изоляции, применяя для этого адаптированные восковые полоски (Kemdent, белый воск). К белому воску адаптировали полоски из розового моделировочного воска (Zeta, Tenawax), таким образом, создавая своеобразные стенки-границы съема оттиска. Материал для регистрации прикуса (Heraeus, Flexitime) припасовывали по контуру восковых стенок и уплотняли в области кожи пациента на границе контакта с первичными порциями воска (фото 4).
Фото 4. Формирование условия для адекватного снятия оттиска.
После этого альгинатным материалом (Dentsply, Blueprint 20+) заполняли область дефекта и укрепляли его деревянными палочками (Astra Med). По полученному оттиску отлили гипсовую модель (Wiegelmann Dental, Bondur M yellow), и на его основе изготовили специальный лоток из акрилового материала (Willman and Pein, GmbH Plaque). На второй стадии получения оттиска полость носа опять заполнили ватой, а пациента снова проинструктировали о технике дыхания через эвакуатор. На область век и бровь нанесли слой вазелина. С использованием полученного на первичной стадии акрилового лотка поводили снятие оттиска полиэфирным материалом (3M ESPE Impregum Penta), по которому опять отливали гипсовую модель (Velmix, Whip Mix - Resin rock). Преимущество этого метода заключается в том, что все ориентиры лица присутствуют на литье, которые позволяют воссоздать идеальную припасовку протезных структур в анатомически правильных положениях без необходимости присутствия пациента для повторных примерок.
Восковый шаблон протеза моделировали на гипсовой модели по анатомических ориентирах. После этого его примеряли на лице пациента (фото 5) с коррекцией всех необходимых деталей и контуров.
Фото 5. Восковая модель протеза.
После адаптации границ проводили подбор цвета будущего протеза, соответствующий цвету кожи пациента. Учитывая, что позицию будущей оправы очков можно было проверить только в стоматологическом кресле, врачом был получен дополнительный слепок из области переносицы. База протеза была изготовлена из высокопрочного полиметилметакрилата (ПММА) (Vertex, Castavaria). Поскольку ПММА характеризуется ограниченной адгезией к силикону, базу домоделировали до области протезного ложа в области носа. После этого провели фиксацию штучных зубов (Ivoclar, Ivostar, оттенок A2, форма 01) в структуре базы. Затем приступали к обработке силиконовой части. Особенное внимание уделялось тому, чтобы не использовать материалы содержащие латекс (перчатки), серу (слепочные материалы на основе силикона), олово (катализатор оттискной пасты) или ацетат (цианакрилатный клей), таким образом, обеспечивая чистоту силиконового материала. Для моделирования протеза такого огромного размера были сформированы специальные гипсовые формы. Силикон (Technovent, M511 Platinum cured silicone) протеза окрашивали, используя полихромные пигменты (Technovent). После этого прикрепляли защитную рамку (TKAC3) к хром-кобальтовой дужке очков на переносице (фото 6).
Фото 6. Оправа очков с модифицированной дужкой, к которой будет крепиться протез.
Затем проводили окончательную окраску протеза. Также в протезе были сделаны отверстия для рта и носа, чтобы обеспечить возможность дышать через субструктуру. Чтобы предотвратить смещение нижней части протеза, прозрачная мягкая термопластичная полиуретановая лента (MRP, SKU1702710001001) была проведена через подбородочную часть протеза и выведена назад к области оправы очков (фото 7 и 8).
Фото 7. Вид окончательной конструкции протеза.
Фото 8. Фронтальный вид пациента после фиксации протеза.
Таким образом, удалось достигнуть адекватной ретенции протеза и достаточного его уплотнения в областях, граничащих с дефектом мягких тканей. Учитывая возраст пациента, легко спрогнозировать рост анатомических структур в челюстно-лицевой области, поэтому постоянный мониторинг является частью успешного лечения. Конструкция протеза была рассчитана на двухгодичный период функционирования, при этом в ходе мониторинга предполагалось проводить коррекцию окклюзионных составляющих, обеспечивая максимальную реабилитацию жевательной функции.
Фото 9. Вид пациента сбоку после фиксации протеза.
Обсуждение
Учитывая значительный объем рубцевания тканей, у пациента наблюдалось ограничение открывания полости рта, что также компрометировало нормальную функцию жевания. Проблема изготовления протеза состояла в том, чтобы обеспечить адекватную его ретенцию в условиях подвижности окружающих тканей. В качестве дополнительного элемента ретенции была выбрана оправа для очков. Данный метод не является универсальным, поскольку в некоторых случаях размер хирургического вмешательства распространяется и на вышеописанные структуры. Кроме того, использование оправы очков в качестве опоры ограничивает возможности для полноценной моделировки протеза в вертикальной и латеральной плоскостях. В подобных случаях для улучшения механических характеристик используются специально разработанные кожные адгезивы.
В данном клиническом случае, учитывая размер и вес протеза, использование адгезивов было нецелесообразным. Внедрение различных конструкций имплантатов для улучшения ретенции также было ограниченным, поскольку пациент находился на стадии активного скелетного роста.
Использование рамки очков с эластичными лентами позволило минимизировать подвижность нижней части протеза, обеспечив при этом адекватно-минимальный дизайн ортопедической конструкции. Натяжение эластичных лент легко поддавалось регулировке для того, чтобы обеспечить адекватное уплотнение границ протеза к тканям, граничащим с дефектом в период роста пациента. Кроме того, учитывая, что лечение проводилось в Южной Африке, нужно было еще принимать во внимание ограниченные финансовые возможности населения, и перспективы ухода за конструкцией протеза самим пациентом и его родителями. Все вышеперечисленные факторы аргументируют преимущества реализации мультидисциплинарного подхода в подобных клинических ситуациях.
Выводы
Как бы там ни было, внешний вид лица играет важную роль в ходе каждодневных социальных контактов. Более того, внешний вид – это еще один из критериев самооценки. Описанная в данной статье конструкция лицевого протеза позволила значительно улучшить эстетический профиль ребенка, обеспечив возможности для его психосоциальной реинтеграции, до момента, когда возраст больного позволит провести процедуру установки имплантатов, которые и станут новым элементом ретенции будущих супрапротетических конструкций.
Авторы: Avish J. Jagathpal, Ashana Harryparsad, Rajesh Doolabh, Benjamin F. Calitz (Южная Африка)
В данной статье описан инновационный метод, который помогает решить значительно часть проблем, связанных с фиксацией внешних протезов при значительных дефектах тканей в лицевой области.
Клинический случай
10-летний пациент был направлен ортопедическую клинику кафедры последипломного образования Университета Претории в Южной Африке для реабилитации по поводу имеющегося дефекта лицевой области. После расширенного хирургического вмешательства, выполненного 2 года назад, у него отмечался огромный дефект лица с признаками рубцевания. Операция проводилась по причине Cancrum Oris – номы челюстно-лицевой области (фото 1, 2 и 3).
Фото 1. Фронтальный вид пациента через 2 года после лечения номы.
Фото 2. Вид пациента слева: потеря носового хряща, передних частей верхней и нижней челюстей, а также губ.
Фото 3. Вид пациента справа.
После клинического осмотра и рентгенологического контроля был идентифицирован факт значительного фиброза тканей, который ограничивал возможность открывания рта до 1 мм. Слизистая полости носа и рта, которая была обнажена после операции, была сухой и чувствительной. Несмотря на значительную степень рубцевания, фонетическая функция пациента оказалась нарушенной незначительно, в то время как при жевании ему приходилось попросту проводить сжимание пищи языком в области неба. Конусно-лучевое компьютерное обследование (Planmeca, ProMax3D Max) подтвердило факт предварительной резекции переднего участка верхней челюсти от 13 до 24 зуба, а также участка альвеолярного отростка верхней челюсти слева. Развивающиеся зубные зачатки оставались нетронутыми в дистальных сегментах верхней и нижней челюстей. Цель лечения состояла в том, чтобы восстановить область дефекта и при этом максимально реабилитировать эстетический профиль пациента. Учитывая возраст пациента, фиксация внешнего протеза на имплантате была невозможной. Из-за ограниченных финансовых возможностей и прогнозируемого веса протетической конструкции, использование кожных адгезивов было не только ограниченным, но и нецелесообразным. В качестве альтернативного варианта ретенции была выбрана оправа для очков, а для улучшения механических характеристик – эластические ленты, которые размещались бы на задней стороне головы и отходили от концов рамок очков. Именно этот метод фиксации, в конце концов, и оказался наиболее приемлемым.
Последовательность лечения
Начальные этапы лечения предполагали реализацию стандартных протоколов получения оттиска. Полость носа была заполнена ватой и облицована вазелином (Vaseline Jelly, Original) для предотвращения аспирации оттискного материала. Пациента учили дышать через большой наконечник эвакуатора (Dochem, наконечники эвакуатора, 1A5151 с выпуклым белым «S»-образным окончанием), расположенный между небом и языком. Для получения оттиска из области лица использовали стандартную технику изоляции, применяя для этого адаптированные восковые полоски (Kemdent, белый воск). К белому воску адаптировали полоски из розового моделировочного воска (Zeta, Tenawax), таким образом, создавая своеобразные стенки-границы съема оттиска. Материал для регистрации прикуса (Heraeus, Flexitime) припасовывали по контуру восковых стенок и уплотняли в области кожи пациента на границе контакта с первичными порциями воска (фото 4).
Фото 4. Формирование условия для адекватного снятия оттиска.
После этого альгинатным материалом (Dentsply, Blueprint 20+) заполняли область дефекта и укрепляли его деревянными палочками (Astra Med). По полученному оттиску отлили гипсовую модель (Wiegelmann Dental, Bondur M yellow), и на его основе изготовили специальный лоток из акрилового материала (Willman and Pein, GmbH Plaque). На второй стадии получения оттиска полость носа опять заполнили ватой, а пациента снова проинструктировали о технике дыхания через эвакуатор. На область век и бровь нанесли слой вазелина. С использованием полученного на первичной стадии акрилового лотка поводили снятие оттиска полиэфирным материалом (3M ESPE Impregum Penta), по которому опять отливали гипсовую модель (Velmix, Whip Mix - Resin rock). Преимущество этого метода заключается в том, что все ориентиры лица присутствуют на литье, которые позволяют воссоздать идеальную припасовку протезных структур в анатомически правильных положениях без необходимости присутствия пациента для повторных примерок.
Восковый шаблон протеза моделировали на гипсовой модели по анатомических ориентирах. После этого его примеряли на лице пациента (фото 5) с коррекцией всех необходимых деталей и контуров.
Фото 5. Восковая модель протеза.
После адаптации границ проводили подбор цвета будущего протеза, соответствующий цвету кожи пациента. Учитывая, что позицию будущей оправы очков можно было проверить только в стоматологическом кресле, врачом был получен дополнительный слепок из области переносицы. База протеза была изготовлена из высокопрочного полиметилметакрилата (ПММА) (Vertex, Castavaria). Поскольку ПММА характеризуется ограниченной адгезией к силикону, базу домоделировали до области протезного ложа в области носа. После этого провели фиксацию штучных зубов (Ivoclar, Ivostar, оттенок A2, форма 01) в структуре базы. Затем приступали к обработке силиконовой части. Особенное внимание уделялось тому, чтобы не использовать материалы содержащие латекс (перчатки), серу (слепочные материалы на основе силикона), олово (катализатор оттискной пасты) или ацетат (цианакрилатный клей), таким образом, обеспечивая чистоту силиконового материала. Для моделирования протеза такого огромного размера были сформированы специальные гипсовые формы. Силикон (Technovent, M511 Platinum cured silicone) протеза окрашивали, используя полихромные пигменты (Technovent). После этого прикрепляли защитную рамку (TKAC3) к хром-кобальтовой дужке очков на переносице (фото 6).
Фото 6. Оправа очков с модифицированной дужкой, к которой будет крепиться протез.
Затем проводили окончательную окраску протеза. Также в протезе были сделаны отверстия для рта и носа, чтобы обеспечить возможность дышать через субструктуру. Чтобы предотвратить смещение нижней части протеза, прозрачная мягкая термопластичная полиуретановая лента (MRP, SKU1702710001001) была проведена через подбородочную часть протеза и выведена назад к области оправы очков (фото 7 и 8).
Фото 7. Вид окончательной конструкции протеза.
Фото 8. Фронтальный вид пациента после фиксации протеза.
Таким образом, удалось достигнуть адекватной ретенции протеза и достаточного его уплотнения в областях, граничащих с дефектом мягких тканей. Учитывая возраст пациента, легко спрогнозировать рост анатомических структур в челюстно-лицевой области, поэтому постоянный мониторинг является частью успешного лечения. Конструкция протеза была рассчитана на двухгодичный период функционирования, при этом в ходе мониторинга предполагалось проводить коррекцию окклюзионных составляющих, обеспечивая максимальную реабилитацию жевательной функции.
Фото 9. Вид пациента сбоку после фиксации протеза.
Обсуждение
Учитывая значительный объем рубцевания тканей, у пациента наблюдалось ограничение открывания полости рта, что также компрометировало нормальную функцию жевания. Проблема изготовления протеза состояла в том, чтобы обеспечить адекватную его ретенцию в условиях подвижности окружающих тканей. В качестве дополнительного элемента ретенции была выбрана оправа для очков. Данный метод не является универсальным, поскольку в некоторых случаях размер хирургического вмешательства распространяется и на вышеописанные структуры. Кроме того, использование оправы очков в качестве опоры ограничивает возможности для полноценной моделировки протеза в вертикальной и латеральной плоскостях. В подобных случаях для улучшения механических характеристик используются специально разработанные кожные адгезивы.
В данном клиническом случае, учитывая размер и вес протеза, использование адгезивов было нецелесообразным. Внедрение различных конструкций имплантатов для улучшения ретенции также было ограниченным, поскольку пациент находился на стадии активного скелетного роста.
Использование рамки очков с эластичными лентами позволило минимизировать подвижность нижней части протеза, обеспечив при этом адекватно-минимальный дизайн ортопедической конструкции. Натяжение эластичных лент легко поддавалось регулировке для того, чтобы обеспечить адекватное уплотнение границ протеза к тканям, граничащим с дефектом в период роста пациента. Кроме того, учитывая, что лечение проводилось в Южной Африке, нужно было еще принимать во внимание ограниченные финансовые возможности населения, и перспективы ухода за конструкцией протеза самим пациентом и его родителями. Все вышеперечисленные факторы аргументируют преимущества реализации мультидисциплинарного подхода в подобных клинических ситуациях.
Выводы
Как бы там ни было, внешний вид лица играет важную роль в ходе каждодневных социальных контактов. Более того, внешний вид – это еще один из критериев самооценки. Описанная в данной статье конструкция лицевого протеза позволила значительно улучшить эстетический профиль ребенка, обеспечив возможности для его психосоциальной реинтеграции, до момента, когда возраст больного позволит провести процедуру установки имплантатов, которые и станут новым элементом ретенции будущих супрапротетических конструкций.
Авторы: Avish J. Jagathpal, Ashana Harryparsad, Rajesh Doolabh, Benjamin F. Calitz (Южная Африка)
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев