Проведение остеотомии заднего участка верхней челюсти для нормализации высоты межчелюстных соотношений

3 января 2017, 14:13 03.01.2017 1

Если вовремя не восстановить область адентии после экстракции, то начинается так называемый феномен суперпрорезывания или экструзии зуба-антагониста, который значительно усложняет возможности для проведения соответствующих ортопедических вмешательств. Поэтому крайне важно сохранить объем междучелюстного пространства под будущие съемные или съемные протетические конструкции. Если же симптом суперпрорезывания уже налицо, предположим в области моляров, то бороться с ним можно посредством нескольких клинических подходов: при незначительной экструзии можно провести коронаропластику с сопровождающим эндодонтическим лечением или периодонтальное удлинение коронки с аналогичной сопровождающей манипуляцией; с целью коррекции прикуса можно провести или классическое ортодонтическое вмешательство, или же модифицировать его с использованием мини-имплантатов в качестве скелетных опор; при сложной же форме экструзии не обойтись без процедуры экстракции проблемного зуба-антагониста.

Проведение остеотомии заднего участка верхней челюсти для нормализации высоты межчелюстных соотношений

Для восстановления адекватного межчелюстного пространства дополнительно можно провести сегментарную остеотомию в области моляра верхней челюсти, а область первичной адентии нижней челюсти восстановить при помощи реставрации с опорой на имплантате или съемным протезом.

В данной статье описаны клинические случаи лечения чрезмерной экструзии зубов по причине адентии и в условиях ножницеобразного прикуса вследствие привычки жевать на одну сторону. В обоих случаях выполняли процедуру сегментарной остеотомии заднего участка верхней челюсти.

Клинический случай 1

55-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью со значительной двусторонней экструзией моляров верхней челюсти, которые нарушали резидуальное пространство для фиксации протетических конструкций в области нижней челюсти. Для постановки диагноза были проведены клинические и рентгенологические исследования.

Фото 1. Ортопантомограмма и клинический вид экструзии моляров верхней челюсти.

В ходе диагностики были обнаружены тяжелая степень экструзии верхних моляров, адентия нижних моляров, дефицит пространства для проведения ортопедического лечения, множественные кариозные поражения и ретинированные корни зубов. Проведение частичной остеотомии заднего участка верхней челюсти было нацелено на достижение диспозиции моляров в заднем и корональном направлении приблизительно на 7 мм от верхних и нижних первых премоляров. Под общей анестезией был проведен разрез и сепарация лоскута, после чего горизонтальную остеотомию выполняли от первого премоляра до первого моляра, а вертикальную – с мезиальной стороны обоих первых премоляров. После данной манипуляции отсепарировали задний сегмент верхней челюсти и удалили излишние фрагменты костной ткани. Сегментированные фрагменты были диспозиционированы посредством пластины, которую изготовили еще до операции, и зафиксированы при помощи мини-пластин и мини-винтов. В конце операции провели ушивание раны и обеспечили межчелюстную фиксацию (фото 2).

Фото 2. Фото во время операции: установка пластины.

Через 2 недели удалили швы, а также сняли междучелюстную фиксацию, а через 4 недели провели диспозицию пластины на верхней челюсти. Затем приступили к установке имплантатов и протетической фазе лечения (фото 3). Через 1, 2 и 6 месяцев после операции, было подтверждено стабильное состояние окклюзии без каких-либо признаков некроза в области хирургического вмешательства.

Фото 3. Ортопантограмма и клинический вид, демонстрирующие увеличение междучелюстного пространства с восстановлением участков адентии при помощи несъемных конструкций с опорой на имплантаты (удалось достичь 6 мм высоты реставраций в области моляров нижней челюсти).

Клинический случай 2

43-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу экструзии верхнего моляра справа, нарушения параметров междумолярной ширины и протрузии верхней губы. Она могла накусывать только на левую сторону, а клинически и рентгенологически был подтвержден диагноз ножницеподобного прикуса (фото 4 и 5).

Фото 4. Ортопантомограмма до лечения: дефицит вертикальных параметров прикуса; цефалометрический снимок до лечения: ретрузия верхней и нижней челюстей.

Фото 5. Вид до лечения: нарушение соотношений в области моляров.

Кроме того, у пациентки были отмечены замедленный рост обоих челюстей (SNA 75.68, SNB 71.41), несоответствие размеров альвеолярных дуг в разных участках (ширина между верхними молярами – 46 мм, ширина между нижними молярами – 40 мм) (фото 6), острый носогубной угол (90°), и выступающая верхняя губа (Е-линия верхней губы 1,95). В ходе лечения были проведены операции по Ле Фор 1 и частичная остеотомия заднего участка верхней челюсти. Планировалось уменьшить геометрические параметры челюстей на 5,5 мм, обеспечить диспозицию кзади на 3,0 мм, и медиальное смещение верхнего правого моляра на 5,0 мм.

Фото 6. Вид до лечения: несоответствие ширины альвеолярных дуг в разных участках.

Остеотомия по Ле Фор 1 проводилась под местным и общим обезболиванием: после перелома верхней челюсти ее сместили кзади и зафиксировали с помощью пластины. После этого приступили к вертикальной остеотомии между верхним правым латеральным резцом и правым верхним клыком, а также в области верхнего правого моляра (фото 7). Медиальный сдвиг сегментарного костного фрагмента был обеспечен посредством финишной пластины, после чего он был зафиксирован при помощи мини-винтов и мини-пластин, с дальнейшим наложением швом и обеспечением междучелюстной фиксации (SNA 67.66, 66.41 SNB).

Фото 7. Схематическое изображение остеотомии по Ле Фор 1 и частичной остеотомии заднего участка. Линия перелома по Ле Фор 1 и линия остеотомии в заднем участке челюсти. Вид неба до выполнения манипуляций. Вид неба после коррекции междумолярных параметров.

Через 2 недели швы и междучелюстная фиксация были удалены, а через 4 недели удалили и фиксирующую пластину. Пациентка продолжила ортодонтическое лечения в условиях стабильной окклюзии (фото 8 и 9). Междумолярные соотношения (фото 10) были также нормализированы (ширина между молярами верхней челюсти – 41 мм, ширина между молярами нижней челюсти – 40 мм), что позволило ей жевать на обоих сторонах челюсти, и значительно улучшило позицию верхней губы (E – линия верхней губы -1,82).

Фото 8. Ортопантомограмма и цефалометрический снимок после лечения: увеличение вертикальных параметров челюстей, а также междучелюстного пространства в задней области верхней челюсти справа.

Фото 9. Вид после операции: увеличение вертикальных параметров.

Фото 10. Вид после лечения: нормализация междумолярных соотношений (ширина между верхними молярами – 41 мм, ширина между нижними молярами – 40 мм).

Обсуждение

Частичная остеотомия обеспечивает диспозицию альвеолярной кости с целью коррекции скелетных деформаций и нарушений окклюзии, и может проводиться во фронтальном или заднем участках челюстей в зависимости от локализации причины нарушения. Частичная остеотомия в заднем участке верхней челюсти была разработана Schuchardt, как двухэтапное хирургическое вмешательство в 1954 году, цель которого состояла в лечении патологии переднего открытого прикуса. В 1960 Kufner модифицировал операцию с возможностью ее выполнения в один визит, а эффективность такого подхода в дальнейшем была подтверждена Bell в 1971. В случаях уменьшения междучелюстного пространства по причине экструзии верхних моляров с целью нормализации прикуса можно использовать сразу несколько клинических подходов, но, если степень экструзии зуба слишком велика, – откорректировать патологию лишь посредством ортопедического алгоритма точно не удастся. Можно, конечно, попробовать провести процедуру ортодонтической интрузии, но реализация таковой чревата возможными осложнениями: во-первых, сложно добиться необходимых геометрических соотношений, во-вторых, может возникнуть резорбция корня, в-третьих, может прогрессировать экструзия зубов, используемых в качестве опоры. Даже при использовании микроимплантата объем возможной интрузии остается ограниченным, и может варьировать от -3,68 до 8,67 мм. Частичная остеотомия заднего участка верхней челюсти, в свою очередь, помогает обеспечить восстановления междучелюстного соотношения в области моляров, решить проблему чрезмерного горизонтального роста верхней челюсти, способствует коррекции нарушений междумолярной ширины зубных дуг, лечению патологий открытого и закрытого прикуса. При этом такой подход является также максимально консервативным, поскольку удается сохранить проблемные единицы зубного ряда. В данных клинических случаях у обоих пациентов была проведена нормализация окклюзии, нарушение которой возникло из-за экструзии верхних моляров. В одном случае наблюдалась также патология косого прикуса в области моляров, поэтому с целью повышения эффективности ортодонтического лечения первично было проведено вышеописанную хирургическую манипуляцию. Насколько известно авторам, проведение подобной остеотомии возможно не только для коррекции междумолярных соотношений, но и для лечения протетических нарушений, возникших после удаления зубов. В отдельных случаях данный вид операции можно использовать и для коррекции позиции имплантата, установленного в области моляра, чтобы нормализовать его возможный щечный наклон и соответствующее окклюзионное соотношение коронки.

В описанных выше клинических случаях, благодаря остеотомии удалось обеспечить адекватную вертикальную величину междучелюстного пространства, и при этом нормализовать ширину зубных дуг в области моляров. Преимуществом остеотомии верхней челюсти также является то, что параллельно с ней в тот же визит можно провести процедуру имплантации в области нижней челюсти, уменьшив при этом общее время лечения и количество ятрогенных вмешательств. Однако в данных клинических случаях пациенты желали провести минимально инвазивные вмешательства, следовательно, одновременное проведение остеотомии и имплантации было нежелательным. К возможным осложнениям после проведения остеотомии заднего участка верхней челюсти относятся инфицирование области хирургического вмешательства, кровотечение, девитализация смежных зубов, некроз костного фрагмента. При аккуратном проведении манипуляции хирург может полностью предупредить повреждение области корней соседних зубов, и, говоря в общем, данное осложнение фиксиркется крайне редко после выполнения соответствующего вида остеотомии. С другой стороны, результаты гистологических исследований Lownie и соавторов свидетельствуют, что даже при повреждении пульпы смежных зубов, происходило спонтанное ее восстановление, так что потребность в проведении эндодонтического вмешательства полностью исчезала. Для верификации состояния смежных зубов после хирургического вмешательства, конечно же, надо проводить тест проверки витальности пульпы: в наших клинических случаях симптомов некроза пульпы или ее других повреждений зарегистрировано не было. Успех или неудача частичной остеотомии также зависит от уровня кровоснабжения костной ткани в области хирургического вмешательства. Необычным осложнением резекции части челюсти остается формирование открытого прикуса, вызванное недостаточным объемом проведения остеотомии. В ходе лечения крайне важно сохранить целостность слизистой оболочки неба, мобилизованной над областью сегмента, поскольку повреждение последней может спровоцировать возникновение асептического некроза. В наших клинических случаях не было зарегистрировано ни подобных осложнений в области слизистой, ни нарушения прикуса, а в отдаленном периоде была подтверждена стабильность полученной после операции функциональной окклюзии.

Выводы

В данных клинических случаях описан алгоритм хирургического вмешательства в области моляров верхней челюсти, предусматривающий частичную остеотомию данного хирургического участка с последующим ортодонтическим и ортопедическим лечением, в результате которого удалось добиться восстановления межчелюстного пространства и нормализации междумолярной ширины альвеолярных дуг обеих челюстей. Для дальнейшего эффективного применения данной методики требуется проведение дополнительных исследований, подтверждающих успешные результаты лечения, полученные в описанных клинических случаях.

Авторы: SeungWoo Baeg, SungWoon On, JeongKeun Lee, SeungIl Song

1 комментарий

Бедная женщина . Не проще ли было нижнюю челюсть вперёд выдвинуть и внедрить верхние моляры с помощью микроимплантатов . 

8 января 2017, 17:57 08.01.2017, 17:57