Трудности в лечении инфекции области хирургического вмешательства после открытой репозиции и внутренней фиксации перелома мыщелкового отростка нижней челюсти у пациентки с множественной аллергией на антибиотики

Частота инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) после открытой репозиции и внутренней фиксации (ОРВФ) переломов нижней челюсти составляет от 6 до 32 %. Лечение ИОХВ после ОРВФ может потребовать антибиотикотерапии и удаления фиксирующего имплантата. Хотя истинные аллергические реакции на антибиотики встречаются редко, они могут быть связаны с жизнеугрожающими реакциями. Поэтому антибиотики следует назначать с осторожностью пациентам с анамнезом аллергии на антибиотики. В настоящей работе представлен случай ИОХВ после ОРВФ по поводу перелома мыщелкового отростка нижней челюсти у пациентки с множественной аллергией на антибиотики, потребовавший сложного лечения.

Японка в возрасте 32 лет была направлена в нашу больницу с двусторонними переломами мыщелковых отростков нижней челюсти, полученными в результате дорожно-транспортного происшествия. В анамнезе имелись депрессия и пиелонефрит; пациентка сообщала об аллергии на цефалоспориновые антибиотики. В тот же день ей была выполнена ОРВФ перелома правого мыщелкового отростка нижней челюсти (Фото 1A и B). Для профилактики ИОХВ клиндамицин (1 800 мг/сут) назначали начиная за 30 мин до операции и продолжали в течение 24 ч после операции. На 3-и послеоперационные сутки из поднижнечелюстного разреза появилось гнойное отделяемое. При компьютерной томографии была выявлена воздух в ране (Фото 1C). Было выполнено дренирование раны путем повторного вскрытия разреза, а для микробиологического исследования был взят мазок. Клиндамицин (1 800 мг/сут) возобновили; однако гнойное отделяемое сохранялось в течение нескольких дней. На 10-е послеоперационные сутки на конечностях появилась крапивница (Фото 1D), что привело к диагностике аллергии на клиндамицин. Микробиологическое исследование показало, что выделенные штаммы Streptococcus mitis и Streptococcus oralis были устойчивы к клиндамицину, но чувствительны к ампициллину. Клиндамицин отменили и начали терапию хинолонами. Однако вскоре после назначения хинолонов развились головокружение, тошнота и крапивница, в связи с чем их также пришлось отменить. Была проведена консультация инфекциониста. При подробном сборе анамнеза выяснилось, что ранее сообщавшаяся аллергия на цефалоспорины возникла во время эмпирической терапии пиелонефрита. Поскольку в той ситуации применялись такие препараты, как цефтриаксон, цефотиам и цефтазидим, относящиеся ко второму или третьему поколению цефалоспоринов, было высказано предположение, что антибиотики пенициллинового ряда можно безопасно назначить. Соответственно, была начата терапия ампициллином/сульбактамом в дозе 12 г/сут. Аллергической реакции не возникло, и ИОХВ разрешилась. Пациентка была выписана на 17-е послеоперационные сутки.

Фото 1. Рентгенологические и клинические изображения пациентки.
(A) Предоперационный снимок компьютерной томографии (КТ) правой половины нижней челюсти.
(B) Послеоперационный снимок КТ правой половины нижней челюсти.
(C) Снимок КТ, полученный в момент появления гнойного отделяемого из хирургической раны, с визуализацией воздуха в области хирургического вмешательства.
(D) На 10-е послеоперационные сутки на конечностях пациентки наблюдалась крапивница, соответствовавшая аллергической реакции на клиндамицин.

Как правило, у пациентов с аллергией на цефалоспорины избегают применения пенициллинов, и наоборот. Однако перекрестная реактивность не возникает одинаково для всех поколений цефалоспоринов. В данном случае аллергической реакции на пенициллин не наблюдалось, поскольку ранее выявленная гиперчувствительность пациентки была ограничена цефалоспоринами второго и третьего поколений.

По имеющимся данным, до 98 % сообщаемых пациентами аллергий на пенициллины не подтверждаются. Когда применения пенициллинов необоснованно избегают из-за предполагаемой перекрёстной реактивности с другими β-лактамными антибиотиками, врачи могут прибегать к альтернативным препаратам, что способно повышать риск нежелательных реакций и снижать эффективность профилактики. Профилактическое применение клиндамицина для предотвращения ИОХВ у пациентов с отметкой об аллергии на пенициллины было связано с четырехкратным увеличением частоты ИОХВ по сравнению с применением пенициллинов. В данном случае назначение клиндамицина вместо ампициллина/сульбактама, вероятно, способствовало развитию ИОХВ и увеличению длительности госпитализации.

Таким образом, у пациентов с сообщаемой аллергией на цефалоспорины при выборе антимикробной терапии необходимо тщательно выяснять, какое именно поколение цефалоспоринов было связано с аллергической реакцией.

Авторы: Keigo Maeda, Shinsuke Yamamoto, Naoki Taniike