Доказано, что использование процедуры направленной регенерации костной ткани для достижения стабильной костной основы в зоне, окружающей имплантат (области пери-ималантата), является весьма предсказуемым и успешным методом лечения в дентальной имплантологии. В литературе описано множество методов для достижения этой цели, включая использование титановой сетки. В этом отчете о двух клинических случаях пациентов для восстановления утраченных твердых тканей были использованы титановые сетки, разработанные с использованием программного обеспечения CAD и изготовленные CAM технологией на заказ. Результаты исследования показали, что у первого пациента увеличение объема костной ткани по вертикали составило 4,1 мм при ширине 8,7 мм, а у второго пациента увеличение объема костной ткани по вертикали составило 6,7 мм при ширине 10,8 мм. В рамках этих ретроспективных отчетов представлены два клинических случая, демонстрирующие, что изготовленные на заказ титановые сетки CAD/CAM являются надежными и безопасными изделиями для увеличения объема костной ткани, особенно при вертикальных и горизонтальных комбинированных дефектах кости. Обработка мягких тканей для обеспечения достаточного покрытия сеткой является наиболее важным этапом при использовании этой методики. Воздействие сетки не оказало никакого влияния на заживление костной ткани.
Было описано много успешных случаев достижения этой цели с использованием различных подходов, таких как прямая установка имплантатов и использование армированной титаном мембраны, а также использование костных блоков, изготовленных по индивидуальному заказу для аллотрансплантата. Еще одним вариантом увеличения объема костной ткани является использование титановых сеток в лечебных целях.
Облегчение процесса увеличения объема альвеолярного гребня
Титан устойчив к коррозии, обладает хорошими механическими свойствами, очень прочен и достаточно жесткий, чтобы обеспечить поддержку костного трансплантата для сохранения его объема во время процесса заживления. Использование титановой сетки облегчает процесс увеличения объема альвеолярного гребня в вертикальном направлении и направлении щеки до момента установки имплантата или одновременно с ней. Интеграция трансплантата, как правило, превосходна при минимальной резорбции кости, поскольку титановая сетка защищает трансплантат от внешних травм и нефункциональных чрезмерных окклюзионных сил.
С тех пор как фон Аркс представил метод TIME (аутогенная костная пластика в сочетании со стабилизацией с помощью титановой сетки) и провел свои исследования титановой сетки в 1996 году, использование этого метода претерпело различные этапы, а клинические процедуры постоянно совершенствовались, чтобы сократить время операции, уменьшить травмирование пациента и увеличить вероятность успешного восстановления и увеличения объема кости. Недавнее исследование показало хорошие результаты при увеличении вертикального объема альвеолярного гребня при помощи сетки из политетрафторэтилена, армированной титаном (PTFE), и добавлением смеси аутологичной кости и ксенотрансплантата. У этих пациентов была оценена площадь, подлежащая покрытию сеткой, и была выбрана, обрезана и установлена сетка (PTFE), армированная титаном соответствующего размера (RPM, Geistlich), чтобы полностью покрыть трансплантат и по меньшей мере 2 мм прилегающей нативной кости.
Основным недостатком таких готовых титановых сеток является интраоперационное и трудоемкое ручное формирование, которое зависит от индивидуального размера дефекта пациента. Однако благодаря современной технологии автоматизированного проектирования/автоматизированного производства (CAD/CAM) клиницист теперь может создавать сетки по индивидуальному эскизу пациента и рассчитывать, сколько кости необходимо для восстановления утраченных твердых тканей, на основе конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) или компьютерной томографии (КТ). Виртуальное планирование сетки требует углубленных знаний анатомии, а также особенностей имплантации. Использование этого подхода, основанного на CAD/CAM технологии, может устранить необходимость в интраоперационной обрезке готовых титановых каркасов, сокращая период нетрудоспособности пациента, затраты и время операции.
В следующих двух случаях у пациентов наблюдалась тяжелая атрофия альвеолярного гребня и необходимость в увеличении кости. С помощью КЛКТ и CAD/CAM были разработаны титановые сетки для увеличения объема костной ткани альвеолярного гребня в вертикальном и горизонтальном направлении.
Клинический случай 1
Пациентом 1 был 69-летний мужчина, бывший профессиональный спортсмен. У него развились проблемы с сердцем, которые требовали применения различных лекарств, таких как Метопролол, Вентолин, Серетид, Пантопразол, Ринокорт и Эликвис. На основании КТ-сканирования (фото 1) пациенту потребовалось увеличение объема альвеолярного гребня нижней челюсти слева (класс I по Зиберту). Рентгенологическое исследование выявило периапикальное поражение, присутствующее в области зуба 3.5., а также очень тонкий альвеолярный гребень шириной всего 3,7 мм в задней части нижней челюсти. Планирование имплантации проводилось с использованием программного обеспечения для планирования (RealGUIDE, ZimVie), и была разработана титановая сетка, изготовленная на заказ (Titanium AccuraMesh, ZimVie) (Фото 2).
Фото 1. Планирование имплантации и визуализация хода нижнечелюстного канала показаны на срезе КЛКТ.
Фото 2. Показан срез КЛКТ нижней челюсти с прорисованным дизайном будущей сетки из титана.
Пациенту был прописан амоксициллин по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней, начиная со дня предшествующего операции. Процедура началась с поднятия лоскута полной толщины, простиравшегося от области зуба 3.3, по крайней мере, чуть мезиальнее данного зуба, и дистальнее области установки сетки (фото 3). Хотя смещение вертикального рассекающего разреза мезиально не было необходимо, его нужно было сделать, чтобы обеспечить достаточный объем тканей для обеспечения первичного закрытия раны без натяжения. Важно, чтобы вертикальный разрез не заканчивался на стыке между основной костью и сеткой. Надкостница в этом случае осталась неповрежденной, и никакого поверхностного высвобождения язычной подъязычной мышцы не потребовалось.
Фото 3. Удаление премоляра и одновременное высвобождение лоскута.
Процедура установки имплантата и сетки из титана
Зуб 3.5. был удален атравматично, и место удаления было тщательно дегранулировано. Имплантат с переключением платформы (5/4 Biomet T3, длина 10 мм, Zimmer Biomet) был установлен непосредственно в лунку после удаления зуба. Лунка была заполнена аллотрансплантатом в виде частиц (Puros Allograft Blend, ZimVie), который также использовался для заполнения сетки. Место донорского забора тканей было перфорировано круглым бором диаметром 1,1 мм, но не в тех местах, где необходимо было бы установить фиксирующие винты.
После установки имплантата сетка была закреплена на месте. Особое внимание было уделено тому, чтобы заранее выполненные отверстия для фиксации не совпадали с анатомически чувствительными участками. Сетка была заполнена материалом для трансплантации и помещена поверх имплантата. Он был закреплен двумя винтами (TruFix 1,2 мм x 6 мм, ACE Southern), установленными внутри сетки, как и планировалось (фото 4).
Фото 4. Сетка из титана установлена на поверх донорской костной ткани.
Поверх сетки была наложена перикардиальная мембрана (CopiOs Pericardium Membrane, ZimVie). Она покрывала весь участок и выступала на 2-3 мм от краев сетки, чтобы ее можно было закрепить с помощью кнопок и швов как на поверхности внутри рта, так и со стороны губы. Мембрану натягивали, чтобы полностью закрыть место трансплантации. Лоскут выдвигали и подшивали без натяжения простыми узловыми швами (фото 5).
Для заживления потребуется по меньшей мере 6-8 месяцев. Удалось избежать преждевременной нагрузки, поэтому изготовление временного протеза в данном случае не потребовалось.
Фото 5. Первичное закрытие раны.
Пациент приходил в клинику с целью динамического наблюдения в послеоперационном периоде через 2 и 7 дней после проведенного вмешательства, в ходе осмотра не выявлено никаких осложнений. Швы были сняты через 14 дней. В период заживления сетка слегка обнажилась (фото 6), и пациенту было дано указание протирать открытый участок хлоргексидином на ватном тампоне (два раза в день), чтобы поддерживать чистоту участка.
Фото 6. Клиническое наблюдение при повторном посещении пациентом клиники (через 5,5 месяцев после проведения процедуры трансплантации тканей) показало обнажение сетки из титана.
Повторное посещение для удаления сетки из титана
Через 5,5 месяцев была сделано новое исследование КЛКТ, которое показало наличие новой костной ткани вокруг имплантата, хорошего качества. Перед удалением сетки был назначен 7-дневный курс амоксициллина по 500 мг 3 раза в день, начиная за 1 час до операции. После высвобождения лоскута (фото 7) сетка была удалена, и было обнаружено, что имплантат сверху покрыт твердой костью, которая была удалена для установки заживающего абатмента (фото 8).
Фото 7. Титановая сетка визуализируется после откидывания лоскута.
Фото 8. Заживляющий абатмент (формирователь десны), установленный на имплантат.
Чтобы улучшить фенотип мягких тканей, поверх имплантата был помещен трансплантат мягких тканей (Puros Dermis Allograft Tissue Matrix, ZimVie). Лоскут был закрыт обычными узловыми швами и установлен заживляющий абатмент (фото 9, 10).
Фото 9. Первичное закрытие раны.
Фото 10. Рентгеновский снимок установленного в кости имплантата.
Клинический случай 2
Пациентка 2, 50-летняя женщина с незначительным остеопорозом, нуждалась в трансплантации из-за выраженной атрофии костной ткани справа на нижней челюсти (II класс по Зиберту) (фото 11, 12). Титановая сетка (Titanium AccuraMesh) была разработана с использованием технологии CAD/CAM таким же образом, как и в случае 1. В данном случае использовалась смесь аутологичного и ксенотрансплантата (RegenerOss рассасывающийся ксенотрансплантат, ZimVie).Пациентка вернулась в клинику спустя 8 месяцев. Применялся тот же протокол, что и в случае 1 (фото 13 - 17).
Фото 11. Внутриротовое фото, показывающее состояние тяжелой атрофии костной ткани справа на нижней челюсти.
Фото 12. Рентгенограмма, показывающая ход канала нижней челюсти.
Фото 13. Лоскут был высвобожден, была проведена подготовка донорского участка.
Фото 14. Сетка из титана установлена в полости рта.
Фото 15. Сетка из титана покрыта перикардиальной мембраной.
Фото 16. Первичное закрытие раны.
Фото 17. Рентгенограмма после установки сетки показывает хорошее прилегание ее к кости.
Перед повторным визитом была выполнена вторая КЛКТ, выявившая кость хорошего качества под титановой сеткой (фото 18). Сетку удалили, установили два имплантата (диаметром 4,1 мм и 4,7 мм) (Tapered Screw-Vent, ZimVie) (фото 19), а лоскут закрыли обычными узловыми швами (фото 20, 21).
Фото 18. Вид сетки из титана после поднятия лоскута.
Фото 19. Показаны установленные имплантаты.
Фото 20. Лоскут ушит.
Фото 21. Рентгенограмма выполненная после установки имплантатов.
Результаты
В каждом случае перед удалением сетки проводилось КЛКТ. С помощью инструмента измерения имеющегося в программном обеспечении для планирования процедур имплантации (RealGUIDE) был произведен расчет количества полученной кости. В случае пациента 1 было получено увеличение объема костной ткани в вертикальной плоскости на 4,1 мм и ширину на 8,7 мм (фото 22). В случае пациента 2 было получено увеличение объема костной ткани в вертикальной плоскости на 6,7 мм и ширину на 10,8 мм (фото 23).
Фото 22. Срез КЛКТ, показывающий различный объем увеличения костной ткани перед удалением сетки, пациент 1.
Фото 23. Срез КЛКТ, показывающий различный объем увеличения костной ткани перед удалением сетки, пациент 2.
Обсуждение
Методика TIME оказалась успешной процедурой для локального увеличения объема альвеолярного гребня. Использование прочной титановой сетки облегчает формирование костной ткани для увеличения объема альвеолярного отростка при наличии недостаточности ширины кости по вертикали и горизонтали. Интеграция трансплантата хорошо уплотняется при минимальной резорбции кости, поскольку сетка защищает частицы материала для трансплантации от внешних травм и не функциональных воздействий. Титан обладает отличной совместимостью с тканями и обеспечивает долговременную стабилизацию костного трансплантата. Применение новых цифровых протоколов включая изготовление титановых сеток для конкретного пациента, рассасывающихся мембран и материалов для костной пластики, оказались многообещающими методами для врачей-стоматологов в частной практике.
Использование каркаса из титановой сетки в сочетании с аутологичными и/или гетерологичными частичными трансплантатами представляет собой безопасный и предсказуемый метод лечения, используемый с целью увеличения вертикального и/или горизонтального объема кости в случаях наличия дефекта костной ткани альвеолярного гребня у пациентов с частичной адентией, лечении дефектов малого и среднего размера вокруг зубных имплантатов и сохранения альвеолярного объеме отростка после процедуры удаления зуба Однако использование сетки имеет недостатки, связанные с необходимостью проведения второго этапа хирургической процедуры, что увеличивает период нетрудоспособности пациентов и время их реабилитации. Кроме того, существует высокий риск расхождения мягких тканей и обнажения мембраны. Отсутствие внешнего воздействия, несомненно, является важным фактором жизнеспособности трансплантата при реконструкции альвеолярного отростка, поскольку внешнее воздействие может сделать мембрану уязвимой для флоры полости рта, увеличивая риск инфекций и, следовательно, отсутствие реваскуляризации. Также воздействие может привести к инвазии эпителиальных клеток в трансплантат через поры сетки.
Воздействие титановой сетки на ткани организма хорошо изучено; в обзоре 677 хирургических вмешательств было выявлено 225 случаев наличия воздействия сетки, что составило 33,3%. Было описано одиннадцать методов лечения, направленных на устранение раздражающего слизистую воздействия сетки. Хлоргексидин был первым препаратом, использованным в 46% случаев. Инструкции по гигиене полости рта и последующее наблюдение были на втором месте, в 22,5% случаев. В 21% клинических ситуаций удаление титановой сетки было методом выбора, связанным с другими мерами (а именно, приемом антибиотиков). По-видимому, в случаях заражения существует консенсус в том, что, когда происходит травматичное внешнее воздействие на область с титановой сеткой и происходит расслоение тканей, основным методом лечения является удаление сетки. Подобное осложнение может ожидаться, когда участок с титатановой сеткой нуждается в очистке в течение длительного времени. За последние 20 лет никаких изменений в лечении представленных осложнений не произошло.
Когда происходит расхождение, оно обычно появляется вокруг швов. Следовательно, расположение края раны в области преддверия и на некотором расстоянии от сетки, по-видимому, снижает риск обнажения сетки, поскольку край раны представляет собой наиболее важную питательную структуру для выживания конструкции и основу для надежного заживления раны. В представленных случаях сетка впоследствии была покрыта коллагеновой мембраной. Недавнее исследование Куччи (Cucchi) и коллег показало, что индивидуальные сетки сами по себе, по-видимому, не уступают индивидуальным сеткам, покрытым сшитыми коллагеновыми мембранами, с точки зрения частоты возникновения осложнений при заживлении и скорости регенерации тканей однако при использовании мембраны наблюдалась тенденция к получению более благоприятных клинических результатов. Однако в другом исследовании было предложено улучшить процесс заживления мягких тканей с использованием рассасывающихся мембран и обогащенного тромбоцитами фибринового сгустка (A-PRF).Воздействие сетки на мягкие ткани также было недавно исследовано Гу (Gu) с коллегами, которые выявили, что имеется специфическое воздействие сетки на мягкие ткани, равное 21,7%; они также пришли к выводу, что это не представляется статистически значимым в отношении типа используемой рассасывающейся мембраны или материала для трансплантата.
Интересной проблемой, также наблюдавшейся в настоящих случаях, была трудность удаления сетки из-за того, что периферические края сетки срослись со вновь образовавшимися костными и волокнистыми элементами. Удаление сеток, размещенных в боковых отделах нижней челюсти, особенно сложно в области языка из-за прикрепления подъязычной мышцы и фиброзных наростов в сетку. Поэтому следует рассмотреть возможность использования ранее или одновременно размещенного трансплантата из ороговевшей ткани или методики вестибулопластики по Казанджяну для устранения мышечного введения и движения мягких тканей для долгосрочного успеха трансплантата установленного в эту область имплантата.
Управляемая имплантация с использованием разработанных компьютером стереолитографических направляющих хирургических шаблонов является надежным методом, если принимать во внимание среднюю точность, но если учитывать максимальное отклонение, то тот же метод оказывается далеким от точности. Клиницисты должны быть бдительны при проведении процедуры вблизи жизненно важных структур, и следует соблюдать расстояние не менее 2 мм от этих анатомических структур.
Эти новые методы часто описываются как "лишенные рисков" и простые в использовании. Имплантология с поддержкой компьютерного программного обеспечения, однако, не смогла превзойти все имеющиеся ограничения и должна применяться только в руках экспертов для достижения наилучших результатов. Типичный эффект кривой обучения не является статистически значимым фактором при оценке имплантации при помощи компьютерного обеспечения.
У первого пациента процедура имплантации была проведена одновременно с направленной регенерацией костной ткани (GBR), что позволило сэкономить время на установке индивидуальных костных блоков из аллотрансплантата, которые также могут быть использованы для увеличения вертикального объема костной ткани. Показатели приживаемости имплантатов и успеха одинаковы для имплантатов, установленных в нативную кость, и при выполнении других методик направленной регенерации костной ткани (GBR). Кроме того, нет никакой разницы в приживаемости и успешности имплантации при сравнении одновременной и отсроченной установки имплантатов.
Заключение
В рамках этого отчета о двух клинических случаях результаты показывают, что процедуры по установке титановых сеток, разработанных по индивидуальному заказу CAD/CAM, безопасны и предсказуемы при использовании в целях увеличения больших дефектов костной ткани альвеолярного гребня в вертикальном и горизонтальном направлении, которые могут сочетаться с прямой установкой имплантатов. При сочетании материалов как аллотрансплантата, так и ксенотрансплантата были получены предсказуемые результаты. Покрытие раны мягкими тканями остается одним из наиболее важных этапов при использовании этой методики. Кроме того, механическое воздействие сетки на сами ткани, не влияет на клинический исход от применения этой методики.
Авторы:
Maarten J. Boogaard, DMD
Fausto Santoro, DDS
Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof Dr med dent
Доказано, что использование процедуры направленной регенерации костной ткани для достижения стабильной костной основы в зоне, окружающей имплантат (области пери-ималантата), является весьма предсказуемым и успешным методом лечения в дентальной имплантологии. В литературе описано множество методов для достижения этой цели, включая использование титановой сетки. В этом отчете о двух клинических случаях пациентов для восстановления утраченных твердых тканей были использованы титановые сетки, разработанные с использованием программного обеспечения CAD и изготовленные CAM технологией на заказ. Результаты исследования показали, что у первого пациента увеличение объема костной ткани по вертикали составило 4,1 мм при ширине 8,7 мм, а у второго пациента увеличение объема костной ткани по вертикали составило 6,7 мм при ширине 10,8 мм. В рамках этих ретроспективных отчетов представлены два клинических случая, демонстрирующие, что изготовленные на заказ титановые сетки CAD/CAM являются надежными и безопасными изделиями для увеличения объема костной ткани, особенно при вертикальных и горизонтальных комбинированных дефектах кости. Обработка мягких тканей для обеспечения достаточного покрытия сеткой является наиболее важным этапом при использовании этой методики. Воздействие сетки не оказало никакого влияния на заживление костной ткани.
Было описано много успешных случаев достижения этой цели с использованием различных подходов, таких как прямая установка имплантатов и использование армированной титаном мембраны, а также использование костных блоков, изготовленных по индивидуальному заказу для аллотрансплантата. Еще одним вариантом увеличения объема костной ткани является использование титановых сеток в лечебных целях.
Облегчение процесса увеличения объема альвеолярного гребня
Титан устойчив к коррозии, обладает хорошими механическими свойствами, очень прочен и достаточно жесткий, чтобы обеспечить поддержку костного трансплантата для сохранения его объема во время процесса заживления. Использование титановой сетки облегчает процесс увеличения объема альвеолярного гребня в вертикальном направлении и направлении щеки до момента установки имплантата или одновременно с ней. Интеграция трансплантата, как правило, превосходна при минимальной резорбции кости, поскольку титановая сетка защищает трансплантат от внешних травм и нефункциональных чрезмерных окклюзионных сил.
С тех пор как фон Аркс представил метод TIME (аутогенная костная пластика в сочетании со стабилизацией с помощью титановой сетки) и провел свои исследования титановой сетки в 1996 году, использование этого метода претерпело различные этапы, а клинические процедуры постоянно совершенствовались, чтобы сократить время операции, уменьшить травмирование пациента и увеличить вероятность успешного восстановления и увеличения объема кости. Недавнее исследование показало хорошие результаты при увеличении вертикального объема альвеолярного гребня при помощи сетки из политетрафторэтилена, армированной титаном (PTFE), и добавлением смеси аутологичной кости и ксенотрансплантата. У этих пациентов была оценена площадь, подлежащая покрытию сеткой, и была выбрана, обрезана и установлена сетка (PTFE), армированная титаном соответствующего размера (RPM, Geistlich), чтобы полностью покрыть трансплантат и по меньшей мере 2 мм прилегающей нативной кости.
Основным недостатком таких готовых титановых сеток является интраоперационное и трудоемкое ручное формирование, которое зависит от индивидуального размера дефекта пациента. Однако благодаря современной технологии автоматизированного проектирования/автоматизированного производства (CAD/CAM) клиницист теперь может создавать сетки по индивидуальному эскизу пациента и рассчитывать, сколько кости необходимо для восстановления утраченных твердых тканей, на основе конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) или компьютерной томографии (КТ). Виртуальное планирование сетки требует углубленных знаний анатомии, а также особенностей имплантации. Использование этого подхода, основанного на CAD/CAM технологии, может устранить необходимость в интраоперационной обрезке готовых титановых каркасов, сокращая период нетрудоспособности пациента, затраты и время операции.
В следующих двух случаях у пациентов наблюдалась тяжелая атрофия альвеолярного гребня и необходимость в увеличении кости. С помощью КЛКТ и CAD/CAM были разработаны титановые сетки для увеличения объема костной ткани альвеолярного гребня в вертикальном и горизонтальном направлении.
Клинический случай 1
Пациентом 1 был 69-летний мужчина, бывший профессиональный спортсмен. У него развились проблемы с сердцем, которые требовали применения различных лекарств, таких как Метопролол, Вентолин, Серетид, Пантопразол, Ринокорт и Эликвис. На основании КТ-сканирования (фото 1) пациенту потребовалось увеличение объема альвеолярного гребня нижней челюсти слева (класс I по Зиберту). Рентгенологическое исследование выявило периапикальное поражение, присутствующее в области зуба 3.5., а также очень тонкий альвеолярный гребень шириной всего 3,7 мм в задней части нижней челюсти. Планирование имплантации проводилось с использованием программного обеспечения для планирования (RealGUIDE, ZimVie), и была разработана титановая сетка, изготовленная на заказ (Titanium AccuraMesh, ZimVie) (Фото 2).
Фото 1. Планирование имплантации и визуализация хода нижнечелюстного канала показаны на срезе КЛКТ.
Фото 2. Показан срез КЛКТ нижней челюсти с прорисованным дизайном будущей сетки из титана.
Пациенту был прописан амоксициллин по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней, начиная со дня предшествующего операции. Процедура началась с поднятия лоскута полной толщины, простиравшегося от области зуба 3.3, по крайней мере, чуть мезиальнее данного зуба, и дистальнее области установки сетки (фото 3). Хотя смещение вертикального рассекающего разреза мезиально не было необходимо, его нужно было сделать, чтобы обеспечить достаточный объем тканей для обеспечения первичного закрытия раны без натяжения. Важно, чтобы вертикальный разрез не заканчивался на стыке между основной костью и сеткой. Надкостница в этом случае осталась неповрежденной, и никакого поверхностного высвобождения язычной подъязычной мышцы не потребовалось.
Фото 3. Удаление премоляра и одновременное высвобождение лоскута.
Процедура установки имплантата и сетки из титана
Зуб 3.5. был удален атравматично, и место удаления было тщательно дегранулировано. Имплантат с переключением платформы (5/4 Biomet T3, длина 10 мм, Zimmer Biomet) был установлен непосредственно в лунку после удаления зуба. Лунка была заполнена аллотрансплантатом в виде частиц (Puros Allograft Blend, ZimVie), который также использовался для заполнения сетки. Место донорского забора тканей было перфорировано круглым бором диаметром 1,1 мм, но не в тех местах, где необходимо было бы установить фиксирующие винты.
После установки имплантата сетка была закреплена на месте. Особое внимание было уделено тому, чтобы заранее выполненные отверстия для фиксации не совпадали с анатомически чувствительными участками. Сетка была заполнена материалом для трансплантации и помещена поверх имплантата. Он был закреплен двумя винтами (TruFix 1,2 мм x 6 мм, ACE Southern), установленными внутри сетки, как и планировалось (фото 4).
Фото 4. Сетка из титана установлена на поверх донорской костной ткани.
Поверх сетки была наложена перикардиальная мембрана (CopiOs Pericardium Membrane, ZimVie). Она покрывала весь участок и выступала на 2-3 мм от краев сетки, чтобы ее можно было закрепить с помощью кнопок и швов как на поверхности внутри рта, так и со стороны губы. Мембрану натягивали, чтобы полностью закрыть место трансплантации. Лоскут выдвигали и подшивали без натяжения простыми узловыми швами (фото 5).
Для заживления потребуется по меньшей мере 6-8 месяцев. Удалось избежать преждевременной нагрузки, поэтому изготовление временного протеза в данном случае не потребовалось.
Фото 5. Первичное закрытие раны.
Пациент приходил в клинику с целью динамического наблюдения в послеоперационном периоде через 2 и 7 дней после проведенного вмешательства, в ходе осмотра не выявлено никаких осложнений. Швы были сняты через 14 дней. В период заживления сетка слегка обнажилась (фото 6), и пациенту было дано указание протирать открытый участок хлоргексидином на ватном тампоне (два раза в день), чтобы поддерживать чистоту участка.
Фото 6. Клиническое наблюдение при повторном посещении пациентом клиники (через 5,5 месяцев после проведения процедуры трансплантации тканей) показало обнажение сетки из титана.
Повторное посещение для удаления сетки из титана
Через 5,5 месяцев была сделано новое исследование КЛКТ, которое показало наличие новой костной ткани вокруг имплантата, хорошего качества. Перед удалением сетки был назначен 7-дневный курс амоксициллина по 500 мг 3 раза в день, начиная за 1 час до операции. После высвобождения лоскута (фото 7) сетка была удалена, и было обнаружено, что имплантат сверху покрыт твердой костью, которая была удалена для установки заживающего абатмента (фото 8).
Фото 7. Титановая сетка визуализируется после откидывания лоскута.
Фото 8. Заживляющий абатмент (формирователь десны), установленный на имплантат.
Чтобы улучшить фенотип мягких тканей, поверх имплантата был помещен трансплантат мягких тканей (Puros Dermis Allograft Tissue Matrix, ZimVie). Лоскут был закрыт обычными узловыми швами и установлен заживляющий абатмент (фото 9, 10).
Фото 9. Первичное закрытие раны.
Фото 10. Рентгеновский снимок установленного в кости имплантата.
Клинический случай 2
Пациентка 2, 50-летняя женщина с незначительным остеопорозом, нуждалась в трансплантации из-за выраженной атрофии костной ткани справа на нижней челюсти (II класс по Зиберту) (фото 11, 12). Титановая сетка (Titanium AccuraMesh) была разработана с использованием технологии CAD/CAM таким же образом, как и в случае 1. В данном случае использовалась смесь аутологичного и ксенотрансплантата (RegenerOss рассасывающийся ксенотрансплантат, ZimVie).Пациентка вернулась в клинику спустя 8 месяцев. Применялся тот же протокол, что и в случае 1 (фото 13 - 17).
Фото 11. Внутриротовое фото, показывающее состояние тяжелой атрофии костной ткани справа на нижней челюсти.
Фото 12. Рентгенограмма, показывающая ход канала нижней челюсти.
Фото 13. Лоскут был высвобожден, была проведена подготовка донорского участка.
Фото 14. Сетка из титана установлена в полости рта.
Фото 15. Сетка из титана покрыта перикардиальной мембраной.
Фото 16. Первичное закрытие раны.
Фото 17. Рентгенограмма после установки сетки показывает хорошее прилегание ее к кости.
Перед повторным визитом была выполнена вторая КЛКТ, выявившая кость хорошего качества под титановой сеткой (фото 18). Сетку удалили, установили два имплантата (диаметром 4,1 мм и 4,7 мм) (Tapered Screw-Vent, ZimVie) (фото 19), а лоскут закрыли обычными узловыми швами (фото 20, 21).
Фото 18. Вид сетки из титана после поднятия лоскута.
Фото 19. Показаны установленные имплантаты.
Фото 20. Лоскут ушит.
Фото 21. Рентгенограмма выполненная после установки имплантатов.
Результаты
В каждом случае перед удалением сетки проводилось КЛКТ. С помощью инструмента измерения имеющегося в программном обеспечении для планирования процедур имплантации (RealGUIDE) был произведен расчет количества полученной кости. В случае пациента 1 было получено увеличение объема костной ткани в вертикальной плоскости на 4,1 мм и ширину на 8,7 мм (фото 22). В случае пациента 2 было получено увеличение объема костной ткани в вертикальной плоскости на 6,7 мм и ширину на 10,8 мм (фото 23).
Фото 22. Срез КЛКТ, показывающий различный объем увеличения костной ткани перед удалением сетки, пациент 1.
Фото 23. Срез КЛКТ, показывающий различный объем увеличения костной ткани перед удалением сетки, пациент 2.
Обсуждение
Методика TIME оказалась успешной процедурой для локального увеличения объема альвеолярного гребня. Использование прочной титановой сетки облегчает формирование костной ткани для увеличения объема альвеолярного отростка при наличии недостаточности ширины кости по вертикали и горизонтали. Интеграция трансплантата хорошо уплотняется при минимальной резорбции кости, поскольку сетка защищает частицы материала для трансплантации от внешних травм и не функциональных воздействий. Титан обладает отличной совместимостью с тканями и обеспечивает долговременную стабилизацию костного трансплантата. Применение новых цифровых протоколов включая изготовление титановых сеток для конкретного пациента, рассасывающихся мембран и материалов для костной пластики, оказались многообещающими методами для врачей-стоматологов в частной практике.
Использование каркаса из титановой сетки в сочетании с аутологичными и/или гетерологичными частичными трансплантатами представляет собой безопасный и предсказуемый метод лечения, используемый с целью увеличения вертикального и/или горизонтального объема кости в случаях наличия дефекта костной ткани альвеолярного гребня у пациентов с частичной адентией, лечении дефектов малого и среднего размера вокруг зубных имплантатов и сохранения альвеолярного объеме отростка после процедуры удаления зуба Однако использование сетки имеет недостатки, связанные с необходимостью проведения второго этапа хирургической процедуры, что увеличивает период нетрудоспособности пациентов и время их реабилитации. Кроме того, существует высокий риск расхождения мягких тканей и обнажения мембраны. Отсутствие внешнего воздействия, несомненно, является важным фактором жизнеспособности трансплантата при реконструкции альвеолярного отростка, поскольку внешнее воздействие может сделать мембрану уязвимой для флоры полости рта, увеличивая риск инфекций и, следовательно, отсутствие реваскуляризации. Также воздействие может привести к инвазии эпителиальных клеток в трансплантат через поры сетки.
Воздействие титановой сетки на ткани организма хорошо изучено; в обзоре 677 хирургических вмешательств было выявлено 225 случаев наличия воздействия сетки, что составило 33,3%. Было описано одиннадцать методов лечения, направленных на устранение раздражающего слизистую воздействия сетки. Хлоргексидин был первым препаратом, использованным в 46% случаев. Инструкции по гигиене полости рта и последующее наблюдение были на втором месте, в 22,5% случаев. В 21% клинических ситуаций удаление титановой сетки было методом выбора, связанным с другими мерами (а именно, приемом антибиотиков). По-видимому, в случаях заражения существует консенсус в том, что, когда происходит травматичное внешнее воздействие на область с титановой сеткой и происходит расслоение тканей, основным методом лечения является удаление сетки. Подобное осложнение может ожидаться, когда участок с титатановой сеткой нуждается в очистке в течение длительного времени. За последние 20 лет никаких изменений в лечении представленных осложнений не произошло.
Когда происходит расхождение, оно обычно появляется вокруг швов. Следовательно, расположение края раны в области преддверия и на некотором расстоянии от сетки, по-видимому, снижает риск обнажения сетки, поскольку край раны представляет собой наиболее важную питательную структуру для выживания конструкции и основу для надежного заживления раны. В представленных случаях сетка впоследствии была покрыта коллагеновой мембраной. Недавнее исследование Куччи (Cucchi) и коллег показало, что индивидуальные сетки сами по себе, по-видимому, не уступают индивидуальным сеткам, покрытым сшитыми коллагеновыми мембранами, с точки зрения частоты возникновения осложнений при заживлении и скорости регенерации тканей однако при использовании мембраны наблюдалась тенденция к получению более благоприятных клинических результатов. Однако в другом исследовании было предложено улучшить процесс заживления мягких тканей с использованием рассасывающихся мембран и обогащенного тромбоцитами фибринового сгустка (A-PRF).Воздействие сетки на мягкие ткани также было недавно исследовано Гу (Gu) с коллегами, которые выявили, что имеется специфическое воздействие сетки на мягкие ткани, равное 21,7%; они также пришли к выводу, что это не представляется статистически значимым в отношении типа используемой рассасывающейся мембраны или материала для трансплантата.
Интересной проблемой, также наблюдавшейся в настоящих случаях, была трудность удаления сетки из-за того, что периферические края сетки срослись со вновь образовавшимися костными и волокнистыми элементами. Удаление сеток, размещенных в боковых отделах нижней челюсти, особенно сложно в области языка из-за прикрепления подъязычной мышцы и фиброзных наростов в сетку. Поэтому следует рассмотреть возможность использования ранее или одновременно размещенного трансплантата из ороговевшей ткани или методики вестибулопластики по Казанджяну для устранения мышечного введения и движения мягких тканей для долгосрочного успеха трансплантата установленного в эту область имплантата.
Управляемая имплантация с использованием разработанных компьютером стереолитографических направляющих хирургических шаблонов является надежным методом, если принимать во внимание среднюю точность, но если учитывать максимальное отклонение, то тот же метод оказывается далеким от точности. Клиницисты должны быть бдительны при проведении процедуры вблизи жизненно важных структур, и следует соблюдать расстояние не менее 2 мм от этих анатомических структур.
Эти новые методы часто описываются как "лишенные рисков" и простые в использовании. Имплантология с поддержкой компьютерного программного обеспечения, однако, не смогла превзойти все имеющиеся ограничения и должна применяться только в руках экспертов для достижения наилучших результатов. Типичный эффект кривой обучения не является статистически значимым фактором при оценке имплантации при помощи компьютерного обеспечения.
У первого пациента процедура имплантации была проведена одновременно с направленной регенерацией костной ткани (GBR), что позволило сэкономить время на установке индивидуальных костных блоков из аллотрансплантата, которые также могут быть использованы для увеличения вертикального объема костной ткани. Показатели приживаемости имплантатов и успеха одинаковы для имплантатов, установленных в нативную кость, и при выполнении других методик направленной регенерации костной ткани (GBR). Кроме того, нет никакой разницы в приживаемости и успешности имплантации при сравнении одновременной и отсроченной установки имплантатов.
Заключение
В рамках этого отчета о двух клинических случаях результаты показывают, что процедуры по установке титановых сеток, разработанных по индивидуальному заказу CAD/CAM, безопасны и предсказуемы при использовании в целях увеличения больших дефектов костной ткани альвеолярного гребня в вертикальном и горизонтальном направлении, которые могут сочетаться с прямой установкой имплантатов. При сочетании материалов как аллотрансплантата, так и ксенотрансплантата были получены предсказуемые результаты. Покрытие раны мягкими тканями остается одним из наиболее важных этапов при использовании этой методики. Кроме того, механическое воздействие сетки на сами ткани, не влияет на клинический исход от применения этой методики.
Авторы:
Maarten J. Boogaard, DMD
Fausto Santoro, DDS
Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof Dr med dent
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев