Пластическая хирургия пародонта может быть показана при необходимости восстановления гармонии улыбки. Цель данного отчета — подчеркнуть важность диагностической модели при изготовлении хирургического пародонтального шаблона для достижения успеха в эстетической хирургии. В представленном случае во время предоперационных испытаний шаблона было установлено, что лабораторное планирование несовместимо с биологическими показателями пациентки. Таким образом, если бы удлинение коронки проводилось только на основании шаблона, это привело бы к непоправимым последствиям, таким как удаление кератинизированных тканей и обнажение корней, что, в свою очередь, могло бы привести к эстетическим и функциональным последствиям. В данном случае хирургический пародонтальный шаблон, созданный на основе предыдущей диагностической модели, сыграл важную роль в достижении эстетического результата хирургического вмешательства.
Пациенты с «десневой» улыбкой имеют высокую линию улыбки, с наличием выше 3 мм. Существуют различные этиологии десневой улыбки, и распознавание причины (причин) ее возникновения является основополагающим для постановки правильного диагноза и правильного выбора лечения.
В зависимости от диагноза, лечение десневой улыбки может включать ортодонтическую терапию, пародонтологическое лечение, ортогнатическую хирургию или комбинацию этих методов. Хирургические методики развивались с появлением цифрового рабочего процесса, который упростил процедуры, повысив при этом предсказуемость результатов. Пародонтологический хирургический шаблон предназначен для того, чтобы ориентировать лечащего врача во время операции. Таким образом, шаблон должен быть стабильным и точно повторять контуры хирургических разрезов.
Цель данного отчета — подчеркнуть важность диагностической модели при изготовлении хирургического пародонтального шаблона для успешного достижения запланированных эстетических хирургических целей.
Отчет о клиническом случае
Пациентка, женщина 27 лет с лейкодермой, явилась с просьбой улучшить эстетику ее улыбки. У нее был промежуточный биотип десны с маленькими сосочками, тонкая десна с узкой прикрепленной полоской десны и резцы верхней челюсти квадратной формы. Пациентка обратилась за эстетическим лечением, чтобы улучшить свою улыбку за счет изменения размера и формы передних зубов верхней челюсти.
Для планирования клинического случая были сделаны экстраоральные и интраоральные фотографии (фото 1 - фото 3). Был снят оттиск, и на основе стоматологических измерений была изготовлена модель зубов 1.5-2.5 с целью улучшить гармонию и пропорциональность зубов. Было выполнено пародонтологическое зондирование, и было проверено наличие десны, покрывающей коронки зубов с 1.3 по 2.3.
Фото 1: Внеротовая фотография пациентки до операции.
Фото 2 и фото 3. Внутриротовые фотографии до операции: вид справа с ретракторами (фото 2) и вид спереди с ретраткторами (фото 3). Характерными признаками промежуточного биотипа десны пациентки были небольшие сосочки, резцы прямоугольной формы и контактная поверхность в межпроксимальных областях.
При изучении и планировании случая было решено, что для создания нового десневого контура и увеличения клинической длины коронки потребуется пародонтологическая пластическая операция, которая удовлетворит эстетические пожелания пациентки. Гингивопластика будет проведена только для зубов с 1.3 по 2.3. Количество удаляемой десны должно соответствовать задаче создания более гармоничной улыбки по отношению к другим зубам.
В лаборатории с помощью диагностической модели зубов 1.5-2.5 был изготовлен пародонтальный хирургический шаблон с использованием ацетатной пластины толщиной 1 мм (Bio-Art), которая была вакуумирована (PlastVac P7, Bio-Art), чтобы исключить гибкость и нестабильность (фото 4 и фото 5). Этот шаблон предназначен для помощи лечащему врачу во время операции.
Фото 4: Диагностическая модель зубов с 1.5 по 2.5, основанная на пропорциях зубов и челюстно-лицевых особенностях пациентки.
Фото 5: С помощью диагностической модели был изготовлен хирургический пародонтальный шаблон из ацетата толщиной 1 мм.
Во время процедуры проводилась инфильтративная анестезия двумя ампулами гидрохлорида артикаина 4% с эпинефрином 1:100,000 (DFL). Шаблон была размещен, и пародонтальный зонд был использован, чтобы отмерить зенит каждого зуба (фото 6).
Фото 6: Хирургический пародонтальный шаблон в нужном положении и разметка, выполненная по его контуру.
После удаления хирургического шаблона было проведено зондирование пародонта и сделаны новые отметки с учетом цементно-эмалевого соединения (ЦЭС) (фото 7 и фото 8). После нанесения второго набора меток можно было заметить расхождение в 3 мм между метками на зубе 2.2 (фото 9).
Фото 7 и фото 8. После снятия шаблона было проведено зондирование пародонта в соответствии с ЦЭС и новой маркировкой в качестве ориентиров.
Фото 9: Калиброванный зонд позволяет выявить разницу в 3 мм между метками на зубе 2.2; верхняя метка была нанесена по шаблону, а нижняя — по ЦЭС.
Из-за расхождений между отметками было решено выполнить гингивопластику, не полагаясь на хирургический пародонтальный шаблон, и вместо этого ориентироваться на ЦЭС. Цель заключалась в том, чтобы сохранить кератинизированную десну и избежать воздействия на корень. Удлинение коронки было выполнено с помощью лезвия 15C (фото 10), а иссечение десневого слоя — кюреткой Gracey 5/6 (фото 11).
Фото 10: Удлинение коронки, выполненное с помощью лезвия скальпеля 15C.
Фото 11: Иссечение десневого слоя, выполненное с помощью пародонтальной кюретки.
После иссечения было проведено новое зондирование для анализа биологической ширины (т.е. расстояния между ЦЭС и костным гребнем). В некоторых местах это расстояние составляло менее 3 мм, поэтому возникла необходимость в реконтурировании кости, которое было выполнено с помощью долота Ochsenbein (Quinelato). В этом случае хирургическая репозиция десневого края не проводилась, и пациентке не потребовалось накладывать шов, поскольку у нее была короткая клиническая коронка и тонкая буккальная костная пластинка.
Внеротовые и внутриротовые фотографии, сделанные через 11 дней после лечения, представлены на фото 12 - 14.
Фото 12: Внеротовая фотография пациентки после операции.
Фото 13 и 14: Внутриротовые фотографии после операции: вид справа с ретракторами (фото 13) и вид спереди с ретраткторами (фото 14). Обратите внимание на сохранение кератинизированной десны, улучшение пропорций зубов, правильное выравнивание и отсутствие обнажения корней.
Обсуждение
При выполнении хирургических процедур по эстетической стоматологии детальное планирование случая служит указанием клинической последовательности, которой должен придерживаться стоматолог. Основные компоненты включают в себя подробный сбор стоматологического анамнеза, фотопротокол, рентгенограммы, рабочие модели и диагностические модели для обеспечения полного предварительного обзора клинического случая для использования как на хирургическом, так и на ортопедическом этапах. Более того, демонстрация пациентам плана может способствовать тому, что лечение станет для них более приемлемым и понятным, а также даст пациентам возможность поделиться своими мнениями и предложениями и в конечном итоге дать согласие на предложенное лечение. Во время клинической оценки необходимо оценить такие факторы, как десневой индекс, контроль зубного налета, биотип пародонта, окклюзия, расположение зубов и предстоящие реставрационные мероприятия. Если лечащий врач чувствует, что любой из этих факторов не поддается контролю, лечение может завершиться, не оправдав ожиданий как пациента, так и врача.
В настоящее время для достижения большей предсказуемости и более детального планирования можно использовать напечатанный хирургический шаблон, который может быть изготовлен с помощью внутриротового сканирования, связанного с конусно-лучевой компьютерной томографией с ретракцией мягких тканей, с последующим объединением обоих элементов в программном обеспечении, позволяющем добиться большей точности результатов. Однако эта методика может быть дорогой и недоступной для некоторых стоматологов. Хирургический шаблон для пародонтологии должен точно соответствовать плану, быть жестким, удобным в обращении и асептическим. Изделие обычно изготавливается из ацетата или акрила на диагностической модели, но также может быть отфрезеровано в CAD/CAM или напечатано на 3D-принтере. Авторы рекомендуют использовать хирургический пародонтальный шаблон для удлинения коронок, поскольку без ориентира процедура может быть сложной и предрасположенной к допущению ошибок. На момент изготовления диагностической модели у техника нет клинической информации о расположении ЦЭС и мукогингивальной линии. Поэтому фотографии играют важную роль справочного материала.
Несмотря на это, очень важно проверять ЦЭС с помощью зондирования во время операции, чтобы соблюсти биологические ограничения и предотвратить неудачи, поскольку одним из ограничений при использовании этой хирургической техники является дифференциация кератинизированной десны от слизистой. Если есть обнажение корня, он будет восстановлен с помощью протеза, анатомия которого уже определена с помощью диагностической модели. В случае с пациентами с полным прикусом, когда целью является только обнажение клинической коронки, шаблон может оказаться необязательным, поскольку положение десневого края будет определяться ЦЭС, которое нужно локализовать и проверить с помощью зондирования.
Положение вестибулярной кости по отношению к ЦЭС и количество доступной кератинизированной ткани определяют как количество десны, которую необходимо будет иссечь, так и выбор хирургической техники (гингивэктомия или пластика лоскутом). Выбор хирургической техники определяется с помощью зубодесневого томографического исследования или хирургической репозиции десневого края для визуализации необходимости проведения остеотомии, иначе может возникнуть рецидив и/или инвазия биологической ширины. Однако если имеется лишь небольшое количество кератинизированной ткани, лоскут должен быть перемещен апикально, чтобы сохранить эту важную ткань.
В хирургии, когда шаблон используется в качестве ориентира, наклон лезвия во время разреза чрезвычайно важен; если лезвие наклонено так, чтобы сделать внешний скос, лишние ткани могут быть случайно удалены, поскольку есть риск, что конец разреза окажется на 1 мм апикальнее, чем было запланировано. Это связано с тем, что разрез делается под углом 45 градусов, а толщина шаблона составляет 1 мм; таким образом, расположение лезвия должно быть наклонным, чтобы выполнить внутренний скос (фото 15). Еще одна потенциальная проблема — возможность того, что разрез на демаркации проксимальной части окажется ниже идеального места; если это произойдет, сосочек будет поврежден из-за его более апикального расположения.
Фото 15 и фото 16. В эстетической хирургии положение лезвия должно быть наклонным, чтобы выполнить внутренний скос, как показано на фотографии, во избежание удаления большего количества ткани, чем необходимо.
Серьезным показанием к необходимости проведения пародонтологической пластики является ситуация измененного пассивного прорезывания, которая клинически у взрослых характеризуется тем, что костный гребень расположен близко к ЦЭС и/или соприкасается с ним. При такой конфигурации десневая ткань больше мигрирует к апикальной области, в результате чего зубы приобретают неправильную форму (например, более квадратную), что может нарушить эстетику. Обычно это проявляется на передних зубах, ширина которых равна длине их коронки.
Использование хирургического пародонтального шаблона, основанного только на диагностической модели, хотя и показано, но при несоблюдении анатомии и биологических особенностей тканей, подлежащих коррекции, чревато ошибками. В представленном случае, если бы процедура проводилась только в соответствии с шаблоном, у пациента остались бы такие последствия, как удаление всех кератинизированных тканей и обнажение корней, что привело бы к эстетическим и функциональным последствиям. Поэтому клинический осмотр с помощью пародонтального зондирования для измерения расстояния от десневого края до ЦЭС, а также измерение мягких, кератинизированных и слизистых тканей чрезвычайно важны для успешного проведения процедуры.
Заключение
В представленном случае хирургический пародонтальный шаблон, основанный на предыдущей диагностической модели, был эффективно использован в качестве вспомогательного средства для достижения успеха в эстетической хирургии, не умаляя при этом знаний и мастерства лечащего врача. Если бы в качестве ориентира использовался только шаблон, без клинического обследования с помощью пародонтального зондирования для подтверждения измерений зубов, это привело бы к эстетическим и функциональным последствиям.
Авторы:
Stephanie Gomes Assunção Alves, DDS
Ángela Matarredona Barrachina, DDS
Tatiana Miranda Deliberador, DDS, MSc, PhD
Ariovaldo Stefani, DDS, MSc
Пластическая хирургия пародонта может быть показана при необходимости восстановления гармонии улыбки. Цель данного отчета — подчеркнуть важность диагностической модели при изготовлении хирургического пародонтального шаблона для достижения успеха в эстетической хирургии. В представленном случае во время предоперационных испытаний шаблона было установлено, что лабораторное планирование несовместимо с биологическими показателями пациентки. Таким образом, если бы удлинение коронки проводилось только на основании шаблона, это привело бы к непоправимым последствиям, таким как удаление кератинизированных тканей и обнажение корней, что, в свою очередь, могло бы привести к эстетическим и функциональным последствиям. В данном случае хирургический пародонтальный шаблон, созданный на основе предыдущей диагностической модели, сыграл важную роль в достижении эстетического результата хирургического вмешательства.
Пациенты с «десневой» улыбкой имеют высокую линию улыбки, с наличием выше 3 мм. Существуют различные этиологии десневой улыбки, и распознавание причины (причин) ее возникновения является основополагающим для постановки правильного диагноза и правильного выбора лечения.
В зависимости от диагноза, лечение десневой улыбки может включать ортодонтическую терапию, пародонтологическое лечение, ортогнатическую хирургию или комбинацию этих методов. Хирургические методики развивались с появлением цифрового рабочего процесса, который упростил процедуры, повысив при этом предсказуемость результатов. Пародонтологический хирургический шаблон предназначен для того, чтобы ориентировать лечащего врача во время операции. Таким образом, шаблон должен быть стабильным и точно повторять контуры хирургических разрезов.
Цель данного отчета — подчеркнуть важность диагностической модели при изготовлении хирургического пародонтального шаблона для успешного достижения запланированных эстетических хирургических целей.
Отчет о клиническом случае
Пациентка, женщина 27 лет с лейкодермой, явилась с просьбой улучшить эстетику ее улыбки. У нее был промежуточный биотип десны с маленькими сосочками, тонкая десна с узкой прикрепленной полоской десны и резцы верхней челюсти квадратной формы. Пациентка обратилась за эстетическим лечением, чтобы улучшить свою улыбку за счет изменения размера и формы передних зубов верхней челюсти.
Для планирования клинического случая были сделаны экстраоральные и интраоральные фотографии (фото 1 - фото 3). Был снят оттиск, и на основе стоматологических измерений была изготовлена модель зубов 1.5-2.5 с целью улучшить гармонию и пропорциональность зубов. Было выполнено пародонтологическое зондирование, и было проверено наличие десны, покрывающей коронки зубов с 1.3 по 2.3.
Фото 1: Внеротовая фотография пациентки до операции.
Фото 2 и фото 3. Внутриротовые фотографии до операции: вид справа с ретракторами (фото 2) и вид спереди с ретраткторами (фото 3). Характерными признаками промежуточного биотипа десны пациентки были небольшие сосочки, резцы прямоугольной формы и контактная поверхность в межпроксимальных областях.
При изучении и планировании случая было решено, что для создания нового десневого контура и увеличения клинической длины коронки потребуется пародонтологическая пластическая операция, которая удовлетворит эстетические пожелания пациентки. Гингивопластика будет проведена только для зубов с 1.3 по 2.3. Количество удаляемой десны должно соответствовать задаче создания более гармоничной улыбки по отношению к другим зубам.
В лаборатории с помощью диагностической модели зубов 1.5-2.5 был изготовлен пародонтальный хирургический шаблон с использованием ацетатной пластины толщиной 1 мм (Bio-Art), которая была вакуумирована (PlastVac P7, Bio-Art), чтобы исключить гибкость и нестабильность (фото 4 и фото 5). Этот шаблон предназначен для помощи лечащему врачу во время операции.
Фото 4: Диагностическая модель зубов с 1.5 по 2.5, основанная на пропорциях зубов и челюстно-лицевых особенностях пациентки.
Фото 5: С помощью диагностической модели был изготовлен хирургический пародонтальный шаблон из ацетата толщиной 1 мм.
Во время процедуры проводилась инфильтративная анестезия двумя ампулами гидрохлорида артикаина 4% с эпинефрином 1:100,000 (DFL). Шаблон была размещен, и пародонтальный зонд был использован, чтобы отмерить зенит каждого зуба (фото 6).
Фото 6: Хирургический пародонтальный шаблон в нужном положении и разметка, выполненная по его контуру.
После удаления хирургического шаблона было проведено зондирование пародонта и сделаны новые отметки с учетом цементно-эмалевого соединения (ЦЭС) (фото 7 и фото 8). После нанесения второго набора меток можно было заметить расхождение в 3 мм между метками на зубе 2.2 (фото 9).
Фото 7 и фото 8. После снятия шаблона было проведено зондирование пародонта в соответствии с ЦЭС и новой маркировкой в качестве ориентиров.
Фото 9: Калиброванный зонд позволяет выявить разницу в 3 мм между метками на зубе 2.2; верхняя метка была нанесена по шаблону, а нижняя — по ЦЭС.
Из-за расхождений между отметками было решено выполнить гингивопластику, не полагаясь на хирургический пародонтальный шаблон, и вместо этого ориентироваться на ЦЭС. Цель заключалась в том, чтобы сохранить кератинизированную десну и избежать воздействия на корень. Удлинение коронки было выполнено с помощью лезвия 15C (фото 10), а иссечение десневого слоя — кюреткой Gracey 5/6 (фото 11).
Фото 10: Удлинение коронки, выполненное с помощью лезвия скальпеля 15C.
Фото 11: Иссечение десневого слоя, выполненное с помощью пародонтальной кюретки.
После иссечения было проведено новое зондирование для анализа биологической ширины (т.е. расстояния между ЦЭС и костным гребнем). В некоторых местах это расстояние составляло менее 3 мм, поэтому возникла необходимость в реконтурировании кости, которое было выполнено с помощью долота Ochsenbein (Quinelato). В этом случае хирургическая репозиция десневого края не проводилась, и пациентке не потребовалось накладывать шов, поскольку у нее была короткая клиническая коронка и тонкая буккальная костная пластинка.
Внеротовые и внутриротовые фотографии, сделанные через 11 дней после лечения, представлены на фото 12 - 14.
Фото 12: Внеротовая фотография пациентки после операции.
Фото 13 и 14: Внутриротовые фотографии после операции: вид справа с ретракторами (фото 13) и вид спереди с ретраткторами (фото 14). Обратите внимание на сохранение кератинизированной десны, улучшение пропорций зубов, правильное выравнивание и отсутствие обнажения корней.
Обсуждение
При выполнении хирургических процедур по эстетической стоматологии детальное планирование случая служит указанием клинической последовательности, которой должен придерживаться стоматолог. Основные компоненты включают в себя подробный сбор стоматологического анамнеза, фотопротокол, рентгенограммы, рабочие модели и диагностические модели для обеспечения полного предварительного обзора клинического случая для использования как на хирургическом, так и на ортопедическом этапах. Более того, демонстрация пациентам плана может способствовать тому, что лечение станет для них более приемлемым и понятным, а также даст пациентам возможность поделиться своими мнениями и предложениями и в конечном итоге дать согласие на предложенное лечение. Во время клинической оценки необходимо оценить такие факторы, как десневой индекс, контроль зубного налета, биотип пародонта, окклюзия, расположение зубов и предстоящие реставрационные мероприятия. Если лечащий врач чувствует, что любой из этих факторов не поддается контролю, лечение может завершиться, не оправдав ожиданий как пациента, так и врача.
В настоящее время для достижения большей предсказуемости и более детального планирования можно использовать напечатанный хирургический шаблон, который может быть изготовлен с помощью внутриротового сканирования, связанного с конусно-лучевой компьютерной томографией с ретракцией мягких тканей, с последующим объединением обоих элементов в программном обеспечении, позволяющем добиться большей точности результатов. Однако эта методика может быть дорогой и недоступной для некоторых стоматологов. Хирургический шаблон для пародонтологии должен точно соответствовать плану, быть жестким, удобным в обращении и асептическим. Изделие обычно изготавливается из ацетата или акрила на диагностической модели, но также может быть отфрезеровано в CAD/CAM или напечатано на 3D-принтере. Авторы рекомендуют использовать хирургический пародонтальный шаблон для удлинения коронок, поскольку без ориентира процедура может быть сложной и предрасположенной к допущению ошибок. На момент изготовления диагностической модели у техника нет клинической информации о расположении ЦЭС и мукогингивальной линии. Поэтому фотографии играют важную роль справочного материала.
Несмотря на это, очень важно проверять ЦЭС с помощью зондирования во время операции, чтобы соблюсти биологические ограничения и предотвратить неудачи, поскольку одним из ограничений при использовании этой хирургической техники является дифференциация кератинизированной десны от слизистой. Если есть обнажение корня, он будет восстановлен с помощью протеза, анатомия которого уже определена с помощью диагностической модели. В случае с пациентами с полным прикусом, когда целью является только обнажение клинической коронки, шаблон может оказаться необязательным, поскольку положение десневого края будет определяться ЦЭС, которое нужно локализовать и проверить с помощью зондирования.
Положение вестибулярной кости по отношению к ЦЭС и количество доступной кератинизированной ткани определяют как количество десны, которую необходимо будет иссечь, так и выбор хирургической техники (гингивэктомия или пластика лоскутом). Выбор хирургической техники определяется с помощью зубодесневого томографического исследования или хирургической репозиции десневого края для визуализации необходимости проведения остеотомии, иначе может возникнуть рецидив и/или инвазия биологической ширины. Однако если имеется лишь небольшое количество кератинизированной ткани, лоскут должен быть перемещен апикально, чтобы сохранить эту важную ткань.
В хирургии, когда шаблон используется в качестве ориентира, наклон лезвия во время разреза чрезвычайно важен; если лезвие наклонено так, чтобы сделать внешний скос, лишние ткани могут быть случайно удалены, поскольку есть риск, что конец разреза окажется на 1 мм апикальнее, чем было запланировано. Это связано с тем, что разрез делается под углом 45 градусов, а толщина шаблона составляет 1 мм; таким образом, расположение лезвия должно быть наклонным, чтобы выполнить внутренний скос (фото 15). Еще одна потенциальная проблема — возможность того, что разрез на демаркации проксимальной части окажется ниже идеального места; если это произойдет, сосочек будет поврежден из-за его более апикального расположения.
Фото 15 и фото 16. В эстетической хирургии положение лезвия должно быть наклонным, чтобы выполнить внутренний скос, как показано на фотографии, во избежание удаления большего количества ткани, чем необходимо.
Серьезным показанием к необходимости проведения пародонтологической пластики является ситуация измененного пассивного прорезывания, которая клинически у взрослых характеризуется тем, что костный гребень расположен близко к ЦЭС и/или соприкасается с ним. При такой конфигурации десневая ткань больше мигрирует к апикальной области, в результате чего зубы приобретают неправильную форму (например, более квадратную), что может нарушить эстетику. Обычно это проявляется на передних зубах, ширина которых равна длине их коронки.
Использование хирургического пародонтального шаблона, основанного только на диагностической модели, хотя и показано, но при несоблюдении анатомии и биологических особенностей тканей, подлежащих коррекции, чревато ошибками. В представленном случае, если бы процедура проводилась только в соответствии с шаблоном, у пациента остались бы такие последствия, как удаление всех кератинизированных тканей и обнажение корней, что привело бы к эстетическим и функциональным последствиям. Поэтому клинический осмотр с помощью пародонтального зондирования для измерения расстояния от десневого края до ЦЭС, а также измерение мягких, кератинизированных и слизистых тканей чрезвычайно важны для успешного проведения процедуры.
Заключение
В представленном случае хирургический пародонтальный шаблон, основанный на предыдущей диагностической модели, был эффективно использован в качестве вспомогательного средства для достижения успеха в эстетической хирургии, не умаляя при этом знаний и мастерства лечащего врача. Если бы в качестве ориентира использовался только шаблон, без клинического обследования с помощью пародонтального зондирования для подтверждения измерений зубов, это привело бы к эстетическим и функциональным последствиям.
Авторы:
Stephanie Gomes Assunção Alves, DDS
Ángela Matarredona Barrachina, DDS
Tatiana Miranda Deliberador, DDS, MSc, PhD
Ariovaldo Stefani, DDS, MSc
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев