Процедура экстракции зуба часто представляет собой травмирующий опыт для пациента не только с точки зрения нанесения ятрогенной травмы, но и с учетом будущей потери объемов костной и мягких тканей в процессе ремоделирования. Уровень потери в подобных условиях может варьировать от умеренного до тяжелого. В 2003 году Schropp и коллеги провели оценку изменения, которые развиваются после удаления одиночного зуба путем изучения результатов рентгенографии и гипсовых моделей до проведения экстракции и после. Исследователи сообщили, что изменения исходной формы и объема костного гребня могут достигать 50%. В 2009 году Van der Veijden был проведен систематический обзор публикаций, в которых обсуждались изменения костного гребня после удаления зубов, на основе которого автор сообщил о средней потере ширины кости в 3,87 мм и высоты – в 1,67 мм. Данные показатели являются весьма значительными, если речь идет о возможностях последующей реабилитации в эстетической зоне. Более поздний систематический обзор, проведенный Tan и коллегами в 2012 году, позволил резюмировать, что через 6 месяцев после удаления зуба вариации убыли горизонтальной составляющей гребня достигают 29-63%, а вертикальной – 11-22%. С практической точки зрения не все врачи-стоматологи обладают достаточным опытом для восстановления подобной потери тканей посредством аугментации.
Одним из наиболее популярных методов вертикальной аугментации костного гребня является комбинированное использование смеси неорганического ксенотранспалпнатата и аутогенных костных чипсов вместе с титан-армированной PTFE-мембраной. На протяжении многих лет данная процедура являлась стандартом аугментации, и в 2014 году Urban и коллеги сообщили о среднем увеличении костного гребня на 5,45 мм (стандартное отклонение: 1,93), которые они зарегистрировали у 19 прооперированных пациентов. Использование PTFE-мембран является достаточно сложным в плане выполнения этапом вмешательства, а их обнажение – одним из наиболее распространенных осложнений.
Fontana и коллеги 2011 rоду описали семь различных видов осложнений при проведении костной реконструкции, четыре из которых развивались во время фазы заживления, и классифицировались в зависимости от степени обнажения мембраны и факта выделения экссудата, а три были ассоциированы с непосредственным выполнением хирургических манипуляций (повреждение лоскута, неврологические и сосудистые поражения). В недавней публикации Gallo и коллег (2019) ученые описали результаты лечения 80 случаев осложнений (обнажения и инфицирования мембраны), среди которых 43,75% были отмечены в области переднего участка верхней челюсти, а 20% - в области нижней челюсти слева. Большинство осложнений было зарегистрировано в период двух месяцев после выполнения хирургического вмешательства. Хотя применение d-PTFE мембран остается довольно эффективным методом коррекции вертикальных и горизонтальных дефектов, но, учитывая высокий уровень ассоциированных осложнений, целесообразным является поиск новых биоматериалов, которые позволили бы более успешно справиться с поставленной задачей реконструкции костного гребня.
Кортикальная пластинка
Кортикальная пластинка (Tecnoss, Coazze, Италия) представляет собой мембрану, изготовленную из коллагенированной кортикальной кости свиньи. На фото, полученном при выполнении сканирующей электронной микроскопии (фото 1), видно, что данная мембрана является полупроницаемой, поскольку в ее структуре присутствуют отверстия и каналы. Подобная поверхность способствует процессу реваскуляризвации области аугментации как со стороны лоскута, так и со стороны кости. Пластинка изготавливается в трех различных вариантах:
- изогнутой формы (фото 2) - очень жесткая, но в то же время очень эластичная, размером 35 мм х 15 мм с толщиной 1 мм, может быть легко адаптирована к форме дефекта; рекомендуется использовать ее в сухом виде, который позволяет адаптировать ее в форме купола поверх дефекта; стабилизация обеспечивается за счет фиксирующих винтов или пинов (фото 2);
- мягкая (фото 3) - квадратной формы размером 30 х 30 мм и толщиной 0,6 мм; для применения ее нужно гидратировать в подогретом физиологическом растворе на протяжении 5 минут, после чего она становится достаточно гибкой для адаптации по форме дефекта; используется с той же целью, что и коллагеновая мембрана – для защиты участков аугментации; учитывая гибкость и эластичность, пластинка должна быть стабилизирована посредством фиксирующих пинов;
- «костный слой» - слой кортикальной кости, который используется для восстановления одной из стенок дефекта при реализации техники реконструкции по Khoury (вместо аутогенной кортикальной пластинки, описанной в оригинальной методике); преимущество использования данной пластинки состоит в исключении необходимости забора аутогенного материала, таким образом минимизируется время лечения и уровень постоперационного дискомфорта (фото 4).
Фото 1. Результат исследования кортикальной пластинки посредством сканирующей электронной микроскопии.
Фото 2. Изогнутая пластинка
Фото 3. Кортикальная пластинка характеризуется той же функцией, что и любая резорбируемая мембрана.
Фото 4. Костная пластинка по типу «костного слоя».
Обзор литературы
Первый опыт применения кортикальной пластинки в стоматологической практике был представлен Pagliani и коллегами в 2012. В своем многоцентровом исследовании ученые сообщили об эффективности использования данной пластинки с целью защиты аугментированных дефектов вокруг дентальных имплантатов. В 2014 году Wachtel и коллеги опубликовали главу в книге «Костные биоматериалы и нечто больше» (Bone Biomaterial and Beyond), в которой они сообщили о превосходных клинических результатах применения кортикальной пластинки в качестве мембраны в ходе реконструкции горизонтальных дефектов. Happe и Slotte в другой главе этой же книги описали несколько клинических случаев, в которых они использовали кортикальную пластинку для восстановления горизонтальных дефектов в эстетической области с достижением отличных эстетических и биологических результатов. В 2016 году Rossi провел клиническое и гистологическое исследование на людях, в котором он проводил реконструкцию дистальных участков нижней челюсти с применением колагенизированного костного заменителя (GenOs, Tecnoss, Coazze, Italy), смешанного с собственным сгустком крови пациента, и перекрытого изогнутой пластинкой. Через 6-8 месяцев после аугментации проводили установку имплантатов и параллельно выполняли биопсию костной ткани. Все установленные имплантаты достигли состояния остеоинтеграции без значительной потери костной ткани в периимплантатной области, а результаты биопсии демонстрировали формирование новой ткани в участках, реконструированных посредством кортикальной пластинки.
Клинический случай
Пациентка 45 лет обратилась за консультацией по поводу дефектной мостовидной конструкции в нижнем левом квадранте. После удаления протеза было установлено, что третий моляр более не в состоянии выполнять функцию опоры, а данный участок челюсти характеризуется наличием горизонтального и вертикального дефекта (фото 5-6). Пациент был направлен на КЛКТ-обследование для уточнения параметров костного гребня. Данные рентгенографии свидетельствовали о тяжелой форме резорбции резидуального гребня дистальнее второго премоляра с сохранением 2-3 мм толщины гребня (фото 7).
Фото 5. Латеральный вид.
Фото 6. Окклюзионный вид.
Фото 7. Результаты КЛКТ-обследования.
Обезболивание области вмешательства проводили с помощью артикаина 1: 200 000, после выполнения срединного разреза проводили сепарацию лоскутов со щечной и язычной сторон для полного обнажения костного гребня (фото 8). Последний был очень тонким и кортикализированным. Для оптимизации реваскуляризации была проведена перфорация гребня твердосплавным бором (фото 9). После сепарации лоскута был собран кровяной сгусток, на котором в дальнейшем замешивали смесь коллагенезированного ксенографта (GenOs, Tecnoss, Coazze, TO, Italy) для получения «липкой кости» (фото 10). Последняя была адаптирована к форме костного дефекта. Затем из сериального контейнера изъяли кортикальную пластинку, обрезали ее по необходимому размеру и адаптировали по форме для обеспечения максимальной защиты области аугментации и воссоздания необходимой конфигурации костного гребня (фото 11). На фото 12-13 изображены рентгенограммы до и после выполнения реконструкции гребня. Через десять дней после установки кортикальный пластинки удалили швы (фото 14). Пациентка не сообщала о наличии каких-либо осложнений или чувства дискомфорта. Представленный клинический случай является частью серии клинических случаев, в которых изучение объемных изменений костной ткани проводилось посредством программного обеспечения SLT и Solid Works (фото 15-16).
Фото 8. Тонкий вид резидуального гребня.
Фото 9. Перфорация гребня.
Фото 10. Установка аугментата.
Фото 11. Установка кортикальной пластинки.
Фото 12. Рентгенограмма до аугментации.
Фото 13. Рентгенограмма после аугментации.
Фото 14. Вид через 3 недели после заживления.
Фото 15. Вид модели до аугментации.
Фото 16. Вид модели после аугментации.
Через полгода в участок аугментации были установлены два дентальных имплантата диаметром 4 мм (фото 17-20), на которые в дальнейшем зафиксировали металлокерамические коронки (фото 21-23). На фото видно, насколько удалось добиться баланса между профилем розовой и белой эстетики в области вмешательства и достичь высокого уровня биомиметики.
Фото 17. Вид гребня на момент установки имплантатов.
Фото 18. Вид гребня после аугментации.
Фото 19. Вид установленных имплантатов.
Фото 20. Вид мягких тканей вокруг имплантатов.
Фото 21. Визуализация новой ширины гребня.
Фото 22. Эстетический вид коронок на имплантате.
Фото 23. Вид остеоинтегрированных имплантатов на рентгенограмме.
Обсуждение
Успешное лечение вертикальных и горизонтальных дефектов костной ткани является настоящим клиническим испытанием для врачей-стоматологов. Наиболее часто подобные поражения костного гребня отмечаются в дистальных участках нижней челюсти. Паттерн резорбции костной ткани является одной из основных причин высокого уровня потери дентальных имплантатов, установленных в проблемные участки нижней челюсти. По данным систематического обзора Esposito и коллег (2009), применение коротких имплантатов может помочь избежать возможных осложнений, характерных для аугментации дистальных участков нижней челюсти. Использование PTFE-мембран хоть и способствует реконструкции дефектов костного гребня, но все же чревато развитием ассоциированных осложнений по типу обнажения мембраны. Техника применения кортикальной пластинки является значительным прогрессом в подходе использования мембран с целью защиты участков аугментации. При обнажении кортикальной пластинки и ее взаимодействии со слюной и ферментами полости рта происходит либо ее медленное растворение, либо ее перекрытие грануляционной тканью, которая впоследствии замещается слизистой. Уровень осложнений при использовании кортикальной пластинки является достаточно низким, а длительный период ее резорбции позволяет максимально защитить аугментат, находящийся под ней.
Выводы
Техника кортикальной пластинки демонстрирует многообещающие результаты при лечении сложных клинических случаев горизонтальных, вертикальных или комбинированных дефектов костного гребня. Исследования, проводящиеся на данный момент, позволят скоро предоставить ряд доказательств, подтверждающих эффективность и успешность данного хирургического подхода.
Авторы:
Roberto Rossi DDS, MScD
Edoardo Foce MD, DDS
Процедура экстракции зуба часто представляет собой травмирующий опыт для пациента не только с точки зрения нанесения ятрогенной травмы, но и с учетом будущей потери объемов костной и мягких тканей в процессе ремоделирования. Уровень потери в подобных условиях может варьировать от умеренного до тяжелого. В 2003 году Schropp и коллеги провели оценку изменения, которые развиваются после удаления одиночного зуба путем изучения результатов рентгенографии и гипсовых моделей до проведения экстракции и после. Исследователи сообщили, что изменения исходной формы и объема костного гребня могут достигать 50%. В 2009 году Van der Veijden был проведен систематический обзор публикаций, в которых обсуждались изменения костного гребня после удаления зубов, на основе которого автор сообщил о средней потере ширины кости в 3,87 мм и высоты – в 1,67 мм. Данные показатели являются весьма значительными, если речь идет о возможностях последующей реабилитации в эстетической зоне. Более поздний систематический обзор, проведенный Tan и коллегами в 2012 году, позволил резюмировать, что через 6 месяцев после удаления зуба вариации убыли горизонтальной составляющей гребня достигают 29-63%, а вертикальной – 11-22%. С практической точки зрения не все врачи-стоматологи обладают достаточным опытом для восстановления подобной потери тканей посредством аугментации.
Одним из наиболее популярных методов вертикальной аугментации костного гребня является комбинированное использование смеси неорганического ксенотранспалпнатата и аутогенных костных чипсов вместе с титан-армированной PTFE-мембраной. На протяжении многих лет данная процедура являлась стандартом аугментации, и в 2014 году Urban и коллеги сообщили о среднем увеличении костного гребня на 5,45 мм (стандартное отклонение: 1,93), которые они зарегистрировали у 19 прооперированных пациентов. Использование PTFE-мембран является достаточно сложным в плане выполнения этапом вмешательства, а их обнажение – одним из наиболее распространенных осложнений.
Fontana и коллеги 2011 rоду описали семь различных видов осложнений при проведении костной реконструкции, четыре из которых развивались во время фазы заживления, и классифицировались в зависимости от степени обнажения мембраны и факта выделения экссудата, а три были ассоциированы с непосредственным выполнением хирургических манипуляций (повреждение лоскута, неврологические и сосудистые поражения). В недавней публикации Gallo и коллег (2019) ученые описали результаты лечения 80 случаев осложнений (обнажения и инфицирования мембраны), среди которых 43,75% были отмечены в области переднего участка верхней челюсти, а 20% - в области нижней челюсти слева. Большинство осложнений было зарегистрировано в период двух месяцев после выполнения хирургического вмешательства. Хотя применение d-PTFE мембран остается довольно эффективным методом коррекции вертикальных и горизонтальных дефектов, но, учитывая высокий уровень ассоциированных осложнений, целесообразным является поиск новых биоматериалов, которые позволили бы более успешно справиться с поставленной задачей реконструкции костного гребня.
Кортикальная пластинка
Кортикальная пластинка (Tecnoss, Coazze, Италия) представляет собой мембрану, изготовленную из коллагенированной кортикальной кости свиньи. На фото, полученном при выполнении сканирующей электронной микроскопии (фото 1), видно, что данная мембрана является полупроницаемой, поскольку в ее структуре присутствуют отверстия и каналы. Подобная поверхность способствует процессу реваскуляризвации области аугментации как со стороны лоскута, так и со стороны кости. Пластинка изготавливается в трех различных вариантах:
- изогнутой формы (фото 2) - очень жесткая, но в то же время очень эластичная, размером 35 мм х 15 мм с толщиной 1 мм, может быть легко адаптирована к форме дефекта; рекомендуется использовать ее в сухом виде, который позволяет адаптировать ее в форме купола поверх дефекта; стабилизация обеспечивается за счет фиксирующих винтов или пинов (фото 2);
- мягкая (фото 3) - квадратной формы размером 30 х 30 мм и толщиной 0,6 мм; для применения ее нужно гидратировать в подогретом физиологическом растворе на протяжении 5 минут, после чего она становится достаточно гибкой для адаптации по форме дефекта; используется с той же целью, что и коллагеновая мембрана – для защиты участков аугментации; учитывая гибкость и эластичность, пластинка должна быть стабилизирована посредством фиксирующих пинов;
- «костный слой» - слой кортикальной кости, который используется для восстановления одной из стенок дефекта при реализации техники реконструкции по Khoury (вместо аутогенной кортикальной пластинки, описанной в оригинальной методике); преимущество использования данной пластинки состоит в исключении необходимости забора аутогенного материала, таким образом минимизируется время лечения и уровень постоперационного дискомфорта (фото 4).
Фото 1. Результат исследования кортикальной пластинки посредством сканирующей электронной микроскопии.
Фото 2. Изогнутая пластинка
Фото 3. Кортикальная пластинка характеризуется той же функцией, что и любая резорбируемая мембрана.
Фото 4. Костная пластинка по типу «костного слоя».
Обзор литературы
Первый опыт применения кортикальной пластинки в стоматологической практике был представлен Pagliani и коллегами в 2012. В своем многоцентровом исследовании ученые сообщили об эффективности использования данной пластинки с целью защиты аугментированных дефектов вокруг дентальных имплантатов. В 2014 году Wachtel и коллеги опубликовали главу в книге «Костные биоматериалы и нечто больше» (Bone Biomaterial and Beyond), в которой они сообщили о превосходных клинических результатах применения кортикальной пластинки в качестве мембраны в ходе реконструкции горизонтальных дефектов. Happe и Slotte в другой главе этой же книги описали несколько клинических случаев, в которых они использовали кортикальную пластинку для восстановления горизонтальных дефектов в эстетической области с достижением отличных эстетических и биологических результатов. В 2016 году Rossi провел клиническое и гистологическое исследование на людях, в котором он проводил реконструкцию дистальных участков нижней челюсти с применением колагенизированного костного заменителя (GenOs, Tecnoss, Coazze, Italy), смешанного с собственным сгустком крови пациента, и перекрытого изогнутой пластинкой. Через 6-8 месяцев после аугментации проводили установку имплантатов и параллельно выполняли биопсию костной ткани. Все установленные имплантаты достигли состояния остеоинтеграции без значительной потери костной ткани в периимплантатной области, а результаты биопсии демонстрировали формирование новой ткани в участках, реконструированных посредством кортикальной пластинки.
Клинический случай
Пациентка 45 лет обратилась за консультацией по поводу дефектной мостовидной конструкции в нижнем левом квадранте. После удаления протеза было установлено, что третий моляр более не в состоянии выполнять функцию опоры, а данный участок челюсти характеризуется наличием горизонтального и вертикального дефекта (фото 5-6). Пациент был направлен на КЛКТ-обследование для уточнения параметров костного гребня. Данные рентгенографии свидетельствовали о тяжелой форме резорбции резидуального гребня дистальнее второго премоляра с сохранением 2-3 мм толщины гребня (фото 7).
Фото 5. Латеральный вид.
Фото 6. Окклюзионный вид.
Фото 7. Результаты КЛКТ-обследования.
Обезболивание области вмешательства проводили с помощью артикаина 1: 200 000, после выполнения срединного разреза проводили сепарацию лоскутов со щечной и язычной сторон для полного обнажения костного гребня (фото 8). Последний был очень тонким и кортикализированным. Для оптимизации реваскуляризации была проведена перфорация гребня твердосплавным бором (фото 9). После сепарации лоскута был собран кровяной сгусток, на котором в дальнейшем замешивали смесь коллагенезированного ксенографта (GenOs, Tecnoss, Coazze, TO, Italy) для получения «липкой кости» (фото 10). Последняя была адаптирована к форме костного дефекта. Затем из сериального контейнера изъяли кортикальную пластинку, обрезали ее по необходимому размеру и адаптировали по форме для обеспечения максимальной защиты области аугментации и воссоздания необходимой конфигурации костного гребня (фото 11). На фото 12-13 изображены рентгенограммы до и после выполнения реконструкции гребня. Через десять дней после установки кортикальный пластинки удалили швы (фото 14). Пациентка не сообщала о наличии каких-либо осложнений или чувства дискомфорта. Представленный клинический случай является частью серии клинических случаев, в которых изучение объемных изменений костной ткани проводилось посредством программного обеспечения SLT и Solid Works (фото 15-16).
Фото 8. Тонкий вид резидуального гребня.
Фото 9. Перфорация гребня.
Фото 10. Установка аугментата.
Фото 11. Установка кортикальной пластинки.
Фото 12. Рентгенограмма до аугментации.
Фото 13. Рентгенограмма после аугментации.
Фото 14. Вид через 3 недели после заживления.
Фото 15. Вид модели до аугментации.
Фото 16. Вид модели после аугментации.
Через полгода в участок аугментации были установлены два дентальных имплантата диаметром 4 мм (фото 17-20), на которые в дальнейшем зафиксировали металлокерамические коронки (фото 21-23). На фото видно, насколько удалось добиться баланса между профилем розовой и белой эстетики в области вмешательства и достичь высокого уровня биомиметики.
Фото 17. Вид гребня на момент установки имплантатов.
Фото 18. Вид гребня после аугментации.
Фото 19. Вид установленных имплантатов.
Фото 20. Вид мягких тканей вокруг имплантатов.
Фото 21. Визуализация новой ширины гребня.
Фото 22. Эстетический вид коронок на имплантате.
Фото 23. Вид остеоинтегрированных имплантатов на рентгенограмме.
Обсуждение
Успешное лечение вертикальных и горизонтальных дефектов костной ткани является настоящим клиническим испытанием для врачей-стоматологов. Наиболее часто подобные поражения костного гребня отмечаются в дистальных участках нижней челюсти. Паттерн резорбции костной ткани является одной из основных причин высокого уровня потери дентальных имплантатов, установленных в проблемные участки нижней челюсти. По данным систематического обзора Esposito и коллег (2009), применение коротких имплантатов может помочь избежать возможных осложнений, характерных для аугментации дистальных участков нижней челюсти. Использование PTFE-мембран хоть и способствует реконструкции дефектов костного гребня, но все же чревато развитием ассоциированных осложнений по типу обнажения мембраны. Техника применения кортикальной пластинки является значительным прогрессом в подходе использования мембран с целью защиты участков аугментации. При обнажении кортикальной пластинки и ее взаимодействии со слюной и ферментами полости рта происходит либо ее медленное растворение, либо ее перекрытие грануляционной тканью, которая впоследствии замещается слизистой. Уровень осложнений при использовании кортикальной пластинки является достаточно низким, а длительный период ее резорбции позволяет максимально защитить аугментат, находящийся под ней.
Выводы
Техника кортикальной пластинки демонстрирует многообещающие результаты при лечении сложных клинических случаев горизонтальных, вертикальных или комбинированных дефектов костного гребня. Исследования, проводящиеся на данный момент, позволят скоро предоставить ряд доказательств, подтверждающих эффективность и успешность данного хирургического подхода.
Авторы:
Roberto Rossi DDS, MScD
Edoardo Foce MD, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев