Хирургическая точность для долговечной эстетической стабилизации

6 ноября 2011, 10:57

21-летняя пациентка обратилась в нашу клинику после утраты зубов 11 и 21 (рис. 1). В раннем детстве она упала и сильно ударилась лицом. Эндодонтическое лечение с многократной резекцией верхушки корней зубов 11 и 21 давало лишь временный успех. В конечном итоге вследствие персистирующего воспаления, сопровождающегося образованием свищей, зубы были удалены alio loco, а зазор закрыт временной реставрацией.

Рис. 1. Утрата зубов 11 и 21 после неудачного эндодонтического лечения.

На рис. 2 и 3 представлена ситуация через 4 мес после удаления зубов: вследствие хронического воспаления и резорбции наблюдается очевидное уменьшение высоты гребня альвеолярных отростков.

Рис. 2. Через 4 мес после удаления зубов...

Рис. 3. ...наблюдается очевидное уменьшение высоты гребня альвеолярного отрастка.

Анализ костных дефектов

В 2002 г. Wang и AlShammari разработали классификацию костных дефектов, ориентированную на различные методы их устранения.

По степени тяжести различают:

  • чисто горизонтальные (Н),
  • чисто вертикальные (V) и
  • комбинированные (С) дефекты.

По размерам дефекты разделяются на следующие подклассы:

  • S (небольшие дефекты < 4 мм),
  • M (дефекты среднего размера 4–9 мм) и
  • L (большие дефекты > 6 мм).

В данном случае костный дефект соответствует типу CL: комбинированный дефект размером более 6 мм, то есть является самым сложным из всех возможных дефектов (рис. 4).

Рис. 4. На первый взгляд ширина гребня альвеолярного отростка кажется достаточной.

Надежное и долговечное лечение дефекта такого объема возможно только с помощью блочного трансплантата аутогенных костных тканей. На конференции ITI 2007 в Базеле было показано, что высокое качество лечения сложных горизонтальных дефектов среднего размера достигается только при использовании аутогенных костных тканей. В эстетически значимой области передних зубов, а также в области жевательных зубов такая комплексная реставрация — за очень редким исключением — осуществляется в два этапа.

Аугментация с использование блочного трансплантата аутогенных костных тканей и фиксация временной рестраврации

Дефицит костных тканей в области дефекта восполнялся с помощью блочного трансплантата, извлеченного из области Tuber первого квадранта, и частиц губчатой костной ткани (рис. 5).

Рис. 5. Фиксация блочного аутогенного костного трансплантата для объемной компенсации вертикального и горизонтального дефицита костной ткани.

Через 3 недели в полости рта был зафиксирован новый стабильный временный протез с цельнолитым базисом. На рис. 6 отчетливо видна глубина прикуса. Эта особенность прикуса требует очень высокой точности фиксации имплантатов ближе к вестибулярной стороне челюсти, поскольку только в этом случае мы можем получить достаточное пространство для изготовления коронок правильной анатомической формы (рис. 7). Нёбное расположение имплантатов привело бы к возникновению целого ряда анатомических и технических проблем. Через 3,5 мес наблюдается хорошая васкуляризация и остеоинтеграция блочного трансплантата (рис. 8).

Рис. 6. Значительная глубина прикуса требует точной установки имплантатов...

Рис. 7. ...для формирования достаточного свободного пространства для внешней конструкции.

Рис. 8. Никакой резорбции: через 3,5 мес после фиксации трансплантата высотой 6 мм, костное основание в области имплантации хорошо снабжается кровью.

Имплантация

Успешная аугментация костных тканей облегчает выбор оптимальной позиции имплантатов в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскостях. Высота агументата позволяет провести остеопластику в области имплантации (рис. 9). При этом положение плеча имплантатов ориентируется не на положение границы эмальцемент соседних зубов — как делается в очень многих случаях — а на планируемое положение границы

эмальцемент будущих коронок! В данном случае на верхней челюсти пациентки были установлены два имплантата Camlog (ScrewLine Promote) длиной 13 мм и диаметром 3,5 мм. Имплантаты этого диаметра были выбраны для того, чтобы максимально увеличить расстояние между ними, а также ширину и высоту центрального костного гребня. Шероховатая поверхность имплантатов была полностью закрыта костными тканями. Несмотря на это, одновременно с введением имплантатов на щечной поверхности челюсти были зафиксированы аутогенные костные чипы.

Рис. 9. Остеопластика для обеспечения идеальной позиции имплантатов и формирования центрального костного гребня для поддержки сосочков.

Вскрытие имплантатов и аугментация мягких тканей

Вскрытие имплантатов осуществлялось через 2,5 мес после их фиксации. Для аугментации мягких тканей, одновременно со вскрытием, в области имплантации на вестибулярной стороне челюсти были зафиксированы свободные соединительнотканные трансплантаты (рис. 10). Сначала на имплантатах устанавливаются заживляющие абатменты «bottleneck» (Camlog). Благодаря своей форме они облегчают сближение краев лоскута и сохранение объема мягких тканей в процессе заживления раны (рис. 11). Через 4 недели они заменяются на заживляющие абатменты цилиндрической формы, что позволяет оптимизировать структуру мягких тканей в области имплантации (рис. 12).

Рис. 10. Вскрытие имплантатов через 2,5 мес после введения.

Рис. 11. Аугментация мягких тканей на вестибулярной стороне челюсти с помощью двух больших соединительнотканных трансплантатов.

Рис. 12. Замена заживляющих абатментов «bottleneck» на абатменты цилиндрической формы для дальнейшей оптимизации структуры прилегающих мягких тканей.

Протезирование

Оптимальная позиция имплантатов прямо под реставрируемыми зубами позволяет зубному технику изготовить функциональную и эстетичную внешнюю конструкцию без дорогих и трудоемких мезоструктур (рис. 13, 14). В данном случае мы решили использовать цельнокерамические абатменты из диоксида циркония, которые надежно склеиваются с титановым основанием с помощью Panavia F (Kuraray Dental) (рис. 15). Форма керамических абатментов соответствует Emergenceпрофилю реставрируемых естественных зубов (рис. 16).

Рис. 13. Правильная позиция имплантатов позволяет сформировать идеальную структуру абатментов.

Рис. 14. Функционально и эстетически правильная форма коронок.

Рис. 15. Абатменты из диоксида циркония склеиваются с титановым основанием.

Рис. 16. Форма абатментов соответствует Emergence-профилю реставрируемых естественных зубов.

Коронки изготавливаются из прессованной керамики (Creation CP, Willi Geller). Формирование горизонтальных кромок, так называемые «крылья Gellerа», позволяет уменьшить объем межзубного пространства и сдвинуть точку контакта в пришеечном и нёбном направлениях. Согласно данным Tarnow et al. это значительно облегчает заполнение «межзубного пространства» сосочками (рис. 17). Винтовые каналы абатментов заполняются полимерным материалом (Trim, Bosworth Co.), после чего с помощью композитного цемента Variolink (Ivoclar Vivadent) осуществляется адгезивная фиксация коронок. Для защиты десны перед фиксацией коронок в десневую борозду вводятся ретракционные шнуры, которые удаляются после тщательного удаления остатков цемента.

Рис. 17. Оптимальная структура межзубного пространства с так называемыми «крыльями Gellerа».

При фиксации абатментов и коронок наблюдается временная анемия прилегающих мягких тканей. Однако, благодаря достаточному объему костных и мягких тканей на щечной стороне челюсти никакого повреждения тканей в области имплантации не происходит (рис. 18). Это еще раз доказывает целесообразность оптимизации структуры мягких тканей с помощью временной реставрации длительного ношения.

Рис. 18. Благодаря здоровому аутогенному костному основанию, временная анемия после фиксация абатментов и коронок не приводит к повреждению тканей в области имплантации.

Биологическая реакция и стабильность тканей в области имплантации

Помимо использованной хирургической техники оптимизации структуры костного основания и мягких тканей, большое значение имеет формирование оптимального Emergence-профиля и контактных поверхностей коронок. Решающим фактором обеспечения долговечного эстетического результата является реакция мягких тканей. Несмотря на то, что сразу после фиксации коронок межзубные пространства остаются открытыми — так называемые «black holes» — оптимальная структура костного основания, объем прилегающих мягких тканей и форма контактных поверхностей коронок позволяет дать положительный прогноз на их полное закрытие сосочками в течение 4–6 мес (рис. 19, 20). На рис. 21 представлен рентгеновский снимок области имплантации после фиксации керамических коронок. На снимке отчетливо виден центральный костный гребень, который был сформирован в процессе остеопластики блочного трансплантата с целью обеспечения надежного основания для сосочков.

Рис. 19. Сразу после фиксации коронок в межзубных пространствах наблюдаются так называемые «black holes»,...

Рис. 20. ...которые полностью закрываются через 6 мес. Главным условием успешного «creeping» сосочков является оптимальное костное основание и структура контактных поверхностей коронок.

Рис. 21. Рентгеновский снимок области имплантации после фиксации коронок: отчетливо виден центральный костный гребень.

Результаты наблюдения за состоянием коронок в течение 3 лет показывают, что достигнутый эстетический результат остается стабильным (рис. 22, 23). Результаты рентгеновской диагностики также свидетельствуют о стабильности объема аугментата (рис. 24).

Рис. 22. Естественная форма десневого края свидетельствует о стабильности эстетического результата (ситуация через 3 года после аугментации и имплантации).

Рис. 23. Применение блочного трансплантата аутогенных костных тканей обеспечивает восстановление сосочков и стабильность гармоничной формы десневого края.

Рис. 24. Контрольный рентгеновский снимок ситуации через 3 года после имплантации: стабильность объема костного основания гарантирует стабильность межзубных сосочков.

Рис. 25. Довольная пациентка — лучшее доказательство качества нашей работы.

Дискуссия

По SAC-классификации ITI (straightforward, advanced, complex), описанной Dawson и Chen, данный случай изготовления реставраций с опорой на два рядом стоящих имплантата относится к категории «complex» и является самым сложным вариантом имплантологического протезирования в эстетической зоне. Самым надежным вариантом устранения комбинированных вертикальногоризонтальных дефектов с использованием блочного трансплантата аутогенных костных тканей является двухэтапная технология аугментации и имплантации. Главным достоинством аутогенных костных тканей является гармоничное сочетание остеокондуктивных, остеоиндуктивных и остеогенезных свойств. Другие материалы не обладают столь полной и эффективной комбинацией свойств. Согласно данным литературного обзора результатов исследований за последние 15 лет (конференция ITI 2008) аутогенные костные ткани попрежнему остаются золотым стандартом материалов для аугментации дефектов средней и высокой тяжести. Качество остеоинтеграции и стабильность имплантатов в областях, аугментированных аутогенными тканями, сопоставимы с результатами имплантации в неповрежденные костные ткани.

Применение имплантатов меньшего диаметра позволяет сохранить более толстый слой костных тканей. Согласно данным Giannopoulou et al. достаточная толщина щечной костной ламели в области имплантации является важнейшим условием достижения и обеспечения стабильности эстетического результата. Если толщина щечной ламели аутогенных костных тканей составляет 1 мм и более, то до 9 лет после имплантации прилегающие мягкие ткани оказываются даже более устойчивыми к оседанию, чем ткани вокруг соседних естественных зубов.

Действительно ли и в какой степени новые разработки (например, Platform switching) повышают стабильность окружающих костных тканей, еще не доказано. Tarnow et al. предложили использовать абатменты меньшего диаметра, чем имплантаты. Это позволяет сдвинуть горизонтальные компоненты биологической ширины в направлении имплантата и уменьшить влияние вертикальных компонентов. В настоящее время эффективность этого способа и его результаты исследуются различными группами ученых. Новые имплантаты Camlog (представлены на IDS 2009) позволяют использовать концепцию Platform switching. Применение качественной продукции известного производителя является важным фактором успеха стоматологического лечения. Однако, еще большее значение имеет точное планирование и тщательное соблюдение методик хирургического вмешательства и протезирования.

Авторы: Dr. Andreas Kraus, Dr. Ralf Masur, Jan Markle

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться