Окклюзионная аугментация анкилозированного молочного второго моляра в условиях отсутствия закладки постоянного премоляра

1 августа 2016, 8:58

Случаи лечения анкилозированных молочных вторых моляров без имеющихся закладок постоянных моляров являются довольно интересными и сложными задачами практической стоматологии.

Окклюзионная аугментация анкилозированного молочного второго моляра в условиях отсутствия закладки постоянного премоляра

Для выбора наиболее подходящего метода лечения нужно учесть следующие аспекты:

  1. являются ли признаки анкилоза настолько серьёзными, что лучше провести экстракцию?
  2. какой возраст пациента и на каком стадии развития находится его зубочелюстной аппарат?
  3. можно ли провести ортодонтическое лечение?
  4. в каком состоянии находятся корни проблемного зуба, начался ли процесс их резорбции и отличается ли их морфология?
  5. какова причина потери пространства в зубном ряду, и на самом ли деле отсутствует закладка постоянного премоляра?

В 1994 году авторы статьи уже сообщали о случае изготовления адгезивных керамических вкладок на ретинированные молочные моляры, которые находились в инфраокклюзии. В подобных случаях при стабильности корневой системы зуба лабораторные конструкции являются достаточно приемлемым вариантом лечения, который помогает адекватно восстановить как окклюзионную поверхность зубов, так и их мезио-дистальные контакты. При этом стабилизация функции такого зуба может быть обеспечена вплоть до периода взрослого возраста, когда пациенту в силу действия определенных факторов придется или экстрагировать молочный премоляр, или провести новую протетическую реабилитацию. С другой стороны, чем дольше продержится такой зуб в кости челюсти, тем лучше будут условия для последующей имплантации в данном участке, поскольку после экстракции начинают прогрессировать процессы резорбции костной ткани. Авторами статьи даже были отмечены отдельные случаи, в которых удалось молочный моляр удержать в челюсти на протяжении нескольких десятилетий.

Кроме лабораторных конструкций, с целью вертикальной реставрации эффективно могут быть использованы модифицированные смолой стеклоиономерные композиты, которые обеспечивают не худший результат лечения, нежели керамические вкладки.

В данной статье описан клинический случай восстановления анкилозированного пораженного кариесом молочного второго моляра нижней челюсти в условиях отсутствия закладки постоянного моляра. Реставрация была выполнена с формированием так называемой окклюзионной платформы с использованием материала ACTIVA BioACTIVE-RESTORATIVE (PULPDENT).

Клинический случай

13-летняя девочка обратилась к стоматологу с ретинированным анкилозированным молочным моляром с правой стороны нижней челюсти (фото 1).

Фото 1. Анкилозированный второй молочный премоляр: кариозное поражение на мезиальной поверхности.

В области окклюзионной поверхности были зарегистрированы следы кариозного поражения. При помощи рентгенограмм, сделанных в прикус, удалось визуализировать дополнительный кариозный дефект в мезиальной контактной области (фото 2).

Фото 2. Анкилозированный второй молочный премоляр: кариозное поражение на мезиальной поверхности.

На ортопантомограмме, сделанной год назад, было отмечено врожденное отсутствие закладки постоянного моляра. В ходе лечения пациентке было предусмотрено выполнение мезио-окклюзионной реставрации с использованием материала ACTIVA™ Restorative. Суть лечения состояла в том, чтобы не только восстановить зуб традиционной реставрацией, но также повысить его вертикальные параметры с целью введения его в окклюзию с зубами-антагонистами.

Лечение

После выполнения анестезии и изоляции рабочего поля посредством коффердама было проведено классическое препарирование полости І класса с удалением всех кариозных тканей с помощью обратноконусного алмазного бора (фото 3).

Фото 3. Препарирование окклюзионной и мезиальной поверхностей зуба.

Обратноконусная форма бора обеспечивает формирование внутреннего пространства для улучшенной ретенции будущей реставрации. Эмаль, смежную с областью препарирования, делали более шероховатой с использованием большого круглого бора на медленных оборотах. Препарирование полости с мезиальной стороны проводили посредством цилиндрического бора. Очистку кариозно пораженных тканей проводили размером бора №6 на медленной скорости. Далее с мезиальной стороны установили матрицу размером

0,0015 дюйма х 0,25 дюйма (Strip-T, DeNovo Dental), которую зафиксировали при помощи деревянного клина. С дистальной стороны установили уже контурированную матрицу, которую зафиксировали тем же методом. Матрицы были установлены таким образом, что они несколько возвышались над маргинальными краями проблемного зуба (фото 4).

Фото 4. Установка матриц, введение реставрационного материала.

После этого на поверхность эмали в течение 30 секунд наносили самопротравливающий адгезив Adper Prompt Self-Etch Adhesive (3M), не обрабатывая при этом дентин зуба, поскольку используемый модифицированный стеклоиономерный цемент обладает химическим сцеплением с дентинной структурой. Избытки адгезива были удалены при помощи аппликатора, после чего его полимеризировали на протяжении 10 секунд. Два компонента ACTIVA Restorative были выдавлены из туб шприца, после чего их смешивали и вносили полученную смесь в шприц со специальной насадкой (CENTRIX INC). Первый слой материала использовали для заполнения мезиального дефекта, после чего полимеризировали его на протяжении 20 секунд. Особое внимание уделялось тому, чтобы избежать образования пузырьков воздуха в структуре внесенного материала. Вторую порцию материала вносили для того, чтобы обеспечить поднятие окклюзионной полости на несколько миллиметров (фото 4). Окклюзионную порцию композита полимеризировали посредством светового пучка мощностью 1200 мВт / см2 уже со всех трех сторон: окклюзионной, щечной и язычной (по 20 секунд с каждой поверхности). Затем матрицы были удалены, а окклюзионную поверхность модифицировали до достижения идеального контакта с зубами-антагонистами (фото 5 - 6).

Фото 5. Контурирование маргинальных краев.

Фото 6. Обработка окклюзионной поверхности.

Регистрацию окклюзионных контактов во время артикуляции проверяли при помощи синей артикуляционной бумаги (фото 7).

Фото 7. Проверка окклюзионных контактов.

Через 14 месяцев реставрация не демонстрировала никаких следов истираемости или маргинальных сколов, также не было замечено никаких признаков дисколорации (фото 8 - 9). Рентгенологически признаков резорбции в области корней зарегистрировано не было (фото 10 - 11).

Фото 8. Смыкание зубов через 14 месяцев после лечения.

Фото 9. Окклюзионная платформа через 14 месяцев после лечения.

Фото 10. Рентгенограммы через 14 месяцев после лечения.

Фото 11. Рентгенограммы через 14 месяцев после лечения.

Обсуждение

В данном случае травление эмали можно было провести по стандартному протоколу ортофосфорной кислотой, вместо используемого универсального бонда Adper Prompt, однако при 30 секундах экспозиции из-за низких показателей рН, бонд обеспечивает более эффективную протравку предварительно отпрепарированной эмали как в области молочных, так и постоянных зубов, что было доказано результатами исследований еще 1999 года. Кроме того, в данном клиническом случае, учитывая особенности травления, нежелательным было формирование единой мезио-окклюзионной полости, из-за чего мы обеспечили сегментированный подход к реставрации зуба. Кроме того, благодаря использованию обратноконусного бора, удалось сформировать некое замковое крепление реставрации, что значительно повышает ее стабильность относительно действующих жевательных и окклюзионных нагрузок. Однако, в любом случае нам пришлось еще отдельно отпрепарировать и полость ІІ класса. Из-за значительного поражения дентина, ACTIVA Restorative являлся оптимальным материалом выбора, обеспечивающим как биомиметику дентина, так и адекватное восстановление эмали. Вполне логично, что и любой другой композит может использоваться с той же успешностью для восстановления дефектов структуры зубов аналогичного типа, при этом, однако, не следует забывать о необходимости использования еще и дополнительной стеклоиономерной прокладки.

Результаты более ранних исследований продемонстрировали, что использование ACTIVA Restorative в 18-месячной ретроспективе обеспечивало успешную реставрацию 537 молочных и 531 постоянных зубов. По своей структуре данный материал является биоактивным стеклоиономерным цементом, модифицированным композитной смолой, таким образом, он совмещает в себе как свойства обычного композита, так и стеклоиономера. Исследования показали, что подобная комбинация свойств обеспечивает резистентность реставрации к нагрузкам и сколам, в то время как стеклоиономерная основа позволяет ему лучше биоинтегрироваться. Кроме того, в ходе отверждения материала, кроме фотополимеризации происходит реакция химического отверждения, что значительно упрочняет реставрацию. Подобный механизм отверждения, наряду с низкой полимеризационной усадкой, позволяет выполнять всю полость дефекта зуба всего лишь двумя порциями материала.

Заключение

С целью изучения всех характеристик нового стоматологического материала ACTIVA Restorative активно проводятся все новые и новые клинические исследования. Пациент, описанный в данной статье, будет находиться в режиме постоянного мониторинга с целью регистрации состояния зубов и окклюзионных соотношений. При потребности в будущем можно будет провести протетическую или даже имплантологическую реабилитацию в области проблемного зуба, восстановленного композитом.

Авторы:
Theodore P. Croll, DDS
Richard R. Cavanaugh, DDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться