Цементобластома в области молочного моляра

4 января 2017, 5:29 04.01.2017 0

Одонтогенные опухоли являются новообразованиями, развивающимися из разных тканей зубочелюстного аппарата: эктодермы (эпителиальные опухоли), мезодермы (соединительнотканные опухоли) или их комбинации (смешанные или составные одонтогенные опухоли). Цементобластомы представляют собой истинные доброкачественные поражения эктомезенхимального происхождения, которые состоят из цемента или цементноподобного вещества, производимого клетками-цементоцитами.

Цементобластома в области молочного моляра

В первичном прикусе подобные патологии встречаются крайне редко. Преимущественно данные новообразования можно обнаружить у молодых людей в возрасте до 20 лет, как правило, в постоянном прикусе, которые имеют тесный контакт с зубом и частично даже окружают корень прорезавшихся постоянных зубов.

В данной статье описан клинический случай лечения истинной цементобластомы в области правого второго молочного моляра у 7-летнего ребенка, диагноз которой был подтвержден результатами гистологических и рентгенологических исследований.

Клинический случай

Девочка, 7 лет, была доставлена в отделение детской и профилактической стоматологии (стоматологический институт Нараяна, поликлиника Неллор, Андхра-Прадеш, Индия) с жалобами на отек с правой стороны в задней области нижней челюсти. Припухлость была твердой и чувствительной при пальпации, что впервые было обнаружено еще за 2 месяца до данного обращения, когда образование начало увеличиваться в размерах. Прикус и гигиена полости рта ребенка не были нарушены, а первые молочные моляры демонстрировали полную витальность согласно результатам диагностических тестов (фото 1).

Фото 1: Внутриротовой вид припухлости в области 84 и 85 зубов.

На ортопантомограмме, однако, было обнаружено кальцифицированное образование, окруженное рентгенопрозрачным кольцом размером 2,8*2,1 см. Внутренняя структура образования демонстрировала смешанные рентгенопрозрачные-рентгеноконтрастные характеристики со специфическим кольцеобразным узором. Поражение визуально было связано с корнями правого второго молочного моляра (фото 2).

Фото 2: Ортопантомограмма до вмешательства: рентгенопрозрачная область, ограниченная рентгеноконтрастным ободком, которая соединяется с мезиальным корнем нижнего второго молочного моляра справа.

По данным рентгенографии можно было предположить, что данное образование является цементобластомой. Дифференциальная диагностика патологии предполагала также возможный диагноз остеобластомы, одонтомы, периапикальной цементной дисплазии, склерозирующего остеомиелита и гиперцементоза. Гистологически цементобластома и остеобластома очень похожи, но при этом цементобластома демонстрирует тесную связь с корнем зуба, в то время как остеобластома может быть обнаружена в костномозговом пространстве разных костей человека. Одонтомы, в свою очередь, не связаны с корнем, но также демонстрируют смешанный характер рентгеноконтрастности из-за возможного наличия разных зубных тканей. Периапикальная цементная дисплазия проявляется меньшим поражением и характеризируется более однозначными рентгенологическими параметрами, на более поздних стадиях данная патология окружена плотным кольцом кальцификации с наличием узкого рентгеноконтрастного ободка. При этом периодонтальная связка сохраняет интактность, и не наблюдается симптомов слияния зубов. Остеосклероз, в свою очередь, проявляется ограниченным рентгеноконтрастным уплотнением костной массы, расширяющимся в области апекса корня. В отличие от цементобластомы, вокруг подобного образования отсутствует типичный периферийный рентгенопрозрачный ободок и наблюдается расширение периодонтальной связки. Гиперцементоз рентгенологически характеризируется утолщением и некоторым притуплением области корня. При этом пораженные участки окружены рентгенопрозрачной периодонтальной связкой и интактной смежной твёрдой пластиной костной ткани. В редких случаях гиперцементоз может быть настолько обширным, чтобы каким-то образом напоминать цементобластому. Кроме прочих признаков, цементобластома выделяется наличием болевых симптомов, расширением кортикальной области и прогрессирующим увеличением. Гиперцементоз, напротив, представляет собой небольшой участок поражения без каких-либо болевых ощущений или припухлости, который можно обнаружить по всей длине корня, хотя в отдельных случаях патология затрагивает лишь область апекса зуба.

Для подтверждения диагноза была проведена эксцизионная биопсия, в ходе которой удалось изъять образец размером 3,0*2,2*3,0 см, почти полностью отделяя образование вместе со вторым молочным моляром (фото 3).

Фото 3: Плотное и хорошо ограниченное образование: вид после сепарации слизисто-надкостничного лоскута (а), зуб, вовлеченный в процесс (b), иссечение тканей (с).

Гистопатологическое исследование было проведено в отделении челюстно-лицевой патологии поликлиники Неллоре стоматологического колледжа Нараяна. В ходе анализа были обнаружены нерегулярные трабекулы минерализованной ткани с вкраплениями фиброваскулярных соединительнотканных составляющих (фото 4 (a)), трабекулы минерализованной ткани с видимыми реверсивными линиями (фото 4 (b)), а также периферический ободок, состоящий из минерализованной ткани с бластными клетками.

Фото 4: Нерегулярные трабекулы минерализованной ткани с вкраплениями фиброваскулярных соединительнотканных составляющих под 10-кратным увеличением (а) и 40-кратным увеличением (b).

В ходе последующих трех месяцев проводился тщательный мониторинг за пациентом. Для удерживания анатомического пространства, а также для обеспечения оптимальной жевательной эффективности, пациентке были изготовлены съемные функциональные конструкции (фото 5).

Фото 5: Послеоперационный внутриротовой вид со съемной конструкцией.

Через 6 месяцев наблюдения на ортопантомограмме не было обнаружено никаких признаков рецидива опухоли (фото 6). Дальнейшее лечение состояло из изготовления фиксированной лингвальной конструкции, которая помогла бы удержать необходимый объем пространства для обеспечения адекватного прорезывания правых премоляров нижней челюсти после прорезывания моляров и резцов.

Фото 6: Ортопантомограмма через полгода после лечения: отсутствие признаков рецидива патологии.

Обсуждение

Цементобластома является достаточно редким поражением, распространенность которого составляет не более 1% среди всех одонтогенных опухолей. Наиболее часто поражается нижняя челюсть (в 50% случаев область моляров и премоляров), при этом опухоль никогда не возникает во фронтальном участке челюсти.

В ходе проведенного анализа было обнаружено, что в литературе встречается лишь 14 случаев регистрации цементобластомы в молочном прикусе, включая данную клиническую ситуацию: Chaput and Marc (1965) – поражение 85 и 44 зубов у 10-летней девочки, Vilasco и коллеги (1969) - поражение 85 зуба у 8 летней девочки, Zachariades и коллеги (1985) – поражение 84, 85, 46, и 47 зубов у 7-летней девочки, Herzog (1987) – поражение 84 и 85 зубов у 7-летней девочки, Papageorge и коллеги (1987) – поражение 85 зуба у 6-летнего мальчика, Cannell (1991) – поражение 85 зуба у 8-летней девочки, Schafer и коллеги (2001) – поражение 85 зуба у 8-летней девочки, Ohki и коллеги (2004) – поражение 85, 44, 45, 46, и 47 зубов у 12 летнего мальчика, Lemberg и коллеги (2007) – поражение 85 зуба у 11-летней девочки, Vieira и коллеги (2007) – поражение 75 зуба у 7-летней девочки, Netto и коллеги (2012) – поражение 74 зуба у 4-летней девочки, Monti и коллеги (2013) - поражение 75 зуба у 11-летней девочки, Urs и коллеги (2016) – поражение 54 и 55 зубов у 10-летнего мальчика.

В ходе анализа данных было обнаружено, что опухоль чаще возникает у лиц женского пола (78,5%), нежели у мужчин, при этом в большинстве случаев на нижней челюсти (93%), и довольно редко – на верхней (7%). Также опухоль чаще поражала правую сторону нижней челюсти (71,5%), намного реже - левую (21,5%), и совсем редко – правую сторону верхней челюсти (7%). Характерной областью поражения является участок второго моляра нижней челюсти справа (71%).

Цементобластома развивается из одонтогенной эктомезенхимы в процессе функционирования цементобластов, а ее связь с цементом корня является отличительной чертой данной одонтогенной патологии. Гистологически опухоль состоит из цементноподобного вещества, включающего многочисленные реверсивные линии, минерализованного вещества и трабекул вместе с сосудисто-волокнистой тканью, клетками-цементобластами и многоядерными гигантскими клетками. Распространенность цементобластом среди всего населения составляет, согласно имеющимся данным, около 1,79%, а распространённость данного вида поражений относительно одонтогенных опухолей колеблется в районе 0,69-8%. Рентгенологически цементобластомы определяются как рентгеноконтрастные образования, окруженные рентгенопрозрачным ободком. Опухоли возникают преимущественно в области нижней челюсти, прикрепляясь к корням моляров или премоляров. Клинически патология характеризуется распространенностью в кости челюсти, отеком и болевыми ощущениями. При полном удалении рецидивов опухоли не наблюдается, но при частичном иссечении частота рецидивов достигает почти 37,1%. Соотношение мужчин и женщин в плане распространенности цементобластом составляет приблизительно 2,1: 1, а средний возраст пациентов с поражением патологией равен 20,7 годам. Cundiff рекомендовал проводить рентгенологическую диагностику области удаления опухоли хотя бы раз в год, для того чтобы в дальнейшем суметь продифференцировать цементобластомы от других очень похожих поражений костной ткани.

Цементобластомы, связанные с молочными зубами, встречаются крайне редко. До нынешнего клинического случая в литературе было описано всего лишь 13 подобных ситуаций, но ни в одной из них не проводилось длительного мониторинга за пациентом в послеоперационный период.

Хотя прогноз лечения цементобластом достаточно благоприятен, но риск рецидива поражения напрямую зависит от объема выполняемого хирургического вмешательства. Исходя из этого, рентгенологический и клинический контроль пациента является обязательным.

В данном случае в ходе реабилитации использовались все необходимые клинические, рентгенографические и гистологические методы исследования, что помогло обеспечить адекватное лечение пациента посредством хирургического ятрогенного вмешательства.

Выводы

Несмотря на редкую встречаемость цементобластомы в молочном прикусе, стоматологам важно помнить о риске развития данной патологии и о возможных методах ее ранней верификации, которые включают клинические, рентгенографические и гистологические диагностические исследования, а также варианты лечения новообразования, которые могут варьировать от пациента к пациенту.

Авторы: Sivakumar Nuvvula, Swapna Manepalli, Abinash Mohapatra, Sreekanth Kumar Mallineni

0 комментариев