Повторное эндодонтическое лечение первого моляра верхней челюсти

11 сентября 2017, 10:44 11.09.2017 0

36-летний мужчина был направлен в отделение терапевтической стоматологии своим стоматологом с целью повторного эндодонтического лечения первого моляра верхней челюсти. Цель данной статьи состоит в анализе осмотра, планирования и непосредственно лечения данного зуба, как достаточно сложной клинической ситуации.

Повторное эндодонтическое лечение первого моляра верхней челюсти

Анамнез

Пациент обратился за помощью с жалобой на тупую постоянную боль в области верхнего правого моляра верхней челюсти. Ранее он отмечал локализованные, умеренные болевые ощущения тупого характера, которые возникали в этом же зубе (UR6). Подобные приступы начались девять месяцев назад после острого эпизода, который был пролечен стоматологом общей практики с использованием антибиотиков. С того времени у пациента пропала чувствительность данного зуба на термические раздражители, а болевые ощущения усугублялись только при жевании. Болевые ощущения не нарушали сон пациента и купировались посредством безрецептурных анальгетиков. Со слов пациента стало известно, что приблизительно девять лет назад уже проводилось эндодонтическое лечение данного зуба по причине обширного кариеса. Лечение проводилось за один визит без использования коффердама с дальнейшей реставрацией коронковой части. В данное время у пациента отмечается отличный уровень гигиены, он регулярно посещает своего врача, придерживается низкоуглеводной диеты. Вредных привычек или аллергии у больного не отмечалось. С правой стороны, однако, наблюдалась односторонняя лимфаденопатия поднижнечелюстного узла.

Оценка стоматологического статуса

  • Мягкие ткани – без нарушений.
  • Твердые ткани – умеренно восстановленный зубной ряд без признаков активного кариеса (фото 1).
  • Пародонтальный статус – отсутствие кровотечения при зондировании, подвижности, рецессий или поражения области фуркаций; отличный уровень гигиены полости рта.
  • Окклюзионные параметры – соотношение резцов и жевательных зубов по I классу без каких-либо нарушений.

Фото 1. Стоматологическая формула.

Оценка правого первого моляра верхней челюсти

1. Визуальная оценка – амальгамная реставрация среднего размера на мезиально-окклюзионной поверхности зуба с сохранением мезиального контактного пункта, углубления на границе интерфейса реставрации и зуба на окклюзионной поверхности. Признаков кариеса, трещин, пародонтальных карманов или повышенной подвижности зуба не отмечалось, количество собственных тканей составляло 60% (фото 2).

Фото 2. Вид UR6.

2. Оценка состояния пульпы – негативные результаты исследования электрической и тепловой чувствительности пульпы.

3. Пародонтальная оценка – отсутствие признаков пародонтальных карманов, подвижности, рецессии или поражения области фуркации.

4. Оценка апикальных параметров – умеренная болезненность при проведении апикальной перкуссии, особенно на вершине мезио-щечного бугра. Хотя признаки отека или свища отсутствовали, но при пальпации отмечалась болезненность слизистой со щечной стороны UR6.

5. Рентгенографическая оценка – после проведения длиннофокусной рентгенографии техникой параллельных лучей было отмечено наличие зоны рентгенопрозрачности, превышающей 5 мм, с четко визуализированным кортикальные краем, при этом наблюдалась ее выраженная связь со значительно изогнутым мезио-щечным каналом зуба (> 40o). Кроме того, отсутствовали признаки лечения канала MB2. Коронковая реставрация не достигала дна пульповой камеры. Учитывая имеющиеся рекомендации по оценке качества проведения эндодонтического лечения, отмечалось, что пломбирование каналов можно было провести более оптимально, достигнув нужной длины заполнения эндопространства. У пациента также наблюлось тесное взаимоположение апексов зуба и дна гайморовой пазухи (фото 3).

Фото 3. Рентгенограмма UR6.

Диагностика

Используя систему классификации, предложенную Abbot и Yu, пациенту был поставлен диагноз хронического апикального периодонтита с инфицированием предварительно запломбированных корневых каналов.

Прогноз и планирование лечения

Ng и коллеги сообщили, что наличие предоперационного периапикального очага поражения осложняет процесс восстановления пораженных тканей и является негативным прогностическим фактором лечения. Аналогичное предположение было сформулировано и в ходе так называемых Toronto studies. Кроме того, было обнаружено, что размер апикального поражения непосредственно влияет на результат лечения: поражение диаметром менее 5 мм является более благоприятным для достижения необходимого клинического результата.

В вышеописанном случае присутствовали все из данных осложняющих критериев. С другой стороны, было сохранено определённое количество собственных тканей зуба, уровень гигиены полости рта был достаточно оптимальным, не наблюдалось ни свищевого хода и признаков выведения материала эндодонтической пломбы в заапикальное пространство. Данные факторы, наоборот, способствовали достижению более адекватного результата лечения. Поэтому зуб был классифицирован как таковой, что является перспективным для реализации следующих методов лечения:

  • Отсутствие какого-либо лечения;
  • Повторное ортоградное эндодонтическое вмешательство;
  • Направление к специалисту-эндодонтисту;
  • Экстракция зуба без сохранения пространства в зубном ряду;
  • Экстракция зуба с ретенцией пространства в зубном ряду.

Поскольку пациент изъявил желание сохранить зуб, было принято решение реализовать следующий алгоритм реабилитации:

  1. Повторное ортоградное эндодонтическое лечение UR6;
  2. Прямая композитная реставрация корональной части;
  3. Проведение клинических и рентгенографических контрольных осмотров через 12 месяцев.

Протокол лечения

Первый визит

Изоляция и эндодонтический доступ

После проведения местной анестезии достигли изоляции зуба с использованием клампа на моляр, коффердама, нити и уплотняющего материала (фото 4). После достижения оптимального уровня изоляции рабочего поля врач приступил к детализированному анализу данных рентгенографии для определения глубины размещения имеющейся амальгамной реставрации (фото 3). Доступ обеспечивали посредством разных типов алмазных боров. На дне пульповой камеры использовали безопасные твердосплавные боры для минимизации объема ятрогенного вмешательства, обеспечивая, таким образом, надлежащий доступ к устьям корневых каналов.

Фото 4. Изоляция UR6.

Идентификация каналов

После формирования доступа ко дну пульповой камеры приступили к поиску устьев всех корневых каналов и проверки факта их лечения. В ходе анализа было установлено, что три канала были предварительно пролеченными, но канал MB2 остался без какого-либо вмешательства. По данным рентгенограммы были установлены предварительные показатели длины каналов, а также ход MB2 посредством K-файла размером 8-20 и файла Protaper Universal Sx с лубрикантом (фото 5).

Фото 5. Эндодонтический доступ.

Согласно проведенным исследованиям, измеренная рабочая длинна мезио-щечного канала (МВ1) составляла 19 мм (от вершины мезиощечного бугра), МВ2 – 19 мм (от вершины мезио-щечного бугра), дистально-щечного – 22 мм (от вершины дистально-щечного бугра), небного – 25 мм (от вершины мезио-палатинального бугра).

Фото 6. Определение рабочей длины.

Удаление гуттаперчи

Гуттаперчу начали удалять при помощи бора Gates Glidden и файлов Hedstrom, после чего остатки материала удаляли посредством растворителей, которые вносили на бумажных штифтах. Используя апекслокатор Apex (EAL) и K-файлы 10 размера по ISO, были установлены показания нулевой длины для каждого канала, которые составляли 20 мм для МВ1, 20 мм – для МВ2, 21 мм – для дистально-щечного и 25 мм для небного каналов. Из каждого параметра вычитали 0,5 мм для определения показателя истинной рабочей длины. После этого проводили сравнения параметров длины каналов с данными рентгенографии и показателями апекслокатора.

Хемомеханическая обработка каналов

Все каналы были обработаны посредством системы Protaper, при этом в области МВ1, МВ2 и дистально-щечного каналов удалось достичь формирования эндопространства до размера ISO 25 F2, а в области небного канала – до размера ISO 30 F3. Таким образом, удалось добиться полной механической обработки каналов (фото 7). В качестве ирриганта применяли гипохлорит натрия 5,5%, что позволяло удалить весь дентинный дебрис из области эндодонтического пространства, обеспечить достаточную смазку и дезинфекцию стенок канала, а также предотвратить риск поломки инструмента. После обработки полость корней заполнили временным материалом на основе гидроксида кальция, а корональную часть восстановили посредством стеклоиономерного цемента.

Фото 7. Удаление гуттаперчи.

Второй визит

Проверочная рентгенограмма

После восстановления доступа к каналам и изоляции области вмешательства каналы повторно высушили при помощи бумажных штифтов и повторно проверили качество обработки каналов до необходимой рабочей длины, по которой в дальнейшем будут проводить обтурацию (фото 8).

Фото 8. Контроль гуттаперчи.

Активация ирриганта

Даже учитывая все преимущества натрия гипохлорита, данный раствор все же неспособен растворить неорганический компонент смазанного слоя. Эта минеральная пленка, которая покрывает стенки канала, может содержать остаточные микроорганизмы и препятствовать проникновению гипохлорита натрия в дентинные канальцы, уменьшая, таким образом, его общий антимикробный эффект. Поэтому для достижения более тщательной дезинфекции после завершения механической фазы обработки необходимо провести минутную ирригацию эндодонтического пространства с использованием 17% раствора ЭДТА. Подобный подход является общепризнанным и обеспечивает надлежащие результаты лечения. После удаления смазанного слоя приступают к окончательной ирригации 5,25% раствором гипохлорита натрия. Для динамической активации гипохлорита использовали штифты, которые вводили в просвет канала вручную. Перед каждым этапом канал дополнительно промывали физиологическим раствором для нейтрализации эффекта прежнего ирриганта.

Обтурация

В ходе лечения использовали технику горячей вертикальной конденсации гуттаперчи. Предварительно гуттаперчевые штифты покрывали герметиком, содержащим гидроксид кальция (AH +), после чего их устанавливали на всю длину канала и при помощи системы B активировали на 5 мм ниже истинной рабочей длины. На этом расстоянии наконечник дезактивировали, а избыток гуттаперчи удаляли. Оставшуюся часть канала обтурировали термопластической гуттаперчей посредством системы Obtura (фото 9).

Фото 9. Обтурированные каналы.

Корональная герметизация

После обтурации канала приступили к выполнению окончательной корональной реставрации, поскольку по данным Chugal и коллег, временные пломбы для закрытия эндодоступа провоцируют больший уровень неуспешных результатов. На дно полости упаковывали текучий композит 3 мм в ширину, после чего остаточную часть дефекта восстанавливали гибридным композитом (фото 10). Хотя мезиальный бугор и отсутствовал, в области зуба еще оставалось надлежащие количеством собственных тканей, которые сохранили критическую толщину в 2,5 мм. Кроме того, зуб не находился в конце зубной дуги, что обеспечивало его окклюзионную защиту от чрезмерных осевых нагрузок во время экскурсионных движений челюсти. Учитывая данные факторы, было принято решение о консервативном прямом композитном восстановлении коронковой части. Для оценки качества эндодонтического лечения была получена контрольная рентгенограмма (фото 11), на которой было отмечено, что длина гуттаперчевых штифтов соответствует рабочей длине канала. Пустот или выведения пломбировочного материала не наблюдалось.

Фото 10. Прямая композитная реставрация.

Фото 11. Рентгенограмма после лечения.

Контроль

В ходе контрольных осмотров через шесть и двенадцать месяцев больной не отмечал никаких симптомов осложнений или повторного костного поражения. Зуб функционировал нормально, не провоцируя никаких болезненных ощущений. Корональная реставрация была интактной, а признаков повторного инфицирования каналов не наблюдалось. В ходе рентгенологического контроля было отмечено, что область периапикального поражения уменьшилась (фото 12). Учитывая отсутствие каких-либо симптомов и факт рентгенологического уменьшения поражения, больной был направлен к своему лечащему стоматологу с рекомендациями периодического проведения контрольных осмотров.

Фото 12. Рентгенограмма через 12 месяцев.

Обсуждение

Если сформулировать цель эндодонтического лечения как элиминацию области инфекции, то успех данного лечения состоит в полном разрешении признаков апикального периодонтита. Это значит, что, даже учитывая отсутствие симптомов и рентгенологическое уменьшение периапикального очага, данный клинический случай все равно может быть классифицирован как неуспешный. С другой стороны, заживление является динамическим процессом, который может занять от двух до пяти лет, и для контроля такового необходимо обеспечить длительное наблюдения за пациентом. Это отражено в рекомендациях оценки качества эндодонтического лечения, которые предполагают проведение окончательной верификация успешности вмешательства только через четыре года, после которого можно резюмировать эффективность проведенной терапии. Поэтому на данном этапе описывать полученные результаты можно как успешные, так и неуспешные, но ни один из данных критериев не будет является объективным. Однако, согласно классификации Friedman и Mor, исход эндодонтического лечения также может быть описан как область «после заживления», «на этапе заживления» или «неразрешившаяся». Наиболее подходящим термином для этого клинического случая является таковое: «периапикальный очаг находиться на этапе заживления», что подтверждено отсутствием клинических симптомов и уменьшением участка рентгенологической прозрачности через 12 месяцев. Таким образом, на данном этапе результат лечения может быть оценен как «хороший», а критерий «отличный» ему можно будет поставить только после определенного периода времени. Технически результат лечения соответствует всем необходимым критериям, изложенным рекомендациями по оценке качества, и, следовательно, может быть рассмотрен как «отличный» в данном контексте.

Выводы

Данный случай охватывает специфику лечения в условиях действия нескольких осложняющих факторов. Реализация системной стратегии для профилактики всех возможных осложнений, а также использование уже имеющихся литературных данных, помогли достичь автору довольно успешного результата эндодонтического вмешательства.

Автор: Satnam Singh Virdee (Великобритания)

0 комментариев