Методика «щита» (socket-shied) — это клиническая процедура, направленная на предотвращение разрушения как твердых, так и мягких тканей после немедленной установки имплантата. Эта методика может быть сложной, поскольку на точность такого лечения влияет множество факторов. Выборочное сохранение зуба (ВСЗ) — это стандартизированный, воспроизводимый протокол препарирования с учетом строения зуба для обеспечения защиты лунки и немедленной подготовки места установки имплантата после удаления. При ВСЗ особое внимание уделяется использованию оссеоденсификационных боров как при вращении вперед (т.е. по часовой стрелке), позволяющем одновременно прецизионно удалить верхушку корня и отпрепарировать «щита», так и при обратном вращении (т.е. против часовой стрелки), позволяющем подготавливать место имплантации с дальнейшим уплотнением-аутотрансплантацией кости и дентина, тем самым повышая первичную стабильность имплантата и его последующее раннее заживление. В этой статье представлен пошаговый протокол ВСЗ для защиты лунки и подготовки места установки имплантата с немедленной установкой имплантата после удаления. В статье описывается поэтапное применение для однокорневых зубов.
В нескольких опубликованных проспективных клинических исследованиях, в которых сравнивались имплантаты, установленные сразу после удаления зуба в сочетании с МЩ, и обычные имплантаты, установленные после удаления зуба, были отмечены лучшие результаты по стабильности твердых и мягких тканей и улучшению эстетики в группах МЩ. В этих исследованиях для подготовки места установки имплантата использовали стандартные сверла, а форма лунки и щита, соотношение имплантата и щита, а также характер заполнения пространства между имплантатом и стенкой отличались. Несмотря на различия, в ходе всех клинических исследований было показано, что стабильность твердых и мягких тканей и эстетические результаты лучше в группах МЩ.
За последнее десятилетие рекомендации по проведению МЩ несколько раз обновлялись в связи с расширением знаний и увеличением опыта применения этой относительно новой методики. Необходимым условием для проведения МЩ является наличие здорового, стабильного щечного фрагмента корня со здоровой ПДС. Верхушка корня и содержимое корневого канала, например, ткани пульпы или обтурационные материалы, должны быть полностью удалены перед подготовкой места под имплантат и установкой имплантата. Имплантат должен быть установлен в положении, зависящем от применяемого протеза, с платформой имплантата на 1-2 мм ниже уровня середины «щита».
Сообщалось о поздних осложнениях при проведении МЩ. Наиболее распространенным поздним осложнением является внутреннее и внешнее обнажение «щита». Обнажения можно избежать, отпрепарировав «щит» на уровне кости (субкрестальный уровень) и обеспечив пространство под реставрацию. Хотя препарирование «щита», как сообщается, является процедурой, чувствительной к техническому исполнению, о хирургических осложнениях при использовании МЩ в сочетании с немедленной установкой имплантатов известно мало. Стандартом считается расположение «щита» от щечно-мезиального до щечно-дистального края. С-образные, L-образные и проксимальные «щиты» простираются в проксимальном направлении, что позволяет сохранить как межпроксимальные твердые, так и мягкие ткани. Это в особенности полезно для имплантатов, расположенных рядом с уже установленным имплантатом или беззубым участком. Кроме того, расположение «щита» в проксимальном направлении повышает его стабильность даже при коротких корнях. Внутреннее обнажение «щита» — наиболее частое осложнение МЩ. Внутреннее обнажение (в направлении реставрации) с заметным воспалением может потребовать препарирования обнаженного корня с помощью высокоскоростного алмазного бора.
Наиболее распространенные хирургические осложнения, с которыми сталкиваются врачи при использовании опубликованных в настоящее время протоколов МЩ, — это перелом корня, нестабильность «щита» после препарирования, неполное удаление верхушки, перфорация щечной костной пластинки, неправильное уменьшение толщины и длины щечного фрагмента корня, неправильная траектория установки имплантата и недостаточная первичная стабильность имплантата.
Немедленно установленные имплантаты имеют более высокий процент несостоятельности, чем установленные отсроченно. Этот более высокий процент несостоятельности может быть обусловлен недостаточной первичной стабильностью или потерей первичной стабильности до достижения вторичной стабильности, а также ремоделированием твердых и мягких тканей после установки имплантата. Традиционный подход к достижению первичной стабильности имплантата заключается в установке имплантата в имплантационное ложе уменьшенного размера. Интенсивное ремоделирование кости, происходящее после переломов трабекулярной кости, может привести к дезинтеграции имплантата. Как в проспективных, так и в ретроспективных клинических исследованиях было отмечено, что обработка места установки имплантата с использованием принципа остеоденсификации улучшает стабильность имплантата, как первичную, так и вторичную, на протяжении всего периода заживления. Остеоденсификация повышает стабильность имплантата и значительно увеличивает крутящий момент при установке и удалении имплантата по сравнению со стандартным протоколом сверления без необходимости уменьшения размера имплантационного ложа.
Методика выборочного сохранения зуба (ВСЗ) направлена на обеспечение упрощенного, точного и воспроизводимого протокола сверления для МЩ, который уменьшает хирургические осложнения, связанные с другими методами выполнения МЩ (Фото 1). Протокол ВСЗ предусматривает две независимые траектории препарирования: одна для расширения корневого канала и удаления верхушки, а другая для одновременного препарирования как «щита», так и места установки имплантата.
Фото 1. Инструменты, используемые в пошаговом протоколе сверления для ВСЗ с частичном удалением, показаны в последовательном порядке использования.
Процедура ВСЗ: Пошаговый разбор
Процедура начинается с использования конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) для измерения длины зуба от верхушки до резцового края, длины между верхушкой и десневым краем и расстояния от десневого края до уровня щечной костной пластинки. Обязательным условием является получение КЛКТ-снимков с преддверием полости рта с установленным ретрактором. Объединение изображений стандартного языка тесселяции (STL) при внутриротовом сканировании с КЛКТ-сканированием может представлять собой полезный дополнительный диагностический инструмент. Таким образом, КЛКТ используется для проверки и измерения ширины и длины альвеолярной кости, длины корня в кости, расстояния от мягких тканей до гребня кости, от гребня кости до верхушки зуба, высоты альвеолярной кости и положения имплантата (Фото 2 - Фото 4).
Фото 2. Клинический случай: применение методики ВСЗ на центральном резце. Первоначальное состояние правого центрального резца верхней челюсти, вид спереди, с безнадежным прогнозом из-за поддесневого кариеса и горизонтального перелома.
Фото 3. Первоначальная диагностическая КЛКТ.
Фото 4. Диагностические измерения включают высоту альвеолярной кости, длину корня в кости и расстояние от края десны до уровня щечной костной пластинки.
Этап 1 - Опустошение центра зуба: С помощью круглого алмазного бора диаметром 3 мм (Meisinger 801H-029) опустошают середину зуба на 2-3 мм под десной, оставляя ободок дентина толщиной 1 мм по окружности корня (Фото 5).
Фото 5. ВСЗ - Этап 1: После удаления клинической коронки с помощью высокоскоростного алмазного бора (Meisinger 801H-029) опустошают центр зуба на 2-3 мм под десной, оставляя ободок дентина толщиной 1 мм по окружности корня.
Этап 2 - Создание зоны реставрации: Зона реставрации создается с помощью специального алмазного круга (Meisinger 909G-031) для выравнивания корня до уровня кости с помощью движения изнутри наружу по кривой от щечной к интерпроксимальной костной пластинке, избегая уменьшения высоты интерпроксимальной костной пластинки. Целью этого этапа является отделение и удаление наружного ободка дентина со стороны окклюзии (Фото 6).
Фото 6. ВСЗ - Этап 2: Зону реставрации создают с помощью алмазного колесовидного бора (Meisinger 909G-031), чтобы выровнять корень до уровня кости движениями изнутри наружу.
Этап 3 - Определение двух траекторий для пилотного : Твердосплавное пилотное сверло (Meisinger HM162SX-014) используют для создания двух отдельных траекторий: одной для удаления верхушки, а второй для ложа имплантата (Фото 7 и Фото 8). Первое пилотное отверстие определяет траекторию удаления верхушки корня, которая включает в себя сверление в корневой канал и достижение верхушки. Если корневой канал был пролечен или обтурирован, при необходимости можно использовать бор Gates Glidden (№2, №4 и №6) для удаления гуттаперчи/эндодонтического герметика и подтверждения первой рабочей длины путем измерения на периапикальной рентгенограмме. Второе контрольное отверстие определяет траекторию установки имплантата в небном или язычном положении. В некоторых случаях два пилотных отверстия могут в конечном итоге перекрываться.
Фото 7 и 8. ВСЗ - Этап 3: С помощью твердосплавного бора (Meisinger HM162SX-014) просверливают пилотные отверстия в двух траекториях. Траектория первого контрольного отверстия достигает верхушки корня, удаляя все содержимое корневого канала, включая любые пломбировочные материалы. Траектория второго контрольного отверстия позволяет создать ложе под имплантат. (На Фото 8 приведена общая иллюстрация, предоставленная авторами).
Этап 4 - Расширение траектории обоих пилотных отверстий: Боры Densah VT1525 (2.0) и VT1828 (2.3) используют последовательно в режиме вращения по часовой стрелке для расширения траектории отверстия корневого канала для завершения удаления верхушки. Боры Densah вводят в отверстие корневого канала на 1 мм дальше верхушки. Эти же боры впоследствии используют для создания предварительного ложа имплантата. В некоторых случаях, если траектории двух препарирований совпадают, может возникнуть необходимость в расширении ложа имплантата на 2-3 мм за пределы верхушки (Фото 9 - Фото 11).
Фото 9 - Фото 11. ВСЗ - Этап 4: Боры Densah VT1525 (2.0) и VT1828 (2.3) используют на скорости 1200 оборотов в минуту с ирригацией в непрерывном режиме для расширения траектории отверстия корневого канала и обеспечения дальнейшего и полного удаления верхушки. Затем те же самые боры используют для создания ложа имплантата. В некоторых случаях две траектории отверстий могут в конечном итоге перекрываться (фото 11 представляет собой комбинированную иллюстрацию, предоставленную авторами).
Бор Densah VT2535 (3.0) используются на скорости 1200 оборотов в минуту в режиме вращения против часовой стрелки для дополнительного препарирования и расширения начальной ложа имплантата путем аутотрансплантации частиц кости и дентина в небную трабекулярную кость альвеолярного отростка. Благодаря конической форме бора дополнительный дентинный аутотрансплантат дентина из верхней части ложа уплотняется апикально по направлению к конечной глубине имплантации (Фото 12).
Фото 12. ВСЗ - Этап 4, продолжение: Бор Densah VT2535 (3.0) используют на скорости 1200 оборотах в минуту с достаточной ирригацией в режиме вращения против часовой стрелки для окончательной подготовки ложа имплантата. Это облегчает аутотрансплантацию частиц кости и дентина в небно пространство трабекулярной кости альвеолярного отростка.
Этап 5 - Препарирование «щита»: Конический бор с длинным хвостовиком (Meisinger HM34IL-012) используют для мезиально-дистального разделения без нарушения целостности ложа имплантата (Фото 13). После аккуратного удаления остатков небного корня используют специальный формирующий бор (Megagen 3DD50), чтобы уменьшить высоту «щита» до уровня кости примерно на 2-3 мм под десной. Затем толщину «щита» уменьшают примерно до 1,5-2 мм с помощью круглых алмазных боров (Megagen 2DD3034 и 1DD1911). С помощью специального алмазного бора для создания уступа (Megagen GD40G) создается защитный уступ коронки, позволяющая создать пространство для реставрации в форме буквы "S" (Фото 14). При необходимости для дальнейшего расширения ложа имплантата можно использовать бор Densah VT2838 (3.3).
Фото 13. ВСЗ - Этап 5: Область бифуркации мезиодистального корня была отпрепарирована твердосплавным бором с длинным хвостовиком (Meisinger HM34IL-012), без нарушения целостности ложа имплантата.
Фото 14. ВСЗ - Этап 5:, продолжение Небный фрагмент корня аккуратно удаляют, а высоту «щита» снижают до уровня кости примерно на 2-3 мм под десной с помощью формирующего бора (Megagen 3DD50). Толщину «щита» уменьшают до 1,5-2 мм с помощью круглого алмазного бора (Megagen 2DD3034, как показано на Фото); окончательную толщину «щиту» можно придать с помощью алмазного формирующего бора (Megagen 1DD1911). С помощью алмазного бора для создания уступа (Megagen GD40G) создается защитный уступ коронки, позволяющая создать пространство для реставрации в форме буквы "S".
Этап 6 - Установка имплантата: Имплантат устанавливают на заранее запланированную глубину в ложе имплантата, а пространство между имплантатом и костной стенкой заполняют трансплантатом (Фото 15).
Фото 15. ВСЗ - Этап 6: Имплантат устанавливают на заранее запланированную глубину в ложе имплантата, а пространство между имплантатом и костной стенкой заполняют трансплантатом.
Этап 7 - Реставрация: Устанавливают временную коронку или индивидуальный формирователь десны (Фото 16 и Фото 17). Для подтверждения правильной установки имплантата делают рентгенограмму.
Фото 16. ВСЗ - Этап 7: Изготовлена временная реставрация с S-образной поддесневой конфигурацией.
Фото 17. ВСЗ - Этап 7, продолжение: Временную реставрацию с винтовой фиксацией или индивидуальный формирователь десны устанавливают для создания надлежащего профиля прорезывания. Пассивную посадку следует подтвердить с помощью рентгенографии.
Последующие снимки в представленном клиническом случае, демонстрирующие успешную реставрацию, показаны на Фото 18 - Фото 22.
Фото 18. Вид через 3 недели после операции, обратите внимание на заживление и достаточный объем мягких и твердых тканей.
Фото 19. Вид через 3 недели после операции, обрати внимание на объем сохраненных мягких и твердых тканей.
Фото 20. Через 6 месяцев после операции в области правого центрального резца сохранился значительный объем твердых и мягких тканей. Левый центральный резец был отпрепарирован под новую реставрацию.
Фото 21. Вид через год после операции, окончательная коронка. Обратите внимание на поддержание объема мягких и твердых тканей в области правого центрального резца (место «щита»).
Фото 22. КЛКТ через год после операции с окончательной реставрацией. Видно достаточное пространство между реставрацией и «щитом», а также достаточное заполнение костного дефекта между имплантатом и «щитом».
Обсуждение
В оригинальных методиках «щита», корневой мембраны и ПДС-опосредованных методиках используются стандартные сверла для имплантации, проходящие по длинной оси корня, для подготовки ложа имплантата в небной части лунки. Использование обычных сверл для имплантации в дентине приводит к значительному дребезжанию, что часто приводит к разрушению корней и, как следствие, увеличивает риск разрушения «щита». С другой стороны, канавки в остеоденсификационных борах имеют уникальную режущую кромку, которая фокусирует удар вперед и минимизирует вибрацию инструмента. Гистологические и биомеханические исследования показали, что макропереломы костей были более заметны при стандартном сверлении, чем при сверлении по прямой и противолежащей траектории с использованием остеоденсифицирующих боров.
Обновленная МЩ рекомендует использовать высокоскоростной инструментарий разделения корня в мезиально-дистальном направлении и последующего удаления небного сегмента перед вертикальной и горизонтальной репозицией и установкой имплантата. Такой подход снижает вероятность переломов корня, но при произвольном разделении не гарантировано вовлечение верхушки и возможно, не удастся удалить всю верхушку целиком. Впоследствии верхушка зуба может остаться, что увеличивает вероятность периапикальной патологии и/или прорезывания «щита». Позже эта методика была усовершенствована с использованием сверл типа Gates Glidden, рекомендованных для расширения корневого канала, таким образом достигая уровня верхушки корня перед разделением в мезиально-дистальном направлении. Она также была дополнена навигационной имплантацией, как статической, так и динамической, чтобы обеспечить точное удаление верхушки корня и адекватную установку имплантата в желаемое, заранее запланированное положение. Несмотря на свою эффективность для адекватной установки имплантата, навигационные подходы часто являются утомительными и отнимают много времени, требуя тщательного планирования и различных форм навигации при удалении верхушки, разделении корня в мезиально-дистальном направлении, препарировании «щита» и установке имплантата. В результате существующие навигационные протоколы МЩ не являются согласованными и требуют нескольких руководств для каждого этапа, что делает их непрактичными. Методика ВСЗ обеспечивает более благоприятный хирургический доступ, устраняя необходимость в разделении корня в мезиально-дистальном направлении для удаления верхушки корня.
При использовании методики ВСЗ инициируются две независимые траектории: одна проходит через корневой канал для окончательного высверливания верхушки, а другая — для подготовки места установки имплантата. Это облегчает одновременное препрарирование «щита» и места установки имплантата. Препарирование корня с помощью оссеоденсифцирующих боров, выполняемых как прямым, так и обратным движением, позволяет лечащим врачам отпрепарировать «щит» и удалить верхушку одновременно и точно. Траектория удаления верхушки корня поможет определить траекторию установки имплантата. Работа боров для остеоденсификации в направлении против часовой стрелки во время подготовки места имплантации приводит к комбинированному уплотнению костной ткани и дентина, что улучшает первичную стабильность имплантата и последующее заживление. Такой подход позволяет проводить лечение за одно посещение или в экстренном порядке в один день с достаточной первичной стабильностью имплантата, позволяющей закрыть лунку временной коронкой или индивидуальным формирователем десны.
При использовании протокола ВСЗ денсифицирующие боры для остеоденсификации срезают и уплотняют дентин. Уплотненный и аутотрансплантированный дентин из небной части корня распределяется по направлению к стенкам ложа имплантата и может способствовать повышению первичной стабильности. Гистологические данные подтверждают, что дентиновый аутотрансплантат эффективно сохраняет размеры альвеолярного гребня после удаления зуба при использовании аутотрансплантата частиц дентина удаленного зуба с богатой фибрином плазмой. Также было замечено, что в период заживления минерализованные частицы дентина аутотрансплантата вызывают постепенное увеличение доли кости с уменьшением доли дентина через 4, 5 и 6 месяцев. Mazor et al. наблюдали аналогичные результаты, сообщив о 63 % новой витальной кости через 7 месяцев. Анализ гистоморфометрии имплантата, установленного в дентинный трансплантат с использованием денсифицирующих боров, показал, что контакт кости с имплантатом составляет в среднем 75 %.
Данных о характере заживления лунок с «щитом» мало. Врастание мягких тканей вдоль язычной поверхности щита — обычное явление для участков щита, заживших только за счет сгустков крови. Pohl et al. продемонстрировали на 34 участках, что аутологичные частицы дентина или кортикальная кость бугра эффективно предотвращали врастание мягких тканей. Аллотрансплантат сам по себе или с богатой фибрином плазмой и различными биоматериалами также может предотвратить врастание мягких тканей.
Однако в опубликованных гистологических исследованиях, проведенных на людях и животных, было показано образование новой кости между дентином «щита» и имплантатом. Существует минимальное количество научных данных о том, следует ли заполнять трансплантатом зазор между «щитом» и имплантатом, и необходимо провести дополнительные гистологические исследования.
Вывод
Методика ВСЗ — это упрощенный, точный и воспроизводимый протокол навигационного сверления зубов для лечения с частичным удалением зуба, который позволяет избежать потенциальных осложнений, связанных с другими методиками. Она основана на сохранении естественной среды для однокорневых и многокорневых зубов во всех участках полости рта.
Авторы:
Charles Schwimer, DMD
Marcel Firlej, DDS
Snjezana Pohl, MD, DDS, PhD
Richard Martin, DDS
Howard Gluckman, BDS, MChD, PhD
Salah Huwais, DDS
Rodrigo Neiva, DDS, MS
Методика «щита» (socket-shied) — это клиническая процедура, направленная на предотвращение разрушения как твердых, так и мягких тканей после немедленной установки имплантата. Эта методика может быть сложной, поскольку на точность такого лечения влияет множество факторов. Выборочное сохранение зуба (ВСЗ) — это стандартизированный, воспроизводимый протокол препарирования с учетом строения зуба для обеспечения защиты лунки и немедленной подготовки места установки имплантата после удаления. При ВСЗ особое внимание уделяется использованию оссеоденсификационных боров как при вращении вперед (т.е. по часовой стрелке), позволяющем одновременно прецизионно удалить верхушку корня и отпрепарировать «щита», так и при обратном вращении (т.е. против часовой стрелки), позволяющем подготавливать место имплантации с дальнейшим уплотнением-аутотрансплантацией кости и дентина, тем самым повышая первичную стабильность имплантата и его последующее раннее заживление. В этой статье представлен пошаговый протокол ВСЗ для защиты лунки и подготовки места установки имплантата с немедленной установкой имплантата после удаления. В статье описывается поэтапное применение для однокорневых зубов.
В нескольких опубликованных проспективных клинических исследованиях, в которых сравнивались имплантаты, установленные сразу после удаления зуба в сочетании с МЩ, и обычные имплантаты, установленные после удаления зуба, были отмечены лучшие результаты по стабильности твердых и мягких тканей и улучшению эстетики в группах МЩ. В этих исследованиях для подготовки места установки имплантата использовали стандартные сверла, а форма лунки и щита, соотношение имплантата и щита, а также характер заполнения пространства между имплантатом и стенкой отличались. Несмотря на различия, в ходе всех клинических исследований было показано, что стабильность твердых и мягких тканей и эстетические результаты лучше в группах МЩ.
За последнее десятилетие рекомендации по проведению МЩ несколько раз обновлялись в связи с расширением знаний и увеличением опыта применения этой относительно новой методики. Необходимым условием для проведения МЩ является наличие здорового, стабильного щечного фрагмента корня со здоровой ПДС. Верхушка корня и содержимое корневого канала, например, ткани пульпы или обтурационные материалы, должны быть полностью удалены перед подготовкой места под имплантат и установкой имплантата. Имплантат должен быть установлен в положении, зависящем от применяемого протеза, с платформой имплантата на 1-2 мм ниже уровня середины «щита».
Сообщалось о поздних осложнениях при проведении МЩ. Наиболее распространенным поздним осложнением является внутреннее и внешнее обнажение «щита». Обнажения можно избежать, отпрепарировав «щит» на уровне кости (субкрестальный уровень) и обеспечив пространство под реставрацию. Хотя препарирование «щита», как сообщается, является процедурой, чувствительной к техническому исполнению, о хирургических осложнениях при использовании МЩ в сочетании с немедленной установкой имплантатов известно мало. Стандартом считается расположение «щита» от щечно-мезиального до щечно-дистального края. С-образные, L-образные и проксимальные «щиты» простираются в проксимальном направлении, что позволяет сохранить как межпроксимальные твердые, так и мягкие ткани. Это в особенности полезно для имплантатов, расположенных рядом с уже установленным имплантатом или беззубым участком. Кроме того, расположение «щита» в проксимальном направлении повышает его стабильность даже при коротких корнях. Внутреннее обнажение «щита» — наиболее частое осложнение МЩ. Внутреннее обнажение (в направлении реставрации) с заметным воспалением может потребовать препарирования обнаженного корня с помощью высокоскоростного алмазного бора.
Наиболее распространенные хирургические осложнения, с которыми сталкиваются врачи при использовании опубликованных в настоящее время протоколов МЩ, — это перелом корня, нестабильность «щита» после препарирования, неполное удаление верхушки, перфорация щечной костной пластинки, неправильное уменьшение толщины и длины щечного фрагмента корня, неправильная траектория установки имплантата и недостаточная первичная стабильность имплантата.
Немедленно установленные имплантаты имеют более высокий процент несостоятельности, чем установленные отсроченно. Этот более высокий процент несостоятельности может быть обусловлен недостаточной первичной стабильностью или потерей первичной стабильности до достижения вторичной стабильности, а также ремоделированием твердых и мягких тканей после установки имплантата. Традиционный подход к достижению первичной стабильности имплантата заключается в установке имплантата в имплантационное ложе уменьшенного размера. Интенсивное ремоделирование кости, происходящее после переломов трабекулярной кости, может привести к дезинтеграции имплантата. Как в проспективных, так и в ретроспективных клинических исследованиях было отмечено, что обработка места установки имплантата с использованием принципа остеоденсификации улучшает стабильность имплантата, как первичную, так и вторичную, на протяжении всего периода заживления. Остеоденсификация повышает стабильность имплантата и значительно увеличивает крутящий момент при установке и удалении имплантата по сравнению со стандартным протоколом сверления без необходимости уменьшения размера имплантационного ложа.
Методика выборочного сохранения зуба (ВСЗ) направлена на обеспечение упрощенного, точного и воспроизводимого протокола сверления для МЩ, который уменьшает хирургические осложнения, связанные с другими методами выполнения МЩ (Фото 1). Протокол ВСЗ предусматривает две независимые траектории препарирования: одна для расширения корневого канала и удаления верхушки, а другая для одновременного препарирования как «щита», так и места установки имплантата.
Фото 1. Инструменты, используемые в пошаговом протоколе сверления для ВСЗ с частичном удалением, показаны в последовательном порядке использования.
Процедура ВСЗ: Пошаговый разбор
Процедура начинается с использования конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) для измерения длины зуба от верхушки до резцового края, длины между верхушкой и десневым краем и расстояния от десневого края до уровня щечной костной пластинки. Обязательным условием является получение КЛКТ-снимков с преддверием полости рта с установленным ретрактором. Объединение изображений стандартного языка тесселяции (STL) при внутриротовом сканировании с КЛКТ-сканированием может представлять собой полезный дополнительный диагностический инструмент. Таким образом, КЛКТ используется для проверки и измерения ширины и длины альвеолярной кости, длины корня в кости, расстояния от мягких тканей до гребня кости, от гребня кости до верхушки зуба, высоты альвеолярной кости и положения имплантата (Фото 2 - Фото 4).
Фото 2. Клинический случай: применение методики ВСЗ на центральном резце. Первоначальное состояние правого центрального резца верхней челюсти, вид спереди, с безнадежным прогнозом из-за поддесневого кариеса и горизонтального перелома.
Фото 3. Первоначальная диагностическая КЛКТ.
Фото 4. Диагностические измерения включают высоту альвеолярной кости, длину корня в кости и расстояние от края десны до уровня щечной костной пластинки.
Этап 1 - Опустошение центра зуба: С помощью круглого алмазного бора диаметром 3 мм (Meisinger 801H-029) опустошают середину зуба на 2-3 мм под десной, оставляя ободок дентина толщиной 1 мм по окружности корня (Фото 5).
Фото 5. ВСЗ - Этап 1: После удаления клинической коронки с помощью высокоскоростного алмазного бора (Meisinger 801H-029) опустошают центр зуба на 2-3 мм под десной, оставляя ободок дентина толщиной 1 мм по окружности корня.
Этап 2 - Создание зоны реставрации: Зона реставрации создается с помощью специального алмазного круга (Meisinger 909G-031) для выравнивания корня до уровня кости с помощью движения изнутри наружу по кривой от щечной к интерпроксимальной костной пластинке, избегая уменьшения высоты интерпроксимальной костной пластинки. Целью этого этапа является отделение и удаление наружного ободка дентина со стороны окклюзии (Фото 6).
Фото 6. ВСЗ - Этап 2: Зону реставрации создают с помощью алмазного колесовидного бора (Meisinger 909G-031), чтобы выровнять корень до уровня кости движениями изнутри наружу.
Этап 3 - Определение двух траекторий для пилотного : Твердосплавное пилотное сверло (Meisinger HM162SX-014) используют для создания двух отдельных траекторий: одной для удаления верхушки, а второй для ложа имплантата (Фото 7 и Фото 8). Первое пилотное отверстие определяет траекторию удаления верхушки корня, которая включает в себя сверление в корневой канал и достижение верхушки. Если корневой канал был пролечен или обтурирован, при необходимости можно использовать бор Gates Glidden (№2, №4 и №6) для удаления гуттаперчи/эндодонтического герметика и подтверждения первой рабочей длины путем измерения на периапикальной рентгенограмме. Второе контрольное отверстие определяет траекторию установки имплантата в небном или язычном положении. В некоторых случаях два пилотных отверстия могут в конечном итоге перекрываться.
Фото 7 и 8. ВСЗ - Этап 3: С помощью твердосплавного бора (Meisinger HM162SX-014) просверливают пилотные отверстия в двух траекториях. Траектория первого контрольного отверстия достигает верхушки корня, удаляя все содержимое корневого канала, включая любые пломбировочные материалы. Траектория второго контрольного отверстия позволяет создать ложе под имплантат. (На Фото 8 приведена общая иллюстрация, предоставленная авторами).
Этап 4 - Расширение траектории обоих пилотных отверстий: Боры Densah VT1525 (2.0) и VT1828 (2.3) используют последовательно в режиме вращения по часовой стрелке для расширения траектории отверстия корневого канала для завершения удаления верхушки. Боры Densah вводят в отверстие корневого канала на 1 мм дальше верхушки. Эти же боры впоследствии используют для создания предварительного ложа имплантата. В некоторых случаях, если траектории двух препарирований совпадают, может возникнуть необходимость в расширении ложа имплантата на 2-3 мм за пределы верхушки (Фото 9 - Фото 11).
Фото 9 - Фото 11. ВСЗ - Этап 4: Боры Densah VT1525 (2.0) и VT1828 (2.3) используют на скорости 1200 оборотов в минуту с ирригацией в непрерывном режиме для расширения траектории отверстия корневого канала и обеспечения дальнейшего и полного удаления верхушки. Затем те же самые боры используют для создания ложа имплантата. В некоторых случаях две траектории отверстий могут в конечном итоге перекрываться (фото 11 представляет собой комбинированную иллюстрацию, предоставленную авторами).
Бор Densah VT2535 (3.0) используются на скорости 1200 оборотов в минуту в режиме вращения против часовой стрелки для дополнительного препарирования и расширения начальной ложа имплантата путем аутотрансплантации частиц кости и дентина в небную трабекулярную кость альвеолярного отростка. Благодаря конической форме бора дополнительный дентинный аутотрансплантат дентина из верхней части ложа уплотняется апикально по направлению к конечной глубине имплантации (Фото 12).
Фото 12. ВСЗ - Этап 4, продолжение: Бор Densah VT2535 (3.0) используют на скорости 1200 оборотах в минуту с достаточной ирригацией в режиме вращения против часовой стрелки для окончательной подготовки ложа имплантата. Это облегчает аутотрансплантацию частиц кости и дентина в небно пространство трабекулярной кости альвеолярного отростка.
Этап 5 - Препарирование «щита»: Конический бор с длинным хвостовиком (Meisinger HM34IL-012) используют для мезиально-дистального разделения без нарушения целостности ложа имплантата (Фото 13). После аккуратного удаления остатков небного корня используют специальный формирующий бор (Megagen 3DD50), чтобы уменьшить высоту «щита» до уровня кости примерно на 2-3 мм под десной. Затем толщину «щита» уменьшают примерно до 1,5-2 мм с помощью круглых алмазных боров (Megagen 2DD3034 и 1DD1911). С помощью специального алмазного бора для создания уступа (Megagen GD40G) создается защитный уступ коронки, позволяющая создать пространство для реставрации в форме буквы "S" (Фото 14). При необходимости для дальнейшего расширения ложа имплантата можно использовать бор Densah VT2838 (3.3).
Фото 13. ВСЗ - Этап 5: Область бифуркации мезиодистального корня была отпрепарирована твердосплавным бором с длинным хвостовиком (Meisinger HM34IL-012), без нарушения целостности ложа имплантата.
Фото 14. ВСЗ - Этап 5:, продолжение Небный фрагмент корня аккуратно удаляют, а высоту «щита» снижают до уровня кости примерно на 2-3 мм под десной с помощью формирующего бора (Megagen 3DD50). Толщину «щита» уменьшают до 1,5-2 мм с помощью круглого алмазного бора (Megagen 2DD3034, как показано на Фото); окончательную толщину «щиту» можно придать с помощью алмазного формирующего бора (Megagen 1DD1911). С помощью алмазного бора для создания уступа (Megagen GD40G) создается защитный уступ коронки, позволяющая создать пространство для реставрации в форме буквы "S".
Этап 6 - Установка имплантата: Имплантат устанавливают на заранее запланированную глубину в ложе имплантата, а пространство между имплантатом и костной стенкой заполняют трансплантатом (Фото 15).
Фото 15. ВСЗ - Этап 6: Имплантат устанавливают на заранее запланированную глубину в ложе имплантата, а пространство между имплантатом и костной стенкой заполняют трансплантатом.
Этап 7 - Реставрация: Устанавливают временную коронку или индивидуальный формирователь десны (Фото 16 и Фото 17). Для подтверждения правильной установки имплантата делают рентгенограмму.
Фото 16. ВСЗ - Этап 7: Изготовлена временная реставрация с S-образной поддесневой конфигурацией.
Фото 17. ВСЗ - Этап 7, продолжение: Временную реставрацию с винтовой фиксацией или индивидуальный формирователь десны устанавливают для создания надлежащего профиля прорезывания. Пассивную посадку следует подтвердить с помощью рентгенографии.
Последующие снимки в представленном клиническом случае, демонстрирующие успешную реставрацию, показаны на Фото 18 - Фото 22.
Фото 18. Вид через 3 недели после операции, обратите внимание на заживление и достаточный объем мягких и твердых тканей.
Фото 19. Вид через 3 недели после операции, обрати внимание на объем сохраненных мягких и твердых тканей.
Фото 20. Через 6 месяцев после операции в области правого центрального резца сохранился значительный объем твердых и мягких тканей. Левый центральный резец был отпрепарирован под новую реставрацию.
Фото 21. Вид через год после операции, окончательная коронка. Обратите внимание на поддержание объема мягких и твердых тканей в области правого центрального резца (место «щита»).
Фото 22. КЛКТ через год после операции с окончательной реставрацией. Видно достаточное пространство между реставрацией и «щитом», а также достаточное заполнение костного дефекта между имплантатом и «щитом».
Обсуждение
В оригинальных методиках «щита», корневой мембраны и ПДС-опосредованных методиках используются стандартные сверла для имплантации, проходящие по длинной оси корня, для подготовки ложа имплантата в небной части лунки. Использование обычных сверл для имплантации в дентине приводит к значительному дребезжанию, что часто приводит к разрушению корней и, как следствие, увеличивает риск разрушения «щита». С другой стороны, канавки в остеоденсификационных борах имеют уникальную режущую кромку, которая фокусирует удар вперед и минимизирует вибрацию инструмента. Гистологические и биомеханические исследования показали, что макропереломы костей были более заметны при стандартном сверлении, чем при сверлении по прямой и противолежащей траектории с использованием остеоденсифицирующих боров.
Обновленная МЩ рекомендует использовать высокоскоростной инструментарий разделения корня в мезиально-дистальном направлении и последующего удаления небного сегмента перед вертикальной и горизонтальной репозицией и установкой имплантата. Такой подход снижает вероятность переломов корня, но при произвольном разделении не гарантировано вовлечение верхушки и возможно, не удастся удалить всю верхушку целиком. Впоследствии верхушка зуба может остаться, что увеличивает вероятность периапикальной патологии и/или прорезывания «щита». Позже эта методика была усовершенствована с использованием сверл типа Gates Glidden, рекомендованных для расширения корневого канала, таким образом достигая уровня верхушки корня перед разделением в мезиально-дистальном направлении. Она также была дополнена навигационной имплантацией, как статической, так и динамической, чтобы обеспечить точное удаление верхушки корня и адекватную установку имплантата в желаемое, заранее запланированное положение. Несмотря на свою эффективность для адекватной установки имплантата, навигационные подходы часто являются утомительными и отнимают много времени, требуя тщательного планирования и различных форм навигации при удалении верхушки, разделении корня в мезиально-дистальном направлении, препарировании «щита» и установке имплантата. В результате существующие навигационные протоколы МЩ не являются согласованными и требуют нескольких руководств для каждого этапа, что делает их непрактичными. Методика ВСЗ обеспечивает более благоприятный хирургический доступ, устраняя необходимость в разделении корня в мезиально-дистальном направлении для удаления верхушки корня.
При использовании методики ВСЗ инициируются две независимые траектории: одна проходит через корневой канал для окончательного высверливания верхушки, а другая — для подготовки места установки имплантата. Это облегчает одновременное препрарирование «щита» и места установки имплантата. Препарирование корня с помощью оссеоденсифцирующих боров, выполняемых как прямым, так и обратным движением, позволяет лечащим врачам отпрепарировать «щит» и удалить верхушку одновременно и точно. Траектория удаления верхушки корня поможет определить траекторию установки имплантата. Работа боров для остеоденсификации в направлении против часовой стрелки во время подготовки места имплантации приводит к комбинированному уплотнению костной ткани и дентина, что улучшает первичную стабильность имплантата и последующее заживление. Такой подход позволяет проводить лечение за одно посещение или в экстренном порядке в один день с достаточной первичной стабильностью имплантата, позволяющей закрыть лунку временной коронкой или индивидуальным формирователем десны.
При использовании протокола ВСЗ денсифицирующие боры для остеоденсификации срезают и уплотняют дентин. Уплотненный и аутотрансплантированный дентин из небной части корня распределяется по направлению к стенкам ложа имплантата и может способствовать повышению первичной стабильности. Гистологические данные подтверждают, что дентиновый аутотрансплантат эффективно сохраняет размеры альвеолярного гребня после удаления зуба при использовании аутотрансплантата частиц дентина удаленного зуба с богатой фибрином плазмой. Также было замечено, что в период заживления минерализованные частицы дентина аутотрансплантата вызывают постепенное увеличение доли кости с уменьшением доли дентина через 4, 5 и 6 месяцев. Mazor et al. наблюдали аналогичные результаты, сообщив о 63 % новой витальной кости через 7 месяцев. Анализ гистоморфометрии имплантата, установленного в дентинный трансплантат с использованием денсифицирующих боров, показал, что контакт кости с имплантатом составляет в среднем 75 %.
Данных о характере заживления лунок с «щитом» мало. Врастание мягких тканей вдоль язычной поверхности щита — обычное явление для участков щита, заживших только за счет сгустков крови. Pohl et al. продемонстрировали на 34 участках, что аутологичные частицы дентина или кортикальная кость бугра эффективно предотвращали врастание мягких тканей. Аллотрансплантат сам по себе или с богатой фибрином плазмой и различными биоматериалами также может предотвратить врастание мягких тканей.
Однако в опубликованных гистологических исследованиях, проведенных на людях и животных, было показано образование новой кости между дентином «щита» и имплантатом. Существует минимальное количество научных данных о том, следует ли заполнять трансплантатом зазор между «щитом» и имплантатом, и необходимо провести дополнительные гистологические исследования.
Вывод
Методика ВСЗ — это упрощенный, точный и воспроизводимый протокол навигационного сверления зубов для лечения с частичным удалением зуба, который позволяет избежать потенциальных осложнений, связанных с другими методиками. Она основана на сохранении естественной среды для однокорневых и многокорневых зубов во всех участках полости рта.
Авторы:
Charles Schwimer, DMD
Marcel Firlej, DDS
Snjezana Pohl, MD, DDS, PhD
Richard Martin, DDS
Howard Gluckman, BDS, MChD, PhD
Salah Huwais, DDS
Rodrigo Neiva, DDS, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев